La historia de la tuberculosis abarca desde los orígenes de la enfermedad, la tuberculosis (TB), hasta las vacunas y los métodos de tratamiento desarrollados para contener y mitigar su impacto.
A lo largo de la historia, la enfermedad de la tuberculosis ha sido conocida como tisis, tisis y peste blanca. Generalmente se acepta que el agente causal, Mycobacterium tuberculosis, se originó a partir de otros organismos más primitivos del mismo género Mycobacterium .
En 2014, los resultados de un nuevo estudio de ADN de un genoma de tuberculosis reconstruido a partir de restos en el sur de Perú sugieren que la tuberculosis humana tiene menos de 6.000 años. Incluso si los investigadores teorizan que los humanos la contrajeron por primera vez en África hace unos 5.000 años, [1] hay evidencia de que la primera infección por tuberculosis ocurrió hace unos 9.000 años. [2]
La tuberculosis (TB) se propagó a otros humanos a lo largo de las rutas comerciales. También se extendió a animales domesticados en África, como cabras y vacas. Se cree que las focas y los leones marinos que se reproducen en las playas africanas contrajeron la enfermedad y la llevaron a través del Atlántico hasta América del Sur. Los cazadores habrían sido los primeros humanos en contraer la enfermedad allí. [1]
El trabajo científico que investiga los orígenes evolutivos del complejo Mycobacterium tuberculosis ha concluido que el ancestro común más reciente del complejo fue un patógeno específico de los humanos , que sufrió un cuello de botella en su población . El análisis de unidades repetitivas intercaladas de micobacterias ha permitido datar el cuello de botella hace aproximadamente 40.000 años, lo que corresponde al período posterior a la expansión del Homo sapiens fuera de África. Este análisis de unidades repetitivas intercaladas de micobacterias también fechó que el linaje Mycobacterium bovis se dispersó hace aproximadamente 6.000 años, lo que puede estar relacionado con la domesticación animal y la agricultura temprana. [3]
Los huesos humanos del Neolítico muestran la presencia de la bacteria. También se ha afirmado que hay evidencia de lesiones características de la tuberculosis en un fósil de Homo erectus de 500.000 años de antigüedad , aunque este hallazgo es controvertido. [4]
Los resultados de un estudio del genoma publicado en 2014 sugieren que la tuberculosis es más nueva de lo que se pensaba anteriormente. Los científicos pudieron recrear el genoma de la bacteria a partir de restos de esqueletos de 1.000 años de antigüedad en el sur de Perú. Al datar el ADN, descubrieron que tenía menos de 6.000 años. También encontraron que estaba más estrechamente relacionado con una cepa de tuberculosis en las focas, y han teorizado que estos animales fueron el modo de transmisión de África a América del Sur. [1] El equipo de la Universidad de Tubinga cree que los humanos contrajeron la enfermedad en África hace unos 5.000 años. [1] Sus animales domesticados, como cabras y vacas, lo contrajeron de ellos. Las focas lo adquirieron cuando llegaron a las playas africanas para reproducirse y lo llevaron a través del Atlántico. Además, la tuberculosis se transmitió a través de los humanos en las rutas comerciales del Viejo Mundo. Otros investigadores han argumentado que hay otra evidencia que sugiere que la bacteria de la tuberculosis tiene más de 6.000 años. [1] Esta cepa de tuberculosis encontrada en Perú es diferente de la que prevalece hoy en las Américas, que está más estrechamente relacionada con una cepa euroasiática posterior probablemente traída por los colonos europeos. [5] Sin embargo, este resultado es criticado por otros expertos en el campo, [1] porque hay evidencia de la presencia de Mycobacterium tuberculosis en restos óseos de 9.000 años de antigüedad. [2]
Aunque se sabe relativamente poco sobre su frecuencia antes del siglo XIX, se cree que su incidencia alcanzó su punto máximo entre finales del siglo XVIII y finales del siglo XIX. Con el tiempo, las diversas culturas del mundo le dieron a la enfermedad diferentes nombres: phthisis (griego), [6] consumptio (latín), yaksma (India) y chaky oncay (inca), cada uno de los cuales hace referencia al "secado". o efecto "consumidor" de la enfermedad, la caquexia .
En el siglo XIX, la alta tasa de mortalidad de la tuberculosis entre los adultos jóvenes y de mediana edad y el surgimiento del romanticismo , que priorizaba los sentimientos sobre la razón, hicieron que muchos se refirieran a la enfermedad como la "enfermedad romántica".
En 2008, se descubrieron pruebas de infección tuberculosa en restos humanos del Neolítico que datan de hace 9.000 años, en Atlit Yam , un asentamiento en el Mediterráneo oriental. [7] Este hallazgo fue confirmado por métodos morfológicos y moleculares; hasta la fecha es la evidencia más antigua de infección tuberculosa en humanos.
También se encontraron pruebas de la infección en humanos en un cementerio cerca de Heidelberg, en restos óseos del Neolítico que muestran evidencia del tipo de angulación que se observa a menudo en la tuberculosis espinal. [8] Algunos autores llaman a la tuberculosis la primera enfermedad conocida por la humanidad.
También se han encontrado signos de la enfermedad en momias egipcias fechadas entre el 3000 y el 2400 a.C. [9] El caso más convincente se encontró en la momia del sacerdote Nesperehen, descubierta por Grebart en 1881, que presentaba evidencia de tuberculosis espinal con los característicos abscesos del psoas . [10] Se descubrieron características similares en otras momias como la del sacerdote Filoc y en todos los cementerios de Tebas . Parece probable que Akenatón y su esposa Nefertiti murieran de tuberculosis, y la evidencia indica que ya en el año 1500 a.C. existían hospitales para tuberculosis en Egipto. [11]
El papiro de Ebers , un importante tratado médico egipcio de alrededor del 1550 a. C., describe un consumo pulmonar asociado con los ganglios linfáticos cervicales. Se recomienda tratarlo con la punción quirúrgica del quiste y la aplicación de una mezcla molida de acacia seyal, guisantes, frutas, sangre de animales, sangre de insectos, miel y sal.
El Antiguo Testamento menciona una enfermedad tísica que afectaría al pueblo judío si se alejaba de Dios. Está enumerado en la sección de maldiciones dadas antes de que entraran a la tierra de Canaán. [12]
Las primeras referencias a la tuberculosis en la civilización no europea se encuentran en los Vedas . El más antiguo de ellos ( Rigveda , 1500 a. C.) llama a la enfermedad yaksma . [13] El Atharvaveda lo llama balasa . Es en el Atharvaveda donde se da la primera descripción de la escrófula . [14] El Sushruta Samhita , escrito alrededor del año 600 a.C., recomienda que la enfermedad se trate con leche materna, diversas carnes, alcohol y reposo. [15] El Yajurveda aconseja a las personas afectadas que se trasladen a altitudes más altas. [15]
La palabra china clásica lào癆 "consumo; tuberculosis" era el nombre común en la medicina tradicional china y fèijiéhé肺結核 (literalmente "núcleo del nudo pulmonar") "tuberculosis pulmonar" es el término médico moderno. Lao se compone de nombres como xulao虛癆 con "vacío", láobìng癆病 con "enfermedad", láozhài癆瘵 con "enfermedad [arcaica]" y feilao肺癆 con "pulmones". Zhang y Unschuld explican que el término médico xulao虛癆 "agotamiento por agotamiento" incluye patologías infecciosas y tísicas, como laozhai癆瘵 "agotamiento con consunción" o laozhaichong癆瘵蟲 "errores/gusanos de consumo por agotamiento". [16] Identifican retrospectivamente feilao肺癆 "agotamiento pulmonar" y feilao chuanshi infeccioso肺癆傳尸 "agotamiento pulmonar por transmisión del cadáver [mal] como "consumo/tuberculosis". [17] Al describir préstamos extranjeros en terminología médica temprana, Zhang y Unschuld señalan la similitud fonética entre el "consumo pulmonar" chino feixiao肺消 (del chino antiguo **pʰot-ssew ) y la tisis griega antigua "tuberculosis pulmonar" [18]
El texto médico chino clásico de Huangdi Neijing ( c. 400 a. C. - 260 d. C.), tradicionalmente atribuido al mítico Emperador Amarillo , describe una enfermedad que se cree que es tuberculosis, llamada xulao bing (虛癆病 "enfermedad tísica débil"), caracterizada por tos persistente. , apariencia anormal, fiebre, pulso débil y rápido, obstrucciones en el pecho y dificultad para respirar. [19] [ se necesita verificación ]
El Huangdi Neijing describe una enfermedad incurable llamada huaifu壞府 "mal palacio", que los comentaristas interpretan como tuberculosa. "En cuanto a una cuerda que se corta, su sonido es ronco. En cuanto a la madera que se ha vuelto vieja, sus hojas se caen. En cuanto a una enfermedad que está en lo profundo [del cuerpo], el sonido que [genera] es hipo". Cuando un hombre tiene estos tres [estados], esto se llama "palacio destruido". Las drogas tóxicas no curan; las agujas cortas no pueden curar [la enfermedad] [20] El comentario de Wang Bing explica que el "palacio" se mantiene. porque xiong胸 "pecho" y huai "destruir" implica "dañar el palacio y apoderarse de la enfermedad". El compilador de Huangdi Neijing, Yang Shangshan, señala: "La [enfermedad] propuesta aquí se parece mucho a la tuberculosis... De ahí [el texto] afirma: las drogas venenosas no curan; no se puede capturar con agujas cortas." [21]
La farmacopea de Shennong Bencaojing ( c. 200 –250 d.C.), atribuida al legendario inventor de la agricultura Shennong "Divine Farmer", también se refiere a la tuberculosis [22]
El Zhouhou beiji fang肘后备急方 "Manual de recetas para emergencias", atribuido al erudito taoísta Ge Hong (263–420), utiliza el nombre de shizhu尸疰 "enfermedad del cadáver; tuberculosis" y describe los síntomas y el contagio:
"Esta enfermedad tiene muchos síntomas cambiantes que varían de treinta y seis a noventa y nueve tipos diferentes. Generalmente produce fiebre alta, sudoración, astenia, dolores inlocalizados, que dificultan todas las posiciones. Poco a poco, después de meses y años de sufrimiento, esta la enfermedad persistente provoca la muerte del que la sufre, luego se transmite a otros hasta que toda la familia desaparece". [23]
Dinastía Song (920-1279) Los sacerdotes-médicos taoístas registraron por primera vez que la tuberculosis, llamada shīzhài尸瘵 (literalmente "enfermedad del cadáver") "enfermedad que transforma a un ser vivo en cadáver", [24] era causada por un parásito específico o patógeno, siglos antes que sus contemporáneos en otros países. El pin Duanchu shizhai斷除尸瘵品 "Sobre el exterminio de la enfermedad del cadáver" es el capítulo 23 de la colección taoísta Wushang xuanyuan santian Yutang dafa無上玄元三天玉堂大法 "Grandes Ritos del Salón de Jade de los Tres Cielos de los Supremos Orígenes Misteriosos" ( Daozang número 103). El texto tiene un prefacio fechado en 1126, escrito por el maestro Zhengyi Dao de la dinastía Song , Lu Shizhong 路時中, quien fundó la tradición Yutang dafa 玉堂大法, pero la evidencia interna revela que el texto no pudo haber sido escrito antes de 1158. [25]
El desastre de la enfermedad contagiosa, que transforma un ser vivo en un cadáver, es causado por la [naturaleza] infecciosa de los nueve [tipos de] parásitos ( ch'ung蟲). También es causado por trabajar demasiado la mente y agotar la energía, dañar el ch'i y aflojar el esperma, todo lo cual le sucede a la gente común. Cuando la vitalidad original se va agotando [gradualmente], el aura maligna comienza a transmitirse a través del ch'i vital afectado [del cuerpo enfermo]. ... Los aspectos de la enfermedad varían y las causas de la contaminación son diferentes. Las habitaciones y los alimentos son capaces de contaminarse gradualmente, y la ropa que usan los indispuestos se entrelaza fácilmente con el ch'i infeccioso y estos dos se vuelven inseparables. ... Los síntomas de la enfermedad: Cuando comienza, quien la padece tose y jadea; escupe sangre [hemorragia pulmonar]; está demacrado y flaco; el resfriado y la fiebre le afectan de forma intermitente y sus sueños son mórbidos. Esta es la evidencia de que esta persona sufre la enfermedad que también se conoce como wu-ch'uan屋傳 [enfermedad contagiosa que se contrae en la habitación de un enfermo]. ... La enfermedad puede ser contraída por una persona sana que haya dormido en la misma cama que el paciente o haya vestido su ropa. Después de la muerte de la víctima, se sabe que la ropa, cortinas, cama o sofá, vasijas y utensilios utilizados por él han sido contaminados y saturados con el ch'i contaminado en el que los nocivos ku蠱 [parásitos o gérmenes] toman su lugar. morada. La gente tacaña quiere conservarlos para seguir utilizándolos y las familias más pobres no pueden darse el lujo de deshacerse de ellos y comprarlo todo de nuevo. ¿No es esto lamentable, ya que crea la causa de la gran desgracia que está por venir? [26]
Este pasaje se refiere a la causa de la tuberculosis en la antigua terminología médica de jiuchong九蟲 "Nueve gusanos" y gu蠱 "agentes sobrenaturales que causan enfermedades" y qi . Los Nueve Gusanos significaban genéricamente "parásitos corporales; gusanos intestinales" y estaban asociados con los sanshi三尸 " Tres Cadáveres " o sanchong三蟲 "Tres Gusanos", que se creía que eran parásitos bioespirituales que vivían en el cuerpo humano y buscaban acelerar la muerte de su anfitrión. Los textos médicos taoístas dan diferentes listas y descripciones de los Nueve Gusanos. El Boji fang博濟方 "Recetas para dispensación universal", recopilado por Wang Gun王袞 (fl. 1041), llama al supuesto patógeno de la tuberculosis laochong癆蟲 "gusanos de la tuberculosis". [27]
Este capítulo de Duanchu shizhai pin (23/7b-8b) explica que los actuales Nueve Gusanos no se refieren a los weichong intestinales胃蟲 "gusanos del estómago", huichong蛔蟲 "gusanos enrollados; ascárides ", o cun baichong寸白蟲 "pulgadas". gusano blanco largo; nematodo ", y dice que los supuestos seis gusanos de la tuberculosis son "seis tipos" de parásitos, pero el próximo capítulo (24/20a-21b) dice que son "seis etapas/generaciones" de reproducción. [28] Los sacerdotes taoístas supuestamente curaron la tuberculosis a través de drogas, acupuntura y quema de "talismanes/encantos sobrenaturales" fulu . La quema de talismanes mágicos provocaba tos en el paciente con tuberculosis, lo que se consideraba un tratamiento eficaz.
Para curar la enfermedad, es necesario producir un chorro de humo quemando treinta y seis hechizos e indicar al paciente que inhale y trague sus vapores, le guste o no. Cuando se agoten todos los amuletos, el humo también debería dispersarse. Al principio puede resultarle difícil al paciente soportar el olor del humo, pero una vez que se acostumbra a ese olor, realmente no importa. Siempre que el paciente sienta que hay flema en la garganta, se le aconseja toser y escupirla. Si el paciente está muy afectado por los síntomas, será bueno que su saliva sea espesa y pueda escupirla. Cuando el paciente está menos afectado por el ch'i perverso , no tiene mucha flema que expulsar, pero si está profundamente afectado, tiende a vomitar y expectorar abundantemente hasta que todo se aclara y entonces se cura su enfermedad. Cuando el elemento maligno es desarraigado, ya no es necesario fumigarlo más [con amuletos]. [29]
Además, los curanderos taoístas quemaban talismanes para fumigar la ropa y las pertenencias del difunto, y advertían a la familia del paciente de tuberculosis que tiraran todo a una "corriente eterna" de changliu shui長流水. Según Liu Ts'un-yan, [30] "Esto prueba que los sacerdotes de la época en realidad querían destruir todas las pertenencias del difunto, utilizando amuletos como camuflaje".
Hipócrates , en el libro 1 de su De las epidemias, describe las características de la enfermedad: fiebre, orina incolora, tos que produce esputos espesos y pérdida de sed y apetito. Señala que la mayoría de los afectados deliraban antes de morir a causa de la enfermedad. [31] Hipócrates y muchos otros en ese momento creían que la tisis era de naturaleza hereditaria. [32] Aristóteles no estuvo de acuerdo, creyendo que la enfermedad era contagiosa.
Plinio el Joven escribió una carta a Prisco en la que detalla los síntomas de la tisis tal como los vio en Fannia:
Los ataques de fiebre se pegan a ella, la tos aumenta, está en el más alto grado demacrada y debilitada.
— Plinio el Joven, Cartas VII, 19
Galeno propuso una serie de tratamientos terapéuticos para la enfermedad, entre ellos: el opio como somnífero y analgésico; sangría ; una dieta de agua de cebada, pescado y frutas. También describió el fima (tumor) de los pulmones, que se cree que corresponde a los tubérculos que se forman en el pulmón como resultado de la enfermedad. [33]
Vitruvio señaló que "el frío en la tráquea, la tos, la plurisis, la tisis [y] escupir sangre" eran enfermedades comunes en las regiones donde el viento soplaba de norte a noroeste, y recomendó que se construyeran muros de manera que protegieran a las personas de los vientos. . [34]
Areteo fue la primera persona en describir rigurosamente los síntomas de la enfermedad en su texto De causis et signis diuturnorum morborum : [35]
Voz ronca; cuello ligeramente doblado, sensible, no flexible, algo extendido; dedos delgados, pero articulaciones gruesas; sólo de los huesos queda la figura, pues las partes carnosas están desperdiciadas; las uñas de los dedos torcidas, sus pulpas arrugadas y planas... Nariz afilada, delgada; mejillas prominentes y rojas; ojos hundidos, brillantes y relucientes; rostro hinchado, pálido o lívido; las partes delgadas de las mandíbulas descansan sobre los dientes como si sonrieran; por lo demás de aspecto cadavérico...
— De causis et signis diuturnorum morborum , Aretaeus, traducido por Francis Adams
En su otro libro De curatione diuturnorum morborum , recomienda que las personas afectadas viajen a grandes altitudes, viajen por mar, sigan una buena dieta y beban mucha leche. [36]
En América del Sur, los informes de un estudio realizado en agosto de 2014 revelaron que la tuberculosis probablemente se había propagado a través de focas que la contrajeron en las playas de África, de humanos a través de animales domesticados, y la transportaron a través del Atlántico. Un equipo de la Universidad de Tubinga analizó el ADN de la tuberculosis en esqueletos de 1.000 años de antigüedad de la cultura Chiribaya en el sur de Perú; Se recuperó tanto material genético que pudieron reconstruir el genoma. Descubrieron que esta cepa de tuberculosis estaba más estrechamente relacionada con una forma que se encuentra sólo en las focas. [1] En América del Sur, probablemente fue contraído primero por cazadores que manipularon carne contaminada. Esta tuberculosis es una cepa diferente de la que prevalece hoy en las Américas, que está más estrechamente relacionada con una cepa euroasiática posterior. [5] [37]
Antes de este estudio, la primera evidencia de la enfermedad en América del Sur se encontró en restos de la cultura Arawak alrededor del año 1050 a.C. [38] El hallazgo más significativo pertenece a la momia de un niño nascán de 8 a 10 años de edad de Hacienda Agua Sala, que data del año 700 d.C. Los científicos pudieron aislar evidencia del bacilo. [38]
Durante la Edad Media no se produjeron avances significativos en materia de tuberculosis. Avicena y Rhazes continuaron considerando que la enfermedad era contagiosa y difícil de tratar. Arnaldus de Villa Nova describió una teoría etiopatogénica directamente relacionada con la de Hipócrates, en la que un humor frío goteaba desde la cabeza hasta los pulmones.
En la Hungría medieval , la Inquisición registró los juicios de los paganos. Un documento del siglo XII recoge una explicación de la causa de la enfermedad. Los paganos decían que la tuberculosis se producía cuando un demonio con forma de perro ocupaba el cuerpo de la persona y comenzaba a comerse sus pulmones. Cuando el poseído tosía, entonces el demonio estaba ladrando, acercándose a su objetivo, que era matar a la víctima. [39]
Los monarcas eran vistos como figuras religiosas con poderes mágicos o curativos. Se creía que el toque real , el toque del soberano de Inglaterra o Francia, podía curar enfermedades debidas al derecho divino de los soberanos . [40] El rey Enrique IV de Francia solía realizar el rito una vez a la semana, después de tomar la comunión. [41] Esta práctica de curación real era tan común en Francia, que la escrófula pasó a ser conocida como el " mal du roi " o el "mal del rey".
Inicialmente, la conmovedora ceremonia fue un proceso informal. Las personas enfermizas podrían solicitar a la corte un toque real y el toque se realizaría lo antes posible para el rey. En ocasiones, el rey de Francia tocaba a los súbditos afectados durante su paseo real. Sin embargo, la rápida propagación de la tuberculosis por Francia e Inglaterra requirió un proceso de contacto más formal y eficiente. En la época de Luis XIV de Francia , se colocaban regularmente carteles que indicaban los días y horas en que el rey estaría disponible para los toques reales; Se repartieron sumas de dinero como apoyo caritativo. [41] [42] En Inglaterra, el proceso fue extremadamente formal y eficiente. Todavía en 1633, el Libro de Oración Común de la Iglesia Anglicana contenía una ceremonia del Toque Real. [43] El monarca (rey o reina), sentado en un trono con dosel, tocaba al individuo afectado y le presentaba una moneda , generalmente un ángel , una moneda de oro cuyo valor variaba entre aproximadamente 6 chelines y aproximadamente 10 chelines. – presionándolo contra el cuello del afectado. [41]
Aunque la ceremonia no tenía ningún valor médico, los miembros de las cortes reales a menudo hacían propaganda de que quienes recibían el toque real eran sanados milagrosamente. André du Laurens , el médico principal de Enrique IV, publicó los hallazgos de que al menos la mitad de los que recibieron el toque real se curaron en unos pocos días. [44] El toque real siguió siendo popular hasta el siglo XVIII. Los registros parroquiales de Oxfordshire , Inglaterra, incluyen no sólo registros de bautismos, matrimonios y defunciones, sino también registros de aquellos elegibles para el toque real. [40]
Girolamo Fracastoro fue la primera persona en proponer, en su obra De contagione en 1546, que la tisis se transmitía por un virus invisible . Entre sus aseveraciones estuvo que el virus podía sobrevivir entre dos o tres años en la ropa de quienes padecían la enfermedad y que normalmente se transmitía por contacto directo o por los fluidos vertidos de los infectados, lo que llamó fomes . Señaló que la tisis se podía contraer sin contacto directo ni fomes, pero no estaba seguro del proceso mediante el cual la enfermedad se propagaba a distancia. [45]
Paracelso avanzó la creencia de que la tuberculosis era causada por la falla de un órgano interno en el cumplimiento de sus deberes alquímicos. Cuando esto ocurría en los pulmones, se desarrollaban precipitados pedregosos que causaban tuberculosis en lo que él llamó proceso tartárico . [46]
Franciscus Sylvius comenzó a diferenciar entre las diversas formas de tuberculosis (pulmonar, ganglionar). Fue la primera persona en reconocer que las úlceras cutáneas causadas por la escrófula se parecían a los tubérculos que se ven en la tisis, [47] señalando que "la tisis es la escrófula del pulmón" en su libro Opera Medica , publicado póstumamente en 1679. Casi al mismo tiempo, Thomas Willis concluyó que todas las enfermedades del pecho deben conducir en última instancia a la tisis. [48] Willis no sabía la causa exacta de la enfermedad, pero la atribuyó al azúcar [49] o a la acidez de la sangre. [47] Richard Morton publicó Phthisiologia, seu exercitationes de Phthisi tribus libris comprensae en 1689, en el que enfatizaba el tubérculo como la verdadera causa de la enfermedad. La enfermedad era tan común en ese momento que se cita a Morton diciendo: "No puedo admirar lo suficiente que alguien, al menos después de llegar a la flor de su juventud, pueda [ sic ] teñirse sin un toque de tisis". [50]
En 1720, Benjamin Marten propuso en Una nueva teoría de los consumos más especialmente de la tisis o consumo de los pulmones que la causa de la tuberculosis era algún tipo de animálculos , seres vivos microscópicos que son capaces de sobrevivir en un cuerpo nuevo (similar a los descritos). por Anton van Leeuwenhoek en 1695). [51] La teoría fue rotundamente rechazada y pasaron otros 162 años antes de que Robert Koch demostrara que era cierta.
En 1768, Robert Whytt hizo la primera descripción clínica de la meningitis tuberculosa [52] y, en 1779, Percivall Pott , un cirujano inglés, describió las lesiones vertebrales que llevan su nombre. [42] En 1761, Leopold Auenbrugger , un médico austriaco, desarrolló el método de percusión para diagnosticar la tuberculosis, [53] un método redescubierto algunos años más tarde, en 1797, por Jean-Nicolas Corvisart de Francia. Después de encontrarlo útil, Corvisart lo puso a disposición de la comunidad académica traduciéndolo al francés. [54]
William Stark propuso que los tubérculos pulmonares comunes podrían eventualmente evolucionar hacia úlceras y cavidades, creyendo que las diferentes formas de tuberculosis eran simplemente manifestaciones diferentes de la misma enfermedad. Desafortunadamente, Stark murió a la edad de 30 años (mientras estudiaba el escorbuto ) y sus observaciones fueron descartadas. [55] En su Systematik de speziellen Pathologie und Therapie , JL Schönlein , profesor de medicina en Zurich, propuso que la palabra "tuberculosis" se utilizara para describir la condición de los tubérculos. [56] [57]
La incidencia de la tuberculosis creció progresivamente durante la Edad Media y el Renacimiento, desplazando a la lepra , alcanzando su punto máximo entre los siglos XVIII y XIX cuando los trabajadores del campo se trasladaron a las ciudades en busca de trabajo. [42] Cuando publicó su estudio en 1808, William Woolcombe quedó asombrado por la prevalencia de la tuberculosis en la Inglaterra del siglo XVIII. [58] De las 1.571 muertes en la ciudad inglesa de Bristol entre 1790 y 1796, 683 se debieron a tuberculosis. [59] Las ciudades remotas, inicialmente aisladas de la enfermedad, sucumbieron lentamente. Las muertes por tisis en el pueblo de Holycross en Shropshire entre 1750 y 1759 fueron una de cada seis (1:6); diez años después, 1:3. En la metrópoli de Londres, 1:7 murieron por tisis a principios del siglo XVIII; en 1750 esa proporción aumentó a 1:5,25 y aumentó a 1:4,2 a principios del siglo XIX. [60] La Revolución Industrial , junto con la pobreza y la miseria, crearon el entorno óptimo para la propagación de la enfermedad.
En los siglos XVIII y XIX, la tuberculosis (TB) se había convertido en una epidemia en Europa , mostrando un patrón estacional. [61] [62] [63] [64] En el siglo XVIII, la tuberculosis tenía una tasa de mortalidad de hasta 900 muertes (800-1000) por 100.000 habitantes por año en Europa occidental , incluso en lugares como Londres , Estocolmo y Hamburgo. . [61] [62] [63] En América del Norte se produjo una tasa de mortalidad similar . [62] En el Reino Unido , la tuberculosis epidémica puede haber alcanzado su punto máximo alrededor de 1750, como lo sugieren los datos de mortalidad. [64]
En el siglo XIX, la tuberculosis mató aproximadamente a una cuarta parte de la población adulta de Europa. [65] En Europa continental occidental, la epidemia de tuberculosis puede haber alcanzado su punto máximo en la primera mitad del siglo XIX. [64] Además, entre 1851 y 1910, alrededor de cuatro millones murieron de tuberculosis en Inglaterra y Gales : más de un tercio de las personas de entre 15 y 34 años y la mitad de las de 20 a 24 años murieron de tuberculosis. [61] A finales del siglo XIX, entre el 70% y el 90% de las poblaciones urbanas de Europa y América del Norte estaban infectadas con Mycobacterium tuberculosis , y alrededor del 80% de los individuos que desarrollaron tuberculosis activa murieron a causa de ella. [66] Sin embargo, las tasas de mortalidad comenzaron a disminuir a finales del siglo XIX en toda Europa y Estados Unidos . [66]
En aquella época, la tuberculosis era considerada la ladrona de la juventud, porque la enfermedad provocaba una mayor tasa de mortalidad entre los jóvenes. [61] [63] Otros nombres incluyeron la Gran Peste Blanca y la Muerte Blanca , donde el "blanco" se debía a la extrema palidez anémica de los infectados. [61] [63] [67] Además, muchos han llamado a TB el "Capitán de todos estos hombres de la muerte". [61] [63] [67] [68]
Fue durante este siglo que la tuberculosis fue denominada Peste Blanca, [69] mal de vivre y mal du siècle . Fue vista como una "enfermedad romántica". Se pensaba que las personas con tuberculosis tenían una mayor sensibilidad. El lento avance de la enfermedad permitió una "buena muerte" ya que los afectados pudieron arreglar sus asuntos. [70] La enfermedad comenzó a representar pureza espiritual y riqueza temporal, lo que llevó a muchas mujeres jóvenes de clase alta a palidecer intencionalmente su piel para lograr la apariencia tísica. El poeta británico Lord Byron escribió: "Me gustaría morir de tisis", contribuyendo a popularizar la enfermedad como la enfermedad de los artistas. [71] George Sand adoraba a su amante tísico, Frédéric Chopin , llamándolo su "pobre ángel melancólico". [72]
En Francia, se publicaron al menos cinco novelas que expresaban los ideales de la tuberculosis: La Dame aux camélias de Dumas , Scènes de la vie de Bohème de Murger, Los Miserables de Hugo , Madame Gervaisais y Germinie Lacerteux de los hermanos Goncourt y L'Aiglon de Rostand . Las representaciones de Dumas y Murger inspiraron a su vez representaciones operísticas del consumo en La traviata de Verdi y La bohème de Puccini . Incluso después de que se acumuló el conocimiento médico sobre la enfermedad, la perspectiva redentora-espiritual de la enfermedad siguió siendo popular [73] (como se ve en la película de 2001 Moulin Rouge basada en parte en La traviata y las adaptaciones musicales de Los Miserables ).
En las grandes ciudades, los pobres tenían altas tasas de tuberculosis. Los médicos y políticos de salud pública normalmente culpaban tanto a los propios pobres como a sus destartalados conventillos por la propagación de la temida enfermedad. La gente ignoró las campañas de salud pública para limitar la propagación de enfermedades contagiosas, como la prohibición de escupir en las calles, las estrictas pautas para el cuidado de bebés y niños pequeños y las cuarentenas que separaban a las familias de sus seres queridos enfermos. [74]
Aunque alejado del movimiento cultural, el conocimiento científico avanzó considerablemente. A finales del siglo XIX, varios avances importantes dieron esperanzas de encontrar una causa y una cura.
Uno de los médicos más importantes dedicados al estudio de la fisiología fue René Laennec , quien falleció a causa de la enfermedad a los 45 años, tras contraer tuberculosis mientras estudiaba a pacientes contagiosos y cuerpos infectados. [75] Laennec inventó el estetoscopio [53] que utilizó para corroborar sus hallazgos auscultatorios y demostrar la correspondencia entre las lesiones pulmonares encontradas en los pulmones de pacientes con tuberculosis autopsiados y los síntomas respiratorios observados en pacientes vivos. Su obra más importante fue Traité de l'Auscultation Médiate , que detalla sus descubrimientos sobre la utilidad de la auscultación pulmonar en el diagnóstico de la tuberculosis. Este libro fue rápidamente traducido al inglés por John Forbes en 1821; representa el comienzo de la comprensión científica moderna de la tuberculosis. [72] Laennec fue nombrado presidente profesional del Hôpital Necker en septiembre de 1816 y hoy es considerado el más grande médico francés. [76] [77]
El trabajo de Laennec lo puso en contacto con la vanguardia del establishment médico francés, incluido Pierre Charles Alexandre Louis . Louis utilizará métodos estadísticos para evaluar los diferentes aspectos de la progresión de la enfermedad, la eficacia de las distintas terapias y la susceptibilidad de los individuos, publicando un artículo en los Annales d'hygiène publique titulado "Nota sobre la frecuencia relativa de la tisis en los dos países". Sexos". [78] Otro buen amigo y colaborador de Laennec, Gaspard Laurent Bayle , publicó un artículo en 1810 titulado Recherches sur la Pthisie Pulmonaire , en el que dividía la ptisis en seis tipos: tisis tuberculosa, tisis glandular, tisis ulcerosa, tisis con melanosis. , tisis calculosa y tisis cancerosa. Basó sus hallazgos en más de 900 autopsias. [69] [79]
En 1869, Jean Antoine Villemin demostró que la enfermedad era realmente contagiosa, realizando un experimento en el que se inyectaba materia tuberculosa de cadáveres humanos en conejos de laboratorio, que luego se infectaban. [80]
El 24 de marzo de 1882, Robert Koch reveló que la enfermedad era causada por un agente infeccioso. [72] En 1895, Wilhelm Röntgen descubrió los rayos X, que permitieron a los médicos diagnosticar y seguir la progresión de la enfermedad, [81] y aunque un tratamiento médico eficaz no llegaría hasta dentro de cincuenta años, la incidencia y la mortalidad de la tuberculosis comenzó a decaer. [82]
Los experimentos de Villemin confirmaron el carácter contagioso de la enfermedad y obligaron a la comunidad médica a aceptar que la tuberculosis era efectivamente una enfermedad infecciosa, transmitida por algún agente etiológico de origen desconocido. En 1882, el médico prusiano Robert Koch utilizó un nuevo método de tinción y lo aplicó al esputo de pacientes tuberculosos, revelando por primera vez el agente causal de la enfermedad: Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. [84]
Cuando comenzó su investigación, Koch conocía el trabajo de Villemin y otros que habían continuado sus experimentos como Julius Conheim y Carl Salmosen. También tuvo acceso a la "sala de ptisis" del hospital Charité de Berlín. [85] Antes de enfrentar el problema de la tuberculosis, trabajó con la enfermedad causada por el ántrax y descubrió que el agente causal era Bacillus anthracis . Durante esta investigación se hizo amigo de Ferdinand Cohn, director del Instituto de Fisiología Vegetal. Juntos trabajaron para desarrollar métodos de cultivo de muestras de tejido. El 18 de agosto de 1881, al teñir material tuberculoso con azul de metileno , notó estructuras oblongas, aunque no pudo determinar si se debía simplemente a la coloración. Para mejorar el contraste, decidió añadir Bismarck Brown , tras lo cual las estructuras oblongas se volvieron brillantes y transparentes. Mejoró la técnica variando la concentración de álcali en la solución de tinción hasta lograr las condiciones ideales de visualización de los bacilos.
Después de numerosos intentos, logró incubar las bacterias en suero sanguíneo coagulado a 37 grados centígrados. Luego inoculó la bacteria a conejos de laboratorio y observó que morían mientras presentaban síntomas de tuberculosis, demostrando que el bacilo, al que llamó bacilo de la tuberculosis , era en realidad la causa de la tuberculosis. [86]
Hizo público su resultado en la Sociedad de Fisiología de Berlín el 24 de marzo de 1882, en una famosa conferencia titulada Über Tuberculose , que se publicó tres semanas después. Desde 1882, el 24 de marzo se conoce como el Día Mundial de la Tuberculosis . [87]
El 20 de abril de 1882, Koch presentó un artículo titulado Die Ätiologie der Tuberculose en el que demostraba que Mycobacterium era la única causa de la tuberculosis en todas sus formas. [86]
En 1890 Koch desarrolló la tuberculina , un derivado proteico purificado de la bacteria. [88] Los datos sobre investigaciones experimentales publicados en Deutsche Landwirthschafts-Zeitung proporcionaron beneficios prácticos inmediatos a la industria en forma de prueba de tuberculina como ayuda para el diagnóstico tanto en ganado enfermo como sano. [89] La tuberculina demostró ser un medio de inmunización ineficaz, pero en 1908, Charles Mantoux descubrió que era una prueba intradérmica eficaz para diagnosticar la tuberculosis. [90] [91]
Si la importancia de una enfermedad para la humanidad se mide por el número de muertes que causa, entonces la tuberculosis debe considerarse mucho más importante que las enfermedades infecciosas más temidas: la peste, el cólera y otras similares. Las estadísticas han demostrado que 1/7 de todos los seres humanos mueren de tuberculosis.
— Die Ätiologie der Tuberculose , Robert Koch (1882)
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El avance de la comprensión científica de la tuberculosis y su naturaleza contagiosa creó la necesidad de que las instituciones albergaran a las personas afectadas.
La primera propuesta para un centro de tuberculosis fue hecha en un artículo por George Bodington titulado Un ensayo sobre el tratamiento y cura del tisis pulmonar, sobre principios naturales, racionales y exitosos en 1840. En este artículo, propuso un plan de dieta, descanso y atención médica. programa para un hospital que planeaba fundar en Maney . [92] Los ataques de numerosos expertos médicos, especialmente artículos en The Lancet , desanimaron a Bodington y recurrió a planes para albergar a los locos. [93]
Casi al mismo tiempo en los Estados Unidos, a finales de octubre y principios de noviembre de 1842, el Dr. John Croghan , el propietario de Mammoth Cave , trajo a 15 pacientes de tuberculosis a la cueva con la esperanza de curar la enfermedad con la temperatura constante y la pureza del aire de la cueva. [94] Los pacientes eran alojados en cabañas de piedra y a cada uno se le proporcionaba un esclavo para llevarles la comida. [95] Un paciente, AHP Anderson, escribió críticas entusiastas sobre la experiencia de la cueva: [96]
[Algunos] de los inválidos comen en sus pabellones, mientras que otros que gozan de mejor salud asisten regularmente a la mesa del día, que es realmente muy buena, tiene una variedad considerable y casi a diario (he notado solo 2 o 3 omisiones) está adornada con una silla de venado u otra caza.
-AHP Anderson
A finales de enero y principios de febrero de 1843, dos pacientes habían muerto y el resto se había marchado. Los pacientes que salían morían entre tres días y tres semanas después de salir a la superficie; John Croghan murió de tuberculosis en su residencia de Louisville en 1849. [97]
Hermann Brehmer , médico alemán, estaba convencido de que la tuberculosis surgía de la dificultad del corazón para irrigar correctamente los pulmones. Por lo tanto, propuso que las regiones muy por encima del nivel del mar, donde la presión atmosférica era menor, ayudarían al corazón a funcionar más eficazmente. Con el apoyo del explorador Alexander von Humboldt y su maestro JL Schönlein , en 1854 se construyó el primer sanatorio antituberculoso, a 650 metros sobre el nivel del mar, en Görbersdorf. [98] Tres años más tarde publicó sus hallazgos en un artículo Die chronische Lungenschwindsucht und Tuberkulose der Lunge: Ihre Ursache und ihre Heilung .
Brehmer y uno de sus pacientes, Peter Dettweiler, se convirtieron en defensores del movimiento de sanatorios y, en 1877, los sanatorios comenzaron a extenderse más allá de Alemania y por toda Europa. El Dr. Edward Livingston Trudeau fundó posteriormente el Sanatorio Adirondack Cottage en Saranac Lake, Nueva York, en 1884. Uno de los primeros pacientes de Trudeau fue el autor Robert Louis Stevenson ; su fama ayudó a establecer Saranac Lake como un centro para el tratamiento de la tuberculosis. En 1894, después de que un incendio destruyera el pequeño laboratorio de la casa de Trudeau, organizó el Laboratorio Saranac para el Estudio de la Tuberculosis; Renombrado Instituto Trudeau , el laboratorio continúa estudiando enfermedades infecciosas. [99]
Peter Dettweiler fundó su propio sanatorio en Falkenstein en 1877 y en 1886 publicó resultados que afirmaban que 132 de sus 1022 pacientes se habían curado completamente después de permanecer en su institución. [100] Con el tiempo, comenzaron a aparecer sanatorios cerca de las grandes ciudades y en altitudes bajas, como el Sanatorio Sharon en 1890 cerca de Boston. [101]
Los sanatorios no eran las únicas instalaciones de tratamiento. En las principales áreas metropolitanas comenzaron a desarrollarse clínicas especializadas en tuberculosis. Sir Robert Philip estableció el Dispensario de Consumo Royal Victoria en Edimburgo en 1887. Los dispensarios actuaron como sanatorios especiales para casos tempranos de tuberculosis y estaban abiertos a personas de bajos ingresos. El uso de dispensarios para tratar a personas de clase media y baja en las principales áreas metropolitanas y la coordinación entre varios niveles de programas de servicios de salud como hospitales, sanatorios y colonias de tuberculosis se conoció como el "Plan Antituberculoso de Edimburgo". [102]
A principios del siglo XX, la tuberculosis era uno de los problemas de salud más urgentes del Reino Unido. En 1901 se creó una comisión real, la Comisión Real designada para investigar las relaciones entre la tuberculosis humana y animal. Su misión era descubrir si la tuberculosis en animales y humanos era la misma enfermedad, y si los animales y los humanos podían infectarse entre sí. En 1919, la Comisión se había convertido en el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido .
En 1902 se celebró en Berlín la Conferencia Internacional sobre Tuberculosis. Entre otros actos, la conferencia propuso que la Cruz de Lorena sea el símbolo internacional de la lucha contra la tuberculosis. Se extendieron campañas nacionales por Europa y Estados Unidos para frenar la continua prevalencia de la tuberculosis.
Después de que en la década de 1880 se estableciera que la enfermedad era contagiosa, la tuberculosis pasó a ser una enfermedad de declaración obligatoria en Gran Bretaña; hubo campañas para dejar de escupir en lugares públicos y se presionó a los pobres infectados para que ingresaran en sanatorios que parecían prisiones; los sanatorios para las clases media y alta ofrecían excelente atención y atención médica constante. [103] Cualesquiera que sean los supuestos beneficios del aire fresco y el trabajo en los sanatorios, incluso en las mejores condiciones, el 50% de los que ingresaron murieron en cinco años (1916). [103]
La promoción de los Sellos de Navidad comenzó en Dinamarca durante 1904 como una forma de recaudar fondos para programas contra la tuberculosis. Se expandió a los Estados Unidos y Canadá en 1907-1908 para ayudar a la Asociación Nacional de Tuberculosis (más tarde llamada Asociación Estadounidense del Pulmón ).
En Estados Unidos, la preocupación por la propagación de la tuberculosis influyó en el movimiento para prohibir escupir en público excepto en escupideras . Se adoptaron medidas de salud pública para rastrear y controlar la prevalencia de tuberculosis en el ganado que podría transmitirse a los humanos.
El primer éxito genuino en la inmunización contra la tuberculosis lo desarrollaron Albert Calmette y Camille Guérin en 1906 a partir de una cepa de tuberculosis bovina atenuada. Se llamó "BCG" ( Bacilo Calmette-Guérin ). La vacuna BCG se utilizó por primera vez en humanos en 1921 en Francia, [104] pero no fue hasta después de la Segunda Guerra Mundial que la BCG recibió una amplia aceptación en Gran Bretaña y Alemania. [105] En los primeros días del Servicio Nacional de Salud Británico , los exámenes de rayos X para detectar tuberculosis aumentaron dramáticamente, pero las tasas de vacunación fueron inicialmente muy bajas. En 1953 se acordó vacunar a los alumnos de secundaria, pero a finales de 1954 sólo se habían vacunado 250.000 personas. En 1956, esta cifra había aumentado a 600.000, de los cuales aproximadamente la mitad eran escolares. [106]
En Italia, la vacuna de difusión de Salvioli ( Vaccino Diffondente Salvioli ; VDS) se utilizó desde 1948 hasta 1976. Fue desarrollada por el profesor Gaetano Salvioli (1894-1982) de la Universidad de Bolonia .
A medida que avanzaba el siglo, algunas intervenciones quirúrgicas, incluida la técnica del neumotórax o plombage (colapsar un pulmón infectado para "descansar" y permitir que las lesiones sanaran) se utilizaron para tratar la tuberculosis. [107] El neumotórax no era una técnica nueva de ninguna manera. En 1696, Giorgio Baglivi informó de una mejoría general en los pacientes tuberculosos después de recibir heridas de espada en el pecho. FH Ramadge indujo el primer neumotórax terapéutico exitoso en 1834 y posteriormente informó que el paciente se curó. Sin embargo, fue en el siglo XX cuando los científicos intentaron investigar rigurosamente la eficacia de tales procedimientos. Carlo Forlanini experimentó con su técnica de neumotórax artificial de 1882 a 1888 y ésta comenzó a utilizarse sólo años después. [108] En 1939, el British Journal of Tuberculosis publicó un estudio de Oli Hjaltested y Kjeld Törning sobre 191 pacientes sometidos al procedimiento entre 1925 y 1931; En 1951, Roger Mitchell publicó varios artículos sobre los resultados terapéuticos de 557 pacientes tratados entre 1930 y 1939 en el Sanatorio Trudeau en Saranac Lake . [109] Sin embargo, la búsqueda de una cura medicinal continuó en serio.
Durante la ocupación nazi de Polonia , el SS-Obergruppenführer Wilhelm Koppe organizó la ejecución de más de 30.000 pacientes polacos con tuberculosis, sin saber ni importarle que la cura estuviera cerca. En Canadá, los médicos continuaron extirpando quirúrgicamente la tuberculosis en pacientes indígenas durante las décadas de 1950 y 1960, aunque el procedimiento ya no se realizaba en pacientes no indígenas. [110] [111]
En 1944, Albert Schatz , Elizabeth Bugie y Selman Waksman aislaron la estreptomicina producida por una cepa bacteriana Streptomyces griseus . La estreptomicina fue el primer antibiótico eficaz contra M. tuberculosis . [112] Este descubrimiento se considera generalmente el comienzo de la era moderna de la tuberculosis. [112] El ácido paraaminosalicílico , descubierto en 1946, se usó en combinación con estreptomicina para reducir la aparición de variantes resistentes a los medicamentos, lo que mejoró enormemente los resultados de los pacientes. [113] La verdadera revolución comenzó algunos años más tarde, en 1952, con el desarrollo de la isoniazida , el primer fármaco micobactericida oral. [112] La llegada de la rifampicina en la década de 1970 aceleró los tiempos de recuperación y redujo significativamente el número de casos de tuberculosis hasta la década de 1980.
El epidemiólogo británico Thomas McKeown había demostrado que "el tratamiento con estreptomicina redujo el número de muertes desde su introducción (1948-71) en un 51 por ciento...". [114] Sin embargo, también demostró que la mortalidad por tuberculosis en Inglaterra y Gales ya había disminuido entre un 90 y un 95% antes de que la estreptomicina y la vacuna BCG estuvieran ampliamente disponibles, y que la contribución de los antibióticos a la disminución de la mortalidad por tuberculosis era en realidad muy pequeño: ' ...para el período total desde que se registró por primera vez la causa de muerte (1848-71) la reducción fue del 3,2 por ciento ' . [114] : 82 Desde entonces, estas cifras han sido confirmadas para todos los países occidentales (ver, por ejemplo, la disminución de la mortalidad por tuberculosis en los EE. UU.) y para todas las enfermedades infecciosas entonces conocidas. McKeown explicó la disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas por un mejor nivel de vida, particularmente por una mejor nutrición y una mejor higiene, y menos por intervención médica. McKeown, considerado el padre de la medicina social, [115] ha defendido durante muchos años que con medicamentos y vacunas podemos ganar la batalla pero perderemos la guerra contra las enfermedades de la pobreza. [116] Para ello, los esfuerzos y recursos deben dirigirse principalmente a mejorar el nivel de vida de las personas en los países de bajos recursos, y a mejorar su medio ambiente proporcionando agua potable, saneamiento, mejores viviendas, educación, seguridad y justicia, y acceso a servicios médicos. cuidado. En particular, el trabajo de los premios Nobel Robert W. Fogel (1993) [117] [118] [119] [120] y Angus Deaton (2015) [115] han contribuido en gran medida a la reciente revalorización de la tesis de McKeown. Una confirmación negativa de la tesis de McKeown fue que la mayor presión sobre los salarios por parte de los préstamos del FMI a la Europa del Este poscomunista estaba fuertemente asociada con un aumento en la incidencia, prevalencia y mortalidad de la tuberculosis. [121]
En los Estados Unidos hubo una reducción espectacular de los casos de tuberculosis en la década de 1970. Ya en el siglo XX se lanzaron campañas de salud pública para educar a la gente sobre el contagio. En décadas posteriores, carteles, panfletos y periódicos continuaron informando a la gente sobre el riesgo de contagio y los métodos para evitarlo, incluida una mayor conciencia pública sobre la importancia de una buena higiene. Aunque una mayor conciencia sobre las buenas prácticas de higiene redujo el número de casos, la situación fue peor en los barrios pobres. Se crearon clínicas públicas para mejorar la concientización y realizar exámenes de detección. En Escocia, la Dra. Nora Wattie lideró las innovaciones en salud pública tanto a nivel local [122] como nacional. [123] Esto resultó en fuertes caídas durante las décadas de 1920 y 1930. [124]
Las esperanzas de que la enfermedad pudiera eliminarse por completo se desvanecieron en la década de 1980 con el aumento de cepas resistentes a los medicamentos . Los casos de tuberculosis en Gran Bretaña, que ascendían a alrededor de 117.000 en 1913, habían caído a alrededor de 5.000 en 1987, pero los casos volvieron a aumentar, llegando a 6.300 en 2000 y 7.600 casos en 2005. [125] Debido a la eliminación de las instalaciones de salud pública en Nueva York y el Tras la aparición del VIH, a finales de los años 1980 se produjo un resurgimiento de la tuberculosis. [126] El número de pacientes que no lograron completar su tratamiento farmacológico fue elevado. Nueva York tuvo que hacer frente a más de 20.000 pacientes con tuberculosis con cepas multirresistentes (resistentes, al menos, tanto a la rifampicina como a la isoniazida).
En respuesta al resurgimiento de la tuberculosis, la Organización Mundial de la Salud emitió una declaración de emergencia sanitaria mundial en 1993. [127] Se estima que cada año se producen en todo el mundo casi medio millón de nuevos casos de tuberculosis multirresistente (MDR-TB). . [128]
Las opiniones de McKeown, actualizadas a las circunstancias modernas, siguen siendo importantes hoy en día en los debates entre quienes piensan que la salud está determinada principalmente por los descubrimientos médicos y el tratamiento médico y quienes miran las condiciones sociales de fondo de la vida.