La tuberculosis ( TB ), también conocida coloquialmente como " muerte blanca ", o históricamente como tisis , [7] es una enfermedad infecciosa causada generalmente por la bacteria Mycobacterium tuberculosis (MTB) . [1] La tuberculosis generalmente afecta los pulmones , pero también puede afectar otras partes del cuerpo. [1] La mayoría de las infecciones no muestran síntomas, en cuyo caso se conoce como tuberculosis latente . [1] Alrededor del 10% de las infecciones latentes progresan a una enfermedad activa que, si no se trata, mata aproximadamente a la mitad de los afectados. [1] Los síntomas típicos de la tuberculosis activa son tos crónica con mucosidad que contiene sangre , fiebre , sudores nocturnos y pérdida de peso . [1] La infección de otros órganos puede causar una amplia gama de síntomas. [8]
La prevención de la tuberculosis implica examinar a las personas con alto riesgo, la detección y el tratamiento tempranos de los casos y la vacunación con la vacuna del bacilo de Calmette-Guérin (BCG). [3] [4] [5] Las personas en alto riesgo incluyen contactos domésticos, laborales y sociales de personas con tuberculosis activa. [4] El tratamiento requiere el uso de múltiples antibióticos durante un largo período de tiempo. [1] La resistencia a los antibióticos es un problema creciente, con tasas cada vez mayores de tuberculosis resistente a múltiples medicamentos (MDR-TB). [1]
En 2018, se pensaba que una cuarta parte de la población mundial tenía una infección latente de tuberculosis. [6] Cada año se producen nuevas infecciones en aproximadamente el 1% de la población. [11] En 2022, se estima que 10,6 millones de personas desarrollaron tuberculosis activa, lo que provocó 1,3 millones de muertes, lo que la convierte en la segunda causa principal de muerte por una enfermedad infecciosa después de la COVID-19 . [12] En 2018, la mayoría de los casos de tuberculosis ocurrieron en las regiones del Sudeste Asiático (44%), África (24%) y el Pacífico Occidental (18%), y más del 50% de los casos se diagnosticaron en siete países: India (27%), China (9%), Indonesia (8%), Filipinas (6%), Pakistán (6%), Nigeria (4%) y Bangladesh (4%). [13] Para 2021, el número de casos nuevos cada año estaba disminuyendo alrededor de un 2% anual. [12] [1] Alrededor del 80% de las personas en muchos países asiáticos y africanos dan positivo, mientras que entre el 5 y el 10% de las personas en los Estados Unidos dan positivo mediante la prueba de tuberculina. [14] La tuberculosis ha estado presente en el ser humano desde la antigüedad . [15]
La tuberculosis existe desde la antigüedad . [15] El M. tuberculosis más antiguo detectado inequívocamente da evidencia de la enfermedad en los restos de bisontes en Wyoming que datan de hace unos 17.000 años. [16] Sin embargo, aún no está claro si la tuberculosis se originó en los bovinos y luego se transfirió a los humanos, o si tanto la tuberculosis bovina como la humana divergieron de un ancestro común. [17] Una comparación de los genes del complejo M. tuberculosis (MTBC) en humanos con MTBC en animales sugiere que los humanos no adquirieron MTBC de animales durante la domesticación animal, como creían anteriormente los investigadores. Ambas cepas de la bacteria de la tuberculosis comparten un ancestro común, que podría haber infectado a los humanos incluso antes de la Revolución Neolítica . [18] Los restos esqueléticos muestran que algunos humanos prehistóricos (4000 a. C. ) tenían tuberculosis, y los investigadores han encontrado descomposición tuberculosa en las espinas de momias egipcias que datan del 3000 al 2400 a. [19] Los estudios genéticos sugieren la presencia de tuberculosis en las Américas desde aproximadamente el año 100 d.C. [20]
Antes de la Revolución Industrial , el folclore asociaba a menudo la tuberculosis con los vampiros . Cuando un miembro de una familia moría a causa de la enfermedad, los demás miembros infectados iban perdiendo la salud lentamente. La gente creía que esto se debía a que la persona original con tuberculosis le quitó la vida a los demás miembros de la familia. [21]
Identificación
Aunque Richard Morton estableció como patología la forma pulmonar asociada a los tubérculos en 1689, [22] [23] debido a la variedad de sus síntomas, la tuberculosis no fue identificada como una sola enfermedad hasta la década de 1820. Benjamin Marten conjeturó en 1720 que la tisis era causada por microbios que eran propagados por personas que vivían cerca unas de otras. [24] En 1819, René Laennec afirmó que los tubérculos eran la causa de la tuberculosis pulmonar. [25] JL Schönlein publicó por primera vez el nombre "tuberculosis" (en alemán: Tuberkulose ) en 1832. [26] [27] Entre 1838 y 1845, John Croghan, propietario de Mammoth Cave en Kentucky desde 1839 en adelante, trajo a varias personas con tuberculosis en la cueva con la esperanza de curar la enfermedad con la temperatura constante y la pureza del aire de la cueva; cada uno murió dentro de un año. [28] Hermann Brehmer abrió el primer sanatorio para tuberculosis en 1859 en Görbersdorf (hoy Sokołowsko ), en Silesia . [29] En 1865, Jean Antoine Villemin demostró que la tuberculosis podía transmitirse, mediante inoculación, de humanos a animales y entre animales. [30] (Los hallazgos de Villemin fueron confirmados en 1867 y 1868 por John Burdon-Sanderson . [31] )
Robert Koch descubrió el bacilo de la tuberculosis.
Robert Koch identificó y describió el bacilo que causa la tuberculosis, M. tuberculosis , el 24 de marzo de 1882. [32] [33] En 1905, recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina por este descubrimiento. [34]
Desarrollo de tratamientos
En Europa, las tasas de tuberculosis comenzaron a aumentar a principios del siglo XVII hasta alcanzar un nivel máximo en el siglo XIX, cuando causó casi el 25% de todas las muertes. [35] En los siglos XVIII y XIX, la tuberculosis se había convertido en una epidemia en Europa , mostrando un patrón estacional. [36] [37] La tuberculosis causó preocupación pública generalizada en el siglo XIX y principios del XX cuando la enfermedad se volvió común entre los pobres de las zonas urbanas. En 1815, una de cada cuatro muertes en Inglaterra se debía a la "taxis". En 1918, la tuberculosis todavía causaba una de cada seis muertes en Francia. [ cita necesaria ] Después de que se determinó que la tuberculosis era contagiosa, en la década de 1880, se incluyó en una lista de enfermedades de declaración obligatoria en Gran Bretaña; Se iniciaron campañas para impedir que la gente escupiera en lugares públicos y se "alentaba" a los pobres infectados a ingresar en sanatorios que parecían cárceles (los sanatorios para las clases media y alta ofrecían una atención excelente y atención médica constante). [29] Cualesquiera que sean los beneficios del "aire fresco" y el trabajo en los sanatorios, incluso en las mejores condiciones, el 50% de los que ingresaban morían en cinco años ( c. 1916). [29]
Robert Koch no creía que las enfermedades tuberculosas del ganado y de los humanos fueran similares, lo que retrasó el reconocimiento de la leche infectada como fuente de infección. Durante la primera mitad del siglo XX, el riesgo de transmisión por esta fuente se redujo drásticamente después de la aplicación del proceso de pasteurización . Koch anunció en 1890 un extracto de glicerina de los bacilos tuberculosos como "remedio" para la tuberculosis, llamándolo "tuberculina". Aunque no fue eficaz, posteriormente se adaptó con éxito como prueba de detección de la presencia de tuberculosis presintomática. [38] El Día Mundial de la Tuberculosis se celebra el 24 de marzo de cada año, aniversario del anuncio científico original de Koch. Cuando se formó el Consejo de Investigación Médica en Gran Bretaña en 1913, inicialmente se centró en la investigación de la tuberculosis. [39]
Albert Calmette y Camille Guérin lograron el primer éxito genuino en la inmunización contra la tuberculosis en 1906, utilizando una cepa de tuberculosis bovina atenuada. Se llamó bacilo Calmette-Guérin (BCG). La vacuna BCG se utilizó por primera vez en humanos en 1921 en Francia, [40] pero logró una aceptación generalizada en Estados Unidos, Gran Bretaña y Alemania sólo después de la Segunda Guerra Mundial. [41]
En la década de 1950, la mortalidad en Europa había disminuido aproximadamente un 90%. [42] Las mejoras en el saneamiento, la vacunación y otras medidas de salud pública comenzaron a reducir significativamente las tasas de tuberculosis incluso antes de la llegada de la estreptomicina y otros antibióticos, aunque la enfermedad seguía siendo una amenaza importante. [42] En 1946, el desarrollo del antibiótico estreptomicina hizo realidad el tratamiento y la cura eficaces de la tuberculosis. Antes de la introducción de este medicamento, el único tratamiento era la intervención quirúrgica, incluida la " técnica del neumotórax ", que implicaba colapsar un pulmón infectado para "descansar" y permitir que las lesiones tuberculosas sanaran. [43]
Resurgimiento actual
Debido a la aparición de la tuberculosis multirresistente (MDR-TB), se ha reintroducido la cirugía para ciertos casos de infecciones de tuberculosis. Implica la eliminación de cavidades torácicas infectadas ("ampollas") en los pulmones para reducir la cantidad de bacterias y aumentar la exposición de las bacterias restantes a los antibióticos en el torrente sanguíneo. [44] Las esperanzas de eliminar la tuberculosis terminaron con el aumento de cepas resistentes a los medicamentos en la década de 1980. El posterior resurgimiento de la tuberculosis dio lugar a la declaración de una emergencia sanitaria mundial por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1993. [45]
Signos y síntomas
Se dan los síntomas principales de las variantes y etapas de la tuberculosis, [46] y muchos síntomas se superponen con otras variantes, mientras que otros son más (pero no completamente) específicos de ciertas variantes. Pueden estar presentes múltiples variantes simultáneamente.
La tuberculosis puede infectar cualquier parte del cuerpo, pero ocurre más comúnmente en los pulmones (conocida como tuberculosis pulmonar). [8] La tuberculosis extrapulmonar ocurre cuando la tuberculosis se desarrolla fuera de los pulmones, aunque la tuberculosis extrapulmonar puede coexistir con la tuberculosis pulmonar. [8]
Si una infección tuberculosa se activa, lo más común es que afecte a los pulmones (en aproximadamente el 90% de los casos). [15] [48] Los síntomas pueden incluir dolor en el pecho y tos prolongada que produce esputo. Alrededor del 25% de las personas pueden no presentar ningún síntoma (es decir, permanecen asintomáticas). [15] Ocasionalmente, las personas pueden toser sangre en pequeñas cantidades y, en casos muy raros, la infección puede erosionar la arteria pulmonar o un aneurisma de Rasmussen , lo que provoca un sangrado masivo. [8] [49] La tuberculosis puede convertirse en una enfermedad crónica y causar cicatrices extensas en los lóbulos superiores de los pulmones. Los lóbulos pulmonares superiores se ven afectados con mayor frecuencia por la tuberculosis que los inferiores. [8] La razón de esta diferencia no está clara. [14] Puede deberse a un mejor flujo de aire, [14] o a un drenaje linfático deficiente en la parte superior de los pulmones. [8]
extrapulmonar
En entre el 15% y el 20% de los casos activos, la infección se propaga fuera de los pulmones y provoca otros tipos de tuberculosis. [50] Estos se denominan colectivamente tuberculosis extrapulmonar. [51] La tuberculosis extrapulmonar ocurre más comúnmente en personas con un sistema inmunológico debilitado y en niños pequeños. En personas con VIH, esto ocurre en más del 50% de los casos. [51] Los sitios de infección extrapulmonar notables incluyen la pleura (en la pleuresía tuberculosa), el sistema nervioso central (en la meningitis tuberculosa ), el sistema linfático (en la escrófula del cuello), el sistema genitourinario (en la tuberculosis urogenital ) y los huesos y articulaciones (en la enfermedad de Pott de la columna), entre otros. Una forma de tuberculosis potencialmente más grave y generalizada se llama "tuberculosis diseminada"; también se la conoce como tuberculosis miliar . [8] La tuberculosis miliar actualmente representa alrededor del 10% de los casos extrapulmonares. [52]
La principal causa de la tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis (MTB), un bacilo pequeño, aeróbico e inmóvil . [8] El alto contenido de lípidos de este patógeno explica muchas de sus características clínicas únicas. [53] Se divide cada 16 a 20 horas, lo cual es un ritmo extremadamente lento en comparación con otras bacterias, que generalmente se dividen en menos de una hora. [54] Las micobacterias tienen una bicapa lipídica de membrana externa . [55] Si se realiza una tinción de Gram , MTB se tiñe muy débilmente como "grampositivo" o no retiene el tinte como resultado del alto contenido de lípidos y ácido micólico de su pared celular. [56] El MTB puede resistir desinfectantes débiles y sobrevivir en estado seco durante semanas. En la naturaleza, la bacteria sólo puede crecer dentro de las células de un organismo huésped , pero M. tuberculosis puede cultivarse en el laboratorio . [57]
El complejo M. tuberculosis (MTBC) incluye otras cuatro micobacterias que causan la tuberculosis : M. bovis , M. africanum , M. canettii y M. microti . [62] M. africanum no está muy extendido, pero es una causa importante de tuberculosis en algunas partes de África. [63] [64] M. bovis alguna vez fue una causa común de tuberculosis, pero la introducción de la leche pasteurizada casi ha eliminado esto como un problema de salud pública en los países desarrollados. [14] [65] M. canettii es raro y parece estar limitado al Cuerno de África , aunque se han observado algunos casos en emigrantes africanos. [66] [67] M. microti también es poco común y se observa casi sólo en personas inmunodeficientes, aunque su prevalencia puede estar significativamente subestimada. [68]
Otras micobacterias patógenas conocidas incluyen M. leprae , M. avium y M. kansasii . Las dos últimas especies se clasifican como " micobacterias no tuberculosas " (NTM) o micobacterias atípicas. Las NTM no causan tuberculosis ni lepra , pero sí enfermedades pulmonares que se parecen a la tuberculosis. [69]
Las campañas de salud pública de la década de 1920 intentaron detener la propagación de la tuberculosis.
Transmisión
Cuando las personas con tuberculosis pulmonar activa tosen, estornudan, hablan, cantan o escupen, expulsan gotitas de aerosol infecciosas de 0,5 a 5,0 µm de diámetro. Un solo estornudo puede liberar hasta 40.000 gotas. [70] Cada una de estas gotitas puede transmitir la enfermedad, ya que la dosis infecciosa de la tuberculosis es muy pequeña (la inhalación de menos de 10 bacterias puede provocar una infección). [71]
Riesgo de transmisión
Las personas que tienen contacto prolongado, frecuente o cercano con personas con tuberculosis tienen un riesgo particularmente alto de infectarse, con una tasa de infección estimada del 22%. [72] Una persona con tuberculosis activa pero no tratada puede infectar a entre 10 y 15 (o más) personas por año. [73] La transmisión debe ocurrir únicamente entre personas con tuberculosis activa; no se cree que aquellas con infección latente sean contagiosas. [14] La probabilidad de transmisión de una persona a otra depende de varios factores, incluido el número de gotitas infecciosas expulsadas por el portador, la eficacia de la ventilación, la duración de la exposición, la virulencia de la cepa de M. tuberculosis , el nivel de inmunidad en la persona no infectada, y otros. [74] La cascada de contagio de persona a persona se puede evitar segregando a aquellos con tuberculosis activa ("manifiesta") y sometiéndolos a regímenes de medicamentos contra la tuberculosis. Después de aproximadamente dos semanas de tratamiento eficaz, los sujetos con infecciones activas no resistentes generalmente no siguen siendo contagiosos para los demás. [72] Si alguien se infecta, normalmente pasan de tres a cuatro semanas antes de que la persona recién infectada se vuelva lo suficientemente infecciosa como para transmitir la enfermedad a otras personas. [75]
Factores de riesgo
Varios factores hacen que las personas sean más susceptibles a la infección y/o enfermedad de tuberculosis. [76]
Riesgo activo de enfermedad
El factor de riesgo más importante a nivel mundial para desarrollar tuberculosis activa es la infección concurrente por VIH; El 13% de las personas con tuberculosis también están infectadas por el VIH. [77] Este es un problema particular en el África subsahariana , donde las tasas de infección por VIH son altas. [78] [79] De las personas sin infección por VIH que están infectadas con tuberculosis, alrededor del 5% al 10% desarrollan la enfermedad activa durante su vida; [47] por el contrario, el 30% de los coinfectados con VIH desarrollan la enfermedad activa. [47]
Otros factores de riesgo incluyen: alcoholismo , [15] diabetes mellitus (riesgo 3 veces mayor), [80] silicosis (riesgo 30 veces mayor), [81] tabaquismo (riesgo 2 veces mayor), [82] aire interior contaminación , desnutrición, edad temprana, [76] infección de tuberculosis recientemente adquirida, uso de drogas recreativas, enfermedad renal grave, bajo peso corporal, trasplante de órganos, cáncer de cabeza y cuello, [83] y susceptibilidad genética [84] (la importancia general de la genética los factores de riesgo siguen sin definirse [15] ).
Susceptibilidad a la infección
Fumar tabaco aumenta el riesgo de infecciones (además de aumentar el riesgo de enfermedad activa y muerte). Los factores adicionales que aumentan la susceptibilidad a las infecciones incluyen la edad temprana. [76]
Alrededor del 90% de las personas infectadas con M. tuberculosis tienen infecciones de tuberculosis latentes y asintomáticas (a veces denominadas LTBI), [86] con sólo un 10% de posibilidades de que la infección latente progrese a una enfermedad tuberculosa activa y manifiesta a lo largo de su vida. [87] En las personas con VIH, el riesgo de desarrollar tuberculosis activa aumenta a casi el 10% al año. [87] Si no se administra un tratamiento eficaz, la tasa de mortalidad de los casos de tuberculosis activa es de hasta el 66%. [73]
Microscopía de epididimitis tuberculosa. tinción H&E
La infección por tuberculosis comienza cuando las micobacterias llegan a los sacos aéreos alveolares de los pulmones, donde invaden y se replican dentro de los endosomas de los macrófagos alveolares . [14] [88] [89] Los macrófagos identifican la bacteria como extraña e intentan eliminarla mediante fagocitosis . Durante este proceso, la bacteria queda envuelta por el macrófago y almacenada temporalmente en una vesícula unida a una membrana llamada fagosoma. Luego, el fagosoma se combina con un lisosoma para crear un fagolisosoma. En el fagolisosoma, la célula intenta utilizar especies reactivas de oxígeno y ácido para matar la bacteria. Sin embargo, M. tuberculosis tiene una cápsula cerosa y gruesa de ácido micólico que la protege de estas sustancias tóxicas. M. tuberculosis puede reproducirse dentro del macrófago y eventualmente matará la célula inmune.
El sitio principal de infección en los pulmones, conocido como foco de Ghon , generalmente se ubica en la parte superior del lóbulo inferior o en la parte inferior del lóbulo superior . [14] La tuberculosis de los pulmones también puede ocurrir a través de una infección del torrente sanguíneo. Esto se conoce como foco de Simon y normalmente se encuentra en la parte superior del pulmón. [90] Esta transmisión hematógena también puede propagar la infección a sitios más distantes, como los ganglios linfáticos periféricos, los riñones, el cerebro y los huesos. [14] [91] Todas las partes del cuerpo pueden verse afectadas por la enfermedad, aunque por razones desconocidas rara vez afecta el corazón , los músculos esqueléticos , el páncreas o la tiroides . [92]
La tuberculosis se clasifica como una de las enfermedades inflamatorias granulomatosas . Los macrófagos , las células epitelioides , los linfocitos T , los linfocitos B y los fibroblastos se agregan para formar granulomas, y los linfocitos rodean a los macrófagos infectados. Cuando otros macrófagos atacan al macrófago infectado, se fusionan para formar una célula multinucleada gigante en la luz alveolar. El granuloma puede impedir la diseminación de las micobacterias y proporcionar un entorno local para la interacción de las células del sistema inmunológico. [93] Sin embargo, evidencia más reciente sugiere que las bacterias usan los granulomas para evitar la destrucción por parte del sistema inmunológico del huésped. Los macrófagos y las células dendríticas de los granulomas no pueden presentar antígenos a los linfocitos; por lo tanto, se suprime la respuesta inmune. [94] Las bacterias dentro del granuloma pueden quedar inactivas, lo que resulta en una infección latente. Otra característica de los granulomas es el desarrollo de una muerte celular anormal ( necrosis ) en el centro de los tubérculos . A simple vista, tiene la textura de un queso blanco blando y se denomina necrosis caseosa . [93]
Si las bacterias de la tuberculosis ingresan al torrente sanguíneo desde un área de tejido dañado, pueden propagarse por todo el cuerpo y crear muchos focos de infección, todos los cuales aparecen como pequeños tubérculos blancos en los tejidos. [95] Esta forma grave de enfermedad de tuberculosis, más común en niños pequeños y personas con VIH, se llama tuberculosis miliar. [96] Las personas con esta tuberculosis diseminada tienen una alta tasa de mortalidad incluso con tratamiento (alrededor del 30%). [52] [97]
En muchas personas, la infección aumenta y disminuye. La destrucción y la necrosis del tejido a menudo se equilibran con la curación y la fibrosis . [93] El tejido afectado es reemplazado por cicatrices y cavidades llenas de material necrótico caseoso. Durante la enfermedad activa, algunas de estas cavidades están unidas a las vías respiratorias ( bronquios ) y este material puede expulsarse al toser. Contiene bacterias vivas y, por tanto, puede propagar la infección. El tratamiento con antibióticos adecuados mata las bacterias y permite que se produzca la curación. Tras la curación, las áreas afectadas eventualmente son reemplazadas por tejido cicatricial. [93]
Diagnosticar la tuberculosis activa basándose únicamente en signos y síntomas es difícil, [98] al igual que diagnosticar la enfermedad en personas que tienen un sistema inmunológico debilitado. [99] Sin embargo, se debe considerar un diagnóstico de tuberculosis en aquellos con signos de enfermedad pulmonar o síntomas constitucionales que duran más de dos semanas. [99] Una radiografía de tórax y múltiples cultivos de esputo para detectar bacilos acidorresistentes suelen ser parte de la evaluación inicial. [99] Los ensayos de liberación de interferón-γ (IGRA) y las pruebas cutáneas de tuberculina son de poca utilidad en la mayor parte del mundo en desarrollo. [100] [101] IGRA tiene limitaciones similares en personas con VIH. [101] [102]
Un diagnóstico definitivo de tuberculosis se realiza mediante la identificación de M. tuberculosis en una muestra clínica (p. ej., esputo, pus o una biopsia de tejido ). Sin embargo, el difícil proceso de cultivo de este organismo de crecimiento lento puede llevar de dos a seis semanas para el cultivo de sangre o esputo. [103] Por lo tanto, el tratamiento a menudo se inicia antes de que se confirmen los cultivos. [104]
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) ha recomendado realizar pruebas de detección a las personas con alto riesgo de tuberculosis latente mediante pruebas cutáneas de tuberculina o ensayos de liberación de interferón gamma . [110] Si bien algunos han recomendado realizar pruebas a los trabajadores de la salud, la evidencia del beneficio de esto es escasa a partir de 2019 [actualizar]. [111] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) dejaron de recomendar pruebas anuales a los trabajadores de la salud sin exposición conocida en 2019. [112]
Prevención
Campaña de salud pública contra la tuberculosis en Irlanda, c. 1905
Los esfuerzos de prevención y control de la tuberculosis se basan principalmente en la vacunación de los lactantes y la detección y el tratamiento adecuado de los casos activos. [15] La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha logrado cierto éxito con mejores regímenes de tratamiento y una pequeña disminución en el número de casos. [15] Algunos países tienen legislación para detener o examinar involuntariamente a aquellos sospechosos de tener tuberculosis, o tratarlos involuntariamente si están infectados. [113]
Vacunas
La única vacuna disponible a partir de 2021 [actualizar]es el bacilo de Calmette-Guérin (BCG). [114] [115] En los niños, disminuye el riesgo de contraer la infección en un 20% y el riesgo de que la infección se convierta en una enfermedad activa en casi un 60%. [116]
Es la vacuna más utilizada en todo el mundo y más del 90% de todos los niños están vacunados. [15] La inmunidad que induce disminuye después de unos diez años. [15] Como la tuberculosis es poco común en la mayor parte de Canadá, Europa occidental y Estados Unidos, BCG se administra únicamente a aquellas personas con alto riesgo. [117] [118] [119] Parte del razonamiento en contra del uso de la vacuna es que hace que la prueba cutánea de tuberculina sea falsamente positiva, lo que reduce la utilidad de la prueba como herramienta de detección. [119] Se están desarrollando varias vacunas. [15]
La vacuna intradérmica MVA85A además de la inyección de BCG no es eficaz para prevenir la tuberculosis. [120]
Salud pública
Las campañas de salud pública que se centraron en el hacinamiento, el escupitajo público y el saneamiento regular (incluido el lavado de manos) durante el siglo XIX ayudaron a interrumpir o retardar la propagación, lo que, combinado con el rastreo de contactos, el aislamiento y el tratamiento, ayudó a frenar drásticamente la transmisión tanto de la tuberculosis como de otras enfermedades. enfermedades transmitidas por el aire que llevaron a la eliminación de la tuberculosis como un importante problema de salud pública en la mayoría de las economías desarrolladas. [121] [122] Otros factores de riesgo que empeoraron la propagación de la tuberculosis, como la desnutrición, también mejoraron, pero desde la aparición del VIH, una nueva población de personas inmunocomprometidas estuvo disponible para que la tuberculosis infectara.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró a la tuberculosis una "emergencia sanitaria mundial" en 1993, [15] y en 2006, la Alianza Alto a la Tuberculosis desarrolló un Plan Mundial para Detener la Tuberculosis cuyo objetivo era salvar 14 millones de vidas entre su lanzamiento y 2015. [ 123] Varios de los objetivos que establecieron no se alcanzaron en 2015, principalmente debido al aumento de la tuberculosis asociada al VIH y la aparición de tuberculosis multirresistente. [15] Un sistema de clasificación de la tuberculosis desarrollado por la Sociedad Torácica Estadounidense se utiliza principalmente en programas de salud pública. [124] En 2015, lanzó la Estrategia Fin a la Tuberculosis para reducir las muertes en un 95% y la incidencia en un 90% antes de 2035. El objetivo de eliminar la tuberculosis se ve obstaculizado por la falta de pruebas rápidas, de ciclos de tratamiento cortos y eficaces, y de vacunas efectivas . [125]
Los beneficios y riesgos de administrar medicamentos antituberculosos a personas expuestas a la tuberculosis MDR no están claros. [126] Hacer que la terapia HAART esté disponible para personas VIH positivas reduce significativamente el riesgo de progresión a una infección de tuberculosis activa hasta en un 90% y puede mitigar la propagación a través de esta población. [127]
Tratamiento
Tratamiento de fototerapia contra la tuberculosis el 3 de marzo de 1934, en Kuopio , Finlandia
El tratamiento de la tuberculosis utiliza antibióticos para matar las bacterias. El tratamiento eficaz de la tuberculosis es difícil debido a la estructura inusual y la composición química de la pared celular de las micobacterias , que dificulta la entrada de fármacos y hace que muchos antibióticos sean ineficaces. [128]
La tuberculosis activa se trata mejor con combinaciones de varios antibióticos para reducir el riesgo de que las bacterias desarrollen resistencia a los antibióticos . [15] El uso rutinario de rifabutina en lugar de rifampicina en personas VIH positivas con tuberculosis no tiene beneficios claros hasta 2007 [actualizar]. [129]
Se ha demostrado que el ácido acetilsalicílico (aspirina) en dosis de 100 mg por día mejora los signos y síntomas clínicos, reduce las lesiones cavitarias, disminuye los marcadores inflamatorios y aumenta la tasa de conversión de esputo negativo en pacientes con tuberculosis pulmonar. [130]
tuberculosis latente
La tuberculosis latente se trata con isoniazida o rifampicina solas, o una combinación de isoniazida con rifampicina o rifapentina. [131] [132] [133]
El tratamiento dura de tres a nueve meses dependiendo de los medicamentos utilizados. [74] [131] [134] [133] Las personas con infecciones latentes reciben tratamiento para evitar que progresen a la enfermedad de tuberculosis activa en el futuro. [135]
La educación o el asesoramiento pueden mejorar las tasas de finalización del tratamiento de la tuberculosis latente. [136]
Nuevo inicio
El tratamiento recomendado para la tuberculosis pulmonar de nueva aparición, a partir de 2010 [actualizar], es seis meses de una combinación de antibióticos que contienen rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol durante los primeros dos meses, y solo rifampicina e isoniazida durante los últimos cuatro meses. [15] Cuando la resistencia a la isoniazida es alta, se puede agregar etambutol durante los últimos cuatro meses como alternativa. [15] El tratamiento con medicamentos contra la tuberculosis durante al menos 6 meses da como resultado tasas de éxito más altas en comparación con el tratamiento de menos de 6 meses, aunque la diferencia es pequeña. Se puede recomendar un régimen de tratamiento más corto para quienes tienen problemas de cumplimiento. [137] Tampoco hay evidencia que respalde regímenes de tratamiento antituberculoso más cortos en comparación con un régimen de tratamiento de 6 meses. [138] Sin embargo, recientemente, los resultados de un ensayo clínico internacional, aleatorizado y controlado indican que un régimen de tratamiento diario de cuatro meses que contiene dosis altas u "optimizadas" de rifapentina con moxifloxacino (2PHZM/2PHM) es tan seguro y eficaz como el régimen diario estándar existente de seis meses para curar la enfermedad de tuberculosis (TB) sensible a los medicamentos. [139]
Enfermedad recurrente
Si la tuberculosis reaparece, es importante realizar pruebas para determinar a qué antibióticos es sensible antes de determinar el tratamiento. [15] Si se detecta tuberculosis resistente a múltiples medicamentos (TB-MDR), se recomienda el tratamiento con al menos cuatro antibióticos eficaces durante 18 a 24 meses. [15]
Administración de medicamentos
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la terapia con observación directa , es decir, que un proveedor de atención médica observe a la persona tomar sus medicamentos, en un esfuerzo por reducir el número de personas que no toman antibióticos de manera adecuada. [140] La evidencia que respalda esta práctica sobre las personas que simplemente toman sus medicamentos de forma independiente es de mala calidad. [141] No hay pruebas sólidas que indiquen que la terapia observada directamente mejore el número de personas que se curaron o el número de personas que completaron su tratamiento. [141] La evidencia de calidad moderada sugiere que tampoco hay diferencia si las personas son observadas en casa versus en una clínica, o por un miembro de la familia versus un trabajador de atención médica. [141] Los métodos para recordar a las personas la importancia del tratamiento y las citas pueden dar como resultado una mejora pequeña pero importante. [142] Tampoco hay evidencia suficiente para respaldar que la terapia intermitente que contiene rifampicina administrada dos o tres veces por semana tenga la misma eficacia que el régimen de dosis diaria para mejorar las tasas de curación y reducir las tasas de recaídas. [143] Tampoco hay pruebas suficientes sobre la eficacia de administrar un régimen de tratamiento corto intermitente dos o tres veces por semana en comparación con un régimen de dosificación diaria en el tratamiento de niños con tuberculosis. [144]
Resistencia a los medicamentos
La resistencia primaria ocurre cuando una persona se infecta con una cepa resistente de tuberculosis. Una persona con MTB totalmente susceptible puede desarrollar resistencia secundaria (adquirida) durante la terapia debido a un tratamiento inadecuado, a no tomar adecuadamente el régimen prescrito (falta de cumplimiento) o al usar medicamentos de baja calidad. [145] La tuberculosis resistente a los medicamentos es un grave problema de salud pública en muchos países en desarrollo, ya que su tratamiento es más prolongado y requiere medicamentos más caros. La TB-MDR se define como la resistencia a los dos medicamentos de primera línea más eficaces contra la tuberculosis: rifampicina e isoniazida. La tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos también lo es a tres o más de las seis clases de medicamentos de segunda línea. [146] La tuberculosis totalmente resistente a los medicamentos es resistente a todos los medicamentos utilizados actualmente. [147] Se observó por primera vez en 2003 en Italia, [148] pero no se informó ampliamente hasta 2012, [147] [149] y también se ha encontrado en Irán e India. [150] Linezolid tiene cierta eficacia para tratar a las personas con tuberculosis XDR, pero los efectos secundarios y la interrupción de los medicamentos fueron comunes. [151] [152] La bedaquilina está tentativamente respaldada para su uso en la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos. [153]
XDR-TB es un término que a veces se utiliza para definir la tuberculosis extremadamente resistente y constituye uno de cada diez casos de MDR-TB. Se han identificado casos de tuberculosis XDR en más del 90% de los países. [150]
Para aquellos con rifampicina conocida o tuberculosis MDR, las pruebas moleculares como el ensayo Genotype MTBDRsl (realizado en aislamientos de cultivo o muestras con frotis positivo) pueden ser útiles para detectar la resistencia a los medicamentos antituberculosos de segunda línea. [154] [155]
La progresión de una infección de tuberculosis a una enfermedad de tuberculosis manifiesta se produce cuando los bacilos superan las defensas del sistema inmunológico y comienzan a multiplicarse. En la enfermedad de tuberculosis primaria (alrededor del 1 al 5% de los casos), esto ocurre poco después de la infección inicial. [14] Sin embargo, en la mayoría de los casos, se produce una infección latente sin síntomas evidentes. [14] Estos bacilos latentes producen tuberculosis activa en 5 a 10% de estos casos latentes, a menudo muchos años después de la infección. [47]
El riesgo de reactivación aumenta con la inmunosupresión , como la provocada por la infección por VIH. En personas coinfectadas con M. tuberculosis y VIH, el riesgo de reactivación aumenta al 10% por año. [14] Los estudios que utilizan huellas dactilares de ADN de cepas de M. tuberculosis han demostrado que la reinfección contribuye más sustancialmente a la tuberculosis recurrente de lo que se pensaba anteriormente, [157] con estimaciones de que podría representar más del 50% de los casos reactivados en áreas donde la tuberculosis es común. [158] La probabilidad de muerte por un caso de tuberculosis es aproximadamente del 4% en 2008 [actualizar], frente al 8% en 1995. [15]
En personas con tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva (sin coinfección por VIH), después de 5 años sin tratamiento, entre el 50 y el 60% mueren, mientras que entre el 20 y el 25% logran una resolución espontánea (cura). La tuberculosis casi siempre es mortal en personas con coinfección por VIH no tratada y las tasas de mortalidad aumentan incluso con el tratamiento antirretroviral del VIH. [159]
Epidemiología
Aproximadamente una cuarta parte de la población mundial ha sido infectada con M. tuberculosis , [6] y cada año se producen nuevas infecciones en aproximadamente el 1% de la población. [11] Sin embargo, la mayoría de las infecciones por M. tuberculosis no causan enfermedad, [160] y entre el 90% y el 95% de las infecciones permanecen asintomáticas. [86] En 2012, se estimaba que había 8,6 millones de casos crónicos activos. [161] En 2010, se diagnosticaron 8,8 millones de nuevos casos de tuberculosis y se produjeron entre 1,20 y 1,45 millones de muertes (la mayoría de ellas en países en desarrollo ). [77] [162] De estos, alrededor de 0,35 millones ocurren en personas que también están infectadas con el VIH. [163] En 2018, la tuberculosis fue la principal causa de muerte en todo el mundo por un solo agente infeccioso. [164] El número total de casos de tuberculosis ha ido disminuyendo desde 2005, mientras que los casos nuevos han disminuido desde 2002. [77]
La incidencia de la tuberculosis [ se necesita aclaración ] es estacional, con picos cada primavera y verano. [165] [166] [167] [168] Las razones de esto no están claras, pero pueden estar relacionadas con la deficiencia de vitamina D durante el invierno. [168] [169] También hay estudios que vinculan la tuberculosis con diferentes condiciones climáticas como baja temperatura, baja humedad y escasas precipitaciones. Se ha sugerido que las tasas de incidencia de la tuberculosis pueden estar relacionadas con el cambio climático. [170]
Grupos en riesgo
La tuberculosis está estrechamente relacionada con el hacinamiento y la desnutrición , lo que la convierte en una de las principales enfermedades de la pobreza . [15] Por lo tanto, aquellos en alto riesgo incluyen: personas que se inyectan drogas ilícitas, habitantes y empleados de lugares donde se reúnen personas vulnerables (por ejemplo, prisiones y refugios para personas sin hogar), comunidades médicamente desfavorecidas y pobres en recursos, minorías étnicas de alto riesgo, niños en contacto estrecho con pacientes de la categoría de alto riesgo y proveedores de atención médica que atienden a estos pacientes. [171]
La tasa de tuberculosis varía con la edad. En África, afecta principalmente a adolescentes y adultos jóvenes. [172] Sin embargo, en países donde las tasas de incidencia han disminuido drásticamente (como los Estados Unidos), la tuberculosis es principalmente una enfermedad de personas mayores e inmunocomprometidas (los factores de riesgo se enumeran anteriormente). [14] [173] En todo el mundo, 22 estados o países con "alta carga" experimentan juntos el 80% de los casos y el 83% de las muertes. [150]
En Canadá y Australia, la tuberculosis es mucho más común entre los pueblos indígenas , especialmente en zonas remotas. [174] [175] Los factores que contribuyen a esto incluyen una mayor prevalencia de condiciones y comportamientos de salud predisponentes, y el hacinamiento y la pobreza. En algunos grupos indígenas canadienses, la susceptibilidad genética puede influir. [76]
El nivel socioeconómico (NSE) afecta fuertemente el riesgo de tuberculosis. Las personas de nivel socioeconómico bajo tienen más probabilidades de contraer tuberculosis y de verse más gravemente afectadas por la enfermedad. Las personas con un nivel socioeconómico bajo tienen más probabilidades de verse afectadas por factores de riesgo de desarrollar tuberculosis (p. ej., desnutrición, contaminación del aire interior, coinfección por VIH, etc.) y, además, tienen más probabilidades de estar expuestas a espacios abarrotados y mal ventilados. Una atención sanitaria inadecuada también significa que las personas con enfermedades activas que facilitan la propagación no son diagnosticadas ni tratadas con prontitud; De este modo, los enfermos permanecen en estado infeccioso y (continúan) propagando la infección. [76]
Epidemiología geográfica
La distribución de la tuberculosis no es uniforme en todo el mundo; alrededor del 80% de la población en muchos países de África, el Caribe, el sur de Asia y Europa del este da positivo en las pruebas de tuberculina, mientras que sólo entre el 5 y el 10% de la población de Estados Unidos da positivo. [14] Las esperanzas de controlar totalmente la enfermedad se han visto drásticamente frustradas debido a muchos factores, entre ellos la dificultad de desarrollar una vacuna eficaz, el proceso de diagnóstico costoso y lento, la necesidad de muchos meses de tratamiento, el aumento de las enfermedades asociadas al VIH tuberculosis y la aparición de casos resistentes a los medicamentos en el decenio de 1980. [15]
En los países desarrollados, la tuberculosis es menos común y se encuentra principalmente en las zonas urbanas. En Europa, las muertes por tuberculosis cayeron de 500 de 100.000 en 1850 a 50 de 100.000 en 1950. Las mejoras en la salud pública estaban reduciendo la tuberculosis incluso antes de la llegada de los antibióticos, aunque la enfermedad seguía siendo una amenaza importante para la salud pública, de modo que cuando El Consejo de Investigación Médica se formó en Gran Bretaña en 1913 y su enfoque inicial fue la investigación de la tuberculosis. [176]
En 2010, las tasas por cada 100.000 personas en diferentes zonas del mundo fueron: globalmente 178, África 332, América 36, Mediterráneo Oriental 173, Europa 63, Sudeste Asiático 278 y Pacífico Occidental 139. [163]
Rusia
Rusia ha logrado avances particularmente dramáticos con una disminución en su tasa de mortalidad por tuberculosis: de 61,9 por 100.000 en 1965 a 2,7 por 100.000 en 1993; [177] [178] sin embargo, la tasa de mortalidad aumentó a 24 por 100.000 en 2005 y luego retrocedió a 11 por 100.000 en 2015. [179]
Porcelana
China ha logrado un progreso particularmente espectacular, con una reducción de alrededor del 80 % en su tasa de mortalidad por tuberculosis entre 1990 y 2010. [163] El número de casos nuevos ha disminuido un 17 % entre 2004 y 2014. [150]
África
En 2007, el país con la tasa de incidencia estimada más alta de tuberculosis fue Eswatini , con 1.200 casos por cada 100.000 habitantes. En 2017, el país con la tasa de incidencia estimada más alta como % de la población fue Lesotho , con 665 casos por cada 100.000 personas. [180]
India
En 2017, India tenía la mayor incidencia total, con un estimado de 2.740.000 casos. [180] Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2000-2015, la tasa de mortalidad estimada de la India se redujo de 55 a 36 por 100.000 habitantes por año y se estima que 480.000 personas murieron de tuberculosis en 2015. [181] [182] En En India, una proporción importante de pacientes con tuberculosis son tratados por socios privados y hospitales privados. La evidencia indica que la encuesta nacional sobre tuberculosis no representa el número de casos diagnosticados y registrados por clínicas y hospitales privados en la India. [183]
América del norte
En los Estados Unidos, los nativos americanos tienen una mortalidad cinco veces mayor por tuberculosis, [184] y las minorías raciales y étnicas representaron el 84% de todos los casos de tuberculosis notificados. [185] La tasa general de casos de tuberculosis en los Estados Unidos fue de 3 por 100 000 personas en 2017. [180]
En Canadá, la tuberculosis era endémica en algunas zonas rurales en 1998. [186]
Europa Oriental
En 2017, en el Reino Unido, el promedio nacional fue de 9 por 100.000 y las tasas de incidencia más altas en Europa occidental fueron de 20 por 100.000 en Portugal.
Número de nuevos casos de tuberculosis por cada 100.000 personas en 2016 [187]
Muertes por tuberculosis por millón de personas en 2012
Muertes por tuberculosis por región, 1990 a 2017 [188]
sociedad y Cultura
Nombres
La tuberculosis ha sido conocida por muchos nombres, desde lo técnico hasta lo familiar. [189] Phthisis ( Φθισις ) es una palabra griega para tisis, un término antiguo para tuberculosis pulmonar; [7] alrededor del 460 a. C., Hipócrates describió la tisis como una enfermedad de las estaciones secas. [190] La abreviatura TB es la abreviatura de bacilo tuberculoso . Consumo fue la palabra inglesa más común en el siglo XIX para designar la enfermedad, y también estuvo en uso hasta bien entrado el siglo XX. La raíz latina con , que significa "completamente", está vinculada a sumere , que significa "tomar desde abajo". [191] En La vida y muerte del señor Badman de John Bunyan , el autor llama a la tisis "el capitán de todos estos hombres de la muerte". [192] También se ha utilizado la expresión "gran peste blanca". [189]
Arte y literatura
La pintura El niño enfermo de Edvard Munch , 1885–1886, representa la enfermedad de su hermana Sophie, que murió de tuberculosis cuando Edvard tenía 14 años; su madre también murió a causa de la enfermedad.
En 2014, la OMS adoptó la estrategia "Poner fin a la tuberculosis", cuyo objetivo es reducir la incidencia de la tuberculosis en un 80% y las muertes por tuberculosis en un 90% para 2030. [206] La estrategia contiene un hito para reducir la incidencia de la tuberculosis en un 20% y las muertes por tuberculosis en un 35%. % para 2020. [207] Sin embargo, para 2020 solo se logró una reducción del 9 % en la incidencia por población a nivel mundial, con la región europea logrando reducciones del 19 % y la región africana del 16 %. [207] De manera similar, el número de muertes solo cayó un 14 %, sin alcanzar el hito de 2020 de una reducción del 35 %, y algunas regiones lograron mejores avances (reducción del 31 % en Europa y del 19 % en África). [207] En consecuencia, en 2020 también se incumplieron los hitos de tratamiento, prevención y financiación; por ejemplo, solo 6,3 millones de personas comenzaron a prevenir la tuberculosis, por debajo del objetivo de 30 millones. [207]
La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Fundación Bill y Melinda Gates y el gobierno de EE. UU. están subsidiando una prueba de diagnóstico de tuberculosis de acción rápida para su uso en países de ingresos bajos y medianos a partir de 2012. [ 208] [209] [210 ] Además de ser de acción rápida, la prueba puede determinar si hay resistencia al antibiótico rifampicina, lo que puede indicar tuberculosis multirresistente y es precisa en quienes también están infectados con VIH. [208] [211] Muchos lugares de escasos recursos a partir de 2011 [actualizar]solo tienen acceso a microscopía de esputo. [212]
India tuvo el mayor número total de casos de tuberculosis en todo el mundo en 2010, en parte debido a la mala gestión de la enfermedad dentro del sector de atención de salud público y privado. [213] Programas como el Programa Nacional Revisado de Control de la Tuberculosis están trabajando para reducir los niveles de tuberculosis entre las personas que reciben atención de salud pública. [214] [215]
Un informe de EIU sobre atención sanitaria de 2014 concluye que es necesario abordar la apatía y la urgencia de aumentar la financiación. El informe cita, entre otras cosas, a Lucica Ditui: "[La tuberculosis] es como una huérfana. Ha sido desatendida incluso en países con una carga elevada y a menudo olvidada por los donantes y quienes invierten en intervenciones sanitarias". [150]
El lento progreso ha llevado a la frustración, como lo expresó el director ejecutivo del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria , Mark Dybul: "tenemos las herramientas para poner fin a la tuberculosis como pandemia y amenaza para la salud pública en el planeta, pero no haciéndolo." [150] Varias organizaciones internacionales están presionando para lograr una mayor transparencia en el tratamiento, y más países están implementando la notificación obligatoria de casos al gobierno a partir de 2014, aunque el cumplimiento suele ser variable. Los proveedores de tratamientos comerciales pueden en ocasiones recetar en exceso medicamentos de segunda línea, así como tratamientos complementarios, lo que promueve la demanda de mayores regulaciones. [150] El gobierno de Brasil brinda atención universal contra la tuberculosis, lo que reduce este problema. [150] Por el contrario, la caída de las tasas de infección por tuberculosis puede no estar relacionada con el número de programas dirigidos a reducir las tasas de infección, sino que puede estar vinculada a un mayor nivel de educación, ingresos y salud de la población. [150] Los costos de la enfermedad, según los cálculos del Banco Mundial en 2009, pueden exceder los 150 mil millones de dólares por año en los países con "alta carga". [150] La falta de progreso en la erradicación de la enfermedad también puede deberse a la falta de seguimiento de los pacientes, como ocurre entre los 250 millones de inmigrantes rurales en China . [150]
No hay datos suficientes para demostrar que el rastreo activo de contactos ayuda a mejorar las tasas de detección de casos de tuberculosis. [216] Intervenciones como visitas casa por casa, folletos educativos, estrategias en los medios de comunicación y sesiones educativas pueden aumentar las tasas de detección de tuberculosis a corto plazo. [217] No existe ningún estudio que compare los nuevos métodos de rastreo de contactos, como el análisis de redes sociales, con los métodos de rastreo de contactos existentes. [218]
Estigma
El lento progreso en la prevención de la enfermedad puede deberse en parte al estigma asociado a la tuberculosis. [150] El estigma puede deberse al miedo a la transmisión por parte de las personas afectadas. Este estigma también puede surgir debido a los vínculos entre la tuberculosis y la pobreza y, en África, el SIDA . [150] Esta estigmatización puede ser tanto real como percibida; por ejemplo, en Ghana, las personas con tuberculosis tienen prohibido asistir a reuniones públicas. [219]
El estigma hacia la tuberculosis puede provocar retrasos en la búsqueda de tratamiento, [150] un menor cumplimiento del tratamiento y que los familiares mantengan en secreto la causa de la muerte [219] , lo que permite que la enfermedad se propague aún más. [150] Por el contrario, en Rusia el estigma se asoció con un mayor cumplimiento del tratamiento. [219] El estigma de la tuberculosis también afecta en mayor medida a las personas socialmente marginadas y varía según las regiones. [219]
Una forma de disminuir el estigma puede ser mediante la promoción de "clubes de tuberculosis", donde los infectados puedan compartir experiencias y ofrecer apoyo, o mediante asesoramiento. [219] Algunos estudios han demostrado que los programas educativos sobre tuberculosis son eficaces para disminuir el estigma y, por lo tanto, pueden ser eficaces para aumentar la adherencia al tratamiento. [219] A pesar de esto, en 2010 faltan estudios sobre la relación entre la reducción del estigma y la mortalidad [actualizar], y esfuerzos similares para disminuir el estigma que rodea al SIDA han sido mínimamente efectivos. [219] Algunos han afirmado que el estigma es peor que la enfermedad, y los proveedores de atención médica pueden reforzar involuntariamente el estigma, ya que las personas con tuberculosis a menudo son percibidas como difíciles o indeseables. [150] Una mayor comprensión de las dimensiones sociales y culturales de la tuberculosis también puede ayudar a reducir el estigma. [220]
Investigación
La vacuna BCG tiene limitaciones y se están realizando investigaciones para desarrollar nuevas vacunas contra la tuberculosis. [221] Varios candidatos potenciales se encuentran actualmente en ensayos clínicos de fase I y II . [221] [222] Se utilizan dos enfoques principales para intentar mejorar la eficacia de las vacunas disponibles. Un enfoque implica agregar una vacuna de subunidad a BCG, mientras que la otra estrategia consiste en intentar crear vacunas vivas nuevas y mejores. [221] MVA85A , un ejemplo de vacuna subunitaria, que se encuentra en ensayos en Sudáfrica desde 2006, se basa en un virus vaccinia modificado genéticamente. [223] Se espera que las vacunas desempeñen un papel importante en el tratamiento de enfermedades tanto latentes como activas. [224]
Para fomentar mayores descubrimientos, los investigadores y los responsables de la formulación de políticas están promoviendo nuevos modelos económicos de desarrollo de vacunas a partir de 2006, incluidos premios, incentivos fiscales y compromisos anticipados de mercado . [225] [226] Varios grupos, incluida la Alianza Alto a la Tuberculosis , [227] la Iniciativa Sudafricana para la Vacuna contra la Tuberculosis y la Fundación Aeras Global para la Vacuna contra la Tuberculosis, participan en la investigación. [228] Entre ellos, la Fundación Aeras Global TB Vaccine recibió una donación de más de 280 millones de dólares (EE.UU.) de la Fundación Bill y Melinda Gates para desarrollar y licenciar una vacuna mejorada contra la tuberculosis para su uso en países con alta carga. [229] [230]
Desde 2012 se están estudiando varios medicamentos para la tuberculosis multirresistente, incluidos bedaquilina y delamanida . [231] La bedaquilina recibió la aprobación de la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. (FDA) a finales de 2012. [232] La seguridad y eficacia de estos nuevos agentes son inciertas a partir de 2012, porque se basan en los resultados de estudios relativamente pequeños. [231] [233] Sin embargo, los datos existentes sugieren que los pacientes que toman bedaquilina además de la terapia estándar contra la tuberculosis tienen cinco veces más probabilidades de morir que aquellos sin el nuevo medicamento, [234] lo que ha dado lugar a artículos en revistas médicas que plantean preguntas sobre políticas de salud sobre por qué la FDA aprobó el medicamento y si los vínculos financieros con la compañía que fabrica bedaquilina influyeron en el apoyo de los médicos a su uso. [233] [235]
La terapia complementaria con esteroides no ha demostrado ningún beneficio para la infección por tuberculosis pulmonar activa. [236]
Otros animales
Las micobacterias infectan a muchos animales diferentes, incluidos pájaros, [237] peces, roedores, [238] y reptiles. [239] Sin embargo, la subespecie Mycobacterium tuberculosis rara vez está presente en animales salvajes. [240] Un esfuerzo para erradicar la tuberculosis bovina causada por Mycobacterium bovis de los rebaños de ganado vacuno y venado de Nueva Zelanda ha sido relativamente exitoso. [241] Los esfuerzos en Gran Bretaña han tenido menos éxito. [242] [243]
En 2015 [actualizar], la tuberculosis parece estar muy extendida entre los elefantes cautivos en los EE. UU. Se cree que los animales adquirieron originalmente la enfermedad de los humanos, un proceso llamado zoonosis inversa . Debido a que la enfermedad puede propagarse por el aire e infectar tanto a humanos como a otros animales, es un problema de salud pública que afecta a circos y zoológicos . [244] [245]
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