El trastorno bipolar , anteriormente conocido como depresión maníaca , es un trastorno mental caracterizado por períodos de depresión y períodos de estado de ánimo anormalmente elevado que duran cada uno de días a semanas. [4] [5] Si el estado de ánimo elevado es severo o está asociado con psicosis , se llama manía ; si es menos grave, se llama hipomanía . [4] Durante la manía, un individuo se comporta o se siente anormalmente enérgico, feliz o irritable, [4] y a menudo toma decisiones impulsivas sin tener en cuenta las consecuencias. [5] Generalmente también hay una menor necesidad de dormir durante las fases maníacas. [5] Durante los períodos de depresión, el individuo puede experimentar llanto y tener una perspectiva negativa de la vida y un contacto visual deficiente con los demás. [4] El riesgo de suicidio es alto; Durante un período de 20 años, el 6% de las personas con trastorno bipolar se suicidaron, mientras que entre el 30% y el 40% se autolesionaron . [4] Otros problemas de salud mental, como los trastornos de ansiedad y los trastornos por uso de sustancias , se asocian comúnmente con el trastorno bipolar. [4]
Si bien las causas de este trastorno del estado de ánimo no se comprenden claramente, se cree que influyen factores tanto genéticos como ambientales . [4] Muchos genes, cada uno con pequeños efectos, pueden contribuir al desarrollo del trastorno. [4] [7] Los factores genéticos representan alrededor del 70% al 90% del riesgo de desarrollar trastorno bipolar. [8] [9] Los factores de riesgo ambientales incluyen antecedentes de abuso infantil y estrés a largo plazo . [4] La afección se clasifica como trastorno bipolar I si ha habido al menos un episodio maníaco, con o sin episodios depresivos, y como trastorno bipolar II si ha habido al menos un episodio hipomaníaco (pero no episodios maníacos completos) y un episodio depresivo mayor. [5] Se clasifica como ciclotimia si hay episodios hipomaníacos con períodos de depresión que no cumplen los criterios de episodios depresivos mayores. [10] Si estos síntomas se deben a drogas o problemas médicos, no se diagnostican como trastorno bipolar. [5] Otras afecciones que tienen síntomas superpuestos con el trastorno bipolar incluyen el trastorno por déficit de atención con hiperactividad , trastornos de la personalidad , esquizofrenia y trastorno por uso de sustancias , así como muchas otras afecciones médicas. [4] No se requieren pruebas médicas para un diagnóstico , aunque los análisis de sangre o las imágenes médicas pueden descartar otros problemas. [11]
Los estabilizadores del estado de ánimo ( litio y ciertos anticonvulsivos como el valproato y la carbamazepina , así como antipsicóticos atípicos como el aripiprazol ) son la base de la prevención farmacológica a largo plazo de las recaídas. [12] Los antipsicóticos también se administran durante los episodios maníacos agudos, así como en los casos en que los estabilizadores del estado de ánimo son mal tolerados o ineficaces. En pacientes en los que el cumplimiento es preocupante, se encuentran disponibles formulaciones inyectables de acción prolongada. [12] Existe cierta evidencia de que la psicoterapia mejora el curso de este trastorno. [13] El uso de antidepresivos en episodios depresivos es controvertido: pueden ser eficaces, pero se les ha implicado en el desencadenamiento de episodios maníacos. [14] Por lo tanto, el tratamiento de los episodios depresivos suele ser difícil. [12] La terapia electroconvulsiva (TEC) es eficaz en episodios maníacos y depresivos agudos, especialmente con psicosis o catatonia . [a] [12] Es posible que se requiera el ingreso en un hospital psiquiátrico si una persona representa un riesgo para sí misma o para los demás; A veces es necesario un tratamiento involuntario si la persona afectada rechaza el tratamiento. [4]
El trastorno bipolar ocurre en aproximadamente el 2% de la población mundial. [16] En los Estados Unidos, se estima que alrededor del 3% se verá afectado en algún momento de su vida; las tasas parecen ser similares en mujeres y hombres. [6] [17] Los síntomas comienzan con mayor frecuencia entre las edades de 20 y 25 años; un inicio más temprano en la vida se asocia con un peor pronóstico. [18] El interés en el funcionamiento en la evaluación de pacientes con trastorno bipolar está creciendo, con énfasis en dominios específicos como el trabajo, la educación, la vida social, la familia y la cognición. [19] Alrededor de un cuarto a un tercio de las personas con trastorno bipolar tienen problemas financieros, sociales o laborales debido a la enfermedad. [4] El trastorno bipolar se encuentra entre las 20 principales causas de discapacidad en todo el mundo y genera costes sustanciales para la sociedad. [20] Debido a las elecciones de estilo de vida y los efectos secundarios de los medicamentos, el riesgo de muerte por causas naturales, como la enfermedad coronaria, en personas con trastorno bipolar es el doble que el de la población general. [4]
La adolescencia tardía y la edad adulta temprana son años pico para la aparición del trastorno bipolar. [21] [22] La afección se caracteriza por episodios intermitentes de manía , que comúnmente (pero no en todos los pacientes) se alternan con episodios de depresión , con ausencia de síntomas intermedios. [23] [24] Durante estos episodios, las personas con trastorno bipolar presentan alteraciones en el estado de ánimo normal , la actividad psicomotora (el nivel de actividad física que está influenciado por el estado de ánimo), por ejemplo, inquietud constante durante la manía o movimientos lentos durante la depresión, el ritmo circadiano y la cognición. . La manía puede presentarse con distintos niveles de alteración del estado de ánimo, que van desde euforia , que se asocia con la "manía clásica", hasta disforia e irritabilidad . [25] Los síntomas psicóticos como delirios o alucinaciones pueden ocurrir tanto en episodios maníacos como depresivos; su contenido y naturaleza son consistentes con el estado de ánimo predominante de la persona. [4] En algunas personas con trastorno bipolar, predominan los síntomas depresivos y los episodios de manía son siempre del tipo más moderado de hipomanía . [24]
Según los criterios del DSM-5 , la manía se distingue de la hipomanía por la duración: la hipomanía está presente si los síntomas de estado de ánimo elevado persisten durante al menos cuatro días consecutivos, mientras que la manía está presente si dichos síntomas persisten durante más de una semana. A diferencia de la manía, la hipomanía no siempre se asocia con un funcionamiento deficiente. [12] Los mecanismos biológicos responsables de pasar de un episodio maníaco o hipomaníaco a un episodio depresivo, o viceversa, siguen siendo poco conocidos. [26]
También conocida como episodio maníaco, la manía es un período distinto de al menos una semana de estado de ánimo elevado o irritable, que puede variar desde euforia hasta delirio . El síntoma central de la manía implica un aumento de la energía de la actividad psicomotora . La manía también puede presentarse con aumento de la autoestima o grandiosidad , pensamientos acelerados , habla presionada que es difícil de interrumpir, disminución de la necesidad de dormir, comportamiento social desinhibido, [25] aumento de las actividades orientadas a objetivos y deterioro del juicio, lo que puede llevar a la exhibición de conductas caracterizadas como impulsivas o de alto riesgo, como la hipersexualidad o el gasto excesivo. [27] [28] [29] Para ajustarse a la definición de episodio maníaco, estos comportamientos deben afectar la capacidad del individuo para socializar o trabajar. [27] [29] Si no se trata, un episodio maníaco suele durar de tres a seis meses. [30]
En episodios maníacos graves, una persona puede experimentar síntomas psicóticos , en los que el contenido del pensamiento se ve afectado junto con el estado de ánimo. [29] Pueden sentirse imparables, perseguidos o como si tuvieran una relación especial con Dios, una gran misión que cumplir u otras ideas grandiosas o delirantes. [31] [32] Esto puede llevar a un comportamiento violento y, a veces, a la hospitalización en un hospital psiquiátrico . [28] [29] La gravedad de los síntomas maníacos se puede medir mediante escalas de calificación como la Young Mania Rating Scale , aunque quedan dudas sobre la confiabilidad de estas escalas. [33]
La aparición de un episodio maníaco o depresivo suele estar presagiada por alteraciones del sueño . [34] Los individuos maníacos a menudo tienen antecedentes de trastorno por uso de sustancias desarrollado durante años como una forma de "automedicación". [35]
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La hipomanía es la forma más leve de manía, definida como al menos cuatro días de los mismos criterios que la manía, [29] pero que no causa una disminución significativa en la capacidad del individuo para socializar o trabajar, carece de características psicóticas como delirios o alucinaciones . y no requiere hospitalización psiquiátrica. [27] El funcionamiento general en realidad puede aumentar durante los episodios de hipomanía y algunos creen que sirve como mecanismo de defensa contra la depresión. [36] Los episodios hipomaníacos rara vez progresan a episodios maníacos en toda regla. [36] Algunas personas que experimentan hipomanía muestran una mayor creatividad, [29] [37] mientras que otras están irritables o demuestran falta de juicio. [9]
La hipomanía puede sentirse bien para algunas personas que la experimentan, aunque la mayoría de las personas que experimentan hipomanía afirman que el estrés de la experiencia es muy doloroso. [29] Las personas con trastorno bipolar que experimentan hipomanía tienden a olvidar los efectos de sus acciones en quienes los rodean. Incluso cuando familiares y amigos reconocen cambios de humor , el individuo a menudo negará que algo ande mal. [38] Si no van acompañados de episodios depresivos, los episodios hipomaníacos a menudo no se consideran problemáticos a menos que los cambios de humor sean incontrolables o volátiles. [36] Lo más común es que los síntomas continúen durante períodos que van desde unas pocas semanas hasta unos meses. [39]
Los síntomas de la fase depresiva del trastorno bipolar incluyen sentimientos persistentes de tristeza , irritabilidad o ira, pérdida de interés en actividades que antes disfrutaba , culpa excesiva o inapropiada , desesperanza , dormir demasiado o poco , cambios en el apetito y/o peso, fatiga , problemas para concentrarse, odio hacia uno mismo o sentimientos de inutilidad y pensamientos de muerte o suicidio . [40] Aunque los criterios del DSM-5 para diagnosticar episodios unipolares y bipolares son los mismos, algunas características clínicas son más comunes en estos últimos, incluido el aumento del sueño, la aparición y resolución repentinas de los síntomas, el aumento o pérdida significativa de peso y los episodios graves después de la enfermedad. parto. [12]
Cuanto más temprana sea la edad de inicio, más probable será que los primeros episodios sean depresivos. [41] Para la mayoría de las personas con tipos bipolares 1 y 2, los episodios depresivos son mucho más prolongados que los episodios maníacos o hipomaníacos. [18] Dado que el diagnóstico de trastorno bipolar requiere un episodio maníaco o hipomaníaco, a muchos individuos afectados inicialmente se les diagnostica erróneamente depresión mayor y se les trata incorrectamente con antidepresivos recetados. [42]
En el trastorno bipolar, un estado mixto es un episodio durante el cual los síntomas de manía y depresión ocurren simultáneamente. [43] Las personas que experimentan un estado mixto pueden tener síntomas maníacos, como pensamientos grandiosos, y al mismo tiempo experimentar síntomas depresivos, como culpa excesiva o sentimientos suicidas. [43] Se considera que tienen un mayor riesgo de comportamiento suicida, ya que las emociones depresivas como la desesperanza a menudo van acompañadas de cambios de humor o dificultades con el control de los impulsos . [43] Los trastornos de ansiedad ocurren con más frecuencia como comorbilidad en episodios bipolares mixtos que en la depresión o manía bipolar no mixta. [43] El consumo de sustancias (incluido el alcohol ) también sigue esta tendencia, por lo que parece representar los síntomas bipolares como nada más que una consecuencia del consumo de sustancias. [43]
Las personas con trastorno bipolar suelen tener otras afecciones psiquiátricas coexistentes, como ansiedad (presente en aproximadamente el 71 % de las personas con trastorno bipolar), abuso de sustancias (56 %), trastornos de la personalidad (36 %) y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (10-20 %) que puede aumentar la carga de enfermedad y empeorar el pronóstico. [18] Ciertas afecciones médicas también son más comunes en personas con trastorno bipolar en comparación con la población general. Esto incluye mayores tasas de síndrome metabólico (presente en el 37% de las personas con trastorno bipolar), migrañas (35%), obesidad (21%) y diabetes tipo 2 (14%). [18] Esto contribuye a un riesgo de muerte que es dos veces mayor en personas con trastorno bipolar en comparación con la población general. [18]
El trastorno por uso de sustancias es una comorbilidad común en el trastorno bipolar; el tema ha sido ampliamente analizado. [44] [ necesita actualización ] [45]
Las causas del trastorno bipolar probablemente varían entre individuos y el mecanismo exacto subyacente al trastorno aún no está claro. [46] Se cree que las influencias genéticas representan entre el 73% y el 93% del riesgo de desarrollar el trastorno, lo que indica un fuerte componente hereditario. [9] La heredabilidad general del espectro bipolar se ha estimado en 0,71. [47] Los estudios de gemelos se han visto limitados por tamaños de muestra relativamente pequeños, pero han indicado una contribución genética sustancial, así como una influencia ambiental. Para el trastorno bipolar I, la tasa a la cual gemelos idénticos (mismos genes) tendrán trastorno bipolar I (concordancia) es de alrededor del 40 %, en comparación con aproximadamente el 5 % en gemelos fraternos . [27] [48] Una combinación de trastorno bipolar I, II y ciclotimia produjo tasas similares de 42% y 11% (gemelos idénticos y fraternos, respectivamente). [47] Las tasas de combinaciones de bipolar II sin bipolar I son más bajas (bipolar II en 23 y 17 %, y bipolar II combinado con ciclotimia en 33 y 14 %), lo que puede reflejar una heterogeneidad genética relativamente mayor . [47]
La causa de los trastornos bipolares se superpone con la del trastorno depresivo mayor. Cuando se define la concordancia como si los co-gemelos tienen trastorno bipolar o depresión mayor, la tasa de concordancia aumenta al 67% en gemelos idénticos y al 19% en gemelos fraternos. [49] La concordancia relativamente baja entre gemelos criados juntos sugiere que los efectos ambientales familiares compartidos son limitados, aunque la capacidad de detectarlos se ha visto limitada por tamaños de muestra pequeños. [47]
Los estudios genéticos del comportamiento han sugerido que muchas regiones cromosómicas y genes candidatos están relacionados con la susceptibilidad al trastorno bipolar y que cada gen ejerce un efecto de leve a moderado . [50] El riesgo de trastorno bipolar es casi diez veces mayor en familiares de primer grado de personas con trastorno bipolar que en la población general; De manera similar, el riesgo de sufrir un trastorno depresivo mayor es tres veces mayor en familiares de personas con trastorno bipolar que en la población general. [27]
Aunque el primer hallazgo de vinculación genética para la manía fue en 1969, [51] los estudios de vinculación han sido inconsistentes. [27] Los hallazgos apuntan fuertemente a la heterogeneidad, con diferentes genes implicados en diferentes familias. [52] Asociaciones significativas sólidas y replicables en todo el genoma mostraron que varios polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) comunes están asociados con el trastorno bipolar, incluidas variantes dentro de los genes CACNA1C , ODZ4 y NCAN . [50] [53] El estudio de asociación de todo el genoma más grande y más reciente no logró encontrar ningún locus que ejerza un efecto importante, lo que refuerza la idea de que ningún gen es responsable del trastorno bipolar en la mayoría de los casos. [53] Los polimorfismos en BDNF , DRD4 , DAO y TPH1 se han asociado con frecuencia con el trastorno bipolar y se asociaron inicialmente en un metanálisis , pero esta asociación desapareció después de la corrección para múltiples pruebas . [54] Por otro lado, se identificaron dos polimorfismos en TPH2 como asociados con el trastorno bipolar. [55]
Debido a los hallazgos inconsistentes en un estudio de asociación de todo el genoma , múltiples estudios han adoptado el enfoque de analizar los SNP en vías biológicas. Las vías de señalización tradicionalmente asociadas con el trastorno bipolar que han sido respaldadas por estos estudios incluyen la señalización de la hormona liberadora de corticotropina , la señalización cardíaca β-adrenérgica , la señalización de la fosfolipasa C , la señalización del receptor de glutamato , [56] la señalización de hipertrofia cardíaca, la señalización Wnt , la señalización Notch , [57 ] y señalización de endotelina 1 . De los 16 genes identificados en estas vías, se encontró que tres estaban desregulados en la porción de la corteza prefrontal dorsolateral del cerebro en estudios post mortem: CACNA1C , GNG2 e ITPR2 . [58]
El trastorno bipolar se asocia con una expresión reducida de enzimas reparadoras del ADN específicas y un aumento de los niveles de daños oxidativos en el ADN . [59]
Los factores psicosociales desempeñan un papel importante en el desarrollo y curso del trastorno bipolar, y las variables psicosociales individuales pueden interactuar con disposiciones genéticas. [60] Los acontecimientos recientes de la vida y las relaciones interpersonales probablemente contribuyan a la aparición y recurrencia de episodios de estado de ánimo bipolar, tal como lo hacen con la depresión unipolar. [61] En las encuestas, entre el 30% y el 50% de los adultos diagnosticados con trastorno bipolar informan experiencias traumáticas/abusivas en la infancia, lo que se asocia con un inicio más temprano, una tasa más alta de intentos de suicidio y más trastornos concurrentes como el estrés postraumático. desorden . [62] El número de eventos estresantes reportados en la infancia es mayor en aquellos con un diagnóstico adulto de trastorno del espectro bipolar que en aquellos sin él, particularmente eventos derivados de un ambiente hostil en lugar del propio comportamiento del niño. [63] De manera aguda, la manía puede ser inducida por la falta de sueño en alrededor del 30% de las personas con trastorno bipolar. [64]
Con menos frecuencia, el trastorno bipolar o un trastorno similar al bipolar puede ocurrir como resultado de o en asociación con una afección o lesión neurológica que incluye accidente cerebrovascular , lesión cerebral traumática , infección por VIH , esclerosis múltiple , porfiria y, raramente, epilepsia del lóbulo temporal . [sesenta y cinco]
No se conocen bien los mecanismos precisos que causan el trastorno bipolar. Se cree que el trastorno bipolar está asociado con anomalías en la estructura y función de ciertas áreas del cerebro responsables de las tareas cognitivas y el procesamiento de las emociones. [23] Un modelo neurológico para el trastorno bipolar propone que los circuitos emocionales del cerebro se pueden dividir en dos partes principales. [23] El sistema ventral (regula la percepción emocional) incluye estructuras cerebrales como la amígdala , la ínsula , el cuerpo estriado ventral , la corteza cingulada anterior ventral y la corteza prefrontal . [23] El sistema dorsal (responsable de la regulación emocional) incluye el hipocampo , la corteza cingulada anterior dorsal y otras partes de la corteza prefrontal. [23] El modelo plantea la hipótesis de que el trastorno bipolar puede ocurrir cuando el sistema ventral está sobreactivado y el sistema dorsal está subactivado. [23] Otros modelos sugieren que la capacidad de regular las emociones está alterada en personas con trastorno bipolar y que la disfunción de la corteza prefrontal ventricular es crucial para esta alteración. [23]
Los metanálisis de estudios de resonancia magnética estructural han demostrado que ciertas regiones del cerebro (p. ej., la corteza cingulada anterior rostral izquierda , la corteza frontoinsular , la corteza prefrontal ventral y el claustro ) son más pequeñas en personas con trastorno bipolar, mientras que otras regiones son más grandes ( lateral) . ventrículos , globo pálido , cingulado anterior subgenual y amígdala). Además, estos metanálisis encontraron que las personas con trastorno bipolar tienen tasas más altas de hiperintensidades profundas de la sustancia blanca . [66] [67] [68] [69]
Los hallazgos de la resonancia magnética funcional sugieren que la corteza prefrontal ventricular regula el sistema límbico , especialmente la amígdala. [70] En personas con trastorno bipolar, la disminución de la actividad de la corteza prefrontal ventricular permite la actividad desregulada de la amígdala, lo que probablemente contribuye al estado de ánimo lábil y a una mala regulación emocional. [70] De acuerdo con esto, el tratamiento farmacológico de la manía devuelve la actividad de la corteza prefrontal ventricular a los niveles de las personas no maníacas, lo que sugiere que la actividad de la corteza prefrontal ventricular es un indicador del estado de ánimo. Sin embargo, si bien el tratamiento farmacológico de la manía reduce la hiperactividad de la amígdala, ésta permanece más activa que la amígdala de quienes no tienen trastorno bipolar, lo que sugiere que la actividad de la amígdala puede ser un marcador del trastorno más que del estado de ánimo actual. [71] Los episodios maníacos y depresivos tienden a caracterizarse por disfunción en diferentes regiones de la corteza prefrontal ventricular. Los episodios maníacos parecen estar asociados con una menor activación de la corteza prefrontal del ventrículo derecho, mientras que los episodios depresivos se asocian con una menor activación de la corteza prefrontal del ventrículo izquierdo. [70] Estas alteraciones a menudo ocurren durante el desarrollo relacionadas con la disfunción de la poda sináptica . [72]
Las personas con trastorno bipolar que se encuentran en un estado de ánimo eutímico muestran una actividad disminuida en la circunvolución lingual en comparación con las personas sin trastorno bipolar. [23] Por el contrario, demuestran una disminución de la actividad en la corteza frontal inferior durante los episodios maníacos en comparación con personas sin el trastorno. [23] Estudios similares que examinaron las diferencias en la actividad cerebral entre personas con trastorno bipolar y aquellos sin trastorno no encontraron un área consistente en el cerebro que fuera más o menos activa al comparar estos dos grupos. [23] Las personas con trastorno bipolar tienen una mayor activación de las áreas límbicas ventrales del hemisferio izquierdo, que median las experiencias emocionales y la generación de respuestas emocionales, y una menor activación de las estructuras corticales del hemisferio derecho relacionadas con la cognición, estructuras asociadas con la regulación de las emociones. [73]
Los neurocientíficos han propuesto modelos adicionales para intentar explicar la causa del trastorno bipolar. Un modelo propuesto para el trastorno bipolar sugiere que la hipersensibilidad de los circuitos de recompensa que consisten en circuitos frontoestriatales causa manía, y la disminución de la sensibilidad de estos circuitos causa depresión. [74] Según la hipótesis del "encendido", cuando las personas que están genéticamente predispuestas al trastorno bipolar experimentan eventos estresantes, el umbral de estrés en el que ocurren los cambios de humor se vuelve progresivamente más bajo, hasta que los episodios finalmente comienzan (y se repiten) espontáneamente. Existe evidencia que respalda una asociación entre el estrés en los primeros años de vida y la disfunción del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal que conduce a su sobreactivación, lo que puede desempeñar un papel en la patogénesis del trastorno bipolar. [75] [76] Otros componentes del cerebro que se ha propuesto que desempeñan un papel en el trastorno bipolar son las mitocondrias [46] y una bomba de ATPasa de sodio . [77] Los ritmos circadianos y la regulación de la hormona melatonina también parecen estar alterados. [78]
La dopamina , un neurotransmisor responsable de los ciclos del estado de ánimo, ha aumentado su transmisión durante la fase maníaca. [26] [79] La hipótesis de la dopamina establece que el aumento de dopamina da como resultado una regulación negativa homeostática secundaria de elementos y receptores clave del sistema, como una menor sensibilidad de los receptores dopaminérgicos. Esto da como resultado una disminución de la transmisión de dopamina característica de la fase depresiva. [26] La fase depresiva termina con una regulación positiva homeostática que potencialmente reinicia el ciclo nuevamente. [80] El glutamato aumenta significativamente en la corteza prefrontal dorsolateral izquierda durante la fase maníaca del trastorno bipolar y vuelve a los niveles normales una vez finalizada la fase. [81]
Los medicamentos utilizados para tratar el trastorno bipolar pueden ejercer su efecto modulando la señalización intracelular, por ejemplo mediante el agotamiento de los niveles de mioinositol , la inhibición de la señalización del AMPc y la alteración de las subunidades de la proteína G asociada a la dopamina. [82] De acuerdo con esto, se han informado niveles elevados de G αi , G αs y G αq/11 en muestras de cerebro y sangre, junto con un aumento de la expresión y sensibilidad de la proteína quinasa A (PKA); [83] normalmente, la PKA se activa como parte de la cascada de señalización intracelular aguas abajo del desprendimiento de la subunidad G αs del complejo de proteína G.
Hay niveles reducidos de ácido 5-hidroxiindolacético , un subproducto de la serotonina , en el líquido cefalorraquídeo de personas con trastorno bipolar durante las fases deprimida y maníaca. Se ha planteado la hipótesis de un aumento de la actividad dopaminérgica en estados maníacos debido a la capacidad de los agonistas de la dopamina para estimular la manía en personas con trastorno bipolar. La disminución de la sensibilidad de los receptores adrenérgicos α 2 reguladores , así como el aumento del recuento de células en el locus coeruleus , indicaron un aumento de la actividad noradrenérgica en personas maníacas. Se han encontrado niveles bajos de GABA en plasma en ambos lados del espectro del estado de ánimo. [84] Una revisión no encontró diferencias en los niveles de monoaminas, pero encontró un recambio anormal de norepinefrina en personas con trastorno bipolar. [85] Se descubrió que el agotamiento de la tirosina reduce los efectos de la metanfetamina en personas con trastorno bipolar, así como los síntomas de manía, lo que implica a la dopamina en la manía. Se descubrió que la unión de VMAT2 aumentaba en un estudio de personas con manía bipolar. [86]
El trastorno bipolar se diagnostica comúnmente durante la adolescencia o la edad adulta temprana, pero su aparición puede ocurrir a lo largo de la vida. [5] [87] Su diagnóstico se basa en las experiencias autoinformadas del individuo, el comportamiento anormal informado por familiares, amigos o compañeros de trabajo, signos observables de enfermedad evaluados por un médico e, idealmente, un examen médico. para descartar otras causas. Las escalas de calificación calificadas por los cuidadores, específicamente de la madre, han demostrado ser más precisas que los informes calificados por maestros y jóvenes para identificar a los jóvenes con trastorno bipolar. [88] La evaluación generalmente se realiza de forma ambulatoria; Se considera la admisión a un centro de internación si existe un riesgo para uno mismo o para los demás.
Los criterios más utilizados para diagnosticar el trastorno bipolar provienen del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) , quinta edición (DSM-5) y de la Clasificación estadística internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS). y problemas de salud relacionados , décima edición (CIE-10). Los criterios de la CIE-10 se utilizan con mayor frecuencia en entornos clínicos fuera de los EE. UU., mientras que los criterios del DSM se utilizan dentro de los EE. UU. y son los criterios predominantes utilizados internacionalmente en estudios de investigación. El DSM-5, publicado en 2013, incluye más especificadores y más precisos en comparación con su predecesor, el DSM-IV-TR . [89] Este trabajo ha influido en la undécima revisión de la CIE, que incluye los diversos diagnósticos dentro del espectro bipolar del DSM-V. [90]
Existen varias escalas de calificación para la detección y evaluación del trastorno bipolar, [91] incluida la escala de diagnóstico del espectro bipolar , el Cuestionario de trastornos del estado de ánimo , el Inventario de conducta general y la Lista de verificación de hipomanía . [92] El uso de escalas de evaluación no puede sustituir una entrevista clínica completa, pero sirven para sistematizar el recuerdo de los síntomas. [92] Por otro lado, los instrumentos para detectar el trastorno bipolar tienden a tener una sensibilidad más baja . [91]
El trastorno bipolar está clasificado por la Clasificación Internacional de Enfermedades como un trastorno mental y del comportamiento . [93] Los trastornos mentales que pueden tener síntomas similares a los observados en el trastorno bipolar incluyen esquizofrenia , trastorno depresivo mayor, [94] trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y ciertos trastornos de la personalidad, como el trastorno límite de la personalidad . [95] [96] [97] Una diferencia clave entre el trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad es la naturaleza de los cambios de humor; En contraste con los cambios sostenidos del estado de ánimo durante días, semanas o más, los de esta última condición (más exactamente llamada desregulación emocional ) son repentinos y a menudo de corta duración, y secundarios a factores estresantes sociales. [98]
Aunque no existen pruebas biológicas que diagnostiquen el trastorno bipolar, [53] se realizan análisis de sangre y/o imágenes para investigar si existen enfermedades médicas con presentaciones clínicas similares a las del trastorno bipolar antes de hacer un diagnóstico definitivo. Las enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple , las convulsiones parciales complejas , los accidentes cerebrovasculares , los tumores cerebrales, la enfermedad de Wilson , la lesión cerebral traumática , la enfermedad de Huntington y las migrañas complejas pueden imitar las características del trastorno bipolar. [87] Se puede utilizar un EEG para excluir trastornos neurológicos como la epilepsia , y una tomografía computarizada o una resonancia magnética de la cabeza para excluir lesiones cerebrales. [87] Además, los trastornos del sistema endocrino como el hipotiroidismo , el hipertiroidismo y la enfermedad de Cushing se encuentran en el diferencial, al igual que la enfermedad del tejido conectivo, el lupus eritematoso sistémico . Las causas infecciosas de manía que pueden parecer similares a la manía bipolar incluyen encefalitis por herpes , VIH , influenza o neurosífilis . [87] Ciertas deficiencias vitamínicas como la pelagra ( deficiencia de niacina ), la deficiencia de vitamina B 12 , la deficiencia de folato y el síndrome de Wernicke-Korsakoff ( deficiencia de tiamina ) también pueden provocar manía. [87] Los medicamentos comunes que pueden causar síntomas maníacos incluyen antidepresivos, prednisona , medicamentos para la enfermedad de Parkinson , hormona tiroidea , estimulantes (incluidas la cocaína y la metanfetamina) y ciertos antibióticos . [99]
Los trastornos del espectro bipolar incluyen: trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotímico y casos en los que se descubre que los síntomas subumbrales causan un deterioro o malestar clínicamente significativo. [5] [87] [90] Estos trastornos implican episodios depresivos mayores que se alternan con episodios maníacos o hipomaníacos, o con episodios mixtos que presentan síntomas de ambos estados de ánimo. [5] El concepto de espectro bipolar es similar al concepto original de enfermedad maníaco depresiva de Emil Kraepelin . [100] El trastorno bipolar II se estableció como diagnóstico en 1994 dentro del DSM IV; aunque continúa el debate sobre si es una entidad distinta, parte de un espectro o si existe. [101]
El DSM y la CIE caracterizan el trastorno bipolar como un espectro de trastornos que ocurren en un continuo. El DSM-5 y la CIE-11 enumeran tres subtipos específicos: [5] [90]
Cuando sea relevante, se deben usar especificadores de inicio periparto y con ciclos rápidos con cualquier subtipo. Las personas que tienen síntomas subumbrales que causan malestar o deterioro clínicamente significativo, pero que no cumplen todos los criterios para uno de los tres subtipos, pueden ser diagnosticados con otro trastorno bipolar especificado o no especificado. Otro trastorno bipolar específico se utiliza cuando un médico decide explicar por qué no se cumplieron todos los criterios (p. ej., hipomanía sin un episodio depresivo mayor previo). [5] Si se cree que la afección tiene una causa médica no psiquiátrica, se realiza el diagnóstico de trastorno bipolar y relacionado debido a otra afección médica , mientras que el trastorno bipolar y relacionado inducido por sustancias/medicamentos se utiliza si se cree que un medicamento han desencadenado la condición. [105]
La mayoría de las personas que cumplen los criterios del trastorno bipolar experimentan una cantidad de episodios, en promedio de 0,4 a 0,7 por año, que duran de tres a seis meses. [106] Sin embargo, el ciclo rápido es un especificador de curso que puede aplicarse a cualquier subtipo bipolar. Se define como tener cuatro o más episodios de alteración del estado de ánimo en un lapso de un año. Los ciclos rápidos suelen ser temporales, pero son comunes entre las personas con trastorno bipolar y afectan entre el 25,8% y el 45,3% de ellas en algún momento de su vida. [40] [107] Estos episodios están separados entre sí por una remisión (parcial o total) durante al menos dos meses o un cambio en la polaridad del estado de ánimo (es decir, de un episodio depresivo a un episodio maníaco o viceversa). [27] La definición de ciclo rápido citada con mayor frecuencia en la literatura (incluidos el DSM-V y la CIE-11) es la de Dunner y Fieve: al menos cuatro episodios depresivos mayores, maníacos, hipomaníacos o mixtos durante un período de 12 meses. . [108] La literatura que examina el tratamiento farmacológico del ciclo rápido es escasa y no existe un consenso claro con respecto a su manejo farmacológico óptimo. [109] Las personas con los subtipos de trastorno bipolar de ciclo rápido o ultradiano tienden a ser más difíciles de tratar y responden menos a los medicamentos que otras personas con trastorno bipolar. [110]
El diagnóstico del trastorno bipolar puede complicarse por afecciones psiquiátricas coexistentes ( comórbidas ), incluido el trastorno obsesivo-compulsivo , el trastorno por uso de sustancias , los trastornos alimentarios , el trastorno por déficit de atención con hiperactividad , la fobia social , el síndrome premenstrual (incluido el trastorno disfórico premenstrual ) o el trastorno de pánico . [35] [40] [50] [111] Un análisis longitudinal exhaustivo de los síntomas y episodios, ayudado si es posible por conversaciones con amigos y familiares, es crucial para establecer un plan de tratamiento cuando existen estas comorbilidades. [112] Los hijos de padres con trastorno bipolar tienen con mayor frecuencia otros problemas de salud mental. [ necesita actualización ] [113]
En la década de 1920, Kraepelin observó que los episodios maníacos son raros antes de la pubertad. [114] En general, el trastorno bipolar en niños no fue reconocido en la primera mitad del siglo XX. Este problema disminuyó con un mayor seguimiento de los criterios del DSM en la última parte del siglo XX. [114] [115] El diagnóstico del trastorno bipolar infantil, aunque anteriormente controvertido, [116] ha ganado mayor aceptación entre los psiquiatras infantiles y adolescentes. [117] Los niños y adolescentes estadounidenses diagnosticados con trastorno bipolar en hospitales comunitarios se multiplicaron por 4, alcanzando tasas de hasta el 40% en 10 años a principios del siglo XXI, mientras que en clínicas ambulatorias se duplicó y alcanzó el 6%. [116] Los estudios que utilizan los criterios del DSM muestran que hasta el 1% de los jóvenes pueden tener trastorno bipolar. [114] El DSM-5 ha establecido un diagnóstico ( trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo ) que cubre a niños con irritabilidad persistente a largo plazo que en ocasiones había sido diagnosticado erróneamente como trastorno bipolar, [118] distinto de la irritabilidad en el trastorno bipolar que está restringida. hasta episodios discretos del estado de ánimo. [117]
El trastorno bipolar es poco común en pacientes mayores, con una prevalencia de vida medida del 1% en personas mayores de 60 años y una prevalencia a 12 meses de 0,1 a 0,5% en personas mayores de 65 años. A pesar de esto, está sobrerrepresentado en las admisiones psiquiátricas, representando entre 4 y 8 El porcentaje de ingresos hospitalarios en unidades de psiquiatría para personas mayores y la incidencia de trastornos del estado de ánimo están aumentando en general con el envejecimiento de la población. Los episodios depresivos se presentan más comúnmente con alteraciones del sueño, fatiga, desesperanza sobre el futuro, pensamiento lento y falta de concentración y memoria; Los últimos tres síntomas se observan en lo que se conoce como pseudodemencia . Las características clínicas también difieren entre aquellos con trastorno bipolar de aparición tardía y aquellos que lo desarrollaron temprano en la vida; el primer grupo presenta episodios maníacos más leves, cambios cognitivos más prominentes y tiene antecedentes de peor funcionamiento psicosocial, mientras que el segundo presenta más comúnmente episodios afectivos mixtos [119] y tiene antecedentes familiares más fuertes de enfermedad. [120] Las personas mayores con trastorno bipolar experimentan cambios cognitivos, particularmente en funciones ejecutivas como el pensamiento abstracto y el cambio de conjuntos cognitivos, así como la concentración durante largos períodos y la toma de decisiones. [119]
Los intentos de prevención del trastorno bipolar se han centrado en el estrés (como la adversidad infantil o familias altamente conflictivas) que, aunque no es un agente causal específico del trastorno bipolar, sí coloca a los individuos genética y biológicamente vulnerables en riesgo de sufrir un curso más grave de la enfermedad. [121] Los estudios longitudinales han indicado que las etapas maníacas en toda regla a menudo están precedidas por una variedad de características clínicas prodrómicas, lo que respalda la aparición de un estado de riesgo del trastorno cuando una intervención temprana podría prevenir su desarrollo posterior y/o mejorar su resultado. [122] [123]
El objetivo del tratamiento es tratar los episodios agudos de forma segura con medicación y trabajar con el paciente en el mantenimiento a largo plazo para prevenir episodios futuros y optimizar la función mediante una combinación de técnicas farmacológicas y psicoterapéuticas . [12] Es posible que se requiera hospitalización, especialmente con los episodios maníacos presentes en el trastorno bipolar I. Esto puede ser voluntario o (si la legislación local lo permite) involuntario . Las estancias hospitalarias prolongadas son ahora menos comunes debido a la desinstitucionalización , aunque todavía pueden ocurrir. [124] Después (o en lugar de) una admisión hospitalaria, los servicios de apoyo disponibles pueden incluir centros de acogida , visitas de miembros de un equipo comunitario de salud mental o de un equipo de Tratamiento Comunitario Asertivo , empleo con apoyo , grupos de apoyo dirigidos por pacientes y programas intensivos ambulatorios . A veces se los denomina programas de internación parcial. [125] En comparación con la población general, las personas con trastorno bipolar tienen menos probabilidades de realizar ejercicio físico con frecuencia. El ejercicio puede tener beneficios físicos y mentales para las personas con trastorno bipolar, pero faltan investigaciones. [126] [127] [128]
La psicoterapia tiene como objetivo ayudar a una persona con trastorno bipolar a aceptar y comprender su diagnóstico, afrontar diversos tipos de estrés, mejorar sus relaciones interpersonales y reconocer los síntomas prodrómicos antes de una recurrencia total. [9] La terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia centrada en la familia y la psicoeducación tienen la mayor evidencia de eficacia con respecto a la prevención de recaídas, mientras que la terapia de ritmo interpersonal y social y la terapia cognitivo-conductual parecen ser las más efectivas con respecto a los síntomas depresivos residuales. . Sin embargo, la mayoría de los estudios se han basado únicamente en el trastorno bipolar I y el tratamiento durante la fase aguda puede ser un desafío particular. [129] Algunos médicos enfatizan la necesidad de hablar con personas que experimentan manía, para desarrollar una alianza terapéutica en apoyo de la recuperación . [130]
A menudo se recetan medicamentos para ayudar a mejorar los síntomas del trastorno bipolar. Medicamentos aprobados para el tratamiento del trastorno bipolar, incluidos estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos y antidepresivos. A veces también se puede sugerir una combinación de medicamentos. [12] La elección de los medicamentos puede variar según el tipo de episodio del trastorno bipolar o si la persona experimenta depresión unipolar o bipolar. [12] [131] Otros factores a considerar al decidir un enfoque de tratamiento adecuado incluyen si la persona tiene alguna comorbilidad, su respuesta a terapias anteriores, efectos adversos y el deseo de la persona de recibir tratamiento. [12]
El litio y los anticonvulsivos carbamazepina , lamotrigina y ácido valproico se clasifican como estabilizadores del estado de ánimo debido a su efecto sobre los estados de ánimo en el trastorno bipolar. [110] El litio tiene la mejor evidencia general y se considera un tratamiento eficaz para los episodios maníacos agudos, la prevención de recaídas y la depresión bipolar. [132] [133] El litio reduce el riesgo de suicidio, autolesión y muerte en personas con trastorno bipolar. [134] Se prefiere el litio para la estabilización del estado de ánimo a largo plazo. [61] El tratamiento con litio también se asocia con efectos adversos y se ha demostrado que erosiona la función renal y tiroidea durante períodos prolongados. [12] El valproato se ha convertido en un tratamiento comúnmente recetado y trata eficazmente los episodios maníacos. [135] La carbamazepina es menos eficaz para prevenir la recaída que el litio o el valproato. [136] [137] La lamotrigina tiene cierta eficacia en el tratamiento de la depresión y este beneficio es mayor en la depresión más grave. [138] La lamotrigina puede tener una efectividad similar al litio para tratar el trastorno bipolar; sin embargo, hay evidencia que sugiere que la lamotrigina es menos efectiva para prevenir episodios recurrentes de manía. [139] Se ha demostrado que el tratamiento con lamotrigina es más seguro en comparación con el tratamiento con litio, con menos efectos adversos. El valproato y la carbamazepina son teratogénicos y deben evitarse como tratamiento en mujeres en edad fértil, pero la interrupción de estos medicamentos durante el embarazo se asocia con un alto riesgo de recaída. [18] Se desconoce la eficacia del topiramato . [140] La carbamazepina trata eficazmente los episodios maníacos; con alguna evidencia, tiene un mayor beneficio en el trastorno bipolar de ciclo rápido, o en aquellos con más síntomas psicóticos o más síntomas similares a los del trastorno esquizoafectivo .
Los estabilizadores del estado de ánimo se utilizan para el mantenimiento a largo plazo, pero no han demostrado la capacidad de tratar rápidamente la depresión bipolar aguda. [110]
Los medicamentos antipsicóticos son eficaces para el tratamiento a corto plazo de los episodios maníacos bipolares y parecen ser superiores al litio y los anticonvulsivos para este fin. [61] Los antipsicóticos atípicos también están indicados para la depresión bipolar refractaria al tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo. [110] La olanzapina es eficaz para prevenir las recaídas, aunque la evidencia que la respalda es más débil que la evidencia sobre el litio. [141] Una revisión de 2006 encontró que el haloperidol era un tratamiento eficaz para la manía aguda; los datos limitados no respaldaban ninguna diferencia en la eficacia general entre el haloperidol, la olanzapina o la risperidona , y que podría ser menos eficaz que el aripiprazol . [142]
No se recomienda el uso de antidepresivos solos en el tratamiento del trastorno bipolar y no proporcionan ningún beneficio sobre los estabilizadores del estado de ánimo. [12] [143] Los medicamentos antipsicóticos atípicos (p. ej., aripiprazol ) se prefieren a los antidepresivos para aumentar los efectos de los estabilizadores del estado de ánimo debido a la falta de eficacia de los antidepresivos en el trastorno bipolar. [110] El tratamiento del trastorno bipolar con antidepresivos conlleva un riesgo de cambios afectivos; donde una persona pasa de la depresión a fases maníacas o hipomaníacas. [18] El riesgo de cambios afectivos es mayor en la depresión bipolar I; Los antidepresivos generalmente se evitan en el trastorno bipolar I o solo se usan con estabilizadores del estado de ánimo cuando se consideran necesarios. [18] También existe el riesgo de acelerar el ciclo entre fases cuando se utilizan antidepresivos en el trastorno bipolar. [18]
Los antipsicóticos y los estabilizadores del estado de ánimo utilizados juntos son más rápidos y eficaces para tratar la manía que cualquiera de los dos tipos de fármacos utilizados por separado. Algunos análisis indican que los antipsicóticos solos también son más eficaces para tratar la manía aguda. [12] Un tratamiento de primera línea para la depresión en el trastorno bipolar es una combinación de olanzapina y fluoxetina. [131]
Se utilizan ciclos cortos de benzodiazepinas además de otros medicamentos para lograr un efecto calmante hasta que la estabilización del estado de ánimo sea efectiva. [144] La terapia electroconvulsiva (TEC) es una forma eficaz de tratamiento para los trastornos agudos del estado de ánimo en personas con trastorno bipolar, especialmente cuando se muestran características psicóticas o catatónicas . También se recomienda el uso de TEC en mujeres embarazadas con trastorno bipolar. [12] No está claro si la ketamina (un anestésico disociativo general común utilizado en cirugía) es útil en el trastorno bipolar. [131] No se ha demostrado que la gabapentina y la pregabalina sean efectivas para tratar el trastorno bipolar. [145] [146] [147]
El tratamiento del trastorno bipolar en niños implica medicación y psicoterapia. [116] La literatura y la investigación sobre los efectos de la terapia psicosocial en los trastornos del espectro bipolar son escasas, lo que dificulta determinar la eficacia de diversas terapias. [148] Comúnmente se prescriben estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos atípicos . [116] Entre los primeros, el litio es el único compuesto aprobado por la FDA para niños. [114] El tratamiento psicológico combina normalmente la educación sobre la enfermedad , la terapia de grupo y la terapia cognitivo-conductual . [116] A menudo se necesita medicación a largo plazo. [116]
La aparición de una mala respuesta al tratamiento ha respaldado el concepto de resistencia al tratamiento en el trastorno bipolar. [149] [150] En 2020 se revisaron las directrices para la definición de dicha resistencia al tratamiento y las opciones basadas en evidencia para su manejo. [151]
Una gran proporción (aproximadamente el 68%) de las personas que buscan tratamiento para el trastorno bipolar son obesas o tienen sobrepeso y controlar la obesidad es importante para reducir el riesgo de otras afecciones de salud asociadas con la obesidad. [152] Los enfoques de tratamiento incluyen el no farmacológico, el farmacológico y el quirúrgico. Ejemplos de no farmacológicos incluyen intervenciones dietéticas, ejercicio, terapias conductuales o enfoques combinados. Los enfoques farmacológicos incluyen medicamentos para bajar de peso o cambiar los medicamentos que ya se están recetando. [153] Algunas personas con trastorno bipolar que tienen obesidad también pueden ser elegibles para la cirugía bariátrica. [152] La eficacia de estos diversos enfoques para mejorar o controlar la obesidad en personas con trastorno bipolar no está clara. [152]
[40] [154] El trastorno bipolar , una afección que dura toda la vida con períodos de recuperación parcial o total entre episodios recurrentes de recaída, se considera un problema de salud importante en todo el mundo debido al aumento de las tasas de discapacidad y mortalidad prematura. [154] También se asocia con problemas psiquiátricos y médicos concurrentes, mayores tasas de muerte por causas naturales (p. ej., enfermedades cardiovasculares ) y altas tasas de diagnóstico inicial insuficiente o erróneo, lo que provoca un retraso en el tratamiento adecuado y contribuye a una peor salud. pronósticos. [4] [41] En comparación con la población general, las personas con trastorno bipolar también tienen tasas más altas de otras comorbilidades médicas graves, como diabetes mellitus , enfermedades respiratorias, VIH e infección por el virus de la hepatitis C. [155] Una vez realizado el diagnóstico, sigue siendo difícil lograr la remisión completa de todos los síntomas con los medicamentos psiquiátricos disponibles actualmente y los síntomas a menudo se vuelven progresivamente más graves con el tiempo. [91] [156]
El cumplimiento de la medicación es uno de los factores más importantes que puede disminuir la tasa y la gravedad de la recaída y tener un impacto positivo en el pronóstico general. [157] Sin embargo, los tipos de medicamentos utilizados en el tratamiento de BD comúnmente causan efectos secundarios [158] y más del 75% de las personas con BD toman sus medicamentos de manera inconsistente por diversas razones. [157] De los diversos tipos de trastorno, el ciclo rápido (cuatro o más episodios en un año) se asocia con el peor pronóstico debido a tasas más altas de autolesión y suicidio. [40] Las personas diagnosticadas con trastorno bipolar que tienen antecedentes familiares de trastorno bipolar tienen un mayor riesgo de sufrir episodios maníacos/hipomanicos más frecuentes. [159] El inicio temprano y las características psicóticas también se asocian con peores resultados, [160] [161] así como con subtipos que no responden al litio. [156]
El reconocimiento y la intervención tempranos también mejoran el pronóstico, ya que los síntomas en etapas más tempranas son menos graves y responden mejor al tratamiento. [156] El inicio después de la adolescencia está relacionado con mejores pronósticos para ambos sexos, y ser hombre es un factor protector contra niveles más altos de depresión. Para las mujeres, un mejor funcionamiento social antes de desarrollar el trastorno bipolar y ser madres protegen contra los intentos de suicidio. [159]
Se observan cambios en los procesos y capacidades cognitivas en los trastornos del estado de ánimo, siendo los del trastorno bipolar mayores que los del trastorno depresivo mayor. [162] Estos incluyen capacidades de atención y ejecutivas reducidas y deterioro de la memoria . [163] Las personas con trastorno bipolar a menudo experimentan una disminución en el funcionamiento cognitivo durante (o posiblemente antes) de su primer episodio, después del cual un cierto grado de disfunción cognitiva generalmente se vuelve permanente, con un deterioro más grave durante las fases agudas y un deterioro moderado durante los períodos de remisión. . Como resultado, dos tercios de las personas con TB continúan experimentando un funcionamiento psicosocial deteriorado entre episodios, incluso cuando sus síntomas del estado de ánimo están en remisión total. Se observa un patrón similar tanto en BD-I como en BD-II, pero las personas con BD-II experimentan un menor grado de deterioro. [158]
Cuando el trastorno bipolar se presenta en niños, afecta grave y negativamente a su desarrollo psicosocial. [117] Los niños y adolescentes con trastorno bipolar tienen tasas más altas de dificultades significativas con trastornos por uso de sustancias, psicosis, dificultades académicas, problemas de conducta, dificultades sociales y problemas legales. [117] Los déficits cognitivos generalmente aumentan durante el curso de la enfermedad. Los grados más altos de deterioro se correlacionan con el número de episodios maníacos y hospitalizaciones previos, y con la presencia de síntomas psicóticos. [164] La intervención temprana puede retardar la progresión del deterioro cognitivo, mientras que el tratamiento en etapas posteriores puede ayudar a reducir la angustia y las consecuencias negativas relacionadas con la disfunción cognitiva. [156]
A pesar de los objetivos demasiado ambiciosos que frecuentemente forman parte de los episodios maníacos, los síntomas de la manía socavan la capacidad de alcanzar estos objetivos y a menudo interfieren con el funcionamiento social y ocupacional de un individuo. Un tercio de las personas con TB permanecen desempleadas durante un año después de una hospitalización por manía. [165] Los síntomas depresivos durante y entre episodios, que ocurren con mucha más frecuencia en la mayoría de las personas que los síntomas hipomaníacos o maníacos durante el curso de la enfermedad, se asocian con una menor recuperación funcional entre episodios, incluido el desempleo o el subempleo tanto para BD-I como para BD. -II. [5] [166] Sin embargo, el curso de la enfermedad (duración, edad de aparición, número de hospitalizaciones y presencia o no de ciclos rápidos) y el rendimiento cognitivo son los mejores predictores de los resultados laborales en personas con trastorno bipolar, seguidos por síntomas de depresión y años de educación. [166]
Un estudio naturalista realizado en 2003 por Tohen y colaboradores desde el primer ingreso por manía o episodio mixto (que representa los casos hospitalizados y, por lo tanto, más graves) encontró que el 50% logró la recuperación sindrómica (que ya no cumplía los criterios para el diagnóstico) dentro de seis semanas y el 98% dentro de dos años. En dos años, el 72% logró una recuperación sintomática (sin ningún síntoma) y el 43% logró una recuperación funcional (recuperación de su estatus ocupacional y residencial anterior). Sin embargo, el 40% experimentó un nuevo episodio de manía o depresión dentro de los 2 años posteriores a la recuperación sindrómica, y el 19% cambió de fase sin recuperación. [167]
Las personas con trastorno bipolar pueden identificar de forma fiable los síntomas que preceden a una recaída ( prodrómicos ), especialmente aquellos relacionados con la manía. [168] Ha habido intentos de enseñar a los pacientes estrategias de afrontamiento cuando notan tales síntomas con resultados alentadores. [169]
El trastorno bipolar puede provocar ideas suicidas que conducen a intentos de suicidio . Los individuos cuyo trastorno bipolar comienza con un episodio afectivo depresivo o mixto parecen tener un peor pronóstico y un mayor riesgo de suicidio. [94] Una de cada dos personas con trastorno bipolar intenta suicidarse al menos una vez durante su vida y muchos intentos se completan con éxito. [50] La tasa media anual de suicidio es del 0,4% al 1,4%, que es de 30 a 60 veces mayor que la de la población general. [16] El número de muertes por suicidio en el trastorno bipolar es entre 18 y 25 veces mayor de lo que se esperaría en personas de edad similar sin trastorno bipolar. [170] El riesgo de suicidio a lo largo de la vida es mucho mayor en las personas con trastorno bipolar: se estima que el 34% de las personas intentan suicidarse y entre el 15 y el 20% mueren por suicidio. [dieciséis]
Los factores de riesgo de intentos de suicidio y muerte por suicidio en personas con trastorno bipolar incluyen edad avanzada, intentos de suicidio previos, un episodio índice depresivo o mixto (primer episodio), un episodio índice maníaco con síntomas psicóticos, desesperanza o agitación psicomotora presente durante los episodios, trastorno de ansiedad coexistente, un familiar de primer grado con un trastorno del estado de ánimo o suicidio, conflictos interpersonales, problemas laborales, duelo o aislamiento social. [18]
El trastorno bipolar es la sexta causa de discapacidad en todo el mundo y tiene una prevalencia a lo largo de la vida de alrededor del 1 al 3% en la población general. [6] [171] [172] Sin embargo, un nuevo análisis de los datos de la encuesta del Área de captación epidemiológica nacional en los Estados Unidos sugirió que el 0,8% de la población experimenta un episodio maníaco al menos una vez (el umbral de diagnóstico para el trastorno bipolar I ) y un Además, el 0,5% tiene un episodio hipomaníaco (el umbral diagnóstico para bipolar II o ciclotimia). Incluyendo criterios de diagnóstico por debajo del umbral, como uno o dos síntomas durante un período corto de tiempo, un 5,1% adicional de la población, sumando un total de 6,4%, fueron clasificados como con un trastorno del espectro bipolar. [173] Un análisis más reciente de los datos de una segunda Encuesta Nacional de Comorbilidad de EE. UU . encontró que el 1% cumplía con los criterios de prevalencia de por vida para el trastorno bipolar I, el 1,1% para el trastorno bipolar II y el 2,4% para síntomas subumbrales. [174] Las estimaciones varían sobre cuántos niños y adultos jóvenes tienen trastorno bipolar. [117] Estas estimaciones oscilan entre 0,6 y 15 % dependiendo de los diferentes entornos, métodos y entornos de derivación, lo que genera sospechas de sobrediagnóstico. [117] Un metanálisis del trastorno bipolar en jóvenes de todo el mundo estimó que alrededor del 1,8% de las personas entre siete y 21 años tienen trastorno bipolar. [117] Al igual que en los adultos, se cree que el trastorno bipolar en niños y adolescentes ocurre con una frecuencia similar en niños y niñas. [117]
Existen limitaciones y variaciones conceptuales y metodológicas en los hallazgos. Los estudios de prevalencia del trastorno bipolar suelen ser realizados por entrevistadores no profesionales que siguen esquemas de entrevista totalmente estructurados/fijos; las respuestas a elementos individuales de dichas entrevistas pueden tener una validez limitada. Además, los diagnósticos (y, por tanto, las estimaciones de prevalencia) varían dependiendo de si se utiliza un enfoque categórico o de espectro . Esta consideración ha generado preocupaciones sobre el potencial de subdiagnóstico y sobrediagnóstico. [175]
La incidencia del trastorno bipolar es similar en hombres y mujeres [176] , así como en diferentes culturas y grupos étnicos. [177] Un estudio de 2000 realizado por la Organización Mundial de la Salud encontró que la prevalencia y la incidencia del trastorno bipolar son muy similares en todo el mundo. La prevalencia estandarizada por edad por 100.000 habitantes osciló entre 421,0 en el sur de Asia y 481,7 en África y Europa para los hombres y entre 450,3 en África y Europa y 491,6 en Oceanía para las mujeres. Sin embargo, la gravedad puede diferir ampliamente en todo el mundo. Las tasas de años de vida ajustadas por discapacidad, por ejemplo, parecen ser más altas en los países en desarrollo, donde la cobertura médica puede ser peor y los medicamentos disponibles menos. [178] Dentro de los Estados Unidos, los estadounidenses de origen asiático tienen tasas significativamente más bajas que sus homólogos afroamericanos y europeo-americanos . [179] En 2017, el Estudio sobre la Carga Mundial de Enfermedades estimó que había 4,5 millones de casos nuevos y un total de 45,5 millones de casos en todo el mundo. [180]
A principios del siglo XIX, la lipemanía del psiquiatra francés Jean-Étienne Dominique Esquirol , una de sus monomanías afectivas , fue la primera elaboración de lo que se convertiría en la depresión moderna. [181] La base de la conceptualización actual de la enfermedad bipolar se remonta a la década de 1850. En 1850, Jean-Pierre Falret describió la "locura circular" ( la folie circulaire , pronunciación francesa: [la fɔli siʁ.ky.lɛʁ] ); La conferencia se resumió en 1851 en la Gazette des hôpitaux ("Hospital Gazette"). [2] Tres años más tarde, en 1854, Jules-Gabriel-François Baillarger (1809-1890) describió a la Academia Nacional de Medicina Imperial francesa una enfermedad mental bifásica que causaba oscilaciones recurrentes entre manía y melancolía, a la que denominó la folie à double forme. ( Pronunciación francesa: [la fɔli a dubl fɔʀm] , "locura en forma doble"). [2] [182] El artículo original de Baillarger, " De la folie à double forme ", apareció en la revista médica Annales médico-psychologiques ( Anales médico-psicológicos ) en 1854. [2]
Estos conceptos fueron desarrollados por el psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1856-1926), quien, utilizando el concepto de ciclotimia de Kahlbaum , [183] categorizó y estudió el curso natural de los pacientes bipolares no tratados. Acuñó el término psicosis maníaco depresiva , después de observar que los períodos de enfermedad aguda, maníaca o depresiva, generalmente estaban interrumpidos por intervalos relativamente libres de síntomas en los que el paciente podía funcionar normalmente. [184]
El término " reacción maníaco-depresiva " apareció en la primera versión del DSM en 1952, influenciado por el legado de Adolf Meyer . [185] La subtipificación en trastornos depresivos "unipolares" y trastornos bipolares tiene su origen en el concepto de Karl Kleist , desde 1911, de trastornos afectivos unipolares y bipolares, que fue utilizado por Karl Leonhard en 1957 para diferenciar entre trastorno unipolar y bipolar en la depresión. . [186] Estos subtipos se han considerado como afecciones separadas desde la publicación del DSM-III. Los subtipos bipolar II y ciclo rápido se han incluido desde el DSM-IV, basándose en el trabajo de la década de 1970 de David Dunner , Elliot Gershon , Frederick Goodwin , Ronald Fieve y Joseph Fleiss . [187] [188] [189]
Estados Unidos gastó aproximadamente $202,1 mil millones en personas diagnosticadas con trastorno bipolar I (excluyendo otros subtipos de trastorno bipolar y personas no diagnosticadas) en 2015. [155] Un análisis estimó que el Reino Unido gastó aproximadamente £5,2 mil millones en este trastorno en 2007. [ 191] [192] Además de los costos económicos, el trastorno bipolar es una de las principales causas de discapacidad y pérdida de productividad en todo el mundo. [20] Las personas con trastorno bipolar generalmente están más discapacitadas, tienen un menor nivel de funcionamiento, una duración más prolongada de la enfermedad y mayores tasas de ausentismo laboral y menor productividad en comparación con las personas que experimentan otros trastornos de salud mental. [193] La disminución de la productividad observada en quienes cuidan a personas con trastorno bipolar también contribuye significativamente a estos costos. [194]
Existen problemas generalizados con el estigma social , los estereotipos y los prejuicios contra las personas con un diagnóstico de trastorno bipolar. [195] En 2000, la actriz Carrie Fisher hizo público su diagnóstico de trastorno bipolar. [196] [197] Se convirtió en una de las defensoras más reconocidas de las personas con trastorno bipolar ante el público y abogó ferozmente por eliminar el estigma que rodea a las enfermedades mentales, incluido el trastorno bipolar. [198] Stephen Fried , que ha escrito extensamente sobre el tema, señaló que Fisher ayudó a llamar la atención sobre la cronicidad del trastorno, su naturaleza recurrente, y que las recaídas del trastorno bipolar no indican falta de disciplina o deficiencias morales. [198] Desde que fue diagnosticado a los 37 años, el actor Stephen Fry ha presionado para crear conciencia sobre la condición, con su documental de 2006 Stephen Fry: La vida secreta del maníaco depresivo . [199] [200] En un esfuerzo por aliviar el estigma social asociado con el trastorno bipolar, el director de orquesta Ronald Braunstein cofundó la Orquesta ME/2 con su esposa Caroline Whiddon en 2011. A Braunstein le diagnosticaron trastorno bipolar en 1985 y sus conciertos con La Orquesta ME/2 fue concebida para crear un ambiente de actuación acogedor para sus colegas musicales y, al mismo tiempo, concienciar al público sobre las enfermedades mentales. [201] [202]
Numerosos autores han escrito sobre el trastorno bipolar y muchas personas exitosas han discutido abiertamente su experiencia con él. Kay Redfield Jamison , psicóloga clínica y profesora de psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins , describió su propio trastorno bipolar en sus memorias An Unquiet Mind (1995). [203] Es probable que Grigory Potemkin , estadista ruso y presunto esposo de Catalina la Grande , padeciera algún tipo de trastorno bipolar. [204] Varias celebridades también han compartido públicamente que tienen trastorno bipolar; Además de Carrie Fisher y Stephen Fry, se encuentran Catherine Zeta-Jones , Mariah Carey , Kanye West , [205] Jane Pauley , Demi Lovato , [198] Selena Gomez , [206] y Russell Brand . [207]
Varias obras dramáticas han retratado personajes con rasgos sugestivos del diagnóstico que han sido objeto de discusión tanto por psiquiatras como por expertos en cine.
En Mr. Jones (1993), ( Richard Gere ) pasa de un episodio maníaco a una fase depresiva y viceversa, pasando un tiempo en un hospital psiquiátrico y mostrando muchas de las características del síndrome. [208] En The Mosquito Coast (1986), Allie Fox ( Harrison Ford ) muestra algunas características que incluyen imprudencia, grandiosidad, mayor actividad dirigida a objetivos y labilidad del estado de ánimo, así como algo de paranoia . [209] Los psiquiatras han sugerido que Willy Loman , el personaje principal de la obra clásica de Arthur Miller La muerte de un viajante , tiene trastorno bipolar. [210]
El drama de 2009 90210 presentó a un personaje, Silver, a quien le diagnosticaron trastorno bipolar. [211] Stacey Slater , un personaje de la telenovela de la BBC EastEnders , ha sido diagnosticada con este trastorno. La historia se desarrolló como parte de la campaña Headroom de la BBC. [212] La telenovela Brookside de Channel 4 había presentado anteriormente una historia sobre el trastorno bipolar cuando al personaje Jimmy Corkhill le diagnosticaron la enfermedad. [213] 2011 Drama de suspenso político de Showtime Homeland La protagonista, Carrie Mathison, tiene un trastorno bipolar, que ha mantenido en secreto desde sus días escolares. [214] El drama médico de ABC de 2014, Black Box , presentó a un neurocientífico de renombre mundial con trastorno bipolar. [215] En la serie de televisión Dave , el personaje principal del mismo nombre, interpretado por Lil Dicky como una versión ficticia de sí mismo, es un aspirante a rapero. GaTa, el hombre exagerado de la vida real de Lil Dicky, también se interpreta a sí mismo. En un episodio, después de dejar de tomar sus medicamentos y tener un episodio, GaTa confiesa entre lágrimas tener trastorno bipolar. GaTa tiene trastorno bipolar en la vida real pero, al igual que su personaje en el programa, puede controlarlo con medicamentos. [216]
Se ha sugerido un vínculo entre la enfermedad mental y el éxito profesional o la creatividad, incluso en relatos de Sócrates , Séneca el Joven y Cesare Lombroso . A pesar de su prominencia en la cultura popular, el vínculo entre creatividad y trastorno bipolar no se ha estudiado rigurosamente. Esta área de estudio probablemente también se vea afectada por el sesgo de confirmación . Alguna evidencia sugiere que algún componente hereditario del trastorno bipolar se superpone con componentes hereditarios de la creatividad. Los probandos de personas con trastorno bipolar tienen más probabilidades de tener éxito profesional, así como de demostrar rasgos temperamentales similares al trastorno bipolar. Además, si bien los estudios sobre la frecuencia del trastorno bipolar en muestras de población creativa han sido contradictorios, el trastorno bipolar en toda regla en muestras creativas es raro. [217]
Las líneas de investigación del trastorno bipolar en niños incluyen optimizar los tratamientos, aumentar el conocimiento de las bases genéticas y neurobiológicas del trastorno pediátrico y mejorar los criterios de diagnóstico. [116] Algunas investigaciones sobre tratamientos sugieren que las intervenciones psicosociales que involucran a la familia, la psicoeducación y el desarrollo de habilidades (a través de terapias como CBT , DBT e IPSRT ) pueden ser beneficiosas además de la farmacoterapia. [148]
Actualmente, la medicación sigue siendo la clave para una práctica exitosa para la mayoría de los pacientes a largo plazo.
... En la actualidad, la estrategia preferida es el tratamiento continuo en lugar de intermitente con medicamentos orales para prevenir nuevos episodios del estado de ánimo.
{{cite book}}: Mantenimiento CS1: fecha y año ( enlace )a principios del siglo XIX con las 'monomanías afectivas' de Esquirol (en particular la 'lypemanía', la primera elaboración de lo que se convertiría en nuestra depresión moderna)
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