Un trastorno del espectro es un trastorno que incluye una variedad de condiciones relacionadas, que a veces también se extienden para incluir síntomas y rasgos singulares . Los diferentes elementos de un espectro tienen una apariencia similar o se cree que son causados por el mismo mecanismo subyacente. En cualquier caso, se adopta un enfoque de espectro porque parece que "no hay un trastorno unitario sino más bien un síndrome compuesto de subgrupos". El espectro puede representar una gama de gravedad, que comprende desde trastornos mentales relativamente "graves" hasta déficits relativamente "leves y no clínicos ". [1]
En algunos casos, un enfoque de espectro reúne condiciones que antes se consideraban por separado. Un ejemplo notable de esta tendencia es el espectro del autismo , donde ahora todas las condiciones de este espectro pueden denominarse trastornos del espectro del autismo. Un enfoque de espectro también puede ampliar el tipo o la gravedad de los problemas que se incluyen, lo que puede reducir la brecha con otros diagnósticos o con lo que se considera "normal". Los defensores de este enfoque argumentan que está en consonancia con la evidencia de gradaciones en el tipo o la gravedad de los síntomas en la población general.
El término espectro se utilizó originalmente en física para indicar una distinción cualitativa aparente que surge de un continuo cuantitativo (es decir, una serie de colores distintos que se experimentan cuando un prisma dispersa un haz de luz blanca según la longitud de onda ). Isaac Newton utilizó por primera vez la palabra espectro (en latín, "aparición" o "aparición") impresa en 1671, al describir sus experimentos en óptica .
El término se utilizó por primera vez por analogía en psiquiatría con una connotación ligeramente diferente, para identificar un grupo de afecciones que son cualitativamente distintas en apariencia pero que se cree que están relacionadas desde un punto de vista patogénico subyacente. Se ha observado que para los médicos formados después de la publicación del DSM-III (1980), el concepto de espectro en psiquiatría puede ser relativamente nuevo, pero tiene una historia larga y distinguida que se remonta a Emil Kraepelin y más allá. [1] Ernst Kretschmer propuso un concepto dimensional en 1921 para la esquizofrenia ( esquizotímico – esquizoide – esquizofrénico ) y para los trastornos afectivos ( temperamento ciclotímico – ' psicopatía ' cicloide – trastorno maníaco-depresivo ), así como por Eugen Bleuler en 1922. El término "espectro" se utilizó por primera vez en psiquiatría en 1968 con respecto a un espectro de esquizofrenia postulado, que en ese momento significaba una vinculación de lo que entonces se llamaba " personalidades esquizoides ", en personas diagnosticadas con esquizofrenia y sus parientes genéticos (ver Seymour S. . [2]
Para diferentes investigadores, el hipotético vínculo común entre la causa de la enfermedad ha sido de diferente naturaleza. [1]
Un enfoque de espectro generalmente se superpone o amplía un enfoque categórico , que hoy en día está más asociado con el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) y la Clasificación estadística internacional de enfermedades (CIE). En estas guías de diagnóstico los trastornos se consideran presentes si existe una determinada combinación y número de síntomas. No se permiten gradaciones de presente versus ausente, aunque puede haber subtipos de gravedad dentro de una categoría. Las categorías también son politéticas, porque se presenta una constelación de síntomas y diferentes patrones de ellos pueden calificar para el mismo diagnóstico. Estas categorías son ayudas importantes para nuestros propósitos prácticos, como proporcionar etiquetas específicas para facilitar los pagos a los profesionales de la salud mental . Se han descrito como claramente redactados, con criterios observables y, por tanto, un avance con respecto a algunos modelos anteriores para fines de investigación. [3]
Un enfoque de espectro a veces comienza con los criterios diagnósticos nucleares clásicos del DSM para un trastorno (o puede unir varios trastornos) y luego incluye una amplia gama adicional de cuestiones como temperamentos o rasgos, estilo de vida, patrones de comportamiento y características de personalidad. [1]
Además, el término 'espectro' puede usarse indistintamente con continuo , aunque este último va más allá al sugerir una línea recta directa sin discontinuidades significativas. En algunos modelos continuos, no hay ningún tipo de conjunto o categoría, sólo diferentes dimensiones en las que todos varían (de ahí un enfoque dimensional ).
Un ejemplo lo podemos encontrar en los modelos de personalidad o temperamento . Por ejemplo, un modelo que se derivó de expresiones lingüísticas de diferencias individuales se subdivide en los cinco grandes rasgos de personalidad , donde a todos se les puede asignar una puntuación en cada una de las cinco dimensiones. Esto contrasta con los modelos de " tipos de personalidad " o temperamento, donde algunos tienen un determinado tipo y otros no. De manera similar, en la clasificación de los trastornos mentales , un enfoque dimensional, que se está considerando para el DSM-V, implicaría que todos tuvieran una puntuación en medidas de rasgos de personalidad. Un enfoque categórico buscaría únicamente la presencia o ausencia de ciertos grupos de síntomas, tal vez con algunos puntos de corte de gravedad para algunos síntomas únicamente y, como resultado, diagnosticaría a algunas personas con trastornos de la personalidad . [4] [5]
En comparación, un enfoque espectral sugiere que, si bien existe un vínculo subyacente común, que podría ser continuo, conjuntos particulares de individuos presentan patrones particulares de síntomas (es decir, síndrome o subtipo), que recuerdan el espectro visible de distintos colores después de la refracción de la luz. luz mediante un prisma. [1]
Se ha argumentado que dentro de los datos utilizados para desarrollar el sistema DSM existe una gran cantidad de literatura que lleva a la conclusión de que una clasificación espectral proporciona una mejor perspectiva sobre la fenomenología (apariencia y experiencia) de la psicopatología (dificultades mentales) que un sistema de clasificación categórico. Sin embargo, el término tiene una historia variada, y significa una cosa cuando se refiere al espectro de la esquizofrenia y otra cuando se refiere al espectro del trastorno bipolar o obsesivo-compulsivo, por ejemplo. [1]
Los manuales DSM y ICD , ampliamente utilizados, generalmente se limitan a diagnósticos categóricos. Sin embargo, algunas categorías incluyen una variedad de subtipos que varían del diagnóstico principal en la presentación clínica o la gravedad típica. Algunas categorías podrían considerarse subtipos subsindrómicos (que no cumplen con los criterios para el diagnóstico completo). Además, muchas de las categorías incluyen un subtipo " no especificado ", en el que hay suficientes síntomas presentes pero no en el patrón principal reconocido; en algunas categorías este es el diagnóstico más común.
Los conceptos de espectro utilizados en la investigación o la práctica clínica incluyen los siguientes. [1]
En estas áreas se utilizan varios tipos de espectro, algunos de los cuales se están considerando en el DSM-5 . [6]
Un espectro de ansiedad generalizada [7] : este espectro se ha definido por la duración de los síntomas: un tipo que dura más de seis meses (un criterio del DSM-IV), más de un mes (DSM-III) o dos semanas o menos (aunque puede recurren) y también síntomas de ansiedad aislados que no cumplen los criterios de ningún tipo.
Un espectro de ansiedad social [8] : se ha definido para abarcar desde la timidez hasta el trastorno de ansiedad social , incluidas presentaciones típicas y atípicas, signos y síntomas aislados y elementos del trastorno de personalidad por evitación .
Un espectro de pánico - agorafobia [9] – debido a la heterogeneidad (diversidad) que se encuentra en las presentaciones clínicas individuales del trastorno de pánico y la agorafobia, se han realizado intentos para identificar grupos de síntomas además de los incluidos en los diagnósticos del DSM, incluso mediante el desarrollo de una medida de cuestionario dimensional.
Un espectro de estrés postraumático [10] o un espectro de trauma y pérdida [11] ; el trabajo en esta área ha buscado ir más allá de la categoría del DSM y considerar con más detalle un espectro de gravedad de los síntomas (en lugar de solo la presencia o ausencia para el diagnóstico). propósitos), así como un espectro en términos de la naturaleza del factor estresante (por ejemplo, el incidente traumático) y un espectro de cómo las personas responden al trauma. Esto identifica una cantidad significativa de síntomas y deterioro por debajo del umbral para el diagnóstico del DSM, pero que, sin embargo, son importantes y potencialmente también están presentes en otros trastornos que se pueden diagnosticar a una persona.
Un espectro de despersonalización - desrealización [12] [13] – aunque el DSM identifica sólo una forma crónica y grave de trastorno de despersonalización-desrealización , y la CIE un "síndrome de despersonalización-desrealización", hace tiempo que se ha identificado un espectro de gravedad que incluye Episodios duraderos comúnmente experimentados en la población general y a menudo asociados con otros trastornos.
Un espectro obsesivo-compulsivo [14] que puede incluir una amplia gama de trastornos, desde el síndrome de Tourette hasta las hipocondrías , así como formas de trastornos alimentarios , que en sí son un espectro de afecciones relacionadas. [15]
El espectro autista [16] – en su forma más simple se une al autismo y al síndrome de Asperger , y puede incluir además otros trastornos generalizados del desarrollo (TGD). Estos incluyen el PDD "no especificado de otra manera" (incluido el "autismo atípico"), así como el síndrome de Rett y el trastorno desintegrativo infantil (CDD). Los primeros tres de estos trastornos se denominan comúnmente trastornos del espectro autista; Los dos últimos trastornos son mucho más raros y a veces se ubican en el espectro del autismo y otras no. [17] [18] La fusión de estos trastornos se basa en hallazgos de que los perfiles de síntomas son similares, de modo que los individuos se diferencian mejor por especificadores clínicos (es decir, dimensiones de gravedad, como el alcance de las dificultades de comunicación social o cuán fijas o restringidas son las conductas). o intereses) y características asociadas (por ejemplo, trastornos genéticos conocidos, epilepsia, discapacidad intelectual). El término trastornos específicos del desarrollo se reserva para categorizar discapacidades de aprendizaje específicas y trastornos del desarrollo que afectan la coordinación.
El espectro de la esquizofrenia o espectro psicótico [19] [20] [21] – ya existen numerosos trastornos del espectro psicótico en el DSM, muchos de los cuales implican distorsión de la realidad. [22] Estos incluyen:
La predisposición a la esquizofrenia se clasifica con el neologismo esquizotaxia. [23] También hay rasgos identificados en familiares de primer grado de aquellos diagnosticados con esquizofrenia asociados con el espectro. [24] Otros enfoques de espectro incluyen fenómenos individuales más específicos que también pueden ocurrir en formas no clínicas en la población general, como algunas creencias paranoicas o escuchar voces. La psicosis acompañada de un trastorno del estado de ánimo puede incluirse como un trastorno del espectro de la esquizofrenia o clasificarse por separado como se indica a continuación.
Los trastornos del espectro de la esquizofrenia no necesariamente implican síntomas psicóticos. El trastorno esquizoide de la personalidad , el trastorno esquizotípico de la personalidad y el trastorno paranoide de la personalidad pueden considerarse "trastornos de la personalidad similares a la esquizofrenia" debido a sus similitudes con el espectro de la esquizofrenia. [25] Algunos investigadores también han propuesto que el trastorno de personalidad por evitación y los rasgos de ansiedad social relacionados deben considerarse parte del espectro de la esquizofrenia. [26]
Desde una perspectiva psicodinámica o psicoanalítica , la distinción entre trastornos de personalidad esquizoide, esquizotípico y por evitación a veces se considera intrascendente, ya que se entiende que estos trastornos comparten características experienciales similares y se diferencian principalmente por observaciones superficiales sobre diferencias de comportamiento. [27] [28] Se cree entonces que los trastornos psicóticos como la esquizofrenia y los trastornos esquizoafectivos son la expresión psicótica de una estructura de personalidad subyacente compartida. [27]
Un espectro esquizoafectivo [29] [30] – este espectro se refiere a características tanto de la psicosis ( alucinaciones , delirios , trastornos del pensamiento , etc.) como de los trastornos del estado de ánimo (ver más abajo). El DSM tiene, por un lado, una categoría de trastorno esquizoafectivo (que puede ser más afectivo (anímico) o más esquizofrénico), y por otro lado categorías de trastorno bipolar psicótico y depresión psicótica . Un enfoque de espectro los une y puede incluir además variables y resultados clínicos específicos, que la investigación inicial sugirió que podrían no ser particularmente bien captados por las diferentes categorías de diagnóstico, excepto en los extremos.
Un espectro de trastorno del estado de ánimo ( afectivo ) [31] o espectro bipolar [2] o espectro depresivo . [32] Estos enfoques se han expandido en diferentes direcciones. Por un lado, el trabajo sobre el trastorno depresivo mayor ha identificado un espectro de subcategorías y síntomas subumbrales que son prevalentes, recurrentes y asociados con las necesidades de tratamiento. Se ha descubierto que las personas cambian entre los subtipos y el tipo de diagnóstico principal con el tiempo, lo que sugiere un espectro. Este espectro puede incluir categorías ya reconocidas de trastorno depresivo menor , " depresión melancólica " y diversos tipos de depresión atípica .
En otra dirección, se han encontrado numerosos vínculos y solapamientos entre el trastorno depresivo mayor y los síndromes bipolares, incluidos los estados mixtos (depresión y manía o hipomanía simultáneas ). Se han encontrado signos y síntomas hipomaníacos ("por debajo de maníacos") y, más raramente, maníacos en un número significativo de casos de trastorno depresivo mayor, lo que sugiere no una distinción categórica sino una dimensión de frecuencia que es mayor en el trastorno bipolar II y nuevamente mayor en el trastorno bipolar I. [33] Además, se han propuesto numerosos subtipos de trastorno bipolar más allá de los tipos que ya figuran en el DSM (que incluye una forma más leve llamada ciclotimia ) . Estos subgrupos adicionales se han definido en términos de gradaciones más detalladas de la gravedad del estado de ánimo, o la rapidez del ciclo, o la extensión o naturaleza de los síntomas psicóticos. Además, debido a las características compartidas entre algunos tipos de trastorno bipolar y trastorno límite de la personalidad , algunos investigadores han sugerido que ambos pueden pertenecer a un espectro de trastornos afectivos, aunque otros ven más vínculos con síndromes postraumáticos. [34]
Un espectro de consumo de drogas , abuso de drogas y dependencia de sustancias : un espectro de este tipo, adoptado por el Consejo de Oficiales de Salud de Columbia Británica en 2005, no emplea términos cargados ni distinciones como "uso" versus "abuso", pero reconoce explícitamente un espectro que va desde la dependencia potencialmente beneficiosa hasta la dependencia crónica . El modelo incluye el papel no sólo del individuo sino también de la sociedad, la cultura y la disponibilidad de sustancias. En conjunto con el espectro identificado de consumo de drogas, se identificó un espectro de enfoques políticos que dependían en parte de si la droga en cuestión estaba disponible en una economía comercial legal y con fines de lucro, o en el otro lado del espectro sólo en un sector criminal/ prohibición, economía de mercado negro. [35] Además, en psiquiatría se ha desarrollado un cuestionario estandarizado basado en un concepto de espectro del uso de sustancias. [36]
La clave interpretativa de "espectro", desarrollada a partir del concepto de "trastornos afines", ha sido considerada también en las parafilias . [ se necesita aclaración ]
El comportamiento parafílico se desencadena por pensamientos o impulsos psicopatológicamente cercanos al área obsesivo-impulsiva. Hollander (1996) incluye en el espectro obsesivo-compulsivo los trastornos obsesivos neurológicos, los trastornos relacionados con la percepción corporal y los trastornos de impulsividad-compulsividad. En este continuo que va de la impulsividad a la compulsividad es particularmente difícil encontrar una línea divisoria clara entre las dos entidades. [37]
Desde este punto de vista, las parafilias representan comportamientos sexuales debidos a un alto impulso de impulsividad-compulsividad. Es difícil distinguir la impulsividad de la compulsividad: en ocasiones las conductas parafílicas tienden a lograr placer (deseo o fantasía); en algunos otros casos, estas actitudes son meras expresiones de ansiedad y el comportamiento atípico es un intento de reducir la ansiedad. En el último caso, el placer obtenido es de corta duración y va seguido de un nuevo aumento de los niveles de ansiedad, como se observa en un paciente obsesivo después de realizar su compulsión. [ cita necesaria ]
Eibl-Eibelsfeldt (1984) subraya una condición de excitación sexual femenina durante la huida y reacciones de miedo. Algunas mujeres, con rasgos masoquistas, pueden alcanzar el orgasmo en tales condiciones. [38]
También se han propuesto varios tipos de espectro de nivel superior , que subsumen las condiciones en menos grupos generales pero más amplios. [1]
Un modelo psicológico basado en el análisis factorial , procedente de estudios del desarrollo pero también aplicado a adultos, postula que muchos trastornos caen en un espectro " internalizante " (caracterizado por una afectividad negativa ; se subdivide en un subespectro de "angustia" y un subespectro de "miedo") o un espectro "externalizador" (caracterizado por afectividad negativa más desinhibición). Estos espectros están hipotéticamente vinculados a la variación subyacente en algunos de los cinco grandes rasgos de la personalidad. [39] [40] Otro modelo teórico propone que las dimensiones del miedo y la ira , definidas en un sentido amplio, subyacen a un amplio espectro de trastornos del estado de ánimo, del comportamiento y de la personalidad. En este modelo, diferentes combinaciones de miedo e ira excesivos o deficientes corresponden a diferentes tipos de temperamento neuropsicológico que se supone subyacen al espectro de trastornos. [41]
Enfoques similares se refieren a la "arquitectura" o "metaestructura" general, particularmente en relación con el desarrollo de los sistemas DSM o ICD. Recientemente se propusieron de esta manera cinco agrupaciones de metaestructuras propuestas, basadas en opiniones y evidencia relacionadas con los factores de riesgo y la presentación clínica. Los grupos de trastornos que surgieron se describieron como neurocognitivos (identificados principalmente por anomalías del sustrato neural), del neurodesarrollo (identificados principalmente por déficits cognitivos tempranos y continuos), psicosis (identificadas principalmente por características clínicas y biomarcadores de déficits en el procesamiento de la información), emocionales (identificados principalmente por al estar precedido por un temperamento de emocionalidad negativa), y exteriorizador (identificado principalmente por estar precedido por desinhibición). [42] Sin embargo, el análisis no fue necesariamente capaz de validar un acuerdo sobre otros. Desde un punto de vista psicológico, se ha sugerido que los fenómenos subyacentes son demasiado complejos, interrelacionados y continuos (con una base biológica o ambiental demasiado mal comprendida) como para esperar que todo pueda mapearse en un conjunto de categorías para todos los propósitos. . En este contexto, el sistema general de clasificación es hasta cierto punto arbitrario y podría considerarse como una interfaz de usuario que puede necesitar satisfacer diferentes propósitos. [43]
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