El tratamiento involuntario se refiere al tratamiento médico realizado sin el consentimiento de la persona que recibe el tratamiento. El tratamiento involuntario está permitido por ley en algunos países cuando es supervisado por el poder judicial mediante órdenes judiciales; otros países se remiten directamente a las opiniones médicas de los médicos.
Algunos países tienen legislación general que permite cualquier tratamiento que se considere necesario si una persona no puede dar su consentimiento para recibir un tratamiento debido a su falta de capacidad ; [1] [2] otra legislación puede abordar específicamente el tratamiento psiquiátrico involuntario de personas a las que se les ha diagnosticado una enfermedad. trastorno mental . [3] El tratamiento psiquiátrico normalmente ocurre en un hospital psiquiátrico después de algún tipo de internamiento involuntario , aunque las personas pueden verse obligadas a someterse a tratamiento fuera de los hospitales mediante internamiento ambulatorio . [4]
El diagnóstico de trastornos mentales puede ser realizado por algún tipo de profesional clínico o, en algunos casos, las autoridades policiales u otras personas; en algunas jurisdicciones se permite que sean un peligro para ellos mismos o para otros, mientras que otras jurisdicciones han permitido más recientemente el tratamiento forzoso para personas consideradas "gravemente discapacitadas" o en riesgo de deterioro psicológico.
Un paciente puede ser detenido porque se le diagnostica un trastorno psiquiátrico [5] o una enfermedad infecciosa . [6]
A principios del siglo XX, muchos países aprobaron leyes que permitían la esterilización obligatoria de algunas mujeres. En Estados Unidos, más de la mitad de los estados aprobaron leyes que permiten la esterilización forzada de personas con determinadas enfermedades o delincuentes, así como la esterilización basada en la raza. [7] La esterilización forzada tuvo lugar en los Estados Unidos hasta al menos 1981, [8] más de 64 mil personas fueron esterilizadas por la fuerza. [9] Dinamarca esterilizó a 60 mil personas entre 1935 y 1976. [10] Durante el régimen nazi en Alemania, como parte de su programa de eugenesia , unas 600 mil personas fueron esterilizadas obligatoriamente. [11]
En la Alemania nazi se llevó a cabo la eutanasia involuntaria para quienes padecían ciertos trastornos psiquiátricos o problemas de aprendizaje como parte del programa Aktion T4 . [12] Este programa fue dirigido por Karl Brandt , médico, y Philipp Bouhler . [13] : 185 víctimas fueron asesinadas juntas en cámaras de gas y este programa fue un prototipo para los campos de exterminio como Auschwitz , donde tuvo lugar el Holocausto . [14] Como parte de la Acción 14f13 , los médicos involucrados en el programa de eutanasia visitaron campos de concentración donde examinaron la documentación proporcionada por los médicos del campo de las SS y aprobaron el asesinato de los reclusos del campo por motivos de raza, comportamiento y capacidad para trabajar utilizando las herramientas del programa de eutanasia. instalaciones. [13] : 192
En el Reino Unido, en la década de 1950, a los hombres homosexuales se les dio a elegir entre la terapia hormonal con hormonas sexuales femeninas o la prisión, incluido, en particular, Alan Turing . [15]
Hasta 2004, todos los estados europeos exigían que las personas transgénero estuvieran esterilizadas o demostrablemente infértiles para que se reconociera formalmente su género preferido. [16] : 7 Esta práctica continuó en Suecia hasta 2012 [17] y Dinamarca hasta 2014 [18] Actualmente, Japón exige que las personas transgénero sean esterilizadas y extirpadas los ovarios para ser reconocidas como un género diferente. [19]
El Corpus hipocrático , un texto griego antiguo que analiza la ética médica, aconseja que los médicos oculten la mayor parte de la información a los pacientes para brindarles la mejor atención. [20] : 61 El caso inglés de 1767, Slater vs Baker y Stapleton, falló contra dos médicos que habían refractado la pierna de un paciente sin su consentimiento. [21] : 116 Thomas Percival fue un médico británico que publicó un libro llamado Ética Médica en 1803, que no menciona la solicitud del consentimiento de los pacientes ni el respeto a sus decisiones. [20] : 68 Percival dijo que los pacientes tienen derecho a la verdad, pero cuando el médico podía brindar un mejor tratamiento mintiendo u ocultando información, le aconsejó que hiciera lo que mejor le pareciera. [20] : 68 Benjamin Rush , un médico estadounidense del siglo XVIII, en una conferencia titulada "Sobre los deberes de los pacientes para con sus médicos", afirmó que los pacientes deben ser estrictamente obedientes a las órdenes del médico; esto era representativo de muchos de sus escritos. [22] : 65
El caso Canterbury v. Spence de Estados Unidos estableció el principio del consentimiento informado en la legislación estadounidense. Casos legales anteriores habían sentado las bases para el consentimiento informado, pero su sentencia dio un discurso detallado y reflexivo sobre el asunto. [23] La sentencia cita casos que se remontan a 1914 como precedentes de consentimiento informado. [21] : 56
En respuesta a la peste bubónica , algunas ciudades-estado restringieron el movimiento de personas hacia ellas mediante cordones sanitarios y separaron a las personas sospechosas de estar infectadas en campos improvisados. [24] : 254 marineros mercantes fueron obligados a aislarse en lazaretos , hospitales para enfermedades infecciosas. [24] : 255 Inglaterra creó normas de cuarentena en 1663 para confinar los barcos sospechosos de estar infectados con la peste. [24] : 255 En respuesta a los brotes de cólera en la década de 1830, en algunas ciudades europeas las personas con síntomas fueron obligadas a ingresar en lazaretos. [24] : 256 Una ley de 1853 en el Reino Unido hizo que la vacunación fuera obligatoria y quienes se negaran a cumplirla recibirían multas. [25] Personas con síntomas de tuberculosis han sido detenidas en Nueva York desde 1902. [26] : 237 Durante la pandemia de gripe española, las ciudades occidentales implementaron distanciamiento social y cerraron escuelas, iglesias, teatros y reuniones públicas restringidas. [24] : 257 Durante la pandemia de COVID-19 , muchos países implementaron cierres que restringieron el movimiento, impusieron el trabajo desde casa [27] y el distanciamiento social .
En 1789, durante la Revolución Francesa , el gobierno francés emitió una directiva para el tratamiento de los locos. Esta directiva ordenaba que los locos fueran encarcelados y tratados. [28] : 84 Bethlem Royal Hospital es un hospital psiquiátrico en el Reino Unido, que comenzó a tratar exclusivamente enfermedades mentales en 1377. En 1818, Urban Metcalf , un paciente de Bethlam, publicó un libro que describe su experiencia allí. Describió la sujeción física de los pacientes que estaban pegados a las paredes. Esto siguió a un informe del gobierno de 1815 que describía las condiciones en los asilos en el Reino Unido. [28] : 85
Los diagnósticos psiquiátricos se han utilizado con fines políticos. [29] : 65 La psiquiatría puede utilizarse para eludir los procedimientos legales estándar y el encarcelamiento político. El uso de hospitales en lugar de cárceles impide que los detenidos reciban asistencia jurídica, posibilita el encarcelamiento indefinido y desacredita a las personas y sus ideas. [30] : 29 Durante la era nazi y el gobierno soviético, los disidentes religiosos y políticos fueron etiquetados como "enfermos mentales" y sometidos a "tratamientos" inhumanos. [31] [32] Desde la década de 1960 hasta 1986, se informó que el abuso de la psiquiatría con fines políticos e ideológicos era sistemático en la Unión Soviética y ocasional en países de Europa del Este como Rumania, Hungría, Checoslovaquia y Yugoslavia. [33] [29] : 66
La legislación puede permitir el tratamiento involuntario de una determinada enfermedad o clase de enfermedades, como los trastornos mentales. [34] : 263 Algunos países tienen legislación para detener o examinar involuntariamente a aquellos sospechosos de tener tuberculosis , o tratarlos si están infectados. [6] : 610 Algunos países tienen legislación general que permite cualquier tratamiento que se considere necesario si una persona no puede dar su consentimiento para un tratamiento debido a su falta de capacidad . [1] [2] : 108
Los tratados por trastornos de salud mental son internados antes del tratamiento involuntario. A aquellos bajo órdenes de tratamiento comunitario (también conocido como internamiento ambulatorio en algunos países) se les puede ordenar que tomen medicamentos y, si no lo hacen, pueden ser internados y tratados involuntariamente. [35] : 16
En algunos países, el tratamiento involuntario para la salud mental no se utiliza para tratar un síntoma que está presente, sino más bien para reducir el riesgo de que los síntomas reaparezcan mediante el uso de medicamentos psicotrópicos profilácticos. Esto se logra mediante el uso del internamiento ambulatorio , donde un paciente puede ser internado en el hospital si no toma los medicamentos que le recetaron los médicos. [35] : 16
La restricción química , como la inyección forzada del antipsicótico haloperidol o el sedante benzodiazepínico midazolam , puede utilizarse para sedar a un paciente agitado . [36] : 624 [37] : 152 En algunos países, se pueden administrar por la fuerza antipsicóticos y sedantes a quienes están internados , mediante inyección intramuscular de depósito . [38] Las personas con anorexia nerviosa pueden recibir alimentación forzada . [39] [40]
Las personas con enfermedades infecciosas como la tuberculosis pueden ser detenidas y aisladas. [4] Brasil, [41] Bulgaria, [42] Costa Rica, [43] Croacia, [42] Chequia, [42] Francia, [42] Hungría, [43] Indonesia, [44] Italia, [42] Polonia , [42] y Rusia [45] hacen que ciertas vacunas sean obligatorias .
En la República Checa , los hombres condenados por delitos sexuales tienen en la práctica la posibilidad de elegir entre detención prolongada o castración . [46] : 346 Japón exige que las personas transgénero se sometan a esterilización para que su género sea reconocido formalmente. [47] [48]
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Se puede obligar a las personas a someterse a un tratamiento de salud mental que es legalmente "voluntario" bajo la amenaza de un tratamiento involuntario. [35] : 98 Muchas personas que legalmente serían consideradas como recibiendo tratamiento de salud mental creen voluntariamente que no tienen otra opción en el asunto. [a]
Una vez dentro voluntariamente de un hospital de salud mental, las reglas, los procesos y la asimetría de información (un proveedor de atención médica sabe más cómo funciona el hospital que un paciente) se pueden utilizar para lograr el cumplimiento por parte de una persona en tratamiento voluntario. Para evitar que alguien se vaya voluntariamente, el personal puede utilizar tácticas dilatorias que son posibles gracias al hecho de que todas las puertas están cerradas con llave. Por ejemplo, se puede derivar a la persona a un miembro del personal que rara vez está en la sala, o se le puede hacer esperar hasta después del almuerzo o de una reunión, comportándose como si una persona en tratamiento voluntario no tuviera derecho a salir sin permiso. Cuando la persona puede hablar de irse, el personal puede utilizar un lenguaje vago para dar a entender que se le exige que se quede, basándose en el hecho de que las personas en tratamiento voluntario no comprenden su situación jurídica. [b]
Szmukler y Appelbaum construyeron una jerarquía de tipos de coerción en la atención de salud mental, que van desde la persuasión hasta el apalancamiento interpersonal, los incentivos, las amenazas y el tratamiento obligatorio. Aquí la persuasión se refiere al argumento a través de la razón. Las formas de coerción que no utilizan la compulsión legal se denominan coerción informal o apalancamiento . [35] : 98 La influencia interpersonal puede surgir del deseo de complacer a los trabajadores de la salud con quienes se ha formado una relación. Las amenazas pueden girar en torno a que un trabajador de la salud ayude u obstaculice la recepción de beneficios gubernamentales. [51] Los estudios muestran que el 51%, el 35% y el 29% de los pacientes de salud mental han experimentado algún tipo de coerción informal en los EE.UU., Inglaterra y Suiza, respectivamente. [35] : 100
En determinadas circunstancias limitadas, un paciente puede tener capacidad pero no poder dar su consentimiento para el tratamiento en un momento en que es necesaria una decisión; en tales casos, se puede realizar una cirugía a un paciente sin su consentimiento. [52] : 1 Un paciente puede emitir una directiva anticipada de atención médica especificando cómo le gustaría ser tratado si no puede dar su consentimiento para el tratamiento. En el Reino Unido, un trabajador sanitario no necesita seguir una directiva anticipada, pero influirá en las decisiones. [52] : 5 Alternativamente, un sustituto que toma las decisiones, como un familiar, un amigo o un profesional de la salud, puede tomar decisiones en nombre de un paciente si este no puede hacerlo. [53] : 810
En algunos casos, cuando un paciente rechaza el medicamento sugerido por un profesional de la salud, los trabajadores de la salud harán que el paciente tome el medicamento escondiéndolo en la comida, una práctica conocida como medicación encubierta . [54]
La fe de los testigos de Jehová prohíbe las transfusiones de sangre . Los tribunales de Estados Unidos han defendido sistemáticamente el derecho de los adultos competentes a rechazar una transfusión de sangre incluso cuando pudiera salvar vidas, aunque ha habido excepciones en las que la muerte de un paciente podría dejar a un niño huérfano. [55] : 255
En Estados Unidos, los tribunales han ordenado a las mujeres embarazadas que se sometan involuntariamente a una cesárea , a una transfusión intrauterina y a un reposo forzoso en cama . [56] : 188 Hay casos de médicos que amenazan a pacientes embarazadas con retirarles la custodia de los hijos o retirarles la atención si rechazan el tratamiento. [56] : 192 En el Reino Unido, los tribunales no pueden imponer el tratamiento a mujeres embarazadas que se considera que tienen capacidad; sin embargo, a partir de 2016 no hubo casos en los que un tribunal considerara que una mujer aún embarazada tenía capacidad. [57] : 40
Los padres o los médicos pueden tomar decisiones sobre el tratamiento de los niños, principio conocido como parens patriae . [58] : 5 En los Estados Unidos, los médicos son responsables de proporcionar un buen nivel de atención a los pacientes que son niños, lo que puede llevarlos a tomar decisiones contrarias a los deseos de los padres. Los padres tienen menos autonomía para tomar decisiones sobre el cuidado de sus hijos que la que tienen los pacientes adultos sobre su propio cuidado. [58] : 5 El tratamiento puede tener lugar incluso si un niño o adolescente no está de acuerdo con el tratamiento, aunque los deseos de un niño paciente se tienen más en cuenta cuanto más oneroso es el tratamiento y peor es el pronóstico. [58] : 8
Si un niño no acepta el tratamiento, se le puede retener físicamente mientras se realiza un procedimiento o se le aplica anestesia. [59] : 162 Para algunos procedimientos, el niño puede distraerse para permitir el tratamiento. [59] : 159
En Italia, se han utilizado órdenes judiciales para administrar a hijos de testigos de Jehová transfusiones de sangre que les salvaron la vida y que fueron rechazadas por sus padres. [60] : 102
Hay mucha variación en la tasa de compromiso involuntario entre países. Una revisión realizada en Europa en 2004 encontró una diferencia de treinta veces en la tasa de internamiento psiquiátrico entre países, siendo la tasa media de 74 por cada cien mil personas. Se estima que el 38% de las personas que son internadas involuntariamente experimentan otra forma de compulsión como el aislamiento o la medicación forzada. [61] : 2
Una revisión sistemática Cochrane de 2014 encontró que el tratamiento ambulatorio obligatorio de personas con trastornos de salud mental graves "no produce diferencias significativas en el uso de los servicios, el funcionamiento social o la calidad de vida en comparación con la atención voluntaria estándar". [62] Una revisión de 2006 encontró que hasta el 48% de los encuestados no estaban de acuerdo con su tratamiento, aunque la mayoría de las personas estuvieron de acuerdo retrospectivamente en que la medicación involuntaria había sido lo mejor para ellos. [63]
Una revisión realizada en 2011 analizó la experiencia de coerción de las personas en la atención de salud mental. Encontró temas comunes de sentirse violado, faltado al respeto y no ser escuchado, comúnmente conceptualizados como deshumanización a través del aislamiento. Una minoría de relatos de personas que habían sido tratadas involuntariamente hablaban de la necesidad del tratamiento en retrospectiva. [c] Los estudios sugieren que la coerción en la atención de salud mental tiene un efecto psicológico duradero en los individuos que conduce a un compromiso reducido y resultados sociales más pobres, pero que esto puede reducirse si el conocimiento de los médicos sobre los efectos de la coerción puede reducirse. [35]
En ética médica , el tratamiento involuntario se conceptualiza como una forma de parens patriae mediante la cual el Estado asume las responsabilidades de los adultos incompetentes sobre la base del deber de proteger y el deber de beneficencia (el deber del Estado de reparar los daños aleatorios de la naturaleza). ). El deber de proteger se refleja en la filosofía del utilitarismo y el comunitarismo , aunque el psiquiatra Paul Chodoff afirmó la responsabilidad de "castigar" esta responsabilidad a la luz del abuso político de la psiquiatría en la Unión Soviética . [65] : 82 Este deber de proteger ha sido criticado con el argumento de que los psiquiatras no son eficaces para predecir la violencia y tienden a sobreestimar el riesgo. [65] : 89
El criterio de peligrosidad obligatorio es un principio que se ha aplicado a algunas leyes de salud mental que sostiene que el parens patriae solo debe aplicarse si un individuo representa un peligro para sí mismo o para los demás. [66]
Paul Ricœur distingue dos formas de self, el ídem , una experiencia de self a corto plazo, y el ipse , una experiencia de self persistente a largo plazo. En las enfermedades mentales, la autonomía del ipse puede verse socavada por la autonomía del ídem, por lo que el tratamiento de salud mental involuntario puede cambiar una forma de autonomía por otra. [65] : 90
La sociología médica busca comprender los procesos sociales que subyacen a las decisiones tomadas en medicina.
El sociólogo Jeremy Dixon, hablando en el contexto del Reino Unido, sostiene que la evaluación y el seguimiento del riesgo es una parte central de la práctica de la salud mental [67] : 126 , pero que este riesgo a menudo entra en conflicto con objetivos de recuperación ampliamente definidos, incluido vivir una vida satisfactoria. [67] : 129 Sostiene que este enfoque en el riesgo hace que los profesionales de la salud mental tomen decisiones defensivas basadas en el daño a la reputación si hubiera alguna investigación y que se utilizan enfoques multidisciplinarios para este propósito. [67] : 134 Cita investigaciones que muestran cómo los profesionales de la salud mental pueden tratar de trasladar la carga de la responsabilidad a los propios individuos (señalando diferentes decisiones clínicas para aquellos con trastornos de personalidad en comparación con aquellos con trastornos psicóticos porque se los considera más responsables de sus comportamientos). ), o trasladar la responsabilidad a otros servicios de salud pública. [67] : 134 Las evaluaciones de riesgos en sí rara vez se comparten con los pacientes. [67] : 135
Entre los partidarios del tratamiento involuntario se incluyen organizaciones como la Alianza Nacional de Enfermedades Mentales (NAMI), la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y el Centro de Defensa del Tratamiento . [68] [ cita necesaria ]
Varios activistas civiles y de derechos humanos, grupos antipsiquiátricos , organizaciones médicas y académicas, investigadores y miembros del movimiento de supervivientes psiquiátricos se oponen enérgicamente al tratamiento involuntario por motivos de derechos humanos o de eficacia e idoneidad médica, en particular con respecto a los tratamientos involuntarios. administración de sustancias que alteran la mente, TEC y psicocirugía . Se han hecho algunas críticas sobre el costo, así como sobre los conflictos de intereses con la industria farmacéutica [ cita requerida ] . Los críticos, como la Unión de Libertades Civiles de Nueva York , han denunciado los fuertes prejuicios raciales y socioeconómicos en las órdenes de tratamiento forzoso. [69]
Los relatores especiales de las Naciones Unidas ( Catalina Devandas Aguilar y Dainius Puras [70] ) lo consideran una violación de la dignidad de quienes son sometidos a él, con graves consecuencias para su integridad física y mental y piden a los Estados afectados que pongan fin a respetar la autonomía del individuo .
El tratamiento involuntario se compara con la tortura [8] [70] en al menos dos informes especiales de la ONU, uno de los cuales señala que "las intervenciones psiquiátricas forzadas, cuando se cometen contra personas con discapacidad psicosocial, satisfacen tanto la intención como el propósito requeridos en virtud del artículo 1 de la Convención" . contra la Tortura , a pesar de las afirmaciones de 'buenas intenciones' por parte de los profesionales médicos." Sin embargo, la jurisdicción de algunos países (por ejemplo, Francia) exige el daño intencionado (ver: psiquiatría punitiva ) para clasificarlo como tal y clasificaría el tratamiento involuntario, más bien como un trato degradante , si se reconociera como tal.
Amnistía Internacional [14] y Human Rights Watch [9] se oponen al tratamiento involuntario.
Los pacientes mentalmente competentes tienen un derecho general a rechazar el tratamiento médico. [71] [72] [73]
Todos los estados de EE. UU. permiten algún tipo de tratamiento involuntario para enfermedades mentales o comportamiento errático durante períodos cortos de tiempo en condiciones de emergencia, aunque los criterios varían. El tratamiento involuntario adicional fuera de emergencias claras y apremiantes en las que se afirma que existe una amenaza a la seguridad pública generalmente requiere una orden judicial, y todos los estados actualmente cuentan con algún proceso para permitirlo. Desde finales de la década de 1990, un número creciente de estados ha adoptado leyes de internamiento ambulatorio asistido (AOC) . [74]
Bajo el internamiento ambulatorio asistido , las personas internadas involuntariamente pueden vivir fuera del hospital psiquiátrico , a veces bajo condiciones estrictas que incluyen presentarse a citas psiquiátricas obligatorias, tomar medicamentos psiquiátricos en presencia de un equipo de enfermería y realizar pruebas de los niveles de medicamentos en sangre. Actualmente, cuarenta y cinco estados permiten el internamiento ambulatorio. [75]
En 1975, la Corte Suprema de Estados Unidos dictaminó en O'Connor contra Donaldson que la hospitalización y/o el tratamiento involuntario violan los derechos civiles de un individuo . El individuo debe exhibir un comportamiento que sea un peligro para sí mismo o para otros y debe recibir una orden judicial por más de una detención breve (por ejemplo, 72 horas). El tratamiento debe realizarse en el entorno menos restrictivo posible. Desde entonces, esta sentencia ha sido diluida por la jurisprudencia en algunos aspectos y fortalecida en otros. El "almacenamiento" a largo plazo, debido a la desinstitucionalización, disminuyó en los años siguientes, aunque el número de personas que reciben tratamiento involuntario ha aumentado más recientemente. [ ¿ cuando? ] Los estatutos varían un poco de un estado a otro.
En 1979, el Tribunal de Apelaciones del Primer Circuito de los Estados Unidos estableció en Rogers v. Okin que una persona competente internada en un hospital psiquiátrico tiene derecho a rechazar tratamiento en situaciones que no sean de emergencia. El caso Rennie v. Klein estableció que una persona internada involuntariamente tiene el derecho constitucional de rechazar medicación psicotrópica sin una orden judicial. Rogers contra Okin estableció el derecho de la persona a tomar decisiones sobre el tratamiento siempre que todavía se presuma competente.
Otras decisiones de la Corte Suprema de Estados Unidos han añadido más restricciones y algunas ampliaciones o sanciones efectivas al internamiento y al tratamiento involuntarios. Foucha contra Luisiana estableció la inconstitucionalidad del internamiento continuo de un absuelto por demencia que no padecía una enfermedad mental. En Jackson contra Indiana, el tribunal dictaminó que una persona declarada incompetente no podía ser internada indefinidamente. En Perry contra Luisiana, el tribunal anuló la medicación forzosa de un preso con el fin de hacerlo competente para ser ejecutado. En Riggins contra Nevada, el tribunal dictaminó que un acusado tenía derecho a rechazar la medicación psiquiátrica mientras estaba en juicio, administrada para mitigar sus síntomas psiquiátricos. Sell contra Estados Unidos impuso límites estrictos al derecho de un tribunal inferior a ordenar la administración forzosa de medicación antipsicótica a un acusado penal que había sido declarado incompetente para ser juzgado con el único propósito de hacerlo competente y capaz de ser juzgado. . En Washington contra Harper, la Corte Suprema confirmó la medicación involuntaria de los reclusos de centros correccionales sólo bajo ciertas condiciones determinadas por las políticas y procedimientos establecidos. [76]
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