Los trastornos de la personalidad ( TP ) son una clase de trastornos mentales caracterizados por patrones desadaptativos duraderos de comportamiento, cognición y experiencia interna, exhibidos en muchos contextos y que se desvían de los aceptados por la cultura del individuo. [1] Estos patrones se desarrollan temprano, son inflexibles y están asociados con angustia o discapacidad significativas. Las definiciones varían según la fuente y siguen siendo motivo de controversia. [2] [3] [4] Los criterios oficiales para diagnosticar los trastornos de la personalidad se enumeran en el sexto capítulo de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría .
La personalidad , definida psicológicamente, es el conjunto de rasgos mentales y de comportamiento duraderos que distinguen a los seres humanos. Por tanto, los trastornos de la personalidad se definen por experiencias y comportamientos que se desvían de las normas y expectativas sociales . Aquellos a los que se les diagnostica un trastorno de la personalidad pueden experimentar dificultades en la cognición, la emotividad, el funcionamiento interpersonal o el control de los impulsos . Para los pacientes psiquiátricos, la prevalencia de trastornos de la personalidad se estima entre el 40 y el 60%. [5] [6] [7] Los patrones de comportamiento de los trastornos de la personalidad generalmente se reconocen en la adolescencia, el comienzo de la edad adulta o, a veces, incluso en la niñez y, a menudo, tienen un impacto negativo generalizado en la calidad de vida . [1] [8] [9]
El tratamiento de los trastornos de la personalidad es principalmente psicoterapéutico . Las psicoterapias basadas en evidencia para los trastornos de la personalidad incluyen la terapia cognitivo-conductual y la terapia dialéctica conductual , especialmente para el trastorno límite de la personalidad . [10] [11] También se utilizan una variedad de enfoques psicoanalíticos . [12]
Los trastornos de la personalidad están asociados con un estigma considerable tanto en el discurso popular como en el clínico. [13] A pesar de varios esquemas metodológicos diseñados para categorizar los trastornos de la personalidad, surgen muchos problemas al clasificar un trastorno de la personalidad porque la teoría y el diagnóstico de tales trastornos ocurren dentro de las expectativas culturales predominantes ; por lo tanto, algunos expertos cuestionan su validez basándose en una subjetividad inevitable. Sostienen que la teoría y el diagnóstico de los trastornos de la personalidad se basan estrictamente en consideraciones sociales, o incluso sociopolíticas y económicas. [14]
Las dos últimas ediciones de los principales sistemas de clasificación son:
El ICD es una colección de códigos alfanuméricos que se han asignado a todos los estados clínicos conocidos y proporciona terminología uniforme para registros médicos, facturación, estadísticas e investigaciones. El DSM define los diagnósticos psiquiátricos basándose en investigaciones y consensos de expertos. Ambos han alineado deliberadamente sus diagnósticos hasta cierto punto, pero persisten algunas diferencias. Por ejemplo, la CIE-10 incluía el trastorno narcisista de la personalidad en el grupo de otros trastornos específicos de la personalidad , mientras que el DSM-5 no incluye el cambio duradero de personalidad después de una experiencia catastrófica . La CIE-10 clasificó el trastorno esquizotípico de la personalidad DSM-5 como una forma de esquizofrenia y no como un trastorno de la personalidad. Existen cuestiones de diagnóstico y controversias aceptadas con respecto a distinguir categorías particulares de trastornos de la personalidad entre sí. [15] El trastorno de identidad disociativo , anteriormente conocido como personalidad múltiple y trastorno de personalidad múltiple , siempre se ha clasificado como un trastorno disociativo y nunca se ha considerado un trastorno de personalidad. [dieciséis]
La quinta edición más reciente del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales enfatiza que un trastorno de la personalidad es un patrón duradero e inflexible de larga duración que conduce a una angustia o deterioro significativo y no se debe al uso de sustancias ni a otra afección médica. El DSM-5 enumera los trastornos de la personalidad de la misma manera que otros trastornos mentales, en lugar de hacerlo en un "eje" separado, como antes. [17]
El DSM-5 enumera diez trastornos de personalidad específicos: trastorno de personalidad paranoide , esquizoide , esquizotípico , antisocial , límite , histriónico , narcisista , evitativo , dependiente y obsesivo-compulsivo .
El DSM-5 también contiene tres diagnósticos para patrones de personalidad que no coinciden con estos diez trastornos, que sin embargo exhiben características de un trastorno de personalidad: [18]
Estos trastornos de personalidad específicos se agrupan en los tres grupos siguientes según similitudes descriptivas:
Los trastornos de la personalidad del grupo A se asocian a menudo con la esquizofrenia : en particular, el trastorno esquizotípico de la personalidad comparte algunos de sus síntomas característicos con la esquizofrenia, por ejemplo, malestar agudo en las relaciones cercanas, distorsiones cognitivas o perceptuales y excentricidades de comportamiento. Sin embargo, las personas diagnosticadas con trastornos de personalidad extraños y excéntricos tienden a comprender mejor la realidad que aquellos con esquizofrenia. Las personas con estos trastornos pueden ser paranoicas y tener dificultades para ser comprendidas por los demás, ya que a menudo tienen modos de hablar extraños o excéntricos y falta de voluntad e incapacidad para formar y mantener relaciones cercanas. Aunque sus percepciones pueden ser inusuales, estas anomalías se distinguen de los delirios o alucinaciones, ya que a las personas que las padecen se les diagnosticarían otras afecciones. Evidencia significativa sugiere que una pequeña proporción de personas con trastornos de personalidad del grupo A, especialmente el trastorno esquizotípico de la personalidad, tienen el potencial de desarrollar esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Estos trastornos también tienen una mayor probabilidad de ocurrir entre personas cuyos familiares de primer grado tienen esquizofrenia o un trastorno de personalidad del grupo A. [19]
Los trastornos de personalidad del grupo B se caracterizan por un comportamiento emocional dramático, impulsivo, autodestructivo y, a veces, interacciones incomprensibles con los demás. [20]
Tanto el sistema de diagnóstico DSM-5 como el ICD-11 proporcionan una definición y seis criterios para un trastorno general de la personalidad. Estos criterios deben cumplirse en todos los casos de trastornos de la personalidad antes de poder realizar un diagnóstico más específico.
El DSM-5 indica que cualquier diagnóstico de trastorno de la personalidad debe cumplir los siguientes criterios: [18]
La sección sobre trastornos de la personalidad de la CIE-11 difiere sustancialmente de la edición anterior, la CIE-10. Todos los distintos TP se han fusionado en uno: trastorno de la personalidad (6D10), que puede codificarse como leve (6D10.0), moderado (6D10.1), grave (6D10.2) o gravedad no especificada (6D10.Z). También existe una categoría adicional llamada dificultad de personalidad (QE50.7), que puede usarse para describir rasgos de personalidad que son problemáticos, pero que no cumplen con los criterios de diagnóstico para un TP. Un trastorno o dificultad de la personalidad puede especificarse mediante uno o más rasgos o patrones de personalidad destacados (6D11). La CIE-11 utiliza cinco dominios de rasgos:
Directamente debajo se encuentra el patrón límite (6D11.5), una categoría similar al trastorno límite de la personalidad . Esto no es un rasgo en sí mismo, sino una combinación de los cinco rasgos con cierta gravedad.
En la CIE-11, cualquier trastorno de la personalidad debe cumplir todos los criterios siguientes: [23]
La CIE-10 enumera estos criterios de guía generales: [24]
La CIE añade: "Para diferentes culturas puede ser necesario desarrollar conjuntos específicos de criterios con respecto a normas, reglas y obligaciones sociales". [24]
El Capítulo V de la CIE-10 contiene los trastornos mentales y del comportamiento e incluye categorías de trastornos de la personalidad y cambios duraderos de la personalidad. Se definen como patrones arraigados indicados por respuestas inflexibles e incapacitantes que difieren significativamente de cómo la persona promedio en la cultura percibe, piensa y siente, particularmente en relación con los demás. [25]
Los trastornos específicos de la personalidad son: paranoide , esquizoide , esquizotípico , disocial , emocionalmente inestable (tipo límite y tipo impulsivo), histriónico , narcisista , anancástico , ansioso (evitante) y dependiente . [26]
Además de los diez PD específicos, existen las siguientes categorías:
Algunos tipos de trastorno de la personalidad estaban en versiones anteriores de los manuales de diagnóstico pero se han eliminado. Los ejemplos incluyen el trastorno de personalidad sádico (patrón generalizado de comportamiento cruel, degradante y agresivo) y el trastorno de personalidad contraproducente o el trastorno de personalidad masoquista (caracterizado por un comportamiento que, en consecuencia, socava el placer y los objetivos de la persona). Fueron enumerados en el apéndice del DSM-III-R como "Categorías de diagnóstico propuestas que necesitan más estudio" sin criterios específicos. [27] El psicólogo Theodore Millon , investigador de los trastornos de la personalidad, y otros investigadores consideran que algunos diagnósticos relegados son trastornos igualmente válidos, y pueden proponer también otros trastornos o subtipos de la personalidad, incluidas mezclas de aspectos de diferentes categorías de los diagnósticos oficialmente aceptados. [28] Millon propuso la siguiente descripción de los trastornos de la personalidad:
Además de clasificar por categoría y grupo, es posible clasificar los trastornos de la personalidad utilizando factores adicionales como la gravedad, el impacto en el funcionamiento social y la atribución . [41]
Esto implica tanto la noción de dificultad de la personalidad como una medida de puntuaciones subumbrales para el trastorno de la personalidad utilizando entrevistas estándar como la evidencia de que aquellos con los trastornos de personalidad más graves demuestran un "efecto dominó" de alteración de la personalidad en toda la gama de trastornos mentales. Además del subumbral (dificultad de la personalidad) y el grupo único (trastorno de personalidad simple), esto también deriva en un trastorno de personalidad complejo o difuso (dos o más grupos de trastornos de la personalidad presentes) y también puede derivar en un trastorno de personalidad grave para aquellos con mayor riesgo.
Hay varias ventajas al clasificar el trastorno de la personalidad por gravedad: [41]
La función social se ve afectada por muchos otros aspectos del funcionamiento mental además del de la personalidad. Sin embargo, siempre que existe un deterioro persistente del funcionamiento social en condiciones en las que normalmente no se esperaría, la evidencia sugiere que es más probable que esto se deba a una anomalía de la personalidad que a otras variables clínicas. [43] El Programa de Evaluación de la Personalidad [44] otorga prioridad a la función social al crear una jerarquía en la que el trastorno de personalidad que crea la mayor disfunción social recibe primacía sobre otros en una descripción posterior del trastorno de la personalidad.
Muchos de los que padecen un trastorno de la personalidad no reconocen ninguna anomalía y defienden valientemente que sigan desempeñando su papel de personalidad. A este grupo se le ha denominado Tipo R, o trastornos de personalidad que se resisten al tratamiento, a diferencia del Tipo S o que buscan tratamiento, que están interesados en alterar sus trastornos de personalidad y, a veces, claman por tratamiento. [41] La clasificación de 68 pacientes con trastornos de personalidad en el grupo de casos de un equipo comunitario asertivo utilizando una escala simple mostró una proporción de 3 a 1 entre los trastornos de personalidad tipo R y tipo S, siendo significativamente más probable que los trastornos de personalidad del grupo C sean de tipo S. y los trastornos de personalidad paranoide y esquizoide (Grupo A) tienen muchas más probabilidades de ser de tipo R que otros. [45]
La teoría psicoanalítica se ha utilizado para explicar las tendencias de resistencia al tratamiento como egosintónicas (es decir, los patrones son consistentes con la integridad del yo del individuo) y, por lo tanto, ese individuo las percibe como apropiadas. Además, este comportamiento puede resultar en habilidades de afrontamiento desadaptativas y puede conducir a problemas personales que inducen ansiedad, angustia o depresión extremas y resultan en un funcionamiento psicosocial deteriorado. [46]
Existe una considerable coexistencia diagnóstica de trastornos de la personalidad . Los pacientes que cumplen los criterios de diagnóstico del DSM-IV-TR para un trastorno de la personalidad probablemente cumplan los criterios de diagnóstico para otro. [47] Las categorías diagnósticas proporcionan descripciones claras y vívidas de tipos de personalidad discretos, pero la estructura de la personalidad de los pacientes reales podría describirse con mayor precisión mediante una constelación de rasgos de personalidad desadaptativos.
Los sitios utilizaron conjuntos de criterios del DSM-III-R. Datos obtenidos con el fin de informar el desarrollo de los criterios de diagnóstico del trastorno de personalidad del DSM-IV-TR.
Abreviaturas utilizadas: PPD – Trastorno paranoide de la personalidad, SzPD – Trastorno esquizoide de la personalidad, StPD – Trastorno esquizotípico de la personalidad, ASPD – Trastorno antisocial de la personalidad, TLP – Trastorno límite de la personalidad, HPD – Trastorno histriónico de la personalidad, NPD – Trastorno narcisista de la personalidad, AvPD – Trastorno de la personalidad por evitación , DPD – Trastorno de personalidad dependiente, OCPD – Trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo, PAPD – Trastorno de personalidad pasivo-agresivo.
Los trastornos en cada uno de los tres grupos pueden compartir entre sí factores de vulnerabilidad comunes subyacentes que involucran la cognición, el control de los afectos e impulsos y el mantenimiento o inhibición del comportamiento, respectivamente. Pero también pueden tener una relación de espectro con ciertos trastornos mentales sindrómicos: [47]
En general, se supone que todos los trastornos de la personalidad están relacionados con un funcionamiento deficiente y una calidad de vida (CdV) reducida porque ese es un requisito de diagnóstico básico. Pero las investigaciones muestran que esto puede ser cierto sólo para algunos tipos de trastorno de la personalidad.
En varios estudios, los trastornos de personalidad evitativos, dependientes, esquizoides, paranoicos, esquizotípicos y antisociales predijeron niveles más altos de discapacidad y una menor calidad de vida. Este vínculo es particularmente fuerte en el TP evitativo , esquizotípico y límite . Sin embargo, el TP obsesivo-compulsivo no se relacionó con una calidad de vida reducida o un mayor deterioro. Un estudio prospectivo informó que todos los TP se asociaron con un deterioro significativo 15 años después, excepto el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo y narcisista . [48]
Un estudio investigó algunos aspectos del "éxito en la vida" (estatus, riqueza y relaciones íntimas exitosas). Mostró un funcionamiento algo pobre para el TP esquizotípico, antisocial, límite y dependiente, el TP esquizoide tuvo las puntuaciones más bajas en estas variables. Los TP paranoicos, histriónicos y evitativos fueron promedio. Sin embargo, el TP narcisista y obsesivo-compulsivo tenía un alto funcionamiento y parecía contribuir bastante positivamente a estos aspectos del éxito en la vida. [9]
También existe una relación directa entre el número de criterios diagnósticos y la calidad de vida. Por cada criterio adicional de trastorno de personalidad que cumple una persona, hay una reducción uniforme en la calidad de vida. [49] Los trastornos de la personalidad, especialmente los trastornos de personalidad dependiente, narcisista y sádico, también facilitan diversas formas de comportamiento laboral contraproducente , incluido el ocultamiento de conocimientos y el sabotaje del conocimiento. [50]
Dependiendo del diagnóstico, la gravedad, el individuo y el trabajo en sí, los trastornos de la personalidad pueden asociarse con dificultades para afrontar el trabajo o el lugar de trabajo, lo que potencialmente conduce a problemas con los demás al interferir con las relaciones interpersonales . Los efectos indirectos también influyen; por ejemplo, el deterioro del progreso educativo o las complicaciones fuera del trabajo, como el abuso de sustancias y los trastornos mentales comórbidos, pueden ser problemáticos. Sin embargo, los trastornos de la personalidad también pueden provocar capacidades laborales superiores al promedio al aumentar el impulso competitivo o hacer que el individuo con la afección explote a sus compañeros de trabajo. [51] [52]
En 2005 y nuevamente en 2009, las psicólogas Belinda Board y Katarina Fritzon de la Universidad de Surrey , Reino Unido, entrevistaron y aplicaron pruebas de personalidad a ejecutivos británicos de alto nivel y compararon sus perfiles con los de pacientes psiquiátricos criminales del Hospital Broadmoor en el Reino Unido. Descubrieron que tres de once trastornos de la personalidad eran en realidad más comunes en los ejecutivos que en los delincuentes perturbados:
Según el académico de liderazgo Manfred FR Kets de Vries , parece casi inevitable que algunos trastornos de la personalidad estén presentes en un equipo directivo superior. [54]
Las primeras etapas y las formas preliminares de los trastornos de la personalidad necesitan un enfoque de tratamiento temprano y multidimensional. El trastorno del desarrollo de la personalidad se considera un factor de riesgo infantil o una etapa temprana de un trastorno de personalidad posterior en la edad adulta. [55] Además, en la revisión de Robert F. Krueger de su investigación se indica que algunos niños y adolescentes experimentan síndromes clínicamente significativos que se asemejan a los trastornos de personalidad de los adultos, y que estos síndromes tienen correlatos significativos y son consecuentes. Gran parte de esta investigación se ha enmarcado en los conceptos del trastorno de la personalidad adulta del Eje II del Manual Diagnóstico y Estadístico. Por lo tanto, es menos probable que encuentren el primer riesgo que describieron al comienzo de su revisión: los médicos y los investigadores no simplemente evitan el uso del constructo TP en los jóvenes. Sin embargo, pueden encontrar el segundo riesgo que describieron: subestimación del contexto de desarrollo en el que ocurren estos síndromes. Es decir, aunque los constructos de TP muestran continuidad en el tiempo, son predictores probabilísticos; No todos los jóvenes que presentan sintomatología de EP se convierten en casos de EP en adultos. [55]
La cuestión de la relación entre la personalidad normal y los trastornos de la personalidad es una de las cuestiones importantes en la personalidad y la psicología clínica. La clasificación de los trastornos de la personalidad ( DSM-5 y CIE-10 ) sigue un enfoque categórico que considera los trastornos de la personalidad como entidades discretas que son distintas entre sí y de la personalidad normal. Por el contrario, el enfoque dimensional es un enfoque alternativo de que los trastornos de la personalidad representan extensiones desadaptativas de los mismos rasgos que describen la personalidad normal.
Thomas Widiger y sus colaboradores han contribuido significativamente a este debate. [56] Discutió las limitaciones del enfoque categórico y defendió el enfoque dimensional de los trastornos de la personalidad. En concreto, propuso el modelo de personalidad de cinco factores como alternativa a la clasificación de los trastornos de la personalidad. Por ejemplo, este punto de vista especifica que el trastorno límite de la personalidad puede entenderse como una combinación de labilidad emocional (es decir, alto neuroticismo), impulsividad (es decir, poca escrupulosidad) y hostilidad (es decir, poca amabilidad). Muchos estudios en todas las culturas han explorado la relación entre los trastornos de la personalidad y el modelo de cinco factores. [57] Esta investigación ha demostrado que los trastornos de la personalidad se correlacionan en gran medida de la forma esperada con las medidas del modelo de cinco factores [58] y ha sentado las bases para incluir el modelo de cinco factores en el DSM-5 . [59]
En la práctica clínica, los individuos generalmente son diagnosticados mediante una entrevista con un psiquiatra basada en un examen del estado mental , que puede tener en cuenta observaciones de familiares y otras personas. Una herramienta para diagnosticar los trastornos de la personalidad es un proceso que implica entrevistas con sistemas de puntuación. Se pide al paciente que responda preguntas y, dependiendo de sus respuestas, el entrevistador capacitado intenta codificar cuáles fueron sus respuestas. Este proceso lleva bastante tiempo.
Abreviaturas utilizadas: PPD – Trastorno paranoide de la personalidad, SzPD – Trastorno esquizoide de la personalidad, StPD – Trastorno esquizotípico de la personalidad, ASPD – Trastorno antisocial de la personalidad, TLP – Trastorno límite de la personalidad, HPD – Trastorno histriónico de la personalidad, NPD – Trastorno narcisista de la personalidad, AvPD – Trastorno de la personalidad por evitación , DPD – Trastorno de personalidad dependiente, OCPD – Trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo, PAPD – Trastorno de personalidad pasivo-agresivo, DpPD – Trastorno de personalidad depresivo, SDPD – Trastorno de personalidad contraproducente, SaPD – Trastorno de personalidad sádico, y n/a – no disponible .
En 2002, se habían publicado más de cincuenta estudios que relacionaban el modelo de cinco factores (FFM) con los trastornos de la personalidad. [60] Desde entonces, un gran número de estudios adicionales han ampliado esta base de investigación y han proporcionado más apoyo empírico para comprender los trastornos de personalidad del DSM en términos de los dominios FFM. [61] En su revisión fundamental de la literatura sobre trastornos de la personalidad publicada en 2007, Lee Anna Clark afirmó que "el modelo de personalidad de cinco factores es ampliamente aceptado como representativo de la estructura de orden superior de los rasgos de personalidad tanto normales como anormales". [62]
Se ha demostrado que el modelo de cinco factores predice significativamente los 10 síntomas del trastorno de personalidad y supera al Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI) en la predicción de los síntomas del trastorno de personalidad límite, evitativo y dependiente. [63]
Los resultados de las investigaciones que examinan las relaciones entre la FFM y cada una de las diez categorías diagnósticas de trastornos de la personalidad del DSM están ampliamente disponibles. Por ejemplo, en un estudio publicado en 2003 titulado "El modelo de cinco factores y la literatura empírica sobre trastornos de la personalidad: una revisión metaanalítica", [ 64] los autores analizaron datos de otros 15 estudios para determinar en qué se diferencian y se parecen los trastornos de la personalidad. respectivamente, con respecto a los rasgos de personalidad subyacentes. En términos de cómo se diferencian los trastornos de la personalidad, los resultados mostraron que cada trastorno muestra un perfil de FFM que es significativo y predecible dados sus criterios de diagnóstico únicos. Con respecto a sus similitudes, los hallazgos revelaron que las dimensiones de personalidad más prominentes y consistentes que subyacen a un gran número de trastornos de la personalidad son asociaciones positivas con el neuroticismo y asociaciones negativas con la amabilidad .
Al menos tres aspectos de la apertura a la experiencia son relevantes para comprender los trastornos de la personalidad: distorsiones cognitivas , falta de insight (aquí significa la capacidad de reconocer la propia enfermedad mental) e impulsividad . Los problemas relacionados con la alta apertura que pueden causar problemas con el funcionamiento social o profesional son fantasías excesivas , pensamiento peculiar, identidad difusa, metas inestables e inconformidad con las demandas de la sociedad. [sesenta y cinco]
La alta apertura es característica del trastorno esquizotípico de la personalidad (pensamiento extraño y fragmentado), del trastorno narcisista de la personalidad (autovaloración excesiva) y del trastorno paranoide de la personalidad (sensibilidad a la hostilidad externa). La falta de percepción (muestra poca apertura) es característica de todos los trastornos de la personalidad y podría ayudar a explicar la persistencia de patrones de comportamiento desadaptativos. [66]
Los problemas asociados con la baja apertura son dificultades para adaptarse al cambio, baja tolerancia a diferentes visiones del mundo o estilos de vida, aplanamiento emocional, alexitimia y una gama estrecha de intereses. [65] La rigidez es el aspecto más obvio de (baja) apertura entre los trastornos de la personalidad y eso muestra falta de conocimiento de las propias experiencias emocionales. Es más característico del trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo ; lo contrario, conocido como impulsividad (aquí: un aspecto de apertura que muestra una tendencia a comportarse de manera inusual o autista) es característico de los trastornos esquizotípicos y límite de la personalidad . [66]
Actualmente, no existen causas definitivas comprobadas para los trastornos de la personalidad. Sin embargo, existen numerosas causas posibles y factores de riesgo conocidos respaldados por investigaciones científicas que varían según el trastorno, el individuo y las circunstancias. En general, los hallazgos muestran que la disposición genética y las experiencias de vida, como el trauma y el abuso, desempeñan un papel clave en el desarrollo de los trastornos de la personalidad.
El abuso y la negligencia infantil aparecen constantemente como factores de riesgo para el desarrollo de trastornos de la personalidad en la edad adulta. [67] Un estudio analizó informes retrospectivos de abuso de participantes que habían demostrado psicopatología a lo largo de su vida y luego se descubrió que tenían experiencias pasadas con abuso. En un estudio de 793 madres y niños, los investigadores preguntaron a las madres si les habían gritado a sus hijos y les dijeron que no los amaban o amenazaron con despedirlos. Los niños que habían experimentado ese tipo de abuso verbal tenían tres veces más probabilidades que otros niños (que no habían experimentado ese tipo de abuso verbal) de tener trastornos de personalidad límite, narcisista, obsesivo-compulsivo o paranoico en la edad adulta. [68] El grupo que sufrió abusos sexuales demostró los patrones de psicopatología más consistentemente elevados. El abuso físico oficialmente verificado mostró una correlación extremadamente fuerte con el desarrollo de comportamiento antisocial e impulsivo. Por otro lado, se encontró que los casos de abuso del tipo negligente que creaban patología infantil estaban sujetos a remisión parcial en la edad adulta. [67]
El estatus socioeconómico también se ha considerado una causa potencial de trastornos de la personalidad. Existe una fuerte asociación con un nivel socioeconómico bajo de los padres o del vecindario y síntomas de trastorno de personalidad. [69] En una publicación de 2015 de Bonn, Alemania, que comparó el nivel socioeconómico de los padres y la personalidad de un niño, se observó que los niños de entornos socioeconómicos más altos eran más altruistas, buscaban menos riesgos y tenían un coeficiente intelectual más alto en general . [70] Estos rasgos se correlacionan con un bajo riesgo de desarrollar trastornos de la personalidad en el futuro. En un estudio que analizó a niñas detenidas por acciones disciplinarias se encontró que los problemas psicológicos estaban asociados más negativamente con los problemas socioeconómicos. [71] Además, se encontró que la desorganización social estaba inversamente correlacionada con los síntomas del trastorno de personalidad. [72]
La evidencia muestra que los trastornos de la personalidad pueden comenzar con problemas de personalidad de los padres. Esto hace que el niño tenga sus propias dificultades en la edad adulta, como dificultades para acceder a la educación superior, obtener empleo y establecer relaciones confiables. Ya sea mediante mecanismos genéticos o de modelado, los niños pueden adquirir estos rasgos. [69] Además, una mala crianza parece tener efectos que elevan los síntomas de los trastornos de la personalidad. [69] Más específicamente, la falta de vínculo materno también se ha correlacionado con trastornos de la personalidad. En un estudio que comparó 100 individuos sanos con 100 pacientes con trastorno límite de la personalidad , el análisis mostró que los pacientes con TLP tenían significativamente más probabilidades de no haber sido amamantados cuando eran bebés (42,4% en TLP frente a 9,2% en controles sanos). [73] Estos investigadores sugirieron que "la lactancia materna puede actuar como un indicador temprano de la relación madre-hijo que parece ser relevante para el vínculo y el apego más adelante en la vida". Además, los hallazgos sugieren que los trastornos de la personalidad muestran una correlación negativa con dos variables de apego: disponibilidad y confiabilidad materna. Cuando no se fomenta, otros problemas interpersonales y de apego ocurren más adelante en la vida, lo que en última instancia conduce al desarrollo de trastornos de la personalidad. [74]
Actualmente, existe una gran falta de investigación genética para comprender el desarrollo de los trastornos de la personalidad. Sin embargo, actualmente se están descubriendo algunos posibles factores de riesgo. Actualmente, los investigadores están investigando los mecanismos genéticos de rasgos como la agresión, el miedo y la ansiedad, que están asociados con los individuos diagnosticados. Se están realizando más investigaciones sobre los mecanismos específicos del trastorno. [75]
Las investigaciones muestran que varias regiones del cerebro están alteradas en los trastornos de la personalidad, en particular: el hipocampo hasta un 18 % más pequeño, una amígdala más pequeña , disfunciones en el cuerpo estriado - núcleo accumbens y en las vías neuronales del cíngulo que los conectan y se encargan de los circuitos de retroalimentación sobre qué hacer. con toda la información entrante de los múltiples sentidos; entonces lo que sale es antisocial, no de acuerdo con lo que es la norma social , socialmente aceptable y apropiada. [76] [77]
Hay muchas formas (modalidades) diferentes de tratamiento que se utilizan para los trastornos de la personalidad: [78]
Existen diferentes teorías o escuelas de terapia específicas dentro de muchas de estas modalidades. Pueden, por ejemplo, hacer hincapié en técnicas psicodinámicas o técnicas cognitivas o conductuales . En la práctica clínica, muchos terapeutas utilizan un enfoque "ecléctico", tomando elementos de diferentes escuelas cuando parecen adaptarse a un cliente individual. También suele centrarse en temas comunes que parecen ser beneficiosos independientemente de las técnicas, incluidos los atributos del terapeuta (p. ej., confiabilidad, competencia, atención), los procesos ofrecidos al cliente (p. ej., capacidad para expresar y confiar dificultades y emociones) y la coincidencia entre los dos (por ejemplo, buscando respeto mutuo, confianza y límites).
A pesar de la falta de evidencia que respalde el beneficio de los antipsicóticos en personas con trastornos de la personalidad, a 1 de cada 4 personas que no padecen una enfermedad mental grave se les recetan en la atención primaria del Reino Unido . Muchas personas reciben estos medicamentos durante más de un año, en contra de las directrices del NICE . [81] [82]
El manejo y tratamiento de los trastornos de la personalidad puede ser un área desafiante y controvertida porque, por definición, las dificultades han sido duraderas y afectan múltiples áreas del funcionamiento. Esto a menudo implica problemas interpersonales , y puede haber dificultades para buscar y obtener ayuda de las organizaciones en primer lugar, así como para establecer y mantener una relación terapéutica específica . Por un lado, es posible que un individuo no considere que tiene un problema de salud mental, mientras que, por el otro, los servicios comunitarios de salud mental pueden considerar que las personas con trastornos de personalidad son demasiado complejas o difíciles, y pueden excluir directa o indirectamente a personas con tales diagnósticos o problemas. conductas asociadas. [83] La perturbación que las personas con trastornos de personalidad pueden crear en una organización hace que estas sean, posiblemente, las condiciones más difíciles de manejar.
Aparte de todas estas cuestiones, es posible que un individuo no considere que su personalidad sea un desorden o la causa de sus problemas. Esta perspectiva puede ser causada por la ignorancia del paciente o la falta de comprensión de su propia condición, una percepción egosintónica de los problemas con su personalidad que le impide experimentarlos como si estuvieran en conflicto con sus objetivos y su propia imagen, o por la El simple hecho de que no existe una frontera clara u objetiva entre personalidades "normales" y "anormales". Existe un importante estigma social y discriminación relacionados con el diagnóstico.
El término "trastorno de la personalidad" abarca una amplia gama de problemas, cada uno con un nivel diferente de gravedad o deterioro; por tanto, los trastornos de la personalidad pueden requerir enfoques y comprensiones fundamentalmente diferentes. Para ilustrar el alcance del asunto, consideremos que mientras algunos trastornos o individuos se caracterizan por un continuo retraimiento social y el rechazo de las relaciones, otros pueden causar fluctuaciones en el avance. Los extremos son aún peores: en un extremo se encuentran la autolesión y el autoabandono , mientras que en el otro extremo algunas personas pueden cometer violencia y delitos . Puede haber otros factores como el uso problemático de sustancias o la dependencia o adicciones conductuales .
Los terapeutas en esta área pueden desanimarse por la falta de progreso inicial o por un progreso aparente que luego conduce a retrocesos. Los clientes pueden ser percibidos como negativos, rechazadores , exigentes, agresivos o manipuladores . Esto se ha analizado en términos tanto del terapeuta como del cliente; en términos de habilidades sociales , esfuerzos de afrontamiento , mecanismos de defensa o estrategias deliberadas ; y en términos de juicios morales o la necesidad de considerar motivaciones subyacentes para comportamientos o conflictos específicos . Las vulnerabilidades de un cliente, y de hecho de un terapeuta, pueden perderse detrás de la fuerza y la resiliencia reales o aparentes . Comúnmente se afirma que siempre existe la necesidad de mantener límites personales profesionales apropiados , al tiempo que se permite la expresión emocional y las relaciones terapéuticas. Sin embargo, puede resultar difícil reconocer los diferentes mundos y puntos de vista con los que pueden vivir tanto el cliente como el terapeuta. Un terapeuta puede asumir que los tipos de relaciones y formas de interactuar que lo hacen sentir seguro y cómodo tienen el mismo efecto en los clientes. Como ejemplo de un extremo, las personas que pueden haber estado expuestas a hostilidad, engaño, rechazo, agresión o abuso en sus vidas, en algunos casos pueden sentirse confundidas, intimidadas o sospechosas por presentaciones de calidez, intimidad o positividad. Por otro lado, la tranquilidad, la apertura y la comunicación clara suelen ser útiles y necesarias. Pueden ser necesarios varios meses de sesiones, y quizás varias paradas y comienzos, para comenzar a desarrollar una relación de confianza que pueda abordar de manera significativa los problemas de un cliente. [84]
La prevalencia del trastorno de la personalidad en la comunidad general se desconocía en gran medida hasta las encuestas que comenzaron en la década de 1990. En 2008, la tasa media de EP diagnosticable se estimó en 10,6%, según seis estudios importantes realizados en tres países. Esta tasa de alrededor de uno de cada diez, especialmente en relación con el alto consumo de cocaína, se describe como un importante problema de salud pública que requiere atención por parte de investigadores y médicos. [85]
La prevalencia de los trastornos individuales de la personalidad oscila entre aproximadamente el 2% y el 8% para las variedades más comunes, como el obsesivo-compulsivo, el esquizotípico, el antisocial, el límite y el histriónico, hasta el 0,5-1% para los menos comunes, como el narcisista y el evitativo. . [86] [47]
Una encuesta de detección realizada en 13 países por la Organización Mundial de la Salud utilizando los criterios del DSM-IV , informó en 2009 una prevalencia estimada de alrededor del 6% para los trastornos de la personalidad. La tasa a veces variaba según factores demográficos y socioeconómicos , y el deterioro funcional se explicaba en parte por trastornos mentales concurrentes. [87] En los EE. UU., los datos de detección de la Replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad entre 2001 y 2003, combinados con entrevistas de un subconjunto de encuestados, indicaron una prevalencia poblacional de alrededor del 9% para los trastornos de la personalidad en total. La discapacidad funcional asociada con los diagnósticos parecía deberse en gran medida a trastornos mentales concurrentes (Eje I en el DSM). [88] Esta estadística ha sido respaldada por otros estudios en los EE. UU., con estadísticas de prevalencia global general que oscilan entre el 9% y el 11%. [89] [90]
Un estudio epidemiológico nacional del Reino Unido (basado en los criterios de detección del DSM-IV), reclasificado en niveles de gravedad en lugar de solo diagnóstico, informó en 2010 que la mayoría de las personas muestran algunas dificultades de personalidad de una forma u otra (por debajo del umbral para el diagnóstico), mientras que la prevalencia de los casos más complejos y graves (incluido el cumplimiento de criterios para diagnósticos múltiples en diferentes grupos) se estimó en 1,3%. Incluso niveles bajos de síntomas de personalidad se asociaron con problemas funcionales, pero el grupo que más necesitaba servicios era un grupo mucho más pequeño. [91]
Los trastornos de la personalidad (especialmente el Grupo A) se encuentran más comúnmente entre las personas sin hogar . [92]
Existen algunas diferencias de sexo en la frecuencia de los trastornos de la personalidad que se muestran en la siguiente tabla. [93] : 206 La prevalencia conocida de algunos trastornos de la personalidad, especialmente el TP límite y el TP antisocial, se ven afectados por un sesgo de diagnóstico. Esto se debe a muchos factores, incluida una investigación desproporcionadamente alta sobre el TP límite y el TP antisocial, junto con los estereotipos sociales y de género, y la relación entre las tasas de diagnóstico y las tasas de prevalencia. [86] Desde la eliminación del TP depresivo, el TP contraproducente, el TP sádico y el TP pasivo-agresivo del DSM-5, los estudios que analizan su prevalencia y demografía han sido limitados.
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El trastorno de la personalidad es un término con un significado claramente moderno, debido en parte a su uso clínico y al carácter institucional de la psiquiatría moderna . El significado actualmente aceptado debe entenderse en el contexto de los cambios históricos en los sistemas de clasificación, como el DSM-IV y sus predecesores. Aunque son muy anacrónicos e ignoran diferencias radicales en el carácter de la subjetividad y las relaciones sociales, algunos han sugerido similitudes con otros conceptos que se remontan al menos a los antiguos griegos . [3] : 35 Por ejemplo, el filósofo griego Teofrasto describió 29 tipos de "carácter" que consideraba desviaciones de la norma, y se han encontrado puntos de vista similares en las culturas asiática, árabe y celta. Una influencia de larga data en el mundo occidental fue el concepto de tipos de personalidad de Galeno , que vinculó a los cuatro humores propuestos por Hipócrates .
Estas opiniones perduraron hasta el siglo XVIII, cuando los experimentos comenzaron a cuestionar los supuestos humores y "temperamentos" de base biológica. Los conceptos psicológicos de carácter y "yo" se generalizaron. En el siglo XIX, "personalidad" se refería a la conciencia de una persona sobre su comportamiento, un trastorno del cual podía vincularse a estados alterados como la disociación . Este sentido del término se ha comparado con el uso del término "trastorno de personalidad múltiple" en las primeras versiones del DSM. [107]
Los médicos de principios del siglo XIX comenzaron a diagnosticar formas de locura que involucraban emociones y conductas perturbadas pero aparentemente sin deterioro intelectual significativo, delirios o alucinaciones . Philippe Pinel se refirió a esto como ' manie sans délire ' (manía sin delirios) y describió una serie de casos que involucraban principalmente ira o rabia excesiva o inexplicable. James Cowles Prichard avanzó un concepto similar al que llamó locura moral , que se utilizaría para diagnosticar a los pacientes durante algunas décadas. En este sentido, "moral" se refería al afecto (emoción o estado de ánimo) más que a la ética, pero podría decirse que se basaba en parte en creencias religiosas, sociales y morales, con un pesimismo sobre la intervención médica, por lo que el control social debería tener prioridad. [108] Estas categorías eran mucho diferentes y más amplias que las definiciones posteriores de trastorno de la personalidad, aunque algunos también las desarrollaron hasta darles un significado más específico de degeneración moral similar a ideas posteriores sobre los "psicópatas". Por otra parte, Richard von Krafft-Ebing popularizó los términos sadismo y masoquismo , así como homosexualidad , como cuestiones psiquiátricas.
El psiquiatra alemán Koch intentó hacer más científico el concepto de locura moral y en 1891 sugirió la frase "inferioridad psicopática", teorizada como un trastorno congénito . Esto se refería a patrones continuos y rígidos de mala conducta o disfunción en ausencia de un aparente " retraso mental " o enfermedad, supuestamente sin un juicio moral. Su obra, descrita como profundamente arraigada en su fe cristiana, estableció el concepto de trastorno de la personalidad tal como se utiliza en la actualidad. [109]
A principios del siglo XX, otro psiquiatra alemán, Emil Kraepelin , incluyó un capítulo sobre la inferioridad psicopática en su influyente trabajo sobre psiquiatría clínica para estudiantes y médicos. Sugirió seis tipos: excitable, inestable, excéntrico, mentiroso, estafador y pendenciero. Las categorías estaban esencialmente definidas por los delincuentes más desordenados observados, distinguiéndose entre delincuentes por impulso, delincuentes profesionales y vagabundos mórbidos que deambulaban por la vida. Kraepelin también describió tres trastornos paranoicos (es decir, delirantes), que se asemejan a conceptos posteriores de esquizofrenia, trastorno delirante y trastorno paranoide de la personalidad. A partir de 1952 se incluiría en el DSM un término diagnóstico para este último concepto, y a partir de 1980 el DSM incluiría también esquizoide, esquizotípico; Las interpretaciones de teorías anteriores (1921) de Ernst Kretschmer llevaron a una distinción entre éstas y otro tipo incluido posteriormente en el DSM, el trastorno de personalidad por evitación.
En 1933, el psiquiatra ruso Pyotr Borisovich Gannushkin publicó su libro Manifestaciones de psicopatías: estática, dinámica, aspectos sistemáticos , que fue uno de los primeros intentos de desarrollar una tipología detallada de las psicopatías . Respecto a la mala adaptación, la ubicuidad y la estabilidad como los tres síntomas principales de la patología conductual, distinguió nueve grupos de psicópatas: cicloides (incluidos los constitucionalmente depresivos, constitucionalmente excitables, ciclotímicos y emocionalmente lábiles), asténicos (incluidos los psicasténicos), esquizoides (incluidos los soñadores) , paranoicos (incluidos fanáticos), epileptoides, personalidades histéricas (incluidos mentirosos patológicos), psicópatas inestables, psicópatas antisociales y constitucionalmente estúpidos. [110] Algunos elementos de la tipología de Gannushkin se incorporaron más tarde a la teoría desarrollada por un psiquiatra adolescente ruso, Andrey Yevgenyevich Lichko , quien también estaba interesado en las psicopatías junto con sus formas más leves, las llamadas acentuaciones del carácter . [111]
En 1939, el psiquiatra David Henderson publicó una teoría de los 'estados psicopáticos' que contribuyó a vincular popularmente el término a la conducta antisocial . El texto de Hervey M. Cleckley de 1941, La máscara de la cordura , basado en su categorización personal de las similitudes que notó en algunos prisioneros, marcó el inicio de la concepción clínica moderna de la psicopatía y su uso popularista. [112]
Hacia mediados del siglo XX, las teorías psicoanalíticas estaban pasando a primer plano basadas en trabajos de principios de siglo popularizados por Sigmund Freud y otros. Esto incluía el concepto de trastornos del carácter , que se consideraban problemas duraderos vinculados no a síntomas específicos sino a conflictos internos generalizados o descarrilamientos del desarrollo infantil normal. Estos a menudo se entendían como debilidades de carácter o desviación deliberada, y se distinguían de la neurosis o la psicosis . El término "límite" surge de la creencia de que algunos individuos funcionaban en el límite de esas dos categorías, y varias otras categorías de trastornos de la personalidad también estaban fuertemente influenciadas por este enfoque, incluidos los dependientes, obsesivo-compulsivos e histriónicos, [113] este último comenzó como un síntoma de conversión de histeria particularmente asociado con las mujeres, luego una personalidad histérica y luego rebautizada como trastorno de personalidad histriónica en versiones posteriores del DSM. El coronel William Menninger definió clínicamente un estilo pasivo-agresivo durante la Segunda Guerra Mundial en el contexto de las reacciones de los hombres al cumplimiento militar, lo que más tarde se denominaría un trastorno de la personalidad en el DSM. [114] Otto Kernberg fue influyente con respecto a los conceptos de personalidades límite y narcisistas incorporados más tarde en 1980 como trastornos en el DSM.
Mientras tanto, se había ido desarrollando una psicología de la personalidad más general en el mundo académico y, hasta cierto punto, en el ámbito clínico. Gordon Allport publicó teorías sobre los rasgos de personalidad de la década de 1920, y Henry Murray propuso una teoría llamada personología , que influyó en un posterior defensor clave de los trastornos de la personalidad, Theodore Millon . Se estaban desarrollando o aplicando pruebas para la evaluación de la personalidad, incluidas pruebas proyectivas como el test de Rorschach , así como cuestionarios como el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota . Hacia mediados de siglo, Hans Eysenck analizaba rasgos y tipos de personalidad , y el psiquiatra Kurt Schneider popularizaba un uso clínico en lugar de los términos hasta entonces más habituales "carácter", "temperamento" o "constitución".
Los psiquiatras estadounidenses reconocieron oficialmente los conceptos de trastornos duraderos de la personalidad en el primer Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la década de 1950, que se basaba en gran medida en conceptos psicoanalíticos. En el DSM-II de 1968 se empleó un lenguaje algo más neutral , aunque los términos y descripciones tenían sólo un ligero parecido con las definiciones actuales. El DSM-III publicado en 1980 realizó algunos cambios importantes, en particular colocando todos los trastornos de la personalidad en un segundo "eje" separado junto con el "retraso mental", con la intención de significar patrones más duraderos, distintos de los que se consideraban trastornos mentales del eje uno. Se eliminaron las categorías de "trastorno de personalidad inadecuado" y " asténico ", y otras se ampliaron a más tipos, o cambiaron de trastornos de personalidad a trastornos regulares. El trastorno de personalidad sociopática , que había sido el término para designar a la psicopatía , pasó a denominarse Trastorno de personalidad antisocial. A la mayoría de las categorías se les dieron definiciones "operacionales" más específicas, con criterios estándar que los psiquiatras podían acordar para realizar investigaciones y diagnosticar a los pacientes. [115] En la revisión del DSM-III, el trastorno de personalidad contraproducente y el trastorno de personalidad sádico se incluyeron como diagnósticos provisionales que requerían más estudios. Fueron eliminados en el DSM-IV, aunque se añadió un "trastorno depresivo de la personalidad" propuesto; Además, se abandonó el diagnóstico oficial de trastorno de personalidad pasivo-agresivo y se le cambió el nombre tentativamente a "trastorno de personalidad negativista". [116]
Se han observado diferencias internacionales en cómo se han desarrollado las actitudes hacia el diagnóstico del trastorno de la personalidad. Kurt Schneider argumentó que se trataba de "variedades anormales de vida psíquica" y, por lo tanto, no necesariamente del dominio de la psiquiatría, una opinión que se dice que todavía tiene influencia en Alemania hoy. Los psiquiatras británicos también se han mostrado reacios a abordar estos trastornos o considerarlos a la par de otros trastornos mentales, lo que se ha atribuido en parte a presiones de recursos dentro del Servicio Nacional de Salud, así como a actitudes médicas negativas hacia las conductas asociadas con los trastornos de la personalidad. En Estados Unidos, se ha dicho que el sistema de salud prevaleciente y la tradición psicoanalítica brindan una justificación para que los terapeutas privados diagnostiquen algunos trastornos de la personalidad de manera más amplia y les proporcionen un tratamiento continuo. [117]
{{cite book}}: Mantenimiento CS1: falta el editor de la ubicación ( enlace )Con respecto al Eje II, se encontraron trastornos de personalidad del Grupo A (paranoide, esquizoide, esquizotípico) en casi todos los participantes (el 92% tenía al menos un diagnóstico) y el Grupo B (el 83% tenía al menos uno de antisocial, límite, histriónico, o narcisista) y C (el 68% tenía al menos uno de los trastornos evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo) también fueron altamente prevalentes
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