Un neumotórax es una acumulación anormal de aire en el espacio pleural entre el pulmón y la pared torácica . [3] Los síntomas generalmente incluyen la aparición repentina de dolor torácico agudo y unilateral y dificultad para respirar . [2] En una minoría de casos, una válvula unidireccional se forma por un área de tejido dañado , y la cantidad de aire en el espacio entre la pared torácica y los pulmones aumenta; esto se llama neumotórax a tensión. [3] Esto puede causar una escasez de oxígeno que empeora constantemente y presión arterial baja . Esto conduce a un tipo de shock llamado shock obstructivo , que puede ser fatal a menos que se revierta. [3] En muy raras ocasiones, ambos pulmones pueden verse afectados por un neumotórax. [6] A menudo se le llama " pulmón colapsado ", aunque ese término también puede referirse a la atelectasia . [1]
Un neumotórax espontáneo primario es aquel que ocurre sin una causa aparente y en ausencia de enfermedad pulmonar significativa . [3] Se produce un neumotórax espontáneo secundario en presencia de enfermedad pulmonar existente. [3] [7] Fumar aumenta el riesgo de neumotórax primario espontáneo, mientras que las principales causas subyacentes del neumotórax secundario son la EPOC , el asma y la tuberculosis . [3] [4] Un neumotórax traumático puede desarrollarse a partir de un trauma físico en el tórax (incluida una lesión por explosión ) o de una complicación de una intervención de atención médica . [8] [9]
El diagnóstico de un neumotórax únicamente mediante el examen físico puede resultar difícil (particularmente en neumotórax más pequeños). [10] Generalmente se utiliza una radiografía de tórax , una tomografía computarizada (TC) o una ecografía para confirmar su presencia. [5] Otras afecciones que pueden provocar síntomas similares incluyen hemotórax ( acumulación de sangre en el espacio pleural), embolia pulmonar y ataque cardíaco . [2] [11] Una bulla grande puede verse similar en una radiografía de tórax. [3]
Un pequeño neumotórax espontáneo normalmente se resuelve sin tratamiento y sólo requiere seguimiento. [3] Este enfoque puede ser más apropiado en personas que no tienen una enfermedad pulmonar subyacente. [3] En un neumotórax más grande, o si hay dificultad para respirar, el aire se puede eliminar con una jeringa o un tubo torácico conectado a un sistema de válvula unidireccional. [3] Ocasionalmente, puede ser necesaria una cirugía si el drenaje del tubo no tiene éxito, o como medida preventiva, si ha habido episodios repetidos. [3] Los tratamientos quirúrgicos generalmente implican pleurodesis (en la que se induce que las capas de la pleura se peguen) o pleurectomía (la extirpación quirúrgica de las membranas pleurales). [3] Se producen entre 17 y 23 casos de neumotórax por cada 100.000 personas al año. [3] [5] Son más comunes en hombres que en mujeres. [3]
Un neumotórax espontáneo primario (PSP) tiende a ocurrir en un adulto joven sin problemas pulmonares subyacentes y generalmente causa síntomas limitados. El dolor torácico y, en ocasiones, una leve disnea son las características de presentación predominantes habituales. [12] [13] En los recién nacidos, la taquipnea, la cianosis y los gruñidos son los síntomas de presentación más comunes. [14] Las personas afectadas por una PSP a menudo desconocen el peligro potencial y pueden esperar varios días antes de buscar atención médica. [15] Las PSP ocurren con mayor frecuencia durante cambios en la presión atmosférica , lo que explica hasta cierto punto por qué los episodios de neumotórax pueden ocurrir en grupos. [13] Es raro que una PSP cause un neumotórax a tensión. [12]
Los neumotórax espontáneos secundarios (SSP), por definición, ocurren en personas con una enfermedad pulmonar subyacente significativa. Los síntomas en los SSP tienden a ser más graves que en los PSP, ya que los pulmones no afectados generalmente no pueden reemplazar la pérdida de función de los pulmones afectados. La hipoxemia (disminución de los niveles de oxígeno en la sangre) suele estar presente y puede observarse como cianosis (coloración azul de los labios y la piel). A veces se produce hipercapnia (acumulación de dióxido de carbono en la sangre); esto puede causar confusión y, si es muy grave, puede provocar coma . Por lo tanto, la aparición repentina de dificultad para respirar en alguien con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrosis quística u otras enfermedades pulmonares graves debería impulsar investigaciones para identificar la posibilidad de un neumotórax. [12] [15]
El neumotórax traumático ocurre con mayor frecuencia cuando se perfora la pared torácica, como cuando una herida de arma blanca o de arma de fuego permite que entre aire al espacio pleural , o porque alguna otra lesión mecánica del pulmón compromete la integridad de las estructuras involucradas. Se ha descubierto que los neumotórax traumáticos ocurren en hasta la mitad de todos los casos de traumatismo torácico, siendo sólo las fracturas de costillas más comunes en este grupo. El neumotórax puede estar oculto (no fácilmente evidente) en la mitad de estos casos, pero puede aumentar de tamaño, especialmente si se requiere ventilación mecánica . [13] También se encuentran en personas que ya reciben ventilación mecánica por algún otro motivo. [13]
Durante el examen físico , los ruidos respiratorios (que se escuchan con un estetoscopio ) pueden disminuir en el lado afectado, en parte porque el aire en el espacio pleural amortigua la transmisión del sonido. Pueden alterarse las medidas de conducción de las vibraciones vocales a la superficie del tórax. La percusión del tórax puede percibirse como hiperresonante (como el retumbar de un tambor), y tanto la resonancia vocal como el frémitus táctil pueden disminuir notablemente. Es importante destacar que el volumen del neumotórax puede no estar bien correlacionado con la intensidad de los síntomas experimentados por la víctima [15] y los signos físicos pueden no ser evidentes si el neumotórax es relativamente pequeño. [13] [15]
Generalmente se considera que el neumotórax a tensión está presente cuando un neumotórax (espontáneo primario, espontáneo secundario o traumático) conduce a un deterioro significativo de la respiración y/o la circulación sanguínea . [16] Esto provoca un tipo de shock circulatorio, llamado shock obstructivo . El neumotórax a tensión tiende a ocurrir en situaciones clínicas como ventilación, reanimación, traumatismos o en personas con enfermedades pulmonares. [15] Es una emergencia médica y puede requerir tratamiento inmediato sin más investigaciones (consulte la sección Tratamiento). [15] [16]
Los hallazgos más comunes en personas con neumotórax a tensión son dolor en el pecho y dificultad respiratoria, a menudo con aumento de la frecuencia cardíaca ( taquicardia ) y respiración rápida ( taquipnea ) en las etapas iniciales. Otros hallazgos pueden incluir ruidos respiratorios más bajos en un lado del pecho, niveles bajos de oxígeno y presión arterial , y desplazamiento de la tráquea lejos del lado afectado. En raras ocasiones, puede haber cianosis (coloración azulada de la piel debido a niveles bajos de oxígeno), alteración del nivel de conciencia , una nota de percusión hiperresonante al examinar el lado afectado con expansión reducida y disminución del movimiento, dolor en el epigastrio (parte superior del abdomen), desplazamiento del latido del ápice (impulso cardíaco) y sonido resonante al golpear el esternón . [dieciséis]
El neumotórax a tensión también puede ocurrir en alguien que recibe ventilación mecánica, en cuyo caso puede ser difícil detectarlo ya que la persona normalmente recibe sedación ; a menudo se observa debido a un deterioro repentino de la condición. [16] Estudios recientes han demostrado que el desarrollo de características de tensión puede no ser siempre tan rápido como se pensaba anteriormente. La desviación de la tráquea hacia un lado y la presencia de presión venosa yugular elevada (venas del cuello distendidas) no son signos clínicos confiables. [dieciséis]
Los neumotórax espontáneos se dividen en dos tipos: primario , que ocurre en ausencia de enfermedad pulmonar conocida, y secundario , que ocurre en alguien con una enfermedad pulmonar subyacente. [17] Se desconoce la causa del neumotórax primario espontáneo, pero los factores de riesgo establecidos incluyen ser del sexo masculino, fumar y antecedentes familiares de neumotórax. [18] Fumar cannabis o tabaco aumenta el riesgo. [3] Los diversos mecanismos subyacentes sospechosos se analizan a continuación. [12] [13]
El neumotórax espontáneo secundario ocurre en el contexto de una variedad de enfermedades pulmonares. La más común es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que representa aproximadamente el 70% de los casos. [18] Las siguientes enfermedades pulmonares conocidas pueden aumentar significativamente el riesgo de neumotórax.
En los niños, las causas adicionales incluyen sarampión , equinococosis , inhalación de un cuerpo extraño y ciertas malformaciones congénitas ( malformación congénita de las vías respiratorias pulmonares y enfisema lobular congénito ). [19]
El 11,5% de las personas con neumotórax espontáneo tienen algún familiar que ha sufrido previamente un neumotórax. Varias afecciones hereditarias ( síndrome de Marfan , homocistinuria , síndromes de Ehlers-Danlos , deficiencia de alfa 1-antitripsina (que provoca enfisema ) y síndrome de Birt-Hogg-Dubé ) se han relacionado con el neumotórax familiar. [20] Generalmente, estas afecciones también causan otros signos y síntomas, y el neumotórax no suele ser el hallazgo principal. [20] El síndrome de Birt-Hogg-Dubé es causado por mutaciones en el gen FLCN (ubicado en el cromosoma 17p 11.2), que codifica una proteína llamada foliculina . [19] [20] También se han identificado mutaciones de FLCN y lesiones pulmonares en casos familiares de neumotórax donde otras características del síndrome de Birt-Hogg-Dubé están ausentes. [19] Además de las asociaciones genéticas, el haplotipo HLA A 2 B 40 también es una predisposición genética a la PSP. [21] [22]
Un neumotórax traumático puede deberse a un traumatismo cerrado o a una lesión penetrante en la pared torácica. [13] El mecanismo más común es la penetración de puntas óseas afiladas en una nueva fractura de costilla , lo que daña el tejido pulmonar. [18] También se puede observar neumotórax traumático en personas expuestas a explosiones , incluso cuando no hay lesión aparente en el pecho. [9]
Los neumotórax traumáticos pueden clasificarse como "abiertos" o "cerrados". En un neumotórax abierto, hay un paso desde el ambiente externo hacia el espacio pleural a través de la pared torácica. Cuando el aire ingresa al espacio pleural a través de este conducto, se conoce como "herida torácica por succión". Un neumotórax cerrado es cuando la pared torácica permanece intacta. [23]
El neumotórax se informó como un evento adverso causado por sondas de alimentación nasogástricas mal colocadas . El sistema de colocación de sondas de alimentación de Avanos Medical , CORTRAK* 2 EAS, fue retirado del mercado en mayo de 2022 por la FDA debido a eventos adversos reportados, incluido neumotórax, que provocaron 60 lesiones y 23 muertes de pacientes, según lo comunicado por la FDA. [24]
Los procedimientos médicos, como la inserción de un catéter venoso central en una de las venas del tórax o la toma de muestras de biopsia del tejido pulmonar, también pueden provocar neumotórax. La administración de ventilación con presión positiva , ya sea ventilación mecánica o ventilación no invasiva , puede provocar un barotrauma (lesión relacionada con la presión) que provoque un neumotórax. [13]
Los buzos que respiran desde un aparato submarino reciben gas respirable a presión ambiental , lo que hace que sus pulmones contengan gas a una presión superior a la atmosférica. Los buzos que respiran aire comprimido (como cuando bucean ) pueden desarrollar un neumotórax como resultado del barotrauma al ascender solo 1 metro (3 pies) mientras contienen la respiración con los pulmones completamente inflados. [25] Un problema adicional en estos casos es que aquellos con otras características de enfermedad por descompresión generalmente son tratados en una cámara de buceo con terapia hiperbárica ; esto puede provocar un pequeño neumotórax que se agranda rápidamente y provoca signos de tensión. [25]
El neumotórax es más común en los recién nacidos que en cualquier otro grupo de edad. Se estima que la incidencia de casos neonatales sintomáticos es de alrededor de 1 a 3 por cada 1.000 nacidos vivos. La prematuridad, el bajo peso al nacer y la asfixia son los principales factores de riesgo, y la mayoría de los casos de recién nacidos ocurren durante las primeras 72 horas de vida. [26] [27] [14]
La cavidad torácica es el espacio dentro del tórax que contiene los pulmones, el corazón y numerosos vasos sanguíneos importantes. A cada lado de la cavidad, una membrana pleural cubre la superficie del pulmón ( pleura visceral ) y también recubre el interior de la pared torácica ( pleura parietal ). Normalmente, las dos capas están separadas por una pequeña cantidad de líquido seroso lubricante . Los pulmones están completamente inflados dentro de la cavidad porque la presión dentro de las vías respiratorias (presión intrapulmonar) es mayor que la presión dentro del espacio pleural ( presión intrapleural ). A pesar de la baja presión en el espacio pleural, el aire no ingresa porque no existen conexiones naturales con los conductos que contienen aire y la presión de los gases en el torrente sanguíneo es demasiado baja para que sean forzados a ingresar al espacio pleural. [13] Por lo tanto, un neumotórax solo puede desarrollarse si se permite la entrada de aire, a través de daño a la pared torácica o al pulmón mismo, o ocasionalmente porque los microorganismos en el espacio pleural producen gas. [13] Una vez que el aire ingresa a la cavidad pleural, la presión intrapleural aumenta, lo que hace que la diferencia entre la presión intrapulmonar y la presión intrapleural (definida como presión transpulmonar ) sea igual a cero, lo que hace que los pulmones se desinflen en contraste con un sistema transpulmonar normal. presión de ~4 mm Hg. [28]
Los defectos de la pared torácica suelen ser evidentes en casos de lesiones en la pared torácica, como heridas de arma blanca o de bala ("neumotórax abierto"). En los neumotórax espontáneos secundarios, las vulnerabilidades en el tejido pulmonar son causadas por una variedad de procesos patológicos, particularmente por la ruptura de ampollas (lesiones grandes que contienen aire) en casos de enfisema grave . Las áreas de necrosis (muerte del tejido) pueden precipitar episodios de neumotórax, aunque el mecanismo exacto no está claro. [12] Durante muchos años se pensó que el neumotórax primario espontáneo (PSP) era causado por " ampollas " (pequeñas lesiones llenas de aire justo debajo de la superficie pleural), que se presumía que eran más comunes en aquellos que clásicamente tenían riesgo de neumotórax ( machos altos) debido a factores mecánicos. En la PSP, se pueden encontrar ampollas en el 77% de los casos, en comparación con el 6% en la población general sin antecedentes de PSP. [29] Como no todos estos sujetos sanos desarrollan un neumotórax más tarde, la hipótesis puede no ser suficiente para explicar todos los episodios; además, el neumotórax puede reaparecer incluso después del tratamiento quirúrgico de las ampollas. [13] Por lo tanto, se ha sugerido que la PSP también puede ser causada por áreas de alteración (porosidad) en la capa pleural, que son propensas a romperse. [12] [13] [29] Fumar también puede provocar inflamación y obstrucción de las vías respiratorias pequeñas , lo que explica el riesgo notablemente mayor de PSP en los fumadores. [15] Una vez que el aire ha dejado de entrar en la cavidad pleural, se reabsorbe gradualmente. [15]
El neumotórax a tensión ocurre cuando la abertura que permite que el aire ingrese al espacio pleural funciona como una válvula unidireccional, lo que permite que entre más aire con cada respiración pero que no escape nada. El cuerpo compensa aumentando la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (tamaño de cada respiración), empeorando el problema. A menos que se corrija, eventualmente se produce hipoxia (disminución de los niveles de oxígeno) y paro respiratorio . [dieciséis]
Los síntomas del neumotórax pueden ser vagos y no concluyentes, especialmente en aquellos con una PSP pequeña; Por lo general, se requiere confirmación con imágenes médicas . [15] Por el contrario, el neumotórax a tensión es una emergencia médica y puede tratarse antes de obtener imágenes, especialmente si hay hipoxia grave, presión arterial muy baja o un nivel de conciencia alterado. En el neumotórax a tensión, a veces se requieren radiografías si hay dudas sobre la ubicación anatómica del neumotórax. [16] [18]
La primera investigación más adecuada es una radiografía simple de tórax , idealmente con los rayos X proyectados desde la espalda (posteroanterior o "PA") y durante la inspiración máxima (conteniendo la respiración). [30] No se cree que la toma rutinaria de imágenes durante la expiración confiera algún beneficio. [31] Aún así, pueden ser útiles en la detección de un neumotórax cuando la sospecha clínica es alta pero una radiografía inspiratoria parece normal. [32] Además, si la radiografía PA no muestra un neumotórax pero hay una fuerte sospecha de que exista, se pueden realizar radiografías laterales (con haces que se proyectan desde el costado), pero esta no es una práctica de rutina. [15] [19]
No es inusual que el mediastino (la estructura entre los pulmones que contiene el corazón, los grandes vasos sanguíneos y las vías respiratorias grandes) se desplace lejos del pulmón afectado debido a las diferencias de presión. Esto no equivale a un neumotórax a tensión, que está determinado principalmente por la constelación de síntomas, hipoxia y shock . [13]
El tamaño del neumotórax (es decir, el volumen de aire en el espacio pleural) se puede determinar con un grado razonable de precisión midiendo la distancia entre la pared torácica y el pulmón. Esto es relevante para el tratamiento, ya que los neumotórax más pequeños pueden tratarse de manera diferente. Un borde de aire de 2 cm significa que el neumotórax ocupa aproximadamente el 50% del hemitórax. [15] Las directrices profesionales británicas han indicado tradicionalmente que la medición debe realizarse al nivel del hilio (donde los vasos sanguíneos y las vías respiratorias ingresan al pulmón) con 2 cm como límite, [15] mientras que las directrices estadounidenses establecen que la medición debe ser Se realiza en el ápice (superior) del pulmón con 3 cm diferenciando entre un neumotórax "pequeño" y uno "grande". [33] Este último método puede sobreestimar el tamaño de un neumotórax si está ubicado principalmente en el ápice, lo cual es una ocurrencia común. [15] Los diversos métodos se correlacionan mal, pero son las mejores formas disponibles para estimar el tamaño del neumotórax. [15] [19] La tomografía computarizada (ver a continuación) puede proporcionar una determinación más precisa del tamaño del neumotórax, pero no se recomienda su uso de rutina en este entorno. [33]
No todos los neumotórax son uniformes; algunos sólo forman una bolsa de aire en un lugar particular del pecho. [15] Es posible que se observen pequeñas cantidades de líquido en la radiografía de tórax ( hidroneumotórax ); esto puede ser sangre ( hemoneumotórax ). [13] En algunos casos, la única anomalía significativa puede ser el " signo del surco profundo ", en el que el espacio normalmente pequeño entre la pared torácica y el diafragma parece agrandado debido a la presencia anormal de líquido. [dieciséis]
Una tomografía computarizada no es necesaria para el diagnóstico de neumotórax, pero puede resultar útil en situaciones particulares. En algunas enfermedades pulmonares, especialmente enfisema, es posible que áreas pulmonares anormales como ampollas (grandes sacos llenos de aire) tengan la misma apariencia que un neumotórax en una radiografía de tórax, y puede que no sea seguro aplicar ningún tratamiento antes. Se hace la distinción y antes de que se determine la ubicación exacta y el tamaño del neumotórax. [15] En traumatismos, donde puede que no sea posible realizar una película en posición vertical, la radiografía de tórax puede pasar por alto hasta un tercio de los neumotórax, mientras que la TC sigue siendo muy sensible . [18]
Otro uso de la TC es la identificación de lesiones pulmonares subyacentes. En el presunto neumotórax primario, puede ayudar a identificar ampollas o lesiones quísticas (antes del tratamiento, ver más abajo), y en el neumotórax secundario, puede ayudar a identificar la mayoría de las causas enumeradas anteriormente. [15] [19]
El ultrasonido se utiliza comúnmente en la evaluación de personas que han sufrido un trauma físico, por ejemplo con el protocolo FAST . [34] La ecografía puede ser más sensible que las radiografías de tórax en la identificación del neumotórax después de un traumatismo cerrado en el tórax. [35] La ecografía también puede proporcionar un diagnóstico rápido en otras situaciones de emergencia y permitir la cuantificación del tamaño del neumotórax. Se pueden utilizar varias características particulares de la ecografía del tórax para confirmar o excluir el diagnóstico. [36] [37]
El tratamiento del neumotórax depende de varios factores y puede variar desde el alta con seguimiento temprano hasta la descompresión inmediata con aguja o la inserción de un tubo torácico . El tratamiento está determinado por la gravedad de los síntomas y los indicadores de enfermedad aguda , la presencia de enfermedad pulmonar subyacente, el tamaño estimado del neumotórax en las radiografías y, en algunos casos, las preferencias personales de la persona involucrada. [15]
En el neumotórax traumático, generalmente se insertan tubos torácicos. Si se requiere ventilación mecánica, el riesgo de neumotórax a tensión aumenta considerablemente y es obligatoria la inserción de un tubo torácico. [13] [40] Cualquier herida abierta en el pecho debe cubrirse con un sello hermético, ya que conlleva un alto riesgo de provocar neumotórax a tensión. Lo ideal sería utilizar un apósito llamado "sello de Asherman", ya que parece ser más eficaz que un apósito estándar de "tres lados". El sello Asherman es un dispositivo especialmente diseñado que se adhiere a la pared torácica y, a través de un mecanismo similar a una válvula, permite que el aire escape pero no entre al tórax. [41]
El neumotórax a tensión generalmente se trata con descompresión urgente con aguja. Esto puede ser necesario antes del transporte al hospital y puede realizarlo un técnico en emergencias médicas u otro profesional capacitado. [16] [41] La aguja o cánula se deja en su lugar hasta que se pueda insertar un tubo torácico. [16] [41] Los equipos de cuidados intensivos pueden realizar una incisión en el tórax para crear un conducto más grande como se hace cuando se coloca un drenaje torácico, pero sin insertar el tubo torácico. Esto se llama toracostomía simple. [42] Si el neumotórax a tensión provoca un paro cardíaco , se realiza una descompresión con aguja o una toracostomía simple como parte de la reanimación, ya que puede restaurar el gasto cardíaco . [43]
Los neumotórax espontáneos pequeños no siempre requieren tratamiento, ya que es poco probable que provoquen insuficiencia respiratoria o neumotórax a tensión y, por lo general, se resuelven espontáneamente. Este enfoque es más apropiado si el tamaño estimado del neumotórax es pequeño (definido como <50% del volumen del hemitórax), no hay disnea y no hay enfermedad pulmonar subyacente. [19] [33] Puede ser apropiado tratar una PSP más grande de manera conservadora si los síntomas son limitados. [15] A menudo no se requiere el ingreso al hospital, siempre y cuando se den instrucciones claras para regresar al hospital si los síntomas empeoran. Se pueden realizar investigaciones adicionales de forma ambulatoria , momento en el cual se repiten las radiografías para confirmar la mejoría y se brindan consejos con respecto a la prevención de la recurrencia (ver más abajo). [15] Las tasas estimadas de reabsorción están entre 1,25% y 2,2% del volumen de la cavidad por día. Esto significaría que incluso un neumotórax completo se resolvería espontáneamente en un período de aproximadamente 6 semanas. [15] Sin embargo, no existe evidencia de alta calidad que compare el manejo conservador con el no conservador. [44]
Los neumotórax secundarios sólo se tratan de forma conservadora si el tamaño es muy pequeño (1 cm o menos de borde aéreo) y los síntomas son limitados. Generalmente se recomienda el ingreso al hospital. El oxígeno administrado a un caudal elevado puede acelerar la resorción hasta cuatro veces. [15] [45]
En una PSP grande (>50%) o en una PSP asociada con disnea, algunas guías recomiendan que reducir el tamaño mediante aspiración es igualmente efectivo que la inserción de un tubo torácico. Esto implica la administración de anestésico local y la inserción de una aguja conectada a un grifo de tres vías; Se eliminan hasta 2,5 litros de aire (en adultos). Si ha habido una reducción significativa en el tamaño del neumotórax en las radiografías posteriores, el resto del tratamiento puede ser conservador. Este enfoque ha demostrado ser eficaz en más del 50% de los casos. [12] [15] [19] En comparación con el drenaje con sonda, la aspiración de primera línea en la PSP reduce el número de personas que requieren ingreso hospitalario, sin aumentar el riesgo de complicaciones. [46]
La aspiración también puede considerarse en el neumotórax secundario de tamaño moderado (borde de aire de 1 a 2 cm) sin disnea, con la diferencia de que se requiere observación continua en el hospital incluso después de un procedimiento exitoso. [15] Las directrices profesionales estadounidenses establecen que todos los neumotórax grandes, incluso aquellos debidos a PSP, deben tratarse con un tubo torácico. [33] Los neumotórax traumáticos iatrogénicos de tamaño moderado (debido a procedimientos médicos) pueden tratarse inicialmente con aspiración. [13]
Un tubo torácico (o drenaje intercostal) es el tratamiento inicial más definitivo para un neumotórax. Por lo general, se insertan en un área debajo de la axila (axila) llamada " triángulo seguro ", donde se puede evitar el daño a los órganos internos; este está delimitado por una línea horizontal a la altura del pezón y dos músculos de la pared torácica ( dorsal ancho y pectoral mayor ). Se aplica anestesia local. Se pueden utilizar dos tipos de tubos. En el neumotórax espontáneo, se pueden insertar tubos de pequeño calibre (menos de 14 F , 4,7 mm de diámetro) mediante la técnica de Seldinger , y los tubos más grandes no tienen ninguna ventaja. [15] [47] En el neumotórax traumático, se utilizan tubos más grandes (28 F, 9,3 mm). [41] Cuando se colocan tubos torácicos debido a un traumatismo contundente o penetrante, los antibióticos disminuyen el riesgo de complicaciones infecciosas. [48]
Se requieren tubos torácicos en PSP que no han respondido a la aspiración con aguja, en SSP grandes (>50%) y en casos de neumotórax a tensión. Están conectados a un sistema de válvula unidireccional que permite que el aire escape, pero no vuelva a entrar, al tórax. Esto puede incluir una botella con agua que funcione como un sello de agua o una válvula Heimlich . Normalmente no están conectados a un circuito de presión negativa, ya que esto provocaría una rápida reexpansión del pulmón y riesgo de edema pulmonar ("edema pulmonar por reexpansión"). El tubo se deja en su lugar hasta que no se ve que salga aire durante un período de tiempo y las radiografías confirman la reexpansión del pulmón. [15] [19] [33]
Si después de 2 a 4 días todavía hay evidencia de una fuga de aire, hay varias opciones disponibles. Se puede intentar la succión con presión negativa (a presiones bajas de –10 a –20 cmH 2 O ) a un caudal alto, particularmente en PSP; se cree que esto puede acelerar la curación de la fuga. De no ser así, es posible que se requiera cirugía, especialmente en SSP. [15]
Los tubos torácicos se utilizan de primera línea cuando se produce neumotórax en personas con SIDA , generalmente debido a una neumonía por Pneumocystis (PCP) subyacente, ya que esta afección se asocia con una fuga de aire prolongada. El neumotórax bilateral (neumotórax en ambos lados) es relativamente común en personas con neumonía por pneumocystis y, a menudo, se requiere cirugía. [15]
Es posible tratar a una persona con un tubo torácico en un entorno de atención ambulatoria mediante el uso de una válvula Heimlich, aunque las investigaciones para demostrar la equivalencia con la hospitalización han sido de calidad limitada. [49]
La pleurodesis es un procedimiento que elimina permanentemente el espacio pleural y une el pulmón a la pared torácica. No se ha realizado ningún estudio a largo plazo (20 años o más) sobre sus consecuencias. Se logran buenos resultados a corto plazo con una toracotomía (apertura quirúrgica del tórax) con identificación de cualquier fuente de fuga de aire y grapado de las ampollas, seguido de pleurectomía (extracción del revestimiento pleural) de la capa pleural externa y abrasión pleural (raspado). de la pleura) de la capa interna. Durante el proceso de curación, el pulmón se adhiere a la pared torácica, obliterando efectivamente el espacio pleural. Las tasas de recurrencia son aproximadamente del 1%. [12] [15] El dolor postoracotomía es relativamente común.
Un enfoque menos invasivo es la toracoscopia , generalmente en forma de un procedimiento llamado cirugía toracoscópica asistida por video (VATS). Los resultados de la abrasión pleural basada en VATS son ligeramente peores que los obtenidos mediante toracotomía a corto plazo, pero producen cicatrices más pequeñas en la piel. [12] [15] En comparación con la toracotomía abierta, la VATS ofrece estadías hospitalarias más cortas, menos necesidad de control del dolor posoperatorio y un riesgo reducido de problemas pulmonares después de la cirugía. [15] VATS también se puede utilizar para lograr pleurodesis química; Se trata de la insuflación de talco , que activa una reacción inflamatoria que hace que el pulmón se adhiera a la pared torácica. [12] [15]
Si ya hay un tubo torácico colocado, se pueden instilar varios agentes a través del tubo para lograr la pleurodesis química , como talco, tetraciclina , minociclina o doxiciclina . Los resultados de la pleurodesis química tienden a ser peores que cuando se utilizan abordajes quirúrgicos, [12] [15] pero se ha descubierto que la pleurodesis con talco tiene pocas consecuencias negativas a largo plazo en personas más jóvenes. [12]
Si se produce neumotórax en un fumador, se considera una oportunidad para enfatizar el riesgo notablemente mayor de recurrencia en quienes continúan fumando y los numerosos beneficios de dejar de fumar . [15] Puede ser aconsejable que alguien permanezca fuera del trabajo hasta una semana después de un neumotórax espontáneo. Si la persona normalmente realiza trabajos manuales pesados, pueden ser necesarias varias semanas. Aquellos que se han sometido a pleurodesis pueden necesitar de dos a tres semanas de baja laboral para recuperarse. [50]
Se desaconseja viajar en avión hasta siete días después de la resolución completa de un neumotórax si no ocurre recurrencia. [15] El buceo submarino se considera inseguro después de un episodio de neumotórax a menos que se haya realizado un procedimiento preventivo. Las pautas profesionales sugieren que la pleurectomía se realice en ambos pulmones y que las pruebas de función pulmonar y la tomografía computarizada se normalicen antes de reanudar el buceo. [15] [33] Los pilotos de aeronaves también pueden requerir una evaluación para la cirugía. [15]
Para los recién nacidos con neumotórax, se han sugerido diferentes estrategias de tratamiento que incluyen observación cuidadosa, toracocentesis (aspiración con aguja) o inserción de un tubo torácico . [27] La aspiración con aguja puede reducir la necesidad de un tubo torácico; sin embargo, la eficacia y seguridad de ambos procedimientos invasivos no se han estudiado completamente. [27]
Se puede recomendar un procedimiento preventivo ( toracotomía o toracoscopia con pleurodesis) después de un episodio de neumotórax, con la intención de prevenir su recurrencia. La evidencia sobre cuál es el tratamiento más eficaz todavía es contradictoria en algunas áreas y hay variaciones entre los tratamientos disponibles en Europa y Estados Unidos. [12] No todos los episodios de neumotórax requieren tales intervenciones; la decisión depende en gran medida de la estimación del riesgo de recurrencia. Estos procedimientos suelen recomendarse después de la aparición de un segundo neumotórax. [51] Es posible que sea necesario considerar la cirugía si alguien ha experimentado neumotórax en ambos lados ("bilateral"), episodios secuenciales que involucran ambos lados o si un episodio estuvo asociado con el embarazo. [15]
Se cree que la tasa de incidencia anual ajustada por edad (AAIR) de PSP es de tres a seis veces mayor en hombres que en mujeres. Fishman [52] [53] cita AAIR de 7,4 y 1,2 casos por 100.000 personas-año en hombres y mujeres, respectivamente. Una altura significativamente superior a la media también se asocia con un mayor riesgo de PSP: en personas que miden al menos 76 pulgadas (1,93 metros) de altura, el AAIR es de aproximadamente 200 casos por 100.000 personas-año. La constitución delgada también parece aumentar el riesgo de PSP. [52]
El riesgo de contraer un primer neumotórax espontáneo es elevado entre hombres y mujeres fumadores en factores de aproximadamente 22 y 9, respectivamente, en comparación con los no fumadores del mismo sexo. [54] Las personas que fuman con mayor intensidad tienen un mayor riesgo, con un efecto "mayor que lineal"; Los hombres que fuman 10 cigarrillos al día tienen un riesgo aproximadamente 20 veces mayor que los no fumadores comparables, mientras que los fumadores que consumen 20 cigarrillos al día muestran un riesgo aproximadamente 100 veces mayor. [52]
En el neumotórax espontáneo secundario, la AAIR anual estimada es de 6,3 y 2,0 casos por 100 000 personas-año para hombres y mujeres, [21] [55] respectivamente, y el riesgo de recurrencia depende de la presencia y gravedad de cualquier enfermedad pulmonar subyacente. Una vez que ha ocurrido un segundo episodio, existe una alta probabilidad de que se produzcan episodios posteriores. [12] La incidencia en niños no ha sido bien estudiada, [19] pero se estima que está entre 5 y 10 casos por 100.000 personas-año. [56]
La muerte por neumotórax es muy infrecuente (excepto en los neumotórax a tensión). Las estadísticas británicas muestran una tasa de mortalidad anual de 1,26 y 0,62 muertes por millón de personas-año en hombres y mujeres, respectivamente. [15] Se observa un riesgo significativamente mayor de muerte en pacientes mayores y en aquellos con neumotórax secundario. [12]
Una descripción temprana del neumotórax traumático secundario a fracturas costales aparece en Imperial Surgery del cirujano turco Şerafeddin Sabuncuoğlu (1385-1468), que también recomienda un método de aspiración simple. [57]
El neumotórax fue descrito en 1803 por Jean Marc Gaspard Itard , alumno de René Laennec , quien proporcionó una extensa descripción del cuadro clínico en 1819. [58] Si bien Itard y Laennec reconocieron que algunos casos no se debían a tuberculosis (entonces la más común causa), el concepto de neumotórax espontáneo en ausencia de tuberculosis (neumotórax primario) fue reintroducido por el médico danés Hans Kjærgaard en 1932. [15] [29] [59] En 1941, los cirujanos Tyson y Crandall introdujeron la abrasión pleural para la tratamiento del neumotórax. [15] [60]
Antes de la llegada de los medicamentos antituberculosos , los proveedores de atención médica provocaban intencionalmente neumotórax en personas con tuberculosis en un esfuerzo por colapsar un lóbulo , o todo el pulmón , alrededor de una lesión cavitada . Esto se conocía como "descansar el pulmón". Fue introducido por el cirujano italiano Carlo Forlanini en 1888 y publicitado por el cirujano estadounidense John Benjamin Murphy a principios del siglo XX (después de descubrir el mismo procedimiento de forma independiente). Murphy utilizó la tecnología de rayos X (entonces) recientemente descubierta para crear neumotórax del tamaño correcto. [61]
La palabra neumotórax proviene del griego pneumo, que significa aire y tórax , que significa pecho. [62] Su plural es neumotórax.
Los animales no humanos pueden experimentar neumotórax tanto espontáneo como traumático. El neumotórax espontáneo se clasifica, como en los humanos, en primario o secundario, mientras que el neumotórax traumático se divide en abierto y cerrado (con o sin daño de la pared torácica). [63] El diagnóstico puede ser evidente para el médico veterinario porque el animal presenta dificultad para respirar o tiene una respiración superficial. Los neumotórax pueden surgir de lesiones pulmonares (como ampollas) o de un traumatismo en la pared torácica. [64] En los caballos, el neumotórax traumático puede afectar a ambos hemitórax, ya que el mediastino está incompleto y existe una conexión directa entre las dos mitades del tórax. [65] El neumotórax a tensión, cuya presencia puede sospecharse debido al rápido deterioro de la función cardíaca, la ausencia de ruidos pulmonares en todo el tórax y un tórax en forma de barril, se trata con una incisión en el tórax del animal para aliviar la presión, seguida de inserción de un tubo torácico. [66] Para el neumotórax espontáneo, se ha descrito el uso de TC para el diagnóstico en perros [67] y cerdos Kunekune. [68]
