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Deficiencia de vitamina B12


La deficiencia de vitamina B 12 , también conocida como deficiencia de cobalamina , es la afección médica en la que la sangre y los tejidos tienen un nivel de vitamina B 12 inferior al normal . [5] Los síntomas pueden variar de ninguno a severo. [1] La deficiencia leve puede tener pocos síntomas o estar ausentes. [1] En caso de deficiencia moderada, sensación de cansancio , dolores de cabeza , dolor de lengua , úlceras en la boca , dificultad para respirar, sensación de desmayo , taquicardia , presión arterial baja , palidez, caída del cabello, disminución de la capacidad de pensar y dolor intenso en las articulaciones y comienzo de enfermedades neurológicas. Pueden aparecer síntomas, incluidas sensaciones anormales como hormigueo , entumecimiento y tinnitus. [1] La deficiencia grave puede incluir síntomas de función cardíaca reducida , así como síntomas neurológicos más graves, incluidos cambios en los reflejos , función muscular deficiente, problemas de memoria, visión borrosa , irritabilidad, ataxia , disminución del olfato y el gusto , disminución del nivel de conciencia , depresión. , ansiedad, culpa y psicosis . [1] Si no se tratan, algunos de estos cambios pueden volverse permanentes. [1] [6] Puede ocurrir infertilidad temporal reversible con tratamiento. [1] [7] A menudo, pero no siempre, se presenta un tipo de anemia de aparición tardía conocida como anemia megaloblástica . [2] En los bebés amamantados exclusivamente de madres veganas , una deficiencia no detectada y no tratada puede provocar un crecimiento deficiente , un desarrollo deficiente y dificultades con el movimiento . [2]

Las causas suelen estar relacionadas con afecciones que dan lugar a una malabsorción de vitamina B 12, en particular la gastritis autoinmune en la anemia perniciosa . [8] Otras afecciones que dan lugar a malabsorción incluyen la extirpación quirúrgica del estómago , la inflamación crónica del páncreas , los parásitos intestinales , ciertos medicamentos como el uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones , bloqueadores de los receptores H2 y metformina , y algunos trastornos genéticos. . [1] [9] La deficiencia también puede ser causada por una ingesta dietética inadecuada, como en las dietas de vegetarianos y veganos , y en personas desnutridas . [1] [10] La deficiencia puede ser causada por mayores necesidades del cuerpo, por ejemplo en personas con VIH/SIDA , y por una vida útil más corta de los glóbulos rojos . [1] El diagnóstico generalmente se basa en niveles sanguíneos de vitamina B 12 por debajo de 148 a 185 pmol/L (200 a 250 pg/mL) en adultos. [2] El diagnóstico no siempre es sencillo ya que los niveles séricos pueden ser falsamente altos o normales. [11] Los niveles elevados de ácido metilmalónico también pueden indicar una deficiencia. [2] Las personas con valores bajos o marginales de vitamina B 12 en el rango de 148 a 221 pmol/l (200 a 300 pg/ml) pueden no presentar signos o síntomas neurológicos o hematológicos clásicos. [2]

El tratamiento consiste en suplementos de vitamina B 12 , ya sea por vía oral o mediante inyección. [3] Inicialmente en dosis altas diarias, seguidas de dosis más bajas con menos frecuencia, a medida que la condición mejora. [3] Si se encuentra una causa reversible, esa causa debe corregirse si es posible. [12] Si no se encuentra una causa reversible, o cuando se encuentra que no se puede eliminar, generalmente se recomienda la administración de vitamina B 12 de por vida. [13] También está disponible un aerosol nasal. [2] La deficiencia de vitamina B 12 se puede prevenir con suplementos, que se recomiendan para embarazadas vegetarianas y veganas, y no son perjudiciales para otras personas. [2] El riesgo de toxicidad debido a la vitamina B 12 es bajo. [2]

Se estima que la deficiencia de vitamina B 12 en los EE. UU. y el Reino Unido ocurre en aproximadamente el 6 por ciento de las personas menores de 60 años y en el 20 por ciento de las personas mayores de 60 años. [4] En América Latina , se estima que alrededor del 40 por ciento verse afectados, y esta cifra puede llegar al 80 por ciento en algunas partes de África y Asia . [1] La deficiencia marginal es mucho más común y puede ocurrir en hasta el 40% de las poblaciones occidentales. [2]

Signos, síntomas y complicaciones.

Posible manifestación oral de deficiencia de B 12 : eritema y depapilación de la lengua en un paciente. De Kim et al., 2016. [14]

La deficiencia de vitamina B 12 aparece lentamente y empeora con el tiempo, y a menudo puede confundirse con otras afecciones. [15] A menudo puede pasar desapercibido, ya que el cuerpo se acostumbra a sentirse mal.

La deficiencia de vitamina B 12 puede provocar anemia , trastornos neurológicos y digestivos . [16] [17] [18] Una deficiencia leve puede no causar ningún síntoma discernible, pero en niveles moderadamente más bajos de lo normal, una variedad de síntomas como sensación de cansancio , debilidad, aturdimiento, dolores de cabeza, mareos, respiración rápida, latidos cardíacos rápidos, manos y pies fríos, fiebre leve , temblor, intolerancia al frío , fácil aparición de moretones y sangrado, piel pálida , presión arterial baja, dolor de lengua , malestar estomacal , pérdida de apetito, pérdida de peso, estreñimiento , diarrea , dolor intenso en las articulaciones , sensación anormal Se pueden experimentar sensaciones que incluyen entumecimiento u hormigueo (hormigueo) en los dedos de manos y pies, y tinnitus. [19] [20] [21] [22] Una amplia gama de síntomas asociados pueden incluir queilitis angular , úlceras en la boca, encías sangrantes, pérdida y adelgazamiento del cabello, encanecimiento prematuro, apariencia de cansancio y círculos oscuros alrededor de los ojos , así como como uñas quebradizas. [6]

La deficiencia grave de vitamina B 12 puede dañar las células nerviosas. [7] Si esto sucede, la deficiencia de vitamina B 12 puede provocar pérdida de sentido, pérdida de sensación en los pies, dificultad para caminar , falta de equilibrio, visión borrosa, cambios en los reflejos, debilidad muscular , disminución del olfato y el gusto, disminución del nivel de conciencia . cambios de humor, pérdida de memoria, depresión, irritabilidad, ansiedad, torpeza, confusión, psicosis y, en casos graves, demencia. [23] [24] Las deficiencias de tejido pueden afectar negativamente a las células nerviosas , la médula ósea y la piel. [5]

Otra complicación de la deficiencia grave es el complejo neurológico conocido como degeneración combinada subaguda de la médula espinal . [25] [26] también mielosis funicular , [27] o mielosis funicular . [26] Este complejo consta de los siguientes síntomas:

  1. Percepción alterada del tacto profundo, presión y vibración, pérdida del sentido del tacto, parestesias muy molestas y persistentes.
  2. Ataxia de tipo columna dorsal.
  3. Disminución o pérdida de reflejos músculo-tendinosos profundos.
  4. Reflejos patológicos – Babinski , Rossolimo y otros, también paresia severa .

La presencia de síntomas sensitivo-motores periféricos o degeneración combinada subaguda de la médula espinal sugiere fuertemente la presencia de una deficiencia de B 12 en lugar de una deficiencia de folato. El ácido metilmalónico, si no es manipulado adecuadamente por la B 12 , permanece en la vaina de mielina , provocando fragilidad. La demencia y la depresión también se han asociado con esta deficiencia, posiblemente por la producción insuficiente de metionina debido a la incapacidad de convertir la homocisteína en este producto. La metionina es un cofactor necesario en la producción de varios neurotransmisores . Cada uno de esos síntomas puede ocurrir solo o con otros. La vitamina B 12 es esencial para el desarrollo del cerebro. Su deficiencia puede provocar problemas de desarrollo neurológico que pueden ser parcialmente reversibles con un tratamiento temprano. [28] Se ha descubierto que sólo un pequeño subconjunto de casos de demencia es reversible con el tratamiento con vitamina B 12 . [29] El tinnitus puede estar asociado con la deficiencia de vitamina B 12 . [30]

La deficiencia de vitamina B 12 puede acompañar a ciertos trastornos alimentarios o dietas restrictivas. [31]

Anemia perniciosa

La anemia perniciosa es una enfermedad causada por una respuesta autoinmune que produce anticuerpos que atacan las células parietales del revestimiento del estómago , impidiéndoles crear el factor intrínseco necesario para la absorción de la vitamina B 12 . [1] [2] Es la causa principal y más común de anemia por deficiencia de vitamina B 12 en los países desarrollados, [2] y se caracteriza por una tríada de síntomas :

  1. Anemia con promegaloblastosis de la médula ósea ( anemia megaloblástica ). Esto se debe a la inhibición de la síntesis de ADN (específicamente purinas y timidina).
  2. Síntomas gastrointestinales: alteración de la motilidad intestinal, como diarrea leve o estreñimiento, y pérdida del control de la vejiga o los intestinos. [32] Estos pueden deberse a una síntesis defectuosa de ADN que inhibe la replicación en un sitio con una alta renovación de células. Esto también puede deberse a un ataque autoinmune a las células parietales del estómago. Existe una asociación con el " estómago de sandía " ( GAVE ) y la anemia perniciosa. [33] [34]
  3. Síntomas neurológicos: deficiencias sensoriales o motoras (ausencia de reflejos, disminución de la vibración o sensación de tacto suave), degeneración combinada subaguda de la médula espinal o convulsiones. [35] [36] Los síntomas de deficiencia en los niños incluyen retraso en el desarrollo , regresión , irritabilidad , movimientos involuntarios e hipotonía . [37]

En los bebés, los síntomas neurológicos pueden ocurrir por desnutrición o anemia perniciosa en la madre. Estos incluyen crecimiento deficiente, apatía, falta de deseo de comer y regresión del desarrollo. Si bien la mayoría de los síntomas se resuelven con la suplementación, algunos problemas cognitivos y de desarrollo pueden persistir. [38] [39]

Riesgo metabólico en la descendencia.

La vitamina B 12 es un micronutriente fundamental y esencial para satisfacer las crecientes demandas metabólicas del feto durante el embarazo. [40] La deficiencia de B 12 en mujeres embarazadas es cada vez más común [41] y se ha demostrado que está asociada con importantes implicaciones para la salud materna, incluido un aumento de la obesidad, [41] un mayor índice de masa corporal (IMC), [42] resistencia a la insulina, [ 40] diabetes gestacional y diabetes tipo 2 (DT2) en la vejez. [43] Un estudio en una población blanca embarazada no diabética en Inglaterra, encontró que por cada aumento del 1% en el IMC, había una disminución del 0,6% en la B 12 circulante . [40] Además, un estudio con animales en ovejas demostró que una dieta restringida en B 12 , folato y metionina alrededor de la concepción daba como resultado crías con mayor adiposidad, presión arterial y resistencia a la insulina, lo que podría explicarse por patrones alterados de metilación del ADN. [44]

Tanto la vitamina B 12 como el folato participan en el ciclo del metabolismo de un carbono. En este ciclo, la vitamina B 12 es un cofactor necesario para la metionina sintasa, una enzima involucrada en la metilación de la homocisteína a metionina. [45] La metilación del ADN está implicada en el funcionamiento de los genes y es un mecanismo de control epigenético esencial en los mamíferos. Esta metilación depende de donantes de metilo, como la vitamina B 12, de la dieta. [46] La deficiencia de vitamina B 12 tiene el potencial de influir en los patrones de metilación en el ADN, además de otros moduladores epigenéticos como los micro (ARN), lo que lleva a la expresión alterada de los genes. [47] [48] En consecuencia, una expresión genética alterada posiblemente pueda mediar un crecimiento fetal deficiente y la programación de enfermedades no transmisibles. [49] [47]

El nivel de vitamina B 12 y folato durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de bajo peso al nacer, [41] [50] parto prematuro, [50] resistencia a la insulina y obesidad [40] [42] en la descendencia. Además, se ha asociado con resultados adversos fetales y neonatales, incluidos defectos del tubo neural (DTN) [51] [52] [53] [54] y retraso en la mielinización o desmielinización. [39] [55] El estado de vitamina B 12 de la madre puede ser importante para determinar la salud posterior del niño, como se muestra en el Estudio de nutrición materna de Pune, realizado en la India. En este estudio, se encontró que los niños nacidos de madres con altas concentraciones de folato y bajas concentraciones de vitamina B 12 tenían mayor adiposidad y resistencia a la insulina a los 6 años. En el mismo estudio, más del 60% de las mujeres embarazadas tenían deficiencia de vitamina B 12 , que Se consideró que aumentaba el riesgo de diabetes gestacional y posterior en las madres. [42] Se necesitan más estudios de cohortes longitudinales o ensayos controlados aleatorios para comprender los mecanismos entre la vitamina B 12 y los resultados metabólicos, y para ofrecer potencialmente intervenciones para mejorar la salud materna y de los hijos. [56]

Resultados de la enfermedad cardiometabólica

Múltiples estudios han explorado la asociación entre la vitamina B 12 y los resultados de enfermedades metabólicas, como la obesidad , la resistencia a la insulina y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares . [57] [58] [59] Un estudio a largo plazo en el que se complementó con vitamina B 12 durante un período de 10 años, condujo a niveles más bajos de aumento de peso en personas con sobrepeso u obesidad (p < 0,05). [60]

Existen varios mecanismos que pueden explicar la relación entre la obesidad y la disminución del nivel de vitamina B 12 . La vitamina B 12 es un importante donante de metilo en la dieta, involucrado en el ciclo metabólico de un carbono y un análisis reciente de asociación de todo el genoma (GWA) mostró que una mayor metilación del ADN se asocia con un mayor IMC en adultos, [61] en consecuencia, una deficiencia de La vitamina B 12 puede alterar la metilación del ADN y aumentar el riesgo de enfermedades no transmisibles. La vitamina B 12 también es una coenzima que convierte la metilmalonil-CoA en succinil-CoA en el ciclo de un carbono . Si esta reacción no puede ocurrir, los niveles de metilmalonil-CoA se elevan, inhibiendo la enzima limitante de la oxidación de ácidos grasos (CPT1 – carnitina palmitoil transferasa ), lo que lleva a la lipogénesis y resistencia a la insulina. [62] Además de esto, se cree que las concentraciones reducidas de vitamina B 12 en la población obesa son el resultado de dietas restrictivas repetitivas a corto plazo y mayores requerimientos de vitamina B 12 secundarios al mayor crecimiento y área de superficie corporal. [57] [63] También se ha planteado la hipótesis de que las concentraciones bajas de vitamina B 12 en personas obesas son el resultado de hábitos alimentarios incorrectos, en los que las personas consumen una dieta baja en densidad de micronutrientes . [64] Finalmente, la vitamina B 12 participa en la producción de glóbulos rojos , y la deficiencia de vitamina B 12 puede provocar anemia, lo que provoca fatiga y falta de motivación para hacer ejercicio . [60]

La investigación sobre la relación entre las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la vitamina B 12 ha sido limitada y todavía existe controversia sobre si la intervención primaria con vitamina B 12 reducirá las enfermedades cardiovasculares. [65] La deficiencia de vitamina B 12 puede afectar la remetilación de la homocisteína en el ciclo de la metionina y provocar niveles elevados de homocisteína. [66] Hay mucha evidencia que vincula las concentraciones elevadas de homocisteína con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, [67] y los tratamientos para reducir la homocisteína han llevado a mejoras en la reactividad cardiovascular y los factores de coagulación. [68] En adultos con síndrome metabólico, las personas con niveles bajos de vitamina B 12 tenían niveles más altos de homocisteína en comparación con los sujetos sanos. [69] Por lo tanto, es posible que la deficiencia de vitamina B 12 aumente el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en personas obesas. [57] Alternativamente, los niveles bajos de vitamina B 12 pueden aumentar los niveles de proteínas proinflamatorias que pueden inducir un accidente cerebrovascular isquémico. [70] [71]

Es importante detectar la deficiencia de vitamina B 12 en individuos obesos, debido a su importancia en el metabolismo energético y su relación con la homocisteína y su potencial para modular el aumento de peso. [64] Se necesitan más estudios para evaluar la causalidad de la vitamina B 12 y la obesidad utilizando marcadores genéticos. [72] Algunos estudios también han informado que no hay deficiencia de vitamina B 12 en personas obesas. [73] [74] [75] [76] Finalmente, una revisión reciente de la literatura realizada en más de 19 estudios no encontró evidencia de una asociación inversa entre el IMC y la vitamina B 12 circulante . [72]

Estudios clínicos y poblacionales previos han indicado que la deficiencia de vitamina B 12 es prevalente entre los adultos con diabetes tipo 2. [77] [78] Kaya et al., realizaron un estudio en mujeres con síndrome de ovario poliquístico y encontraron que las mujeres obesas con resistencia a la insulina tenían concentraciones más bajas de vitamina B 12 en comparación con aquellas sin resistencia a la insulina. [79] De manera similar, en un estudio realizado en adolescentes europeos, hubo una asociación entre una alta adiposidad y una mayor sensibilidad a la insulina con las concentraciones de vitamina B 12 . Los individuos con un índice de masa grasa más alto y una mayor sensibilidad a la insulina (índice alto de Evaluación del Modelo Homeostático [HOMA]) tenían concentraciones plasmáticas más bajas de vitamina B 12 . [80] Además, un estudio reciente realizado en la India informó que los niveles medios de vitamina B 12 disminuyeron al aumentar los niveles de tolerancia a la glucosa, por ejemplo, los individuos con diabetes tipo 2 tenían los valores más bajos de vitamina B 12 , seguidos por los individuos con prediabetes y normales. tolerancia a la glucosa, respectivamente. [81] Sin embargo, los niveles de B 12 de mujeres de mediana edad con y sin síndrome metabólico [82] no mostraron diferencias en los niveles de vitamina B 12 entre aquellas con resistencia a la insulina (RI) y aquellas sin ella. Se cree que la malabsorción de vitamina B 12 en pacientes diabéticos se debe a que las personas toman terapia con metformina (un sensibilizador de la insulina utilizado para tratar la diabetes tipo 2). [83] Además, las personas obesas con diabetes tipo 2 tienen probabilidades de desarrollar enfermedad por reflujo gastroesofágico, [84] y tomar inhibidores de la bomba de protones, lo que aumenta aún más el riesgo de deficiencia de vitamina B 12 . [72]

Una revisión reciente de la literatura realizada en siete estudios encontró que había evidencia limitada que demostrara que un nivel bajo de vitamina B 12 aumentaba el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes . [85] Sin embargo, la revisión no identificó ninguna asociación entre la vitamina B 12 y la enfermedad cardiovascular en los cuatro estudios restantes. [85] Actualmente, no hay datos que respalden la suplementación con vitamina B 12 para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. En un metanálisis de dosis-respuesta de cinco estudios de cohortes prospectivos, se informó que el riesgo de enfermedad coronaria (CHD) no cambió sustancialmente con el aumento de la ingesta dietética de vitamina B 12 . [86] De estos cinco estudios, tres de los estudios declararon una asociación positiva no significativa y dos de los estudios demostraron una asociación inversa entre la suplementación con vitamina B 12 y la enfermedad coronaria (sólo uno de los estudios fue significativo). [86]

Anemia

La deficiencia de vitamina B 12 es una de las principales causas de anemia . [17] En los países donde la deficiencia de B 12 es común, generalmente se supone que existe un mayor riesgo de desarrollar anemia. Sin embargo, la contribución global de la deficiencia de vitamina B 12 a la incidencia global de anemia puede no ser significativa, excepto en personas de edad avanzada, vegetarianos , casos de malabsorción y algunos trastornos genéticos. [87] La ​​anemia se define como una condición en la que no hay suficientes glóbulos rojos , ya que los tejidos y órganos del cuerpo no reciben suficiente oxígeno. La anemia megaloblástica causada por la deficiencia de vitamina B 12 se caracteriza por glóbulos rojos que son más grandes de lo normal y no pueden transportar oxígeno a los órganos del cuerpo. [7] [8] El caso clínico indica una síntesis alterada del ADN, en la que la vitamina B 12 es esencial para la producción y maduración de los glóbulos rojos en la médula ósea . [8] Los pacientes adultos a menudo informan a la atención médica síntomas relacionados con la anemia, como sensación de cansancio y debilidad, dificultad para respirar, intolerancia al ejercicio , sensación de desmayo, dolores de cabeza, palidez, labios secos y alteración del gusto. [8]

La anemia perniciosa es la causa más común de anemia por deficiencia de vitamina B 12 en adultos, que resulta de la malabsorción de vitamina B 12 debido a la falta o pérdida del factor intrínseco . [2] [8] Hay relativamente pocos estudios que hayan evaluado el impacto de las medidas hematológicas en respuesta a la suplementación con B 12 . Un estudio en 184 bebés prematuros informó que las personas que recibían inyecciones mensuales de vitamina B 12 (100 µg) o tomaban suplementos de vitamina B 12 y ácido fólico (100 µg/día) tenían concentraciones de hemoglobina más altas después de 10 a 12 semanas, en comparación con aquellos aquellos que sólo toman ácido fólico o aquellos que no reciben inyecciones de vitamina B 12 . [88] En mujeres adultas mexicanas y niños en edad preescolar con deficiencia, se encontró que la suplementación con vitamina B 12 no afectó ningún parámetro hematológico. [89] [90]

Envejecimiento

En los ancianos, la deficiencia de vitamina B 12 se ha asociado con el desarrollo de degeneración macular y el riesgo de fragilidad. [91] La degeneración macular es la principal causa de pérdida grave e irreversible de la visión en adultos mayores. [92] [93] Varios factores de riesgo se han relacionado con la degeneración macular, incluidos los antecedentes familiares, la genética, la hipercolesterolemia, la hipertensión, la exposición a la luz solar y el estilo de vida (tabaquismo y dieta). [94] [95] [96] Se ha demostrado que la suplementación diaria de vitamina B 12 , B 6 y folato durante un período de siete años puede reducir el riesgo de degeneración macular relacionada con la edad en un 34% en mujeres con mayor riesgo de enfermedad vascular (n=5.204). [97] Sin embargo, otro estudio no logró encontrar una asociación entre la degeneración macular relacionada con la edad y el nivel de vitamina B 12 en una muestra de 3.828 personas representativas de la población estadounidense no institucionalizada. [98]

La fragilidad es una condición geriátrica que se caracteriza por una disminución de la resistencia, la fuerza y ​​una función fisiológica reducida que aumenta el riesgo de mortalidad de un individuo y le impide llevar un estilo de vida independiente. [99] La fragilidad se asocia con una mayor vulnerabilidad a fracturas, caídas desde altura, función cognitiva reducida y hospitalizaciones más frecuentes. [100] La prevalencia mundial de fragilidad dentro de la población geriátrica es del 13,9%, [101] por lo tanto, existe una necesidad urgente de eliminar cualquier factor de riesgo asociado con la fragilidad. Se ha demostrado que un nivel deficiente de vitamina B está asociado con un mayor riesgo de fragilidad. Dos estudios transversales han informado que las deficiencias de vitamina B 12 se asociaron con la duración de la estancia hospitalaria, como lo observaron las concentraciones séricas de vitamina B 12 y las concentraciones de ácido metilmalónico (MMA). [102] [103] Además, otro estudio que analizó a mujeres de edad avanzada (n = 326) encontró que ciertas variantes genéticas asociadas con el estado de la vitamina B 12 (transcobalamina 2) pueden contribuir a un metabolismo energético reducido y, en consecuencia, contribuir a la fragilidad. [104] Por el contrario, un estudio reciente realizado por Dokuzlar et al., encontró que no había asociación entre los niveles de vitamina B 12 y la fragilidad en la población geriátrica (n = 335). [105] Dado que existen estudios limitados que han evaluado la relación entre la vitamina B 12 y el estado de fragilidad, se necesitan más estudios longitudinales para aclarar la relación.

Deterioro neurológico

La deficiencia grave de vitamina B 12 se asocia con degeneración combinada subaguda de la médula espinal , que implica desmielinización de las columnas posterior y lateral de la médula espinal. [106] Los síntomas incluyen deterioro cognitivo y de la memoria, pérdida sensorial, alteraciones motoras, pérdida de funciones de la columna posterior y alteraciones en la propiocepción . [107] [108] En etapas avanzadas de deficiencia de vitamina B 12 , se han observado casos de psicosis, paranoia y depresión severa, que pueden conducir a una discapacidad permanente si no se tratan. [106] [107] [108] Los estudios han demostrado la rápida reversión de los síntomas neurológicos de la deficiencia de vitamina B 12 , después del tratamiento con altas dosis de suplementos de vitamina B 12 ; lo que sugiere la importancia de un tratamiento oportuno para revertir las manifestaciones neurológicas. [109]

Deterioro cognitivo

Actualmente se evalúa el nivel de vitamina B 12 de las personas mayores durante el proceso de detección de demencia. Los estudios que investigan la asociación entre las concentraciones de vitamina B 12 y el estado cognitivo no han producido resultados concluyentes. [91] [110] [111] Se ha demostrado que las concentraciones elevadas de MMA están asociadas con una disminución del deterioro cognitivo y la enfermedad de Alzheimer . [112] Además, la ingesta baja de vitamina B 12 y folato ha demostrado asociaciones con hiperhomocisteinemia , que se asocia con enfermedad cerebrovascular , deterioro cognitivo y un mayor riesgo de demencia en estudios prospectivos. [113]

Existen estudios de intervención limitados que han investigado el efecto de la suplementación con vitamina B 12 y la función cognitiva. Una revisión Cochrane , que analizó dos estudios, no encontró ningún efecto de la suplementación con vitamina B 12 en las puntuaciones cognitivas de los adultos mayores. [114] Un estudio longitudinal reciente en personas de edad avanzada encontró que las personas tenían un mayor riesgo de pérdida de volumen cerebral durante un período de 5 años, si tenían niveles más bajos de vitamina B 12 y holoTC y niveles más altos de tHcy y MMA en plasma. [115] Se necesitan más estudios de intervención para determinar los efectos modificables de la suplementación con vitamina B 12 en la cognición. [91]

Osteoporosis

Ha habido un interés creciente sobre el efecto de las bajas concentraciones séricas de vitamina B 12 sobre la salud ósea. [116] [117] Los estudios han encontrado una conexión entre la tHcy plasmática elevada y un mayor riesgo de fracturas óseas, pero se desconoce si esto está relacionado con los niveles elevados de tHcy o con los niveles de vitamina B 12 (que están involucrados en el metabolismo de la homocisteína). . [118] Los resultados del tercer NHANES realizado en los Estados Unidos encontraron que los individuos tenían una densidad de masa ósea (DMO) significativamente más baja y tasas de osteoporosis más altas con cada cuartil más alto de MMA sérica (n = 737 hombres y 813 mujeres). [119] Dado que se ha encontrado una mineralización ósea deficiente en personas con anemia perniciosa , [120] y que se ha demostrado que el contenido de vitamina B 12 dentro de las células óseas en cultivo afecta el funcionamiento de las células formadoras de hueso (osteoblastos); [121] es posible que la deficiencia de vitamina B 12 esté relacionada causalmente con una mala salud ósea.

Los ensayos de intervención aleatorios que investigaron la asociación entre la suplementación con vitamina B 12 y la salud ósea han arrojado resultados mixtos. Dos estudios realizados en pacientes con riesgo de osteoporosis con hiperhomocisteinemia e individuos que habían sufrido un accidente cerebrovascular, encontraron efectos positivos entre la suplementación de vitaminas B sobre la DMO. [122] [123] Sin embargo, no se observó ninguna mejora en la DMO en un grupo de personas mayores sanas. [124] Además, se necesitan ensayos controlados para confirmar el impacto y los mecanismos que tiene la deficiencia de vitamina B 12 en la mineralización ósea. [125]

Causas

La deficiencia de vitamina B 12 puede ser causada por una absorción deficiente , una ingesta dietética inadecuada o un aumento de las necesidades. [1] La absorción deficiente explica la mayoría de los casos de deficiencia de vitamina B 12 , pero también puede deberse a otros factores. [2]

Absorción deteriorada

Ingesta inadecuada

La vitamina B 12 no puede ser producida por el cuerpo humano y debe obtenerse de la dieta. [2] El cuerpo normalmente obtiene suficiente vitamina B 12 del consumo de alimentos de origen animal. [2] La ingesta dietética inadecuada de productos animales como huevos, carne, leche, pescado, aves (y algún tipo de algas comestibles) puede provocar un estado de deficiencia. [139] Los veganos, y en menor grado los vegetarianos, corren el riesgo de sufrir una deficiencia de vitamina B 12 si no consumen un suplemento dietético ni alimentos fortificados con vitaminas. Los niños corren un mayor riesgo de sufrir deficiencia de vitamina B 12 debido a una ingesta dietética inadecuada, ya que tienen menos reservas de vitaminas y una necesidad de vitaminas relativamente mayor por caloría ingerida de alimentos. [140]

Mayor necesidad

El aumento de las necesidades del cuerpo puede ocurrir debido al SIDA y la hemólisis (la descomposición de los glóbulos rojos), que estimula una mayor producción de glóbulos rojos. [1]

Mecanismo

Imagen de resonancia magnética del cerebro en caso de deficiencia de vitamina B 12 , vista axial que muestra la " imagen FLAIR previa al contraste ": observe las lesiones anormales (encerradas en un círculo) en el área periventricular que sugieren patología de la sustancia blanca.

Fisiología

La cantidad total de vitamina B 12 almacenada en el cuerpo oscila entre dos y cinco miligramos en los adultos. Aproximadamente el 50% se almacena en el hígado , pero aproximadamente el 0,1% se pierde cada día debido a las secreciones en el intestino; no toda la vitamina en el intestino se reabsorbe. Si bien la bilis es el principal vehículo para la excreción de B 12 , la mayor parte se recicla a través de la circulación enterohepática . Debido a la extrema eficiencia de este mecanismo, el hígado puede almacenar de tres a cinco años de vitamina B 12 en condiciones y funcionamiento normales. [141] Sin embargo, la velocidad a la que los niveles de B 12 pueden cambiar cuando la ingesta dietética es baja depende del equilibrio entre varias variables. [142]

La fisiología humana de la absorción activa de vitamina B 12 de los alimentos es compleja. Cuando se ingieren alimentos que contienen B 12 , la vitamina generalmente se une a las proteínas y se libera mediante proteasas liberadas por el páncreas en el intestino delgado . Después de su liberación, la mayor parte de la B 12 se absorbe en el íleon , la última parte del intestino delgado, después de unirse a una proteína conocida como factor intrínseco .

Fisiopatología

La deficiencia de vitamina B 12 provoca cambios particulares en el metabolismo de dos sustancias clínicamente relevantes en humanos:

  1. Homocisteína (homocisteína a metionina, catalizada por la metionina sintasa) que conduce a hiperhomocisteinemia
  2. Ácido metilmalónico (de metilmalonil-CoA a succinil-CoA, del cual la metilmalonil-CoA se obtiene a partir del ácido metilmalónico en una reacción anterior)

La metionina se activa a S -adenosil metionina , lo que ayuda en la síntesis de purinas y timidina, la producción de mielina, la producción de proteínas/neurotransmisores/ácidos grasos/fosfolípidos y la metilación del ADN. El tetrahidrofolato de 5-metilo proporciona un grupo metilo, que se libera al reaccionar con la homocisteína, lo que da como resultado metionina. Esta reacción requiere cobalamina como cofactor. La creación de tetrahidrofolato de 5-metilo es una reacción irreversible. Si está ausente B 12 , no se produce la reacción directa de la homocisteína a metionina, las concentraciones de homocisteína aumentan y se detiene la reposición de tetrahidrofolato. [143] Debido a que la vitamina B 12 y el folato participan en el metabolismo de la homocisteína, la hiperhomocisteinuria es un marcador no específico de deficiencia. El ácido metilmalónico se utiliza como una prueba más específica de la deficiencia de B 12 .

Sistema nervioso

Los primeros cambios incluyen un estado espongiforme del tejido neural, junto con edema de fibras y deficiencia de tejido. La mielina se desintegra junto con la fibra axial. En fases posteriores, se produce esclerosis fibrínica del tejido nervioso. Esos cambios ocurren en las partes dorsales de la médula espinal y en los tractos piramidales de las médulas laterales y se denominan degeneración combinada subaguda de la médula espinal . [144] Los cambios patológicos también se pueden notar en las raíces posteriores de la médula y, en menor medida, en los nervios periféricos.

En el propio cerebro, los cambios son menos graves: se producen como pequeñas fuentes de fibras nerviosas desintegradas y acumulación de astrocitos , generalmente de localización subcortical, y también como hemorragias redondas con un toro de células gliales.

La resonancia magnética del cerebro puede mostrar anomalías de la sustancia blanca periventricular. La resonancia magnética de la médula espinal puede mostrar hiperintensidad lineal en la porción posterior del tracto cervical de la médula espinal, con afectación selectiva de las columnas posteriores.

Diagnóstico

Un diagnóstico de deficiencia de vitamina B 12 se determina por niveles en sangre inferiores a 200 o 250 picogramos por ml (148 o 185 picomoles por litro). La medición del ácido metilmalónico (MMA) en sangre, un metabolito asociado a la vitamina B12, es un biomarcador de uso común . [2] A menudo se sospecha primero la deficiencia, ya que el diagnóstico generalmente requiere varias pruebas. [2] [145] No existe un ensayo estándar de oro para confirmar una deficiencia de vitamina B 12 . [146]

Los análisis de sangre pueden mostrar niveles bajos de vitamina B 12 , niveles elevados de ácido metilmalónico u homocisteína , y un recuento sanguíneo completo de rutina puede mostrar anemia con un volumen celular medio elevado . [145] La presencia de anticuerpos contra las células parietales gástricas y el factor intrínseco puede indicar anemia perniciosa . [2]

La deficiencia puede desarrollarse sin anemia o dentro de los niveles normales de vitamina B 12 , lo que lleva a un análisis de ácido metilmalónico u homocisteína. [2] [4] [147] [148] En algunos casos, se puede utilizar un frotis de sangre periférica ; lo que puede permitir mostrar macrocitos y leucocitos polimorfonucleares hipersegmentados . [145] Los síntomas neuropsiquiátricos pueden preceder a los signos hematológicos y, a menudo, son la manifestación de presentación de la deficiencia de B 12 . [149] La anemia se puede prevenir o enmascarar con ácido fólico , que activa el tetrahidrofolato (THF) necesario para la síntesis de ADN . [150]

Sin embargo, los niveles elevados de ácido metilmalónico también pueden estar relacionados con trastornos metabólicos como la acidemia metilmalónica . Si los niveles elevados de ácido metilmalónico van acompañados de niveles elevados de ácido malónico, esto puede ser indicativo de aciduria combinada malónica y metilmalónica (CMAMMA). [151]

Si hay daño en el sistema nervioso y los análisis de sangre no son concluyentes, se puede realizar una punción lumbar para medir los niveles de vitamina B- 12 en el líquido cefalorraquídeo . [152] En la aspiración o biopsia de médula ósea , se observan megaloblastos . [153]

La prueba de Schilling era un método de radioisótopos, ahora obsoleto, para detectar niveles bajos de vitamina B 12 . [145] [154]

Niveles séricos

Un análisis de sangre muestra los niveles de vitamina B 12 en la sangre. La deficiencia de vitamina B 12 se puede determinar, pero no siempre. [15] Esto significa que mide las formas de vitamina B 12 que son "activas" y pueden ser utilizadas por el cuerpo, así como las formas "inactivas", que no pueden ser utilizadas. [155] La deficiencia de vitamina B 12 se puede encontrar dentro de los niveles normales, por lo que se deben tener en cuenta los síntomas clínicos cuando se realiza un diagnóstico. [2] Se considera que los niveles sanguíneos normales son al menos superiores a 300 pg/ml en adultos. [2] Algunos investigadores han sugerido que los estándares actuales para los niveles de vitamina B 12 son demasiado bajos. [156]

Tratamiento

La inyección de hidroxocobalamina es una solución líquida de color rojo transparente.

El tratamiento debe tener en cuenta la causa y la gravedad de la afección. [6] El tratamiento se realiza mediante suplementos de vitamina B 12 , ya sea por vía oral o mediante inyección. [3] Inicialmente en dosis altas diarias, seguidas de dosis más bajas con menos frecuencia, a medida que la condición mejora. [3] Si se encuentra una causa reversible, esa causa debe corregirse si es posible. [12] Si no se encuentra una causa reversible, o cuando se encuentra que no se puede eliminar, generalmente se recomienda la administración de vitamina B 12 de por vida. [13] La deficiencia más grave de vitamina B 12 requiere inyecciones inicialmente. [3] Un estudio de 2019 sugirió que la B 12 oral es inferior a las inyecciones de B 12 en casos graves, ya que "no hay pruebas en grandes estudios prospectivos doble ciego de que la suplementación oral sea tan efectiva para reducir los síntomas asociados con la deficiencia de vitamina B 12" . como tratamiento parenteral." [157]

Existe el riesgo de que el ácido fólico administrado a personas con deficiencia de B 12 no tratada pueda enmascarar la anemia sin resolver el problema en cuestión que, si no se trata, puede causar efectos secundarios graves y duraderos que afectan el sistema nervioso y el cerebro. [158]

Es inútil medir los valores de vitamina B 12 durante o después del tratamiento para medir la eficacia del mismo. [159]

Epidemiología

La deficiencia de vitamina B 12 es común y ocurre en todo el mundo. En EE.UU. y el Reino Unido, alrededor del 6 por ciento de la población general tiene la deficiencia; entre los mayores de sesenta años, alrededor del 20 por ciento son deficientes. En los países subdesarrollados, las tasas son aún más altas: en toda América Latina el 40 por ciento son deficientes; en algunas partes de África, el 70 por ciento; y en algunas partes de la India, entre el 70 y el 80 por ciento. [1]

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la deficiencia de vitamina B 12 puede considerarse un problema de salud pública mundial que afecta a millones de personas. [160] Sin embargo, se desconoce la incidencia y prevalencia de la deficiencia de vitamina B 12 en todo el mundo debido a los limitados datos poblacionales disponibles (consulte la tabla a continuación).

Los países desarrollados como Estados Unidos , Alemania y el Reino Unido tienen concentraciones medias de vitamina B 12 relativamente constantes . [161] Los datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) informaron la prevalencia de concentraciones séricas de vitamina B 12 en la población de los Estados Unidos entre 1999 y 2002. [162] [163] Concentraciones séricas de vitamina B 12 de < 148 pmol /L estuvo presente en < 1% de los niños y adolescentes. En adultos de 20 a 39 años, las concentraciones estaban por debajo de este límite en ≤ 3% de los individuos. En los ancianos (de 70 años o más), ≈ 6% de las personas tenían una concentración de vitamina B 12 por debajo del límite.

Además, ≈ 14 a 16 % de los adultos y > 20 % de las personas de edad avanzada mostraron evidencia de depleción marginal de vitamina B 12 (vitamina B 12 sérica : 148 a 221 pmol/L). [162] [163] En el Reino Unido , se realizó una Encuesta Nacional sobre Dieta y Nutrición (NDNS) en adultos de entre 19 y 64 años en 2000-2001 [164] y en personas de edad avanzada (≥ 65 años) en 1994-95. . [165] El seis por ciento de los hombres ( n = 632) y el 10% de las mujeres ( n = 667) tenían concentraciones séricas bajas de vitamina B 12 , definidas como < 150 pmol/L. En un subgrupo de mujeres en edad reproductiva (19 a 49 años), el 11% tenía concentraciones séricas bajas de B 12 < 150 pmol/L ( n = 476). La prevalencia de la deficiencia de vitamina B 12 aumentó sustancialmente en los ancianos, donde el 31% de los ancianos tenían niveles de vitamina B 12 inferiores a 130 pmol/L. En la encuesta más reciente de la NDNS realizada entre 2008 y 2011, se midió la vitamina B 12 sérica en 549 adultos. [166] La concentración sérica media de vitamina B 12 para los hombres (19 a 64 años) fue de 308 pmol/L, de los cuales el 0,9% de los hombres tenían concentraciones séricas bajas de B 12 <150 pmol/L. En las mujeres de entre 19 y 64 años, la concentración sérica media de vitamina B 12 fue ligeramente inferior a la de los hombres (298 pmol/L), y el 3,3% tenía concentraciones bajas de vitamina B 12 < 150 pmol/L. [166] En Alemania, en 1998 se llevó a cabo una encuesta nacional entre 1.266 mujeres en edad fértil. Aproximadamente, el 14,7% de estas mujeres tenían concentraciones séricas medias de vitamina B 12 de < 148 pmol/L. [167]

Pocos estudios han informado sobre el estado de la vitamina B 12 a nivel nacional en países no occidentales. [168] De estos estudios informados, la deficiencia de vitamina B 12 fue prevalente entre los niños en edad escolar en Venezuela (11,4%), [169] niños de 1 a 6 años en México (7,7%), [170] mujeres en edad reproductiva en Vietnam (11,7%), [171] mujeres embarazadas en Venezuela (61,34%) [169] y en población anciana (> 65 años) en Nueva Zelanda (12%). [172] Actualmente, no existen encuestas representativas a nivel nacional para ningún país africano o del sur de Asia. Sin embargo, las muy pocas encuestas que han investigado la deficiencia de vitamina B 12 en estos países se han basado en datos a nivel local o de distrito. Estas encuestas han informado de una alta prevalencia de deficiencia de vitamina B 12 (< 150 pmol/L), entre el 36% de los niños amamantados y el 9% de los no amamantados ( n = 2482) en Nueva Delhi [173] y el 47% de los adultos ( n = 204) [174] en Pune, Maharashtra, India. Además, en Kenia, una encuesta del distrito local en Embu ( n = 512) reveló que el 40% de los niños en edad escolar en Kenia tenían deficiencia de vitamina B 12 . [175]

Tabla que muestra la prevalencia mundial de la deficiencia de vitamina B 12 (B 12 en suero/plasma < 148 o 150 pmol/L)

Derivado de la Tabla 2 disponible en [176]

Historia

Entre 1849 y 1887, Thomas Addison describió un caso de anemia perniciosa , William Osler y William Gardner describieron por primera vez un caso de neuropatía, Hayem describió grandes glóbulos rojos en la sangre periférica en esta condición, a los que llamó "corpúsculos sanguíneos gigantes" (ahora llamados macrocitos ), Paul Ehrlich identificó megaloblastos en la médula ósea y Ludwig Lichtheim describió un caso de mielopatía . [177] Durante la década de 1920, George Whipple descubrió que la ingestión de grandes cantidades de hígado parecía curar más rápidamente la anemia por pérdida de sangre en los perros, y planteó la hipótesis de que comer hígado podría tratar la anemia perniciosa. [178] Edwin Cohn preparó un extracto de hígado que era de 50 a 100 veces más potente en el tratamiento de la anemia perniciosa que los productos hepáticos naturales. William Castle demostró que el jugo gástrico contenía un "factor intrínseco" que, combinado con la ingestión de carne, provocaba la absorción de la vitamina en esta condición. [177] En 1934, George Whipple compartió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1934 con William P. Murphy y George Minot por el descubrimiento de un tratamiento eficaz para la anemia perniciosa utilizando concentrado de hígado, que luego se descubrió que contenía una gran cantidad de vitamina B 12 . [177] [179]

Otros animales

Los rumiantes , como el ganado vacuno y ovino, absorben la B 12 sintetizada por las bacterias intestinales . [180] Es necesario consumir cantidades suficientes de cobalto y cobre para que se produzca esta síntesis de B 12 . [181]

A principios del siglo XX, durante el desarrollo agrícola de la meseta volcánica de la Isla Norte de Nueva Zelanda, el ganado padecía lo que se denominó "enfermedad de los arbustos". En 1934 se descubrió que los suelos volcánicos carecían de las sales de cobalto esenciales para la síntesis de vitamina B 12 por parte de las bacterias intestinales. [182] [181] Se descubrió que la " enfermedad de la costa " de las ovejas en las dunas de arena costeras de Australia del Sur en la década de 1930 se originaba en deficiencias nutricionales de oligoelementos, cobalto y cobre. La deficiencia de cobalto se superó mediante el desarrollo de "balas de cobalto", densas bolitas de óxido de cobalto mezclado con arcilla administradas por vía oral, que luego quedaban retenidas en el rumen del animal . [181] [183]

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