El paro respiratorio es una afección médica grave causada por apnea o disfunción respiratoria lo suficientemente grave como para no sostener el cuerpo (como la respiración agónica ). La apnea prolongada se refiere a un paciente que ha dejado de respirar durante un largo período de tiempo. Si la contracción del músculo cardíaco está intacta, la condición se conoce como paro respiratorio. Una interrupción abrupta del intercambio de gases pulmonares que dure más de cinco minutos puede dañar permanentemente órganos vitales, especialmente el cerebro . La falta de oxígeno al cerebro provoca la pérdida del conocimiento . Es probable que se produzcan lesiones cerebrales si el paro respiratorio no se trata durante más de tres minutos, y la muerte es casi segura si dura más de cinco minutos.
El daño puede ser reversible si se trata a tiempo. El paro respiratorio es una emergencia médica potencialmente mortal que requiere atención y tratamiento médicos inmediatos. Para salvar a un paciente en paro respiratorio, el objetivo es restablecer una ventilación adecuada y evitar daños mayores. Las intervenciones de manejo incluyen el suministro de oxígeno, la apertura de las vías respiratorias y medios de ventilación artificial . En algunos casos, un paro respiratorio inminente podría estar predeterminado por los signos que muestra el paciente, como el aumento del trabajo respiratorio. El paro respiratorio se producirá una vez que el paciente agote sus reservas de oxígeno y pierda el esfuerzo de respirar.
La parada respiratoria debe distinguirse de la insuficiencia respiratoria. La primera se refiere al cese total de la respiración, mientras que la insuficiencia respiratoria es la incapacidad de proporcionar una ventilación adecuada a los requerimientos del organismo. Sin intervención, ambos pueden provocar una disminución del oxígeno en la sangre ( hipoxemia ), un nivel elevado de dióxido de carbono en la sangre ( hipercapnia ), una perfusión inadecuada de oxígeno a los tejidos ( hipoxia ) y pueden ser mortales. El paro respiratorio también es diferente del paro cardíaco , la falla de la contracción del músculo cardíaco. Si no se trata, uno puede llevar al otro. [2]
Un síntoma común de paro respiratorio es la cianosis , una coloración azulada de la piel resultante de una cantidad inadecuada de oxígeno en la sangre. Si el paro respiratorio persiste sin ningún tratamiento, se producirá un paro cardíaco a los pocos minutos de hipoxemia , hipercapnia o ambas. En este punto, los pacientes estarán inconscientes o a punto de quedar inconscientes. [3]
Los síntomas de compromiso respiratorio pueden diferir con cada paciente. Las complicaciones por compromiso respiratorio están aumentando rápidamente en todo el espectro clínico, en parte debido al uso ampliado de opioides combinado con la falta de pautas estandarizadas entre las especialidades médicas. Si bien el compromiso respiratorio crea problemas que a menudo son graves y potencialmente mortales, se pueden prevenir con las herramientas y el enfoque adecuados. Es necesario un seguimiento adecuado del paciente y estrategias terapéuticas para el reconocimiento, la intervención y el tratamiento tempranos. [4]
El diagnóstico requiere evaluación clínica, como se detalla a continuación.
Después de determinar que la escena es segura, acérquese al paciente e intente conversar con él. Si el paciente responde verbalmente, habrá establecido que hay al menos una vía aérea parcialmente permeable y que el paciente está respirando (por lo tanto, no se encuentra actualmente en paro respiratorio). Si el paciente no responde, busque la elevación del tórax, que es un indicador de respiración activa. A veces se utiliza un masaje esternal para evaluar más a fondo la capacidad de respuesta. La evaluación inicial también implica verificar el pulso, colocando dos dedos contra la arteria carótida , la arteria radial o la arteria femoral para garantizar que se trate de un paro puramente respiratorio y no de un paro cardiopulmonar. Ya no se recomienda que el personal sin capacitación médica tome el pulso después de encontrarse con un paciente que no responde. [13] Una vez que se ha determinado que el paciente está en paro respiratorio, los pasos a continuación pueden ayudar a identificar mejor la causa del paro.
El primer paso para determinar la causa del paro es despejar y abrir las vías respiratorias superiores con la posición correcta de la cabeza y el cuello. El médico debe alargar y elevar el cuello del paciente hasta que el conducto auditivo externo esté en el mismo plano que el esternón. La cara debe mirar hacia el techo. La mandíbula debe posicionarse hacia arriba levantando la mandíbula inferior y empujando la mandíbula hacia arriba. Estos pasos se conocen como inclinación de la cabeza, elevación del mentón y empuje de la mandíbula, respectivamente. [14] Si se sospecha una lesión en el cuello o la columna, el proveedor debe evitar realizar esta maniobra ya que puede producirse un daño mayor al sistema nervioso. [14] La columna cervical debe estabilizarse, si es posible, mediante la estabilización manual de la cabeza y el cuello por parte de un proveedor o aplicando un collarín en forma de C. [15] El collarín en C puede hacer que el soporte ventilatorio sea más desafiante y puede aumentar la presión intracraneal, por lo que es menos preferible que la estabilización manual. [16] Si se puede detectar un cuerpo extraño, el médico puede extraerlo con un barrido de la orofaringe con el dedo y succión. Es importante que el médico no haga que el cuerpo extraño se aloje aún más profundamente en el cuerpo del paciente. Los cuerpos extraños que se encuentran más profundamente en el cuerpo del paciente se pueden extraer con pinzas Magill o mediante succión. También se puede utilizar una maniobra de Heimlich para desalojar el cuerpo extraño. La maniobra de Heimlich consiste en empujes manuales en la parte superior del abdomen hasta que las vías respiratorias estén despejadas. En adultos conscientes, el médico se parará detrás del paciente con los brazos alrededor de su abdomen. Un puño estará cerrado mientras la otra mano agarra el puño. Juntas, ambas manos empujarán hacia adentro y hacia arriba tirando hacia arriba con ambos brazos. [17]
El tratamiento varía según la causa del paro respiratorio. En muchos casos, es necesario establecer una vía aérea alternativa y proporcionar ventilación artificial que puede incluir modos de ventilación mecánica . Hay muchas maneras de proporcionar una vía aérea y brindar soporte respiratorio. La siguiente lista incluye varias opciones.
La sobredosis de opioides sigue siendo una de las principales causas de muerte, con un aumento de la tasa de muerte del 12 % en los Estados Unidos entre 2016 y 2017. [18] En casos de sobredosis que provocan un paro respiratorio, el tratamiento recomendado según las directrices de la Asociación Estadounidense del Corazón de 2015 Es administrar naloxona intramuscular o intranasal a una dosis inicial de 0,04-0,4 mg. La dosis puede repetirse hasta 2 mg si la dosis inicial no es efectiva. Se debe tener especial consideración en personas con dependencia de opioides, ya que la administración de naloxona puede inducir una abstinencia grave de opioides, de ahí las dosis iniciales recomendadas anteriormente. [19] El objetivo del tratamiento con naloxona es restaurar el impulso respiratorio en el individuo; sin embargo, la ventilación mecánica aún puede ser necesaria durante la reanimación inicial.
La resistencia a la mascarilla con válvula de bolsa puede sugerir la presencia de un cuerpo extraño que obstruye las vías respiratorias y se utiliza comúnmente como herramienta de diagnóstico y tratamiento para el paro respiratorio. El dispositivo bolsa-válvula-mascarilla dispone de una bolsa autoinflable con una mascarilla suave que se apoya sobre el rostro. Cuando la bolsa está conectada a un suministro de oxígeno, el paciente recibirá entre el 60 y el 100 % del oxígeno inspirado. El propósito de la mascarilla-bolsa-válvula es proporcionar una ventilación temporal adecuada y permitir que el cuerpo logre el control de las vías respiratorias por sí solo. Sin embargo, si la bolsa-válvula-mascarilla se deja puesta durante más de cinco minutos, es posible que se introduzca aire en el estómago. En ese momento se debe introducir una sonda nasogástrica para sacar el aire acumulado. Durante este proceso, los médicos deben colocar y maniobrar cuidadosamente la bolsa-válvula-máscara para mantener abiertas las vías respiratorias. Para garantizar un sellado adecuado al utilizar la mascarilla con válvula de bolsa para ventilar, normalmente se utiliza una posición específica de las manos. El proveedor coloca el pulgar y el índice en forma de "C" encima de la máscara y agarra la mandíbula debajo de la máscara con los otros tres dedos, creando una forma de "E". El pulgar y el índice ejercen presión hacia abajo sobre la máscara mientras que los dedos restantes mantienen la inclinación de la cabeza y el empuje de la mandíbula. Luego se puede utilizar la mano libre para proporcionar ventilación a través de la bolsa. [20] Para los niños, se pueden utilizar bolsas pediátricas. Las bolsas pediátricas tienen una válvula que limita la presión máxima en las vías respiratorias a unos 35 a 40 cm de agua. Los médicos deben ajustar la configuración de las válvulas para determinar con precisión a cada uno de sus pacientes y evitar la hipoventilación o la hiperventilación. [21] Al aplicar ventilación con la máscara con válvula de bolsa, el proveedor debe aplicar la presión suficiente a la bolsa para ver un aumento del tórax. [15] Proporcionar una presión excesiva en la bolsa en realidad puede afectar el flujo sanguíneo al corazón y al cerebro, por lo que durante la RCP se debe tener especial precaución para limitar el tamaño del volumen corriente . [22] La tasa de ventilación manual no debe exceder las 12 veces por minuto, o una ventilación cada 5 segundos para evitar la hiperventilación. [15]
Se utiliza una vía aérea orofaríngea o nasofaríngea durante la ventilación con bolsa, válvula y máscara para evitar que los tejidos blandos bloqueen las vías respiratorias. Una vía aérea orofaríngea puede causar náuseas y vómitos. Por lo tanto, la vía aérea orofaríngea debe tener el tamaño adecuado. Una vía aérea de tamaño incorrecto puede empeorar la obstrucción de la vía aérea. La distancia medida debe ser desde la comisura de la boca del paciente hasta el ángulo de la mandíbula o el lóbulo de la oreja. [20]
La vía aérea con máscara laríngea (LMA) es un tubo con un manguito inflable. Se puede colocar una vía aérea con máscara laríngea en la orofaringe inferior para evitar la obstrucción de las vías respiratorias por parte de tejidos blandos y crear un canal seguro para la ventilación. La vía aérea con máscara laríngea es la ventilación de rescate estándar cuando no se puede lograr la intubación endotraqueal. Para insertar la vía aérea con máscara laríngea en el paciente, la máscara desinflada debe presionarse contra el paladar duro, rotarse más allá de la base de la lengua y llegar a la faringe. Una vez colocada la mascarilla en la posición correcta, se puede inflar la mascarilla. Algunos beneficios de la vía aérea con mascarilla laríngea incluyen la minimización de la inflación gástrica y la protección contra la regurgitación. Un problema potencial que plantea la vía aérea con mascarilla laríngea es que el exceso de inflación hará que la mascarilla sea más rígida y menos capaz de adaptarse a la anatomía del paciente, comprimiendo la lengua y provocando edema lingual. En ese caso, se debe reducir la presión de la mascarilla o utilizar un tamaño de mascarilla más grande. Si a los pacientes no comatosos se les administran relajantes musculares antes de la inserción de la vía aérea con máscara laríngea, pueden tener arcadas y aspirar cuando los medicamentos desaparezcan. En ese punto, la vía aérea con máscara laríngea debe retirarse inmediatamente para eliminar la respuesta de náuseas y ganar tiempo para comenzar con una nueva técnica de intubación alternativa. [ cita necesaria ]
Se inserta un tubo traqueal en la tráquea a través de la boca o la nariz. Los tubos endotraqueales contienen manguitos con balón de gran volumen y baja presión para minimizar las fugas de aire y el riesgo de aspiración. Los tubos con manguito se fabricaron originalmente para adultos y niños mayores de 8 años, pero se han utilizado en bebés y niños más pequeños para evitar fugas de aire. Los tubos con manguito se pueden inflar en la medida necesaria para evitar fugas de aire. El tubo endotraqueal es un mecanismo garantizado para asegurar una vía aérea comprometida, limitar la aspiración y lograr ventilación mecánica en pacientes comatosos. El tubo endotraqueal es un excelente método para pacientes en coma, con vías respiratorias obstruidas o que necesitan ventilación mecánica. El tubo endotraqueal también permite la succión del tracto respiratorio inferior. Se desaconsejan los medicamentos que pueden insertarse a través del tubo endotraqueal durante un paro cardíaco. Antes de la intubación, los pacientes necesitan una posición correcta y ventilación con oxígeno al 100%. El propósito de la ventilación con oxígeno al 100% es desnitrogenar a los pacientes sanos y prolongar el tiempo de apnea seguro. Los tubos con un diámetro interno superior a 8 mm son aceptables para la mayoría de los adultos. La técnica de inserción incluye visualizar la epiglotis, la estructura laríngea posterior y no pasar el tubo a menos que se asegure la inserción traqueal. [23]
Se requiere la entrada quirúrgica cuando las vías respiratorias superiores están obstruidas por un cuerpo extraño, se ha producido un traumatismo masivo o si no se puede lograr la ventilación mediante ninguno de los métodos antes mencionados. El requerimiento de la vía aérea quirúrgica se conoce comúnmente como respuesta a una intubación fallida. En comparación, las vías respiratorias quirúrgicas requieren 100 segundos para completarse desde la incisión hasta la ventilación en comparación con las vías respiratorias con máscara laríngea y otros dispositivos. Durante la cricotirotomía de emergencia , el paciente se acuesta boca arriba con el cuello extendido y los hombros hacia atrás. El médico sostiene la laringe con una mano mientras con la otra sostiene una cuchilla para hacer una incisión en la piel a través del tejido subcutáneo y hacia la línea media de la membrana cricotiroidea para acceder a la tráquea. Se utiliza un tubo hueco que se inserta en la tráquea para mantener abiertas las vías respiratorias. Se utiliza un gancho traqueal para mantener el espacio abierto y evitar la retracción. Las complicaciones pueden incluir hemorragia, enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumotórax. La cricotirotomía se utiliza como acceso quirúrgico de urgencia por ser rápida y sencilla. Otro método quirúrgico de las vías respiratorias se llama traqueotomía. La traqueotomía la realiza un cirujano en el quirófano. Este es el método preferido para pacientes que requieren ventilación a largo plazo. La traqueotomía utiliza punción de la piel y dilatadores para insertar el tubo de traqueotomía. [24]
Los pacientes con paro respiratorio pueden ser intubados sin fármacos. Sin embargo, a los pacientes se les pueden administrar sedantes y medicamentos paralizantes para minimizar las molestias y ayudar con la intubación. El pretratamiento incluye oxígeno al 100%, lidocaína y atropina. Se debe administrar oxígeno al 100% durante 3 a 5 minutos. El tiempo depende de la frecuencia del pulso, la función pulmonar, el recuento de glóbulos rojos y otros factores metabólicos. La lidocaína se puede administrar en dosis de 1,5 mg/kg por vía intravenosa unos minutos antes de la sedación y la parálisis. El propósito de administrar lidocaína es mitigar la respuesta simpática del aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la presión intracraneal causada por la laringoscopia. Se puede administrar atropina cuando los niños producen una respuesta vagal, evidenciada por bradicardia, en respuesta a la intubación. Algunos médicos incluso recetan vecuronio, que es un bloqueador neuromuscular para prevenir las fasciculaciones musculares en pacientes mayores de 4 años. Las fasciculaciones pueden provocar dolor muscular al despertar. La laringoscopia y la intubación son procedimientos incómodos, por lo que se puede administrar etomidato. El etomidato es un fármaco intravenoso de acción corta con propiedades analgésicas sedantes. El medicamento funciona bien y no causa depresión cardiovascular. La ketamina es un anestésico que también se puede utilizar, pero puede provocar alucinaciones o comportamientos extraños al despertar. También se pueden usar tiopental y metohexital para proporcionar sedación, pero tienden a causar hipotensión. [25] [ se necesita una mejor fuente ]
El propósito de los ventiladores mecánicos es administrar un volumen constante, una presión constante o una combinación de ambos con cada respiración. Cualquier volumen dado corresponderá a una presión específica en la curva presión-volumen y viceversa en cualquier caso. Los ajustes de cada ventilador mecánico pueden incluir frecuencia respiratoria, volumen corriente, sensibilidad del disparador, tasa de flujo, forma de onda y relación inspiración/espiración. La ventilación cíclica por volumen incluye la función de control de volumen y proporciona un volumen corriente establecido. La presión no es un número fijo sino que varía con la resistencia y la capacitancia del sistema respiratorio. La ventilación cíclica de volumen es la forma más simple y eficiente de proporcionar ventilación a las vías respiratorias de un paciente en comparación con otros métodos de ventilación mecánica. Cada esfuerzo inspiratorio que supere el umbral de sensibilidad establecido se contabilizará y se fijará en la entrega del volumen corriente correspondiente. Si el paciente no respira lo suficiente, la ventilación cíclica por volumen iniciará una respiración para que el paciente aumente la frecuencia respiratoria al mínimo. La ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV) es un método similar de ventilación mecánica que también administra respiraciones a una frecuencia y volumen fijos que corresponden a la respiración del paciente. A diferencia de la ventilación ciclada por volumen, los esfuerzos del paciente por encima de la frecuencia fija no reciben asistencia en la ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV). [26]
La ventilación ciclada por presión incluye ventilación con control de presión y ventilación con presión de soporte. Ambos métodos ofrecen una presión inspiratoria establecida. El volumen corriente varía dependiendo de la resistencia y elastancia del sistema respiratorio. La ventilación ciclada por presión puede ayudar a aliviar los síntomas en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda al limitar la presión de distensión de los pulmones. La ventilación con control de presión es específicamente una forma de ventiladores con control de asistencia y ciclos de presión. Los ventiladores de control asistido describen un modo de ventilación que mantiene una frecuencia respiratoria mínima independientemente de si el paciente inicia o no una respiración espontánea. Cada esfuerzo inspiratorio que supera el umbral de sensibilidad proporciona presiones de soporte completas durante un tiempo inspiratorio fijo. Se mantiene una frecuencia respiratoria mínima. En la ventilación con presión de soporte no se establece el caudal mínimo. En cambio, todas las respiraciones las activa el paciente. La forma en que funciona la ventilación con presión de soporte es ayudando al paciente con una presión constante hasta que el flujo inspiratorio del paciente cae por debajo de un umbral. Cuanto más largos y profundos sean los flujos inspiratorios del paciente, mayor será el volumen corriente. Este método de ventilación mecánica ayudará a los pacientes a asumir más trabajo respiratorio. [27]
La ventilación con presión positiva no invasiva es la administración de ventilación con presión positiva a través de una máscara ajustada que cubre la nariz y la boca. Ayuda a los pacientes que pueden respirar espontáneamente. La ventilación con presión positiva no invasiva proporciona presión al final de la espiración con un ajuste de control de volumen. Hay dos formas de administrar ventilación con presión positiva no invasiva: presión positiva continua en las vías respiratorias o presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias. En la presión positiva continua en las vías respiratorias, se mantiene una presión constante durante los ciclos de respiración sin soporte inspiratorio adicional. En la presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias, el médico establece tanto la presión positiva espiratoria en las vías respiratorias como la presión positiva inspiratoria en las vías respiratorias. La ventilación con presión positiva no invasiva no debe administrarse a personas hemodinámicamente inestables, con problemas de vaciamiento gástrico, obstrucciones intestinales o embarazadas. En estas circunstancias, tragar grandes cantidades de aire provocará vómitos y posiblemente la muerte. Si se producen arritmias frecuentes, isquemia miocárdica y arritmias de shock, los médicos deben cambiar el parto a intubación endotraqueal o ventilación mecánica convencional. Las personas que no deben utilizar ventilación con presión positiva no invasiva incluyen pacientes obnubilados o aquellos con secreciones. La ventilación con presión positiva no invasiva se puede utilizar de forma ambulatoria para pacientes con apnea obstructiva del sueño. [28]
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