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Valproato

El valproato ( ácido valproico , VPA , valproato de sodio y valproato semisódico ) son medicamentos que se usan principalmente para tratar la epilepsia y el trastorno bipolar y prevenir las migrañas . [6] Son útiles para la prevención de convulsiones en personas con convulsiones de ausencia , convulsiones parciales y convulsiones generalizadas . [6] Se pueden administrar por vía intravenosa o por vía oral, y las tabletas existen en formulaciones de acción corta y larga. [6]

Los efectos secundarios comunes del valproato incluyen náuseas, vómitos, somnolencia y sequedad de boca. [6] Los efectos secundarios graves pueden incluir insuficiencia hepática y, por lo tanto, se recomienda un control regular de las pruebas de función hepática . [6] Otros riesgos graves incluyen pancreatitis y un mayor riesgo de suicidio . [6] Se sabe que el valproato causa anomalías graves en los fetos si se toma durante el embarazo , [6] [7] y está contraindicado para mujeres en edad fértil a menos que el medicamento sea esencial para su condición médica y al receptor también se le recete un anticonceptivo. . [6] [8] [3] La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ha indicado un recuadro negro de advertencia dada la frecuencia y gravedad de los efectos secundarios y la teratogenicidad . [3] En 2022, el medicamento todavía se recetaba en el Reino Unido a mujeres potencialmente embarazadas, pero su uso disminuyó en un 51% entre 2018-19 y 2020-21. [9]

El mecanismo de acción preciso del valproato no está claro. [6] [10] Los mecanismos propuestos incluyen afectar los niveles de GABA , bloquear los canales de sodio dependientes de voltaje , inhibir las histonas desacetilasas y aumentar LEF1 . [11] [12] [13] El ácido valproico es un ácido graso de cadena corta ramificada (SCFA), un derivado del ácido valérico . [11]

El valproato se fabricó por primera vez en 1881 y comenzó a utilizarse con fines médicos en 1962. [14] Está en la Lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud [15] [16] y está disponible como medicamento genérico . [6] En 2021, fue el medicamento número 155 más recetado en los Estados Unidos, con más de 3  millones de recetas. [17] [18]

Usos médicos

Tabletas de 500 mg de Depakote de liberación prolongada

Se utiliza principalmente para tratar la epilepsia y el trastorno bipolar y para prevenir las migrañas . [19]

Epilepsia

El valproato tiene un amplio espectro de actividad anticonvulsiva , aunque se utiliza principalmente como tratamiento de primera línea para las convulsiones tónico-clónicas , crisis de ausencia y convulsiones mioclónicas y como tratamiento de segunda línea para las convulsiones parciales y espasmos infantiles . [19] [20] También se ha administrado con éxito por vía intravenosa para tratar el estado epiléptico . [21] [22]

En Estados Unidos, el ácido valproico es un fármaco antiepiléptico indicado para el tratamiento de episodios maníacos asociados con el trastorno bipolar; monoterapia y terapia complementaria de crisis parciales complejas y crisis de ausencia simples y complejas; Terapia complementaria en personas con múltiples tipos de convulsiones que incluyen crisis de ausencia. [3] [4]

Enfermedad mental

Los productos de valproato se usan para tratar episodios maníacos o mixtos del trastorno bipolar . [23] [24]

Una revisión sistemática de 2016 comparó la eficacia del valproato como complemento para personas con esquizofrenia : [25]

Otras indicaciones neurológicas

Según cinco informes de casos, el ácido valproico puede tener eficacia para controlar los síntomas del síndrome de desregulación de la dopamina que surge del tratamiento de la enfermedad de Parkinson con levodopa . [26] [27] [28]

El valproato también se usa para prevenir las migrañas .

Otro

El medicamento ha sido probado en el tratamiento del SIDA y el cáncer debido a sus efectos inhibidores de la histona desacetilasa . Tiene efectos cardioprotectores, protectores renales, antiinflamatorios y antimicrobianos. [29]

Contraindicaciones

Las contraindicaciones incluyen:

Efectos adversos

Los efectos adversos más comunes incluyen: [3]

Los efectos adversos graves incluyen: [3]

El ácido valproico tiene un recuadro negro de advertencia sobre hepatotoxicidad , pancreatitis y anomalías fetales. [3]

Existe evidencia de que el ácido valproico puede causar una osificación prematura de las placas de crecimiento en niños y adolescentes, lo que resulta en una disminución de la altura. [32] [33] [34] El ácido valproico también puede causar midriasis , una dilatación de las pupilas. [35] Existe evidencia que muestra que el ácido valproico puede aumentar la probabilidad de síndrome de ovario poliquístico (SOP) en mujeres con epilepsia o trastorno bipolar. Los estudios han demostrado que este riesgo de síndrome de ovario poliquístico es mayor en mujeres con epilepsia en comparación con aquellas con trastorno bipolar. [36] El aumento de peso también es posible. [37]

El embarazo

El valproato causa defectos de nacimiento ; [38] la exposición durante el embarazo se asocia con aproximadamente tres veces más anomalías importantes de lo habitual, principalmente espina bífida , y los riesgos están relacionados con la potencia del medicamento utilizado y el uso de más de un fármaco. [39] [40] El " síndrome de valproato fetal " (FVS) se ha utilizado para referirse a los efectos de la exposición al valproato en el útero. [41] Sin embargo, de manera similar a la discusión sobre el efecto adverso de la exposición al alcohol en el útero (" trastorno del espectro alcohólico fetal "), un estudio de 2019 propuso el término " trastorno del espectro del valproato fetal " (FVSD) porque la exposición al valproato puede conducir a un amplia gama de presentaciones posibles, que pueden verse influenciadas por diversos factores (incluidas la dosis y el momento de exposición). Las características dismórficas asociadas con la exposición al VPA pueden ser sutiles y depender de la edad, lo que dificulta designar individuos con el dismorfismo característico o no, especialmente para aquellos con experiencia limitada en el área. Si bien la presencia de dismorfismo facial típico sugiere la afección, no es necesaria para el diagnóstico. Este cambio en la terminología a FVSD beneficiaría a las personas afectadas por los efectos del desarrollo neurológico de la exposición a VPA sin malformaciones significativas, ya que pueden experimentar deficiencias en su funcionamiento diario similares a aquellos con FVS clásico. [42] Las características del síndrome de valproato pueden incluir rasgos faciales que tienden a evolucionar con la edad, incluida una frente en forma de triángulo , frente alta con estrechamiento bifrontal, pliegues epicánticos , deficiencia medial de las cejas, puente nasal plano, raíz nasal ancha , narinas antevertidas, Filtrum poco profundo , labio superior largo y bordes bermellón delgados , labio inferior grueso y boca pequeña hacia abajo. [43] Si bien el retraso en el desarrollo generalmente se asocia con características físicas alteradas ( rasgos dismórficos ), este no es siempre el caso. [44]

Los hijos de madres que toman valproato durante el embarazo corren riesgo de tener un coeficiente intelectual más bajo . [45] [46] [47] El uso materno de valproato durante el embarazo aumentó la probabilidad de autismo en la descendencia en comparación con las madres que no tomaron valproato de 1,5% a 4,4%. [48] ​​Un estudio de 2005 encontró que las tasas de autismo entre los niños expuestos al valproato de sodio antes del nacimiento en la cohorte estudiada fueron del 8,9%. [49] La incidencia normal de autismo en la población general en 2018 se estimó en 1 de cada 44 (2,3%). [50] Un informe actualizado de marzo de 2023 estima que el número aumentó a 1 de cada 36 en 2020 (aproximadamente el 4% de los niños y el 1% de las niñas). [51] Un estudio de 2009 encontró que los niños de 3 años de mujeres embarazadas que tomaban valproato tenían un coeficiente intelectual nueve puntos menor que el de un grupo de control bien emparejado. Sin embargo, se necesita más investigación en niños mayores y adultos. [52] [53] [54]

El valproato de sodio se ha asociado con la elevación tónica paroxística de la infancia, también conocida como síndrome de Ouvrier-Billson, desde la niñez o la exposición fetal. Esta condición se resolvió después de suspender el tratamiento con valproato. [55] [56]

Las mujeres que tengan la intención de quedar embarazadas deben cambiar a un medicamento diferente si es posible o disminuir su dosis de valproato. [57] Se debe advertir a las mujeres que quedan embarazadas mientras toman valproato que causa defectos de nacimiento y deterioro cognitivo en el recién nacido, especialmente en dosis altas (aunque a veces el valproato es el único fármaco que puede controlar las convulsiones, y las convulsiones durante el embarazo podrían tener peores resultados). para el feto que la exposición al valproato). Los estudios han demostrado que tomar suplementos de ácido fólico puede reducir el riesgo de defectos congénitos del tubo neural . [3] El uso de valproato para la migraña o el trastorno bipolar durante el embarazo está contraindicado en la Unión Europea y los Estados Unidos , y los medicamentos no se recomiendan para la epilepsia durante el embarazo a menos que no haya otro tratamiento eficaz disponible. [58]

Exposición paterna

Un estudio retrospectivo realizado en 2023 en Noruega, Dinamarca y Suecia encontró un riesgo significativamente mayor de discapacidades del desarrollo neurológico en los hijos de padres expuestos al valproato hasta 3 meses antes de la concepción, en comparación con los hijos expuestos paternalmente a lamotrigina/levetiracetam. [59] : 9  Esto llevó a la EMA a recomendar "la necesidad de considerar un método anticonceptivo eficaz, mientras se usa valproato y durante al menos 3 meses después de la interrupción del tratamiento. Los pacientes masculinos no deben donar esperma durante el tratamiento y durante al menos 3 meses después de la interrupción del tratamiento. " [59] : 26 

Anciano

El valproato puede provocar un aumento de la somnolencia en los ancianos. En un ensayo de valproato en pacientes de edad avanzada con demencia , una proporción significativamente mayor de pacientes con valproato tuvo somnolencia en comparación con el placebo. En aproximadamente la mitad de estos pacientes, se asoció una reducción de la ingesta nutricional y una pérdida de peso. [3]

Sobredosis y toxicidad

Cantidades excesivas de ácido valproico pueden provocar somnolencia, temblores , estupor , depresión respiratoria , coma , acidosis metabólica y muerte. En general, las concentraciones séricas o plasmáticas de ácido valproico oscilan entre 20 y 100 mg/l durante el tratamiento controlado, pero pueden alcanzar 150 a 1 500 mg/l después de una intoxicación aguda. La monitorización del nivel sérico a menudo se logra mediante técnicas de inmunoensayo comerciales, aunque algunos laboratorios emplean cromatografía de gases o líquidos. [62] A diferencia de otros fármacos antiepilépticos , en la actualidad hay poca evidencia favorable para la monitorización de fármacos terapéuticos salivales. Los niveles salivales de ácido valproico se correlacionan mal con los niveles séricos, en parte debido a la propiedad ácida débil del valproato (p K a de 4,9). [63]

En caso de intoxicación grave, la hemoperfusión o la hemofiltración pueden ser un medio eficaz para acelerar la eliminación del fármaco del organismo. [64] [65] Se debe administrar terapia de apoyo a todos los pacientes que experimenten una sobredosis y se debe controlar la producción de orina. [3] La L -carnitina suplementaria está indicada en pacientes que sufren una sobredosis aguda [66] [67] y también de forma profiláctica [66] en pacientes de alto riesgo. La acetil- L -carnitina reduce la hiperamonemia de manera menos marcada [68] que la L -carnitina .

Interacciones

El valproato inhibe CYP2C9 , glucuronil transferasa y epóxido hidrolasa y se une en gran medida a proteínas y, por lo tanto, puede interactuar con fármacos que son sustratos de cualquiera de estas enzimas o que se unen en gran medida a proteínas. [30] También puede potenciar los efectos depresores del alcohol sobre el SNC. [30] No debe administrarse junto con otros antiepilépticos debido al potencial de reducción del aclaramiento de otros antiepilépticos (incluidos carbamazepina , lamotrigina , fenitoína y fenobarbitona ) y de sí mismo. [30] También puede interactuar con: [3] [30] [69]

Farmacología

Farmacodinamia

Aunque el mecanismo de acción del valproato no se comprende completamente, [30] tradicionalmente, su efecto anticonvulsivo se ha atribuido al bloqueo de los canales de sodio dependientes de voltaje y al aumento de los niveles cerebrales del neurotransmisor sináptico inhibidor ácido gamma-aminobutírico (GABA). [30] También se cree que el efecto GABAérgico contribuye a las propiedades antimaníacas del valproato. [30] En animales, el valproato de sodio eleva los niveles cerebrales y cerebelosos de GABA, posiblemente al inhibir las enzimas degradativas de GABA, como la GABA transaminasa , la succinato-semialdehído deshidrogenasa y al inhibir la recaptación de GABA por las células neuronales. [30] La prevención de la hiperexcitabilidad de las células nerviosas inducida por neurotransmisores a través del canal Kv7.2 y AKAP5 también puede contribuir a su mecanismo. [70] Se ha demostrado que el valproato protege contra la reducción inducida por las convulsiones del fosfatidilinositol (3,4,5)-trifosfato (PIP3) como posible mecanismo terapéutico. [71]

El valproato es un inhibidor de la histona desacetilasa . Por inhibición de la histona desacetilasa , promueve estructuras de cromatina más transcripcionalmente activas, es decir, ejerce un efecto epigenético. Esto se ha demostrado en ratones: la hiperacetilación de histonas inducida por el ácido valproico tuvo efectos en la función cerebral en la próxima generación de ratones a través de cambios en la metilación del ADN del esperma. [72] Las moléculas intermedias incluyen VEGF , BDNF y GDNF . [73] [74]

Acciones endocrinas

Se ha descubierto que el ácido valproico es un antagonista de los receptores de andrógenos y progesterona y, por tanto, un antiandrógeno y antiprogestágeno no esteroideo , en concentraciones mucho más bajas que los niveles séricos terapéuticos. [75] Además, el fármaco ha sido identificado como un potente inhibidor de la aromatasa y suprime las concentraciones de estrógeno . [76] Es probable que estas acciones estén involucradas en las alteraciones endocrinas reproductivas observadas con el tratamiento con ácido valproico. [75] [76]

Se ha descubierto que el ácido valproico estimula directamente la biosíntesis de andrógenos en las gónadas mediante la inhibición de las histonas desacetilasas y se ha asociado con hiperandrogenismo en mujeres y aumento de los niveles de 4-androstenediona en hombres. [77] [78] También se han observado tasas altas de síndrome de ovario poliquístico y trastornos menstruales en mujeres tratadas con ácido valproico. [78]

Farmacocinética

Algunos metabolitos del ácido valproico. La glucuronidación y la β-oxidación son las principales vías metabólicas; Los metabolitos de ω-oxidación se consideran hepatotóxicos . [79] [80] Detalles ver texto.

Tomado por vía oral, el valproato se absorbe rápida y prácticamente por completo en el intestino. [79] Cuando está en el torrente sanguíneo, entre el 80% y el 90% de la sustancia se une a las proteínas plasmáticas , principalmente a la albúmina . La unión a proteínas es saturable: disminuye con el aumento de la concentración de valproato, las bajas concentraciones de albúmina, la edad del paciente, el uso adicional de otros medicamentos como la aspirina , así como con la insuficiencia hepática y renal. [81] [82] Las concentraciones en el líquido cefalorraquídeo y en la leche materna son del 1 al 10% de las concentraciones en plasma sanguíneo. [79]

La gran mayoría del metabolismo del valproato se produce en el hígado . [83] Se sabe que el valproato es metabolizado por las enzimas del citocromo P450 CYP2A6 , CYP2B6 , CYP2C9 y CYP3A5 . [83] También se sabe que es metabolizado por las enzimas UDP-glucuronosiltransferasa UGT1A3 , UGT1A4 , UGT1A6 , UGT1A8 , UGT1A9 , UGT1A10 , UGT2B7 y UGT2B15 . [83] Algunos de los metabolitos conocidos del valproato por estas enzimas y enzimas no caracterizadas incluyen (ver imagen): [83]

En total se conocen más de 20 metabolitos. [79]

En pacientes adultos que toman valproato solo, entre el 30 y el 50% de la dosis administrada se excreta en la orina como conjugado de glucurónido. [83] La otra vía importante en el metabolismo del valproato es la beta oxidación mitocondrial , que normalmente representa más del 40% de una dosis administrada. [83] Por lo general, menos del 20% de una dosis administrada se elimina mediante otros mecanismos oxidativos. [83] Menos del 3% de una dosis administrada de valproato se excreta sin cambios (es decir, como valproato) en la orina. [83] Sólo una pequeña cantidad se excreta a través de las heces. [79] La vida media de eliminación es de 16 ± 3 horas y puede disminuir de 4 a 9 horas cuando se combina con inductores enzimáticos . [79] [82]

Química

El ácido valproico es un ácido graso de cadena corta ramificada y el derivado 2- n - propilo del ácido valérico . [11]

Historia

El ácido valproico fue sintetizado por primera vez en 1882 por Beverly S. Burton como un análogo del ácido valérico , que se encuentra naturalmente en la valeriana . [84] El ácido valproico es un ácido carboxílico , un líquido transparente a temperatura ambiente. Durante muchas décadas, su único uso fue en laboratorios como disolvente "metabólicamente inerte" para compuestos orgánicos. En 1962, el investigador francés Pierre Eymard descubrió por casualidad las propiedades anticonvulsivas del ácido valproico mientras lo utilizaba como vehículo para una serie de otros compuestos cuya actividad anticonvulsiva se estaba analizando. Descubrió que prevenía las convulsiones inducidas por el pentilentetrazol en ratas de laboratorio . [85] Fue aprobado como fármaco antiepiléptico en 1967 en Francia y se ha convertido en el fármaco antiepiléptico más recetado en todo el mundo. [86] El ácido valproico también se ha utilizado para la profilaxis de la migraña y el trastorno bipolar. [87]

sociedad y Cultura

El valproato está disponible como medicamento genérico . [6]

Estado de aprobación

Usos no autorizados

En 2012, la compañía farmacéutica Abbott pagó 1.600 millones de dólares en multas a los gobiernos federal y estatal de EE. UU. por la promoción ilegal de usos no autorizados de Depakote, incluida la sedación de ancianos residentes en hogares de ancianos. [118] [119]

Algunos estudios han sugerido que el valproato puede reabrir el período crítico para aprender el oído absoluto y posiblemente otras habilidades como el lenguaje. [120] [121]

Formulaciones

El valproato existe en dos variantes moleculares principales: valproato de sodio y ácido valproico sin sodio (a menudo implicado simplemente por valproato ). Una mezcla entre estos dos se denomina valproato semisódico . No está claro si existe alguna diferencia en la eficacia entre estas variantes, excepto por el hecho de que se necesita aproximadamente un 10% más de masa de valproato de sodio que de ácido valproico sin sodio para compensar el sodio mismo. [124]

Terminología

El valproato es un ion negativo. El ácido conjugado del valproato es el ácido valproico (VPA). El ácido valproico se ioniza completamente en valproato al pH fisiológico del cuerpo humano y el valproato es la forma activa del fármaco. El valproato de sodio es la sal sódica del ácido valproico. El divalproex sódico es un complejo de coordinación compuesto por partes iguales de ácido valproico y valproato de sodio. [125]

Nombres comerciales de ácido valproico

Los productos de marca incluyen:

Nombres comerciales de valproato de sodio

Portugal
Estados Unidos
Australia
Nueva Zelanda

Todas las formulaciones anteriores están subvencionadas por Pharmac . [129]

Reino Unido
solo Reino Unido
Alemania, Suiza, Noruega, Finlandia, Suecia
Sudáfrica
Malasia
Rumania
Canadá
Japón
Europa

En gran parte de Europa, Dépakine y Depakine Chrono (tabletas) equivalen a Epilim y Epilim Chrono anteriores.

Taiwán
Irán
Israel

Depalept y Depalept Chrono (tabletas de liberación prolongada) son equivalentes a Epilim y Epilim Chrono anteriores. Fabricado y distribuido por Sanofi-Aventis .

India, Rusia y países de la CEI
Uruguay

Nombres comerciales de valproato semisódico

Investigación

Una revisión sistemática de la literatura realizada en 2023 identificó solo un estudio en el que se evaluó el valproato en el tratamiento de las convulsiones en bebés de 1 a 36 meses. En un ensayo de control aleatorio, se encontró que el valproato solo mostraba peores resultados para los bebés que el valproato más levetiracetam en términos de reducción de las convulsiones, ausencia de convulsiones, capacidad para la vida diaria, calidad de vida y capacidades cognitivas. [132]

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