La manía , también conocida como síndrome maníaco , es un trastorno mental y del comportamiento [1] [2] definido como un estado de excitación, afecto y nivel de energía anormalmente elevados , o "un estado de activación general elevada con expresión afectiva mejorada junto con labilidad". del afecto." [3] Durante un episodio maníaco, un individuo experimentará emociones y estados de ánimo que cambian rápidamente, muy influenciados por los estímulos circundantes. Aunque la manía a menudo se concibe como una "imagen especular" de la depresión , el estado de ánimo elevado puede ser eufórico o disfórico . [4] A medida que la manía se intensifica, la irritabilidad puede ser más pronunciada y provocar ansiedad o ira .
Los síntomas de la manía incluyen estado de ánimo elevado (ya sea eufórico o irritable), fuga de ideas y presión al hablar , aumento de energía, disminución de la necesidad y el deseo de dormir e hiperactividad . Son más claramente evidentes en estados hipomaníacos completamente desarrollados . Sin embargo, en la manía en toda regla, estos síntomas se exacerban progresivamente . En los episodios maníacos graves, estos síntomas pueden quedar oscurecidos por otros signos y síntomas característicos de la psicosis , como delirios, alucinaciones, fragmentación de la conducta y catatonia . [5]
La manía es un síndrome con múltiples causas. [6] Aunque la gran mayoría de los casos ocurren en el contexto del trastorno bipolar , es un componente clave de otros trastornos psiquiátricos (como el trastorno esquizoafectivo , de tipo bipolar) y también puede ocurrir secundario a diversas afecciones médicas generales, como la esclerosis múltiple. ; ciertos medicamentos pueden perpetuar un estado maníaco, por ejemplo la prednisona ; o sustancias propensas al abuso, especialmente estimulantes, como la anfetamina y la cocaína . En el DSM-5 actual , los episodios hipomaníacos se separan de los episodios maníacos completos más graves, que, a su vez, se caracterizan como leves, moderados o graves, con ciertos criterios de diagnóstico (p. ej., catatonia , psicosis ). La manía se divide en tres etapas: hipomanía o etapa I; manía aguda o etapa II; y manía delirante ( delirio ), o estadio III. Esta "puesta en escena" de un episodio maníaco es útil desde un punto de vista descriptivo y de diagnóstico diferencial. [7] [8]
La manía varía en intensidad, desde manía leve ( hipomanía ) hasta manía delirante, marcada por síntomas como desorientación, psicosis aguda , incoherencia y catatonia . [9] Se pueden utilizar herramientas estandarizadas como la escala de autoevaluación de la manía de Altman [10] y la escala de calificación de la manía de Young [11] para medir la gravedad de los episodios maníacos. Debido a que la manía y la hipomanía también se han asociado durante mucho tiempo con la creatividad y el talento artístico, [12] no siempre se da el caso de que el paciente bipolar claramente maníaco/hipomaníaco necesite o quiera ayuda médica; Estas personas a menudo conservan suficiente autocontrol para funcionar normalmente o no son conscientes de que se han "vuelto maníacos" lo suficientemente grave como para comprometerse o comprometerse . [13] Las personas maníacas a menudo pueden ser confundidas con estar bajo la influencia de drogas . [14]
En un estado afectivo mixto , el individuo, aunque cumple con los criterios generales para un episodio hipomaníaco (que se analiza más adelante) o maníaco, experimenta tres o más síntomas depresivos concurrentes. Esto ha provocado cierta especulación entre los médicos [ ¿quién? ] , que la manía y la depresión, en lugar de constituir "verdaderos" polos opuestos, son más bien dos ejes independientes en un espectro unipolar-bipolar.
Un estado afectivo mixto, especialmente con síntomas maníacos prominentes, coloca al paciente en mayor riesgo de suicidio . La depresión por sí sola es un factor de riesgo pero, cuando se combina con un aumento de la energía y de una actividad dirigida a objetivos, es mucho más probable que el paciente actúe con violencia ante impulsos suicidas .
La hipomanía, que significa "menos que manía", [15] es un estado reducido de manía que poco afecta la función o disminuye la calidad de vida. [16] Aunque la creatividad y la hipomanía han estado históricamente vinculadas, una revisión y un metanálisis que exploran esta relación encontraron que esta suposición puede ser demasiado general y que falta evidencia de investigación empírica. [17] En la hipomanía, hay menos necesidad de dormir y tanto el comportamiento motivado por objetivos como el metabolismo aumentan. Sin embargo, algunos estudios que exploran el metabolismo cerebral en sujetos con hipomanía no encontraron ningún vínculo concluyente; Si bien hay estudios que informaron anomalías, algunos no lograron detectar diferencias. [18] Aunque el estado de ánimo elevado y el nivel de energía típico de la hipomanía podrían verse como un beneficio, la verdadera manía en sí misma generalmente tiene muchas consecuencias indeseables, incluidas tendencias suicidas, y la hipomanía puede, si el estado de ánimo prominente es irritable en lugar de eufórico, ser un experiencia bastante desagradable. Además, el caso exagerado de hipomanía puede acarrear problemas. Por ejemplo, la positividad basada en rasgos para una persona podría hacerla más atractiva y extrovertida, y hacer que tenga una perspectiva positiva de la vida. [19] Sin embargo, cuando se exagera en la hipomanía, esa persona puede mostrar optimismo excesivo, grandiosidad y mala toma de decisiones, a menudo sin tener en cuenta las consecuencias. [19]
Un solo episodio maníaco, en ausencia de causas secundarias (es decir, trastornos por uso de sustancias, condiciones farmacológicas o condiciones médicas generales) suele ser suficiente para diagnosticar el trastorno bipolar I. La hipomanía puede ser indicativa de trastorno bipolar II . Los episodios maníacos suelen complicarse con delirios y/o alucinaciones; y si las características psicóticas persisten durante un período significativamente mayor que el episodio de manía típica (dos semanas o más), es más apropiado un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo . Ciertos trastornos del espectro obsesivo-compulsivo , así como los trastornos del control de los impulsos, comparten el sufijo "-manía", es decir, cleptomanía , piromanía y tricotilomanía . Sin embargo, a pesar de la desafortunada asociación que implica el nombre, no existe ninguna conexión entre la manía o el trastorno bipolar y estos trastornos. Además, la evidencia indica que una deficiencia de B 12 también puede causar síntomas característicos de manía y psicosis. [20]
El hipertiroidismo puede producir síntomas similares a los de la manía, como agitación, estado de ánimo elevado, aumento de energía, hiperactividad, alteraciones del sueño y, en ocasiones, especialmente en casos graves, psicosis. [21] [22] La psicosis posparto también puede causar episodios maníacos (manía unipolar).
Un episodio maníaco se define en el manual de diagnóstico de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría como un "período diferenciado de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable y un aumento anormal y persistente de actividad o energía, que dura al menos una semana y está presente la mayor parte del día". , casi todos los días (o cualquier duración, si es necesaria la hospitalización)", [23] donde el estado de ánimo no es causado por drogas/medicamentos o una enfermedad médica no mental (p. ej., hipertiroidismo ), y: (a) está causando dificultades en el trabajo o en las relaciones y actividades sociales, o (b) requiere ingreso en un hospital para proteger a la persona o a otros, o (c) la persona tiene psicosis . [24]
Para ser clasificado como un episodio maníaco, mientras están presentes el estado de ánimo alterado y un aumento en la actividad o energía dirigida a un objetivo, al menos tres (o cuatro, si solo hay irritabilidad) de los siguientes deben haber estado presentes constantemente:
Aunque las actividades en las que uno participa mientras se está en un estado maníaco no siempre son negativas, aquellas que tienen el potencial de tener resultados negativos son mucho más probables.
Si la persona está deprimida al mismo tiempo, se dice que está teniendo un episodio mixto . [24]
El sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud define un episodio maníaco como aquel en el que el estado de ánimo es más alto de lo que justifica la situación de la persona y puede variar desde un estado de ánimo relajado hasta una exuberancia apenas controlable, va acompañado de hiperactividad, compulsión a hablar, necesidad reducida de sueño, dificultad para mantener la atención y/o, a menudo, mayor distracción. Con frecuencia, la confianza y la autoestima aumentan excesivamente y se expresan ideas grandiosas y extravagantes. Un comportamiento fuera de lo común y arriesgado, tonto o inapropiado puede ser el resultado de una pérdida del control social normal. [5]
Algunas personas también presentan síntomas físicos, como sudoración, caminar de un lado a otro y pérdida de peso. En la manía en toda regla, a menudo la persona maníaca sentirá que su(s) objetivo(s) es(n) de suma importancia, que no hay consecuencias, o que las consecuencias negativas serían mínimas, y que no necesita ejercer moderación en la búsqueda de lo que quiere. están detrás. [25] La hipomanía es diferente, ya que puede causar poco o ningún deterioro en la función. La conexión de la persona hipomaníaca con el mundo exterior y sus estándares de interacción permanecen intactos, aunque la intensidad de sus estados de ánimo aumenta. Pero aquellos con hipomanía prolongada no resuelta corren el riesgo de desarrollar manía total y pueden cruzar esa "línea" sin siquiera darse cuenta de que lo han hecho. [26]
Uno de los síntomas característicos de la manía (y, en menor medida, de la hipomanía ) es lo que muchos han descrito como pensamientos acelerados . Suelen ser casos en los que la persona maníaca se distrae excesivamente con estímulos objetivamente sin importancia. [27] Esta experiencia crea una distracción en la que los pensamientos del individuo maníaco lo preocupan totalmente, haciéndolo incapaz de seguir el tiempo o ser consciente de cualquier otra cosa que no sea el flujo de pensamientos. Los pensamientos acelerados también interfieren con la capacidad de conciliar el sueño.
Los estados maníacos son siempre relativos al estado normal de intensidad del individuo afectado; por lo tanto, los pacientes que ya están irritables pueden perder los estribos aún más rápidamente, y una persona académicamente dotada puede, durante la etapa hipomaníaca, adoptar características aparentemente "geniales" y una capacidad para actuar y articular a un nivel mucho más allá de lo que sería. capaz de durante la eutimia . Un indicador muy simple de un estado maníaco sería si un paciente hasta ahora clínicamente deprimido de repente se vuelve excesivamente enérgico, entusiasta, alegre, agresivo o "demasiado feliz". Otros elementos de la manía, a menudo menos obvios, incluyen delirios (generalmente de grandeza o de persecución , según si el estado de ánimo predominante es eufórico o irritable), hipersensibilidad, hipervigilancia , hipersexualidad, hiperreligiosidad, hiperactividad e impulsividad, una compulsión a explicar demasiado. (normalmente acompañado de presión al hablar), ideas y planes grandiosos y una menor necesidad de dormir (por ejemplo, sentirse descansado después de sólo 3 o 4 horas de sueño). En el caso de estos últimos, los ojos de estos pacientes pueden verse y parecer anormalmente "abiertos", rara vez parpadean, y pueden contribuir a la creencia errónea de algunos médicos de que estos pacientes están bajo la influencia de una droga estimulante, cuando el paciente , de hecho, o no toma ninguna sustancia que altere la mente o en realidad toma una droga depresora. Los individuos también pueden involucrarse en comportamientos atípicos durante el episodio, como transacciones comerciales cuestionables, despilfarro de dinero (p. ej., gastos excesivos), actividad sexual riesgosa, abuso de sustancias recreativas, juego excesivo, comportamiento imprudente (como conductas extremas). exceso de velocidad u otra actividad temeraria), interacción social anormal (por ejemplo, exceso de familiaridad y conversación con extraños) o discusiones muy ruidosas. Estos comportamientos pueden aumentar el estrés en las relaciones personales, provocar problemas en el trabajo y aumentar el riesgo de altercados con las autoridades. Existe un alto riesgo de participar impulsivamente en actividades potencialmente dañinas para uno mismo y para los demás. [28] [29]
Aunque un "estado de ánimo muy elevado" suena algo deseable y placentero, la experiencia de la manía suele ser bastante desagradable y a veces perturbadora, si no aterradora, para la persona involucrada y para sus allegados, y puede conducir a un comportamiento impulsivo que luego puede arrepentirse. A menudo también puede complicarse por la falta de juicio y percepción del individuo con respecto a los períodos de exacerbación de estados característicos. Los pacientes maníacos suelen ser grandiosos, obsesivos, impulsivos, irritables, beligerantes y con frecuencia niegan que les pase algo malo. [30] Debido a que la manía con frecuencia fomenta un alto nivel de energía y una disminución de la percepción de la necesidad o la capacidad de dormir, a los pocos días de un ciclo maníaco, puede aparecer psicosis por falta de sueño , lo que complica aún más la capacidad de pensar con claridad. Los pensamientos acelerados y las percepciones erróneas provocan frustración y disminución de la capacidad de comunicarse con los demás.
La manía también puede, como se mencionó anteriormente, dividirse en tres "etapas". La etapa I se corresponde con la hipomanía y puede presentar características hipomaníacas típicas, como gregarismo y euforia . Sin embargo, en las etapas II y III de la manía, el paciente puede estar extraordinariamente irritable, psicótico o incluso delirante . Estas dos últimas etapas se denominan aguda y delirante (o de Bell), respectivamente.
Se han asociado varios desencadenantes con el paso de estados eutímicos o depresivos a manía. Un desencadenante común de la manía es la terapia antidepresiva. Los estudios muestran que el riesgo de cambiar mientras se toma un antidepresivo está entre el 6 y el 69 por ciento. Los fármacos dopaminérgicos, como los inhibidores de la recaptación y los agonistas de la dopamina, también pueden aumentar el riesgo de cambio. Otros medicamentos posiblemente incluyan agentes glutaminérgicos y fármacos que alteren el eje HPA . Los desencadenantes del estilo de vida incluyen horarios irregulares de sueño y vigilia y falta de sueño, así como estímulos extremadamente emocionales o estresantes. [31]
Varios genes que han sido implicados en estudios genéticos del trastorno bipolar han sido manipulados en modelos animales preclínicos para producir síndromes que reflejan diferentes aspectos de la manía. Los polimorfismos CLOCK y DBP se han relacionado con el trastorno bipolar en estudios de población, y los cambios de comportamiento inducidos por el knockout se revierten con el tratamiento con litio. El receptor metabotrópico de glutamato 6 se ha relacionado genéticamente con el trastorno bipolar y se ha descubierto que está subexpresado en la corteza. El péptido activador de adenilato ciclasa pituitaria se ha asociado con el trastorno bipolar en estudios de ligamiento genético, y la desactivación en ratones produce un comportamiento similar a la manía. Los objetivos de diversos tratamientos como GSK-3 y ERK1 también han demostrado un comportamiento similar a la manía en modelos preclínicos. [32]
La manía puede estar asociada con accidentes cerebrovasculares, especialmente lesiones cerebrales en el hemisferio derecho. [33] [34]
La estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico en la enfermedad de Parkinson se ha asociado con la manía, especialmente con electrodos colocados en el STN ventromedial . Un mecanismo propuesto implica una mayor entrada excitadora desde el STN a los núcleos dopaminérgicos. [35]
Existen ciertas sustancias psicoactivas que pueden inducir un estado de psicosis maníaca, entre ellas: anfetamina , catinona , cocaína , MDMA , metanfetamina , metilfenidato , oxicodona , fenciclidina , drogas de diseño , etc. [36]
La manía también puede ser causada por un trauma físico o una enfermedad . Cuando las causas son físicas se llama manía secundaria . [37] En algunas personas, los síntomas maníacos también se correlacionan con la estación de primavera. [38] [39]
Se desconoce el mecanismo subyacente a la manía, pero el perfil neurocognitivo de la manía es muy consistente con una disfunción en la corteza prefrontal derecha, un hallazgo común en los estudios de neuroimagen. [40] [41] Varias líneas de evidencia de estudios post-mortem y los supuestos mecanismos de los agentes antimaníacos apuntan a anomalías en GSK-3 , [42] dopamina, proteína quinasa C e inositol monofosfatasa . [43]
Meta analysis of neuroimaging studies demonstrate increased thalamic activity, and bilaterally reduced inferior frontal gyrus activation.[44] Activity in the amygdala and other subcortical structures such as the ventral striatum tend to be increased, although results are inconsistent and likely dependent upon task characteristics such as valence. Reduced functional connectivity between the ventral prefrontal cortex and amygdala along with variable findings supports a hypothesis of general dysregulation of subcortical structures by the prefrontal cortex.[45] A bias towards positively valenced stimuli, and increased responsiveness in reward circuitry may predispose towards mania.[46] Mania tends to be associated with right hemisphere lesions, while depression tends to be associated with left hemisphere lesions.[47]
Post-mortem examinations of bipolar disorder demonstrate increased expression of Protein Kinase C (PKC).[48] While limited, some studies demonstrate manipulation of PKC in animals produces behavioral changes mirroring mania, and treatment with PKC inhibitor tamoxifen (also an anti-estrogen drug) demonstrates antimanic effects. Traditional antimanic drugs also demonstrate PKC inhibiting properties, among other effects such as GSK3 inhibition.[41]
Manic episodes may be triggered by dopamine receptor agonists, and this combined with tentative reports of increased VMAT2 activity, measured via PET scans of radioligand binding, suggests a role of dopamine in mania. Decreased cerebrospinal fluid levels of the serotonin metabolite 5-HIAA have been found in manic patients too, which may be explained by a failure of serotonergic regulation and dopaminergic hyperactivity.[49]
La evidencia limitada sugiere que la manía está asociada con una hipersensibilidad a la recompensa conductual, así como con una hipersensibilidad a la recompensa neuronal. La evidencia electrofisiológica que respalda esto proviene de estudios que asocian la actividad del EEG frontal izquierdo con la manía. Como generalmente se piensa que la actividad del EEG frontal izquierdo es un reflejo de la actividad del sistema de activación conductual , se cree que esto respalda el papel de la hipersensibilidad a la recompensa en la manía. La evidencia provisional también proviene de un estudio que informó una asociación entre los rasgos maníacos y la retroalimentación negativa durante la recepción de una recompensa o pérdida monetaria. La evidencia de neuroimagen durante la manía aguda es escasa, pero un estudio informó una actividad elevada de la corteza orbitofrontal como recompensa monetaria, y otro estudio informó una actividad estriatal elevada para recompensar la omisión. Este último hallazgo se interpretó en el contexto de una actividad inicial elevada (lo que resulta en un hallazgo nulo de hipersensibilidad a la recompensa) o de una capacidad reducida para discriminar entre recompensa y castigo, lo que aún respalda la hiperactividad de recompensa en la manía. [50] La hiposensibilidad al castigo , como se refleja en una serie de estudios de neuroimagen como una respuesta orbitofrontal lateral reducida al castigo, se ha propuesto como un mecanismo de hipersensibilidad a la recompensa en la manía. [51]
En la CIE-10 existen varios trastornos con síndrome maníaco: trastorno maníaco orgánico (F06.30), manía sin síntomas psicóticos (F30.1), manía con síntomas psicóticos (F30.2), otros episodios maníacos (F30.8). ), episodio maníaco no especificado (F30.9), tipo maníaco de trastorno esquizoafectivo (F25.0), trastorno bipolar , episodio maníaco actual sin síntomas psicóticos (F31.1), trastorno afectivo bipolar, episodio maníaco actual con síntomas psicóticos (F31. 2). [52]
Antes de comenzar el tratamiento para la manía, se debe realizar un diagnóstico diferencial cuidadoso para descartar causas secundarias.
El tratamiento agudo de un episodio maníaco del trastorno bipolar implica la utilización de un estabilizador del estado de ánimo ( carbamazepina , valproato , litio o lamotrigina ) o un antipsicótico atípico ( olanzapina , quetiapina , risperidona , aripiprazol o cariprazina ). [53] Más recientemente, se han aprobado sustancias como la iloperidona para el tratamiento agudo de episodios maníacos relacionados con el trastorno bipolar 1. [54] Tohen y Vieta revisaron el uso de agentes antipsicóticos en el tratamiento de la manía aguda en 2009. [55]
Cuando las conductas maníacas han desaparecido, el tratamiento a largo plazo se centra en un tratamiento profiláctico para intentar estabilizar el estado de ánimo del paciente, normalmente mediante una combinación de farmacoterapia y psicoterapia . [30] La probabilidad de tener una recaída es muy alta para aquellos que han experimentado dos o más episodios de manía o depresión. Si bien los medicamentos para el trastorno bipolar son importantes para controlar los síntomas de manía y depresión, los estudios muestran que depender únicamente de medicamentos no es el método de tratamiento más eficaz. La medicación es más eficaz cuando se utiliza en combinación con otros tratamientos para el trastorno bipolar, incluida la psicoterapia , estrategias de autoayuda para afrontar la situación y opciones de estilo de vida saludable. [56] [57]
El litio es el clásico estabilizador del estado de ánimo para prevenir nuevos episodios maníacos y depresivos. Una revisión sistemática encontró que el tratamiento con litio a largo plazo reduce sustancialmente el riesgo de recaída maníaca bipolar, en un 42%. [58] Los anticonvulsivos como el valproato , la oxcarbazepina y la carbamazepina también se utilizan para la profilaxis . Las soluciones farmacológicas más recientes incluyen lamotrigina y topiramato , ambos también anticonvulsivos.
En algunos casos, las benzodiazepinas de acción prolongada, en particular el clonazepam , se utilizan después de que se agotan otras opciones. En circunstancias más urgentes, como en las salas de emergencia, el lorazepam , combinado con haloperidol , se usa para aliviar rápidamente los síntomas de agitación, agresión y psicosis.
No se recomienda la monoterapia con antidepresivos para el tratamiento de la depresión en pacientes con trastornos bipolares I o II, y no se ha demostrado ningún beneficio al combinar antidepresivos con estabilizadores del estado de ánimo en estos pacientes. Sin embargo, algunos antidepresivos atípicos, como la mirtazepina y la trazodona , se han utilizado ocasionalmente después de que otras opciones fracasaron. [59]
En Electroboy: A Memoir of Mania de Andy Behrman, describe su experiencia de la manía como "las gafas graduadas más perfectas para ver el mundo... la vida aparece frente a ti como una pantalla de cine de gran tamaño". [60] Behrman indica al principio de sus memorias que no se ve a sí mismo como una persona con una enfermedad incapacitante incontrolable, sino como el director de la película que es su vida vívida y emocionalmente viva. Existe cierta evidencia de que las personas que trabajan en las industrias creativas padecen trastorno bipolar con más frecuencia que quienes trabajan en otras ocupaciones. [61] Winston Churchill tuvo períodos de síntomas maníacos que pueden haber sido tanto una ventaja como un inconveniente. [62]
El actor inglés Stephen Fry , que padece trastorno bipolar , [63] relata su conducta maníaca durante su adolescencia: "Cuando tenía unos 17 años... andar por Londres con dos tarjetas de crédito robadas, fue una especie de reinvención fantástica de mí mismo, un intento "Compré trajes ridículos con cuello rígido y corbatas de seda de la década de 1920, e iba al Savoy y al Ritz y tomaba cócteles". [64] Si bien ha experimentado pensamientos suicidas , dice que el lado maníaco de su condición ha tenido contribuciones positivas en su vida. [63]
La nosología de las distintas etapas de un episodio maníaco ha cambiado a lo largo de las décadas. La palabra deriva del griego antiguo μανία ( manía ), "locura, frenesí" [65] y del verbo μαίνομαι ( maínomai ), "estar loco, rabiar, estar furioso". [66]
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