Trastorno que produce dolores de cabeza recurrentes moderados a intensos.
Condición médica
La migraña ( Reino Unido : / ˈ m iː ɡ r eɪ n / , EE. UU .: / ˈ m aɪ -/ ) [11] [12] es un trastorno neurológico complejo genéticamente influenciado y caracterizado por episodios de dolor de cabeza de moderado a intenso, con mayor frecuencia unilateral. y generalmente asociado con náuseas y sensibilidad a la luz y al sonido . [1] Otros síntomas característicos pueden incluir náuseas , vómitos , disfunción cognitiva , alodinia y mareos . La exacerbación de los síntomas del dolor de cabeza durante la actividad física es otra característica distintiva. [13] Hasta un tercio de quienes padecen migraña experimentan aura : un período premonitorio de alteración sensorial ampliamente aceptado como causado por una depresión cortical que se extiende al inicio de un ataque de migraña. [13] Aunque se considera principalmente un trastorno de dolor de cabeza, la migraña es muy heterogénea en su presentación clínica y es mejor considerarla como una enfermedad de espectro en lugar de una entidad clínica distinta. [14] La carga de morbilidad puede variar desde ataques episódicos discretos, que consisten en tan sólo varios ataques a lo largo de la vida, hasta enfermedades crónicas. [14] [15]
Se cree que la migraña es causada por una mezcla de factores ambientales y genéticos que influyen en la excitación e inhibición de las células nerviosas del cerebro. [3] Una "hipótesis vascular" más antigua postulaba que el dolor de cabeza de la migraña se produce por vasodilatación y el aura por vasoconstricción , pero este mecanismo ha sido refutado. [16] La hipótesis aceptada sugiere que múltiples alteraciones neuronales primarias conducen a una serie de cambios intracraneales y extracraneales, lo que desencadena una cascada fisiológica que conduce a la sintomatología de la migraña. [17]
El tratamiento inicial recomendado para los ataques agudos es con analgésicos (analgésicos) de venta libre, como ibuprofeno y paracetamol (acetaminofeno) para el dolor de cabeza, antieméticos (medicamentos contra las náuseas) para las náuseas y evitar los desencadenantes. [9] Se pueden usar medicamentos específicos como triptanes , ergotaminas o inhibidores de CGRP en aquellos que experimentan dolores de cabeza que son refractarios a analgésicos simples. [18] Para las personas que experimentan cuatro o más ataques por mes, o que de otro modo podrían beneficiarse de la prevención, se recomienda la medicación profiláctica . [19] Los medicamentos profilácticos comúnmente recetados incluyen betabloqueantes como el propranolol , anticonvulsivos como el valproato de sodio , antidepresivos como la amitriptilina y otras clases de medicamentos no aprobados . [8] Los medicamentos preventivos inhiben la fisiopatología de la migraña a través de diversos mecanismos, como el bloqueo de los canales de calcio y sodio , el bloqueo de las uniones comunicantes y la inhibición de las metaloproteinasas de la matriz , entre otros mecanismos. [20] [21] Las terapias preventivas no farmacológicas incluyen suplementos nutricionales, intervenciones dietéticas, mejora del sueño y ejercicio aeróbico. [22]
A nivel mundial, aproximadamente el 15% de las personas padecen migraña. [10] En el Estudio sobre la carga global de enfermedades , realizado en 2010, las migrañas se clasificaron como el tercer trastorno más prevalente en el mundo. [23] Con mayor frecuencia comienza en la pubertad y empeora durante la mediana edad. [1] A partir de 2016 [actualizar], es una de las causas más comunes de discapacidad . [24] Una descripción temprana consistente con las migrañas está contenida en el Papiro de Ebers , escrito alrededor del 1500 a. C. en el antiguo Egipto . [25] La palabra migraña proviene del griego ἡμικρᾱνίᾱ ( hēmikrāníā ), 'dolor en la mitad de la cabeza', [26] de ἡμι- ( hēmi- ), 'mitad' y κρᾱνίον ( krāníon ), 'cráneo'. [27]
Signos y síntomas
La migraña típicamente se presenta con un dolor de cabeza intenso, recurrente y autolimitado, asociado con síntomas autonómicos . [5] [28] Alrededor del 15 al 30% de las personas que viven con migraña experimentan episodios con aura , [9] [29] y también experimentan con frecuencia episodios sin aura. [30] La gravedad del dolor, la duración del dolor de cabeza y la frecuencia de los ataques son variables. [5] Un ataque de migraña que dura más de 72 horas se denomina estado migrañoso. [31] Hay cuatro fases posibles en un ataque de migraña, aunque no necesariamente se experimentan todas las fases: [13]
El pródromo , que ocurre horas o días antes del dolor de cabeza.
El aura, que precede inmediatamente al dolor de cabeza.
La fase de dolor , también conocida como fase de dolor de cabeza.
El posdromo , los efectos experimentados tras el final de un ataque de migraña
Los síntomas prodrómicos o premonitorios ocurren en aproximadamente el 60% de las personas con migrañas, [2] [33] con un inicio que puede variar de dos horas a dos días antes del inicio del dolor o del aura. [34] Estos síntomas pueden incluir una amplia variedad de fenómenos, [35] que incluyen alteración del estado de ánimo, irritabilidad, depresión o euforia , fatiga , antojo de ciertos alimentos, rigidez de los músculos (especialmente en el cuello), estreñimiento o diarrea , y Sensibilidad a los olores o ruidos. [33] Esto puede ocurrir en personas con migraña con aura o migraña sin aura. [36] La neuroimagen indica el sistema límbico y el hipotálamo como el origen de los síntomas prodrómicos en la migraña. [37]
Fase de aura
El aura es un fenómeno neurológico focal transitorio que ocurre antes o durante el dolor de cabeza. [2] El aura aparece gradualmente durante varios minutos (generalmente ocurre entre 5 y 60 minutos) y generalmente dura menos de 60 minutos. [38] [39] Los síntomas pueden ser de naturaleza visual, sensorial o motora, y muchas personas experimentan más de uno. [40] Los efectos visuales ocurren con mayor frecuencia: ocurren hasta en el 99% de los casos y en más del 50% de los casos no van acompañados de efectos sensoriales o motores. [40] Si algún síntoma persiste después de 60 minutos, el estado se conoce como aura persistente . [41]
Los trastornos visuales a menudo consisten en un escotoma centelleante (un área de alteración parcial en el campo de visión que parpadea y puede interferir con la capacidad de una persona para leer o conducir). [2] Por lo general, comienzan cerca del centro de visión y luego se extienden hacia los lados con líneas en zigzag que se han descrito como fortificaciones o muros de un castillo. [40] Por lo general, las líneas son en blanco y negro, pero algunas personas también ven líneas de colores. [40] Algunas personas pierden parte de su campo de visión, lo que se conoce como hemianopsia , mientras que otras experimentan visión borrosa. [40]
El aura sensorial es el segundo tipo más común; Ocurren en 30 a 40% de las personas con auras. [40] A menudo, una sensación de hormigueo comienza en un lado de la mano y el brazo y se extiende al área de la nariz y la boca del mismo lado. [40] El entumecimiento generalmente ocurre después de que el hormigueo ha pasado con una pérdida del sentido de posición . [40] Otros síntomas de la fase de aura pueden incluir alteraciones del habla o del lenguaje, el mundo gira y, con menor frecuencia, problemas motores. [40] Los síntomas motores indican que se trata de una migraña hemipléjica y la debilidad suele durar más de una hora, a diferencia de otras auras. [40] También se han descrito alucinaciones o delirios auditivos . [42]
Fase de dolor
Clásicamente, el dolor de cabeza es unilateral, pulsátil y de intensidad moderada a intensa. [38] Por lo general, aparece gradualmente [38] y se agrava con la actividad física durante un ataque de migraña. [13] Sin embargo, los efectos de la actividad física sobre la migraña son complejos y algunos investigadores han concluido que, si bien el ejercicio puede desencadenar ataques de migraña, el ejercicio regular puede tener un efecto profiláctico y disminuir la frecuencia de los ataques. [43] La sensación de dolor pulsante no está en fase con el pulso . [44] Sin embargo, en más del 40% de los casos, el dolor puede ser bilateral (ambos lados de la cabeza) y el dolor de cuello se asocia comúnmente con él. [45] El dolor bilateral es particularmente común en aquellos que tienen migraña sin aura. [2] Con menos frecuencia, el dolor puede ocurrir principalmente en la parte posterior o superior de la cabeza. [2] El dolor suele durar de 4 a 72 horas en adultos; [38] sin embargo, en niños pequeños suele durar menos de 1 hora. [46] La frecuencia de los ataques es variable, desde unos pocos en la vida hasta varios por semana, siendo el promedio aproximadamente uno al mes. [47] [48]
El dolor suele ir acompañado de náuseas, vómitos, sensibilidad a la luz , sensibilidad al sonido , sensibilidad a los olores , fatiga e irritabilidad. [2] Por eso muchos buscan una habitación oscura y tranquila. [49] En una migraña basilar , una migraña con síntomas neurológicos relacionados con el tronco del encéfalo o con síntomas neurológicos en ambos lados del cuerpo, [50] los efectos comunes incluyen una sensación de que el mundo da vueltas , aturdimiento y confusión. [2] Las náuseas ocurren en casi el 90% de las personas y los vómitos en aproximadamente un tercio. [49] Otros síntomas pueden incluir visión borrosa , congestión nasal, diarrea, micción frecuente, palidez o sudoración. [51] Puede producirse hinchazón o sensibilidad en el cuero cabelludo, al igual que rigidez en el cuello. [51] Los síntomas asociados son menos comunes en los ancianos. [52]
Migraña silenciosa
A veces, el aura se produce sin dolor de cabeza posterior. [40] Esto se conoce en la clasificación moderna como un aura típica sin dolor de cabeza , o migraña acéfala en la clasificación anterior, o comúnmente como una migraña silenciosa. [53] [54] Sin embargo, la migraña silenciosa aún puede producir síntomas debilitantes, con alteraciones visuales, pérdida de visión en la mitad de ambos ojos, alteraciones en la percepción del color y otros problemas sensoriales, como sensibilidad a la luz, el sonido y los olores. [55] Puede durar de 15 a 30 minutos, generalmente no más de 60 minutos, y puede reaparecer o aparecer como un evento aislado. [54]
posdromo
El posdromo de la migraña podría definirse como esa constelación de síntomas que ocurren una vez que el dolor de cabeza agudo ha desaparecido. [56] Muchos informan una sensación de dolor en el área donde se produjo la migraña, y algunos informan problemas de pensamiento durante unos días después de que el dolor de cabeza haya pasado. La persona puede sentirse cansada o “con resaca” y tener dolor de cabeza, dificultades cognitivas, síntomas gastrointestinales, cambios de humor y debilidad. [57] Según un resumen, "Algunas personas se sienten inusualmente renovadas o eufóricas después de un ataque, mientras que otras notan depresión y malestar ". [58] [ ¿ fuente médica poco confiable? ]
Causa
Se desconocen las causas subyacentes de las migrañas. [59] Sin embargo, se cree que están relacionados con una combinación de factores ambientales y genéticos. [3] Son hereditarios en aproximadamente dos tercios de los casos [5] y rara vez ocurren debido a un defecto genético único. [60] Si bien alguna vez se creyó que las migrañas eran más comunes en personas de alta inteligencia, esto no parece ser cierto. [47] Varias condiciones psicológicas están asociadas, incluyendo depresión , ansiedad y trastorno bipolar . [61]
Genética
Los estudios de gemelos indican una influencia genética del 34% al 51% en la probabilidad de desarrollar migraña. [3] Esta relación genética es más fuerte para la migraña con aura que para las migrañas sin aura. [30] Varias variantes específicas de genes aumentan el riesgo en una cantidad pequeña a moderada. [60]
Los trastornos de un solo gen que provocan migrañas son raros. [60] Uno de ellos se conoce como migraña hemipléjica familiar , un tipo de migraña con aura, que se hereda de forma autosómica dominante . [62] [63] Se ha demostrado que cuatro genes están implicados en la migraña hemipléjica familiar. [64] Tres de estos genes están involucrados en el transporte de iones . [64] La cuarta es la proteína axonal PRRT2 , asociada con el complejo de exocitosis . [64] Otro trastorno genético asociado con la migraña es el síndrome CADASIL o arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía. [2] Un metanálisis encontró un efecto protector de los polimorfismos de la enzima convertidora de angiotensina en la migraña. [65] El gen TRPM8 , que codifica un canal catiónico , se ha relacionado con las migrañas. [66]
Desencadenantes
La migraña puede ser inducida por desencadenantes; algunos la informan como una influencia en una minoría de los casos [5] y otros en la mayoría. [67] Muchas cosas, como la fatiga, ciertos alimentos, el alcohol y el clima, se han etiquetado como desencadenantes; sin embargo, la fuerza y la importancia de estas relaciones son inciertas. [67] [68] La mayoría de las personas con migrañas informan que experimentan desencadenantes. [69] Los síntomas pueden comenzar hasta 24 horas después de un desencadenante. [5]
Aspectos fisiológicos
Los desencadenantes comunes citados son el estrés, el hambre y la fatiga (estos contribuyen igualmente a los dolores de cabeza tensionales ). [67] Entre el 50 y el 80% de las personas han informado que el estrés psicológico es un factor. [70] La migraña también se ha asociado con el trastorno de estrés postraumático y el abuso. [71] Es más probable que los episodios de migraña ocurran alrededor de la menstruación . [70] Otras influencias hormonales, como la menarquia , el uso de anticonceptivos orales , el embarazo , la perimenopausia y la menopausia , también influyen. [72] Estas influencias hormonales parecen desempeñar un papel más importante en la migraña sin aura. [47] Los episodios de migraña generalmente no ocurren durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, o después de la menopausia. [2]
Aspectos dietéticos
Entre el 12% y el 60% de las personas consideran que los alimentos son desencadenantes. [73] [74]
Hay muchos informes [75] [76] [77] [78] [79] de que la tiramina , que está presente de forma natural en el chocolate, las bebidas alcohólicas, la mayoría de los quesos, las carnes procesadas y otros alimentos, puede desencadenar síntomas de migraña en algunas personas. Se ha informado que el glutamato monosódico (GMS) es un desencadenante de la migraña, [80] pero una revisión sistemática concluyó que "no se ha demostrado una relación causal entre el GMS y el dolor de cabeza... Parecería prematuro concluir que el GMS presente en los alimentos causa dolor de cabeza". [81]
Aspectos ambientales
Una revisión de 2009 sobre posibles desencadenantes en el ambiente interior y exterior concluyó que, si bien no había estudios suficientes para confirmar que los factores ambientales causan la migraña, "los migrañosos de todo el mundo informan sistemáticamente desencadenantes ambientales similares". [82]
Se cree que la migraña es principalmente un trastorno neurológico, [83] [84] mientras que otros creen que es un trastorno neurovascular en el que los vasos sanguíneos desempeñan un papel clave, aunque la evidencia no lo respalda completamente. [85] [86] [87] [88] Otros creen que ambos son probablemente importantes. [89] [90] [91] [92] Una teoría está relacionada con una mayor excitabilidad de la corteza cerebral y un control anormal de las neuronas del dolor en el núcleo trigémino del tronco encefálico . [93]
La sensibilización de las vías del trigémino es un fenómeno fisiopatológico clave en la migraña. Es discutible si la sensibilización comienza en la periferia o en el cerebro. [94] [95] El éxito del tratamiento quirúrgico de la migraña mediante la descompresión de los nervios sensoriales extracraneales adyacentes a los vasos [96] sugiere que los migrañosos pueden tener una predisposición anatómica a la compresión neurovascular que puede ser causada por vasodilatación tanto intracraneal como extracraneal debido a los desencadenantes de la migraña. [97] Esto, junto con la existencia de numerosas interconexiones neurales craneales, [98] puede explicar la afectación de múltiples nervios craneales y la consiguiente diversidad de los síntomas de la migraña. [99]
Aura
La depresión cortical propagada , o depresión propagada según Leão , es un estallido de actividad neuronal seguido de un período de inactividad, que se observa en personas con migrañas con aura. [100] Hay varias explicaciones para su aparición, incluida la activación de los receptores NMDA que conducen a la entrada de calcio en la célula. [100] Después del estallido de actividad, el flujo sanguíneo a la corteza cerebral en el área afectada disminuye durante dos a seis horas. [100] Se cree que cuando la despolarización viaja por la parte inferior del cerebro, se activan los nervios que detectan el dolor en la cabeza y el cuello. [100]
Dolor
Se desconoce el mecanismo exacto del dolor de cabeza que se produce durante un episodio de migraña. [101] Algunas pruebas apoyan un papel primario de las estructuras del sistema nervioso central (como el tronco encefálico y el diencéfalo ), [102] mientras que otros datos apoyan el papel de la activación periférica (como a través de los nervios sensoriales que rodean los vasos sanguíneos de la cabeza y cuello). [101] Los vasos candidatos potenciales incluyen arterias durales , arterias piales y arterias extracraneales como las del cuero cabelludo . [101] Se cree que la función de la vasodilatación de las arterias extracraneales, en particular, es importante. [103]
Neuromoduladores
La adenosina , un neuromodulador , puede estar implicada. [104] Liberada después de la escisión progresiva del trifosfato de adenosina (ATP), la adenosina actúa sobre los receptores de adenosina para poner el cuerpo y el cerebro en un estado de baja actividad al dilatar los vasos sanguíneos y disminuir la frecuencia cardíaca, como antes y durante las primeras etapas de dormir. Se ha descubierto que los niveles de adenosina son altos durante los ataques de migraña. [104] [105] El papel de la cafeína como inhibidor de la adenosina puede explicar su efecto en la reducción de la migraña. [106] También se cree que están implicados los niveles bajos del neurotransmisor serotonina , también conocido como 5-hidroxitriptamina (5-HT). [107]
El diagnóstico de una migraña se basa en los signos y síntomas. [5] Las pruebas de neuroimagen no son necesarias para diagnosticar la migraña, pero pueden usarse para encontrar otras causas de dolores de cabeza en aquellos cuyo examen y antecedentes no confirman un diagnóstico de migraña. [108] Se cree que un número sustancial de personas con esta afección siguen sin ser diagnosticadas. [5]
El diagnóstico de migraña sin aura, según la International Headache Society , se puede realizar según los "criterios 5, 4, 3, 2, 1", que es el siguiente: [13]
Cinco o más ataques: en el caso de la migraña con aura, dos ataques son suficientes para el diagnóstico.
De cuatro horas a tres días de duración.
Dos o más de los siguientes:
Unilateral (que afecta a un lado de la cabeza)
Pulsante
Intensidad del dolor moderado o severo.
Empeorado por o causando la evitación de la actividad física de rutina.
Si alguien experimenta dos de los siguientes: fotofobia, náuseas o incapacidad para trabajar o estudiar durante un día, el diagnóstico es más probable. [109] En aquellos con cuatro de cinco de los siguientes síntomas: dolor de cabeza pulsátil, duración de 4 a 72 horas, dolor en un lado de la cabeza, náuseas o síntomas que interfieren con la vida de la persona, la probabilidad de que se trate de una migraña El ataque es del 92%. [9] En aquellos con menos de tres de estos síntomas, la probabilidad es del 17%. [9]
Clasificación
La migraña se clasificó de manera integral por primera vez en 1988. [30]
La migraña se divide en seis subclases (algunas de las cuales incluyen más subdivisiones): [112]
La migraña sin aura , o "migraña común", implica dolores de cabeza tipo migraña que no van acompañados de aura.
La migraña con aura , o "migraña clásica", suele implicar migrañas acompañadas de aura. Con menos frecuencia, el aura puede ocurrir sin dolor de cabeza o con un dolor de cabeza no migrañoso. Otras dos variedades son la migraña hemipléjica familiar y la migraña hemipléjica esporádica , en la que una persona tiene migraña con aura y debilidad motora acompañante. Si un familiar cercano ha tenido la misma condición se le llama “familiar”, en caso contrario se le llama “esporádico”. Otra variedad es la migraña de tipo basilar, en la que el dolor de cabeza y el aura se acompañan de dificultad para hablar , el mundo da vueltas , zumbidos en los oídos o una serie de otros síntomas relacionados con el tronco del encéfalo, pero no debilidad motora. Inicialmente se creyó que este tipo se debía a espasmos de la arteria basilar , la arteria que irriga el tronco del encéfalo. Ahora que no se cree que este mecanismo sea primario, se prefiere el término sintomático migraña con aura del tronco encefálico (MBA) . [50] La migraña retiniana (que es distinta de la migraña visual u óptica) implica migrañas acompañadas de alteraciones visuales o incluso ceguera temporal en un ojo.
Los síndromes periódicos infantiles que comúnmente son precursores de la migraña incluyen vómitos cíclicos (períodos ocasionales de vómitos intensos), migraña abdominal (dolor abdominal, generalmente acompañado de náuseas) y vértigo paroxístico benigno de la infancia (ataques ocasionales de vértigo).
Las complicaciones de la migraña describen dolores de cabeza y/o auras migrañosas que son inusualmente largas o inusualmente frecuentes, o asociadas con una convulsión o lesión cerebral.
La migraña probable describe afecciones que tienen algunas características de las migrañas, pero donde no hay evidencia suficiente para diagnosticarla con certeza como migraña (en presencia de uso excesivo de medicamentos concurrente).
La migraña crónica es una complicación de las migrañas y es un dolor de cabeza que cumple los criterios diagnósticos de migraña y se presenta durante un intervalo de tiempo mayor. En concreto, mayor o igual a 15 días/mes durante más de 3 meses. [113]
Migraña abdominal
El diagnóstico de migraña abdominal es controvertido. [114] Alguna evidencia indica que los episodios recurrentes de dolor abdominal en ausencia de dolor de cabeza pueden ser un tipo de migraña [114] [115] o son al menos un precursor de las migrañas. [30] Estos episodios de dolor pueden o no seguir a un pródromo similar a la migraña y normalmente duran de minutos a horas. [114] A menudo ocurren en personas con antecedentes personales o familiares de migraña típica. [114] Otros síndromes que se cree que son precursores incluyen el síndrome de vómitos cíclicos y el vértigo paroxístico benigno de la infancia . [30]
Diagnóstico diferencial
Otras afecciones que pueden causar síntomas similares a los de una migraña incluyen arteritis temporal , cefaleas en racimos , glaucoma agudo , meningitis y hemorragia subaracnoidea . [9] La arteritis temporal ocurre típicamente en personas mayores de 50 años y se presenta con sensibilidad en la sien , la cefalea en racimos se presenta con congestión nasal unilateral, lágrimas y dolor intenso alrededor de las órbitas , el glaucoma agudo se asocia con problemas de visión, la meningitis con fiebre. y hemorragia subaracnoidea de inicio muy rápido. [9] Los dolores de cabeza tensionales generalmente ocurren en ambos lados, no son fuertes y son menos incapacitantes. [9]
Aquellos con dolores de cabeza estables que cumplen con los criterios de migraña no deberían recibir neuroimágenes para buscar otras enfermedades intracraneales. [116] [117] [118] Esto requiere que no estén presentes otros hallazgos preocupantes como papiledema (hinchazón del disco óptico). Las personas con migrañas no tienen un mayor riesgo de tener otra causa de dolores de cabeza intensos. [ cita necesaria ]
Prevención
Los tratamientos preventivos de la migraña incluyen medicamentos, suplementos nutricionales, modificaciones del estilo de vida y cirugía. Se recomienda la prevención en quienes tienen dolores de cabeza más de dos días a la semana, no toleran los medicamentos utilizados para tratar los ataques agudos o aquellos con ataques severos que no se controlan fácilmente. [9] Los cambios de estilo de vida recomendados incluyen dejar de consumir tabaco y reducir las conductas que interfieren con el sueño. [119]
El objetivo es reducir la frecuencia, el dolor y la duración de los episodios de migraña y aumentar la eficacia del tratamiento abortivo. [120] [121] Otra razón para la prevención es evitar el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos . Este es un problema común y puede provocar dolor de cabeza crónico diario. [122] [123]
Medicamento
Los medicamentos preventivos para la migraña se consideran eficaces si reducen la frecuencia o la gravedad de los ataques de migraña en al menos un 50 %. [124] Debido a que se han aprobado pocos medicamentos específicamente para el tratamiento preventivo de las migrañas; Muchos medicamentos, como los betabloqueantes , los agentes anticonvulsivos como el topiramato o el valproato de sodio , los antidepresivos como la amitriptilina y los bloqueadores de los canales de calcio, como la flunarizina , se utilizan fuera de etiqueta para el tratamiento preventivo de las migrañas. [39] Las directrices son bastante consistentes al clasificar los anticonvulsivos topiramato y divalproex / valproato de sodio , y los betabloqueantes propranolol y metoprolol como los que tienen el nivel más alto de evidencia para el uso de primera línea para la profilaxis de la migraña en adultos. [125] [126] El propranolol y el topiramato tienen la mejor evidencia en niños; sin embargo, la evidencia solo respalda el beneficio a corto plazo a partir de 2020. [119] [127]
La evidencia provisional también respalda el uso de suplementos de magnesio . [131] Aumentar la ingesta dietética puede ser mejor. [132] Las recomendaciones con respecto a la efectividad variaron para los anticonvulsivos gabapentina y pregabalina . Frovatriptán es eficaz para la prevención de la migraña menstrual . [125]
La acupuntura tiene un pequeño efecto en la reducción de la frecuencia de las migrañas, en comparación con la acupuntura simulada, una práctica en la que las agujas se colocan al azar o no penetran la piel. [136] La fisioterapia, el masaje, la relajación y la manipulación quiropráctica podrían ser tan eficaces como el propranolol o el topiramato en la prevención de las migrañas; sin embargo, la investigación tuvo algunos problemas con la metodología. [137] [138] Sin embargo, otra revisión encontró que la evidencia que respalda la manipulación espinal es deficiente e insuficiente para respaldar su uso. [139]
La evidencia provisional respalda el uso de técnicas de reducción del estrés, como la terapia cognitivo-conductual , la biorretroalimentación y las técnicas de relajación. [70] El ejercicio físico regular puede disminuir la frecuencia. [43] Se han desarrollado numerosos enfoques psicológicos que tienen como objetivo prevenir o reducir la frecuencia de la migraña en adultos, incluidos enfoques educativos, técnicas de relajación, asistencia para desarrollar estrategias de afrontamiento, estrategias para cambiar la forma en que uno piensa sobre un ataque de migraña y estrategias para reducir los síntomas. [140] Otras estrategias incluyen: relajación muscular progresiva, biorretroalimentación, entrenamiento conductual, terapia de aceptación y compromiso e intervenciones basadas en la atención plena. [141] La evidencia médica que respalda la efectividad de este tipo de enfoques psicológicos es muy limitada. [140]
Entre las medicinas alternativas, la petasita tiene la mejor evidencia de su uso. [142] [143] La petasita sin procesar contiene sustancias químicas llamadas alcaloides de pirrolizidina (PA) que pueden causar daño hepático; sin embargo, hay versiones que no contienen PA. [144] Además, la petasita puede causar reacciones alérgicas en personas sensibles a plantas como la ambrosía. [145] Existe evidencia provisional de que la coenzima Q10 reduce la frecuencia de las migrañas. [146]
La matricaria se ha utilizado tradicionalmente como tratamiento para la fiebre, el dolor de cabeza y la migraña, afecciones de la mujer como dificultades en el parto y regulación de la menstruación, alivio del dolor de estómago, dolor de muelas y picaduras de insectos. Durante las últimas décadas se ha utilizado principalmente para el dolor de cabeza y como tratamiento preventivo de la migraña. [147] Las partes de la planta utilizadas para uso medicinal son las hojas secas o las partes aéreas secas. Varios datos históricos respaldan los usos medicinales tradicionales de la matricaria. [148] Además, se han realizado varios estudios clínicos para evaluar la eficacia y seguridad de la monoterapia con matricaria en la prevención de la migraña. [149] La mayoría de los ensayos clínicos favorecieron la matricaria sobre el placebo. Los datos también sugieren que la matricaria se asocia sólo con efectos adversos leves y transitorios. La frecuencia de la migraña se vio afectada positivamente después del tratamiento con matricaria. También se informó una reducción de la gravedad de la migraña después de la ingesta de matricaria y la incidencia de náuseas y vómitos disminuyó significativamente. En un estudio no se informó ningún efecto de la matricaria. [149]
Existe evidencia provisional de la melatonina como terapia complementaria para la prevención y el tratamiento de la migraña. [150] [151] Los datos sobre la melatonina son contradictorios y ciertos estudios han tenido resultados negativos. [150] Las razones de los resultados contradictorios no están claras, pero pueden deberse a diferencias en el diseño y la dosis del estudio. [150] Los posibles mecanismos de acción de la melatonina en la migraña no están completamente claros, pero pueden incluir una mejora del sueño, acción directa sobre los receptores de melatonina en el cerebro y propiedades antiinflamatorias. [150] [152]
Dispositivos y cirugía
Los dispositivos médicos, como la biorretroalimentación y los neuroestimuladores , tienen algunas ventajas en la prevención de la migraña, principalmente cuando los medicamentos antimigrañosos comunes están contraindicados o en caso de uso excesivo de medicamentos. La biorretroalimentación ayuda a las personas a ser conscientes de algunos parámetros fisiológicos para controlarlos e intentar relajarse y puede ser eficaz para el tratamiento de la migraña. [153] [154] La neuroestimulación utiliza neuroestimuladores no invasivos o implantables similares a los marcapasos para el tratamiento de la migraña crónica intratable con resultados alentadores en casos graves. [155] [156] Un estimulador nervioso eléctrico transcutáneo y un estimulador magnético transcraneal están aprobados en los Estados Unidos para la prevención de las migrañas. [157] [158] También existe evidencia provisional de que la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea disminuye la frecuencia de las migrañas. [159] La cirugía de migraña , que implica la descompresión de ciertos nervios alrededor de la cabeza y el cuello, puede ser una opción en ciertas personas que no mejoran con medicamentos. [160]
Gestión
Hay tres aspectos principales del tratamiento: evitación de los desencadenantes, control sintomático agudo y medicación para la prevención. [5] Los medicamentos son más efectivos si se usan antes en un ataque. [5] El uso frecuente de medicamentos puede provocar dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos , en el que los dolores de cabeza se vuelven más intensos y frecuentes. [13] Esto puede ocurrir con triptanos , ergotaminas y analgésicos , especialmente analgésicos opioides . [13] Debido a estas preocupaciones, se recomienda el uso de analgésicos simples menos de tres días por semana como máximo. [161]
En los niños, el ibuprofeno ayuda a disminuir el dolor y es el tratamiento recomendado inicialmente. [162] [163] El paracetamol no parece ser eficaz para aliviar el dolor. [162] Los triptanos son eficaces, aunque existe el riesgo de causar efectos secundarios menores como alteraciones del gusto, síntomas nasales, mareos, fatiga, falta de energía, náuseas o vómitos. [162] [164] El ibuprofeno debe usarse menos de la mitad de los días de un mes y los triptanos menos de un tercio de los días de un mes para disminuir el riesgo de dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos. [163]
Analgésicos
El tratamiento inicial recomendado para aquellos con síntomas leves a moderados son analgésicos simples como medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) o la combinación de paracetamol (también conocido como acetaminofén), aspirina y cafeína , aunque el uso excesivo de cafeína puede contribuir a la cronificación de la migraña. así como un desencadenante de migraña para muchos pacientes. [9] [165] Varios AINE, incluidos el diclofenaco y el ibuprofeno , tienen evidencia que respalda su uso. [166] [167] La aspirina (900 a 1000 mg) puede aliviar el dolor de migraña de moderado a intenso, con una eficacia similar a la del sumatriptán. [168] El ketorolaco está disponible en formulaciones intravenosas e intramusculares. [9]
El paracetamol, solo o en combinación con metoclopramida , es otro tratamiento eficaz y con bajo riesgo de efectos adversos. [169] La metoclopramida intravenosa también es eficaz por sí sola. [170] [171] Durante el embarazo, el paracetamol y la metoclopramida se consideran seguros al igual que los AINE hasta el tercer trimestre . [9]
El naproxeno por sí solo puede no ser eficaz como medicamento independiente para detener una migraña, ya que es sólo ligeramente mejor que un medicamento placebo en ensayos clínicos. [172]
Antieméticos
triptanos
Los triptanos como el sumatriptán son medicamentos que se usan para detener una migraña activa ( un medicamento abortivo ). Los triptanos son los tratamientos inicialmente recomendados para aquellos con dolor moderado a severo debido a una migraña aguda o aquellos con síntomas más leves que no responden a analgésicos simples. [9] Se ha demostrado que los triptanos son eficaces tanto para el dolor como para las náuseas en hasta el 75% de las personas. [173] [174] Existen diferentes métodos o vías de administración para tomar sumatriptán, incluidos los orales (por boca), inyectables ( subcutáneos ), rectales, aerosoles nasales y tabletas orales que se disuelven. [5] [175] [176] [177] Para las personas con síntomas de migraña, como náuseas o vómitos, puede resultar difícil tomar el medicamento abortivo por vía oral o por la nariz. Se ha demostrado que todas las vías de administración son efectivas para reducir los síntomas de la migraña; sin embargo, la administración nasal y subcutánea inyectable puede provocar más efectos secundarios. [177] [176] Los efectos adversos asociados con la administración rectal no se han estudiado bien. [175] Algunas personas pueden descubrir que responden a un tipo de sumatriptán mejor que a otro. [9]
La mayoría de los efectos secundarios son leves, incluido el enrojecimiento ; sin embargo, se han producido casos raros de isquemia miocárdica . [5] Por lo tanto, no se recomiendan para personas con enfermedades cardiovasculares , [9] que han sufrido un derrame cerebral o tienen migrañas acompañadas de problemas neurológicos. [178] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] Además, los triptanos deben prescribirse con precaución a personas con factores de riesgo de enfermedad vascular . [178] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] Si bien históricamente no se recomienda en personas con migrañas basilares, no existe evidencia específica de daño por su uso en esta población que respalde esta precaución. [50] Los triptanos no son adictivos , pero pueden causar dolores de cabeza por uso excesivo de medicamentos si se usan más de 10 días al mes. [179]
El sumatriptán no previene la aparición de otras migrañas en el futuro. [176] Para una mayor eficacia para detener los síntomas de la migraña, se puede sugerir una terapia combinada que incluya sumatriptán y naproxeno . [180]
Zavegepant fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en marzo de 2023. [181] [182] [183]
Ergotaminas
La ergotamina y la dihidroergotamina son medicamentos más antiguos que todavía se recetan para las migrañas, este último en forma de aerosol nasal y inyectables. [5] [184] Parecen igualmente eficaces que los triptanos [185] y experimentan efectos adversos que normalmente son benignos. [186] En los casos más graves, como aquellos con estado migrañoso, parecen ser la opción de tratamiento más eficaz. [186] Pueden causar vasoespasmo, incluido vasoespasmo coronario, y están contraindicados en personas con enfermedad de las arterias coronarias. [187]
Magnesio
El magnesio es reconocido como un suplemento económico de venta libre que puede ser parte de un enfoque multimodal para la reducción de la migraña. Algunos estudios han demostrado ser eficaces tanto para prevenir como para tratar la migraña en forma intravenosa. [188] La forma intravenosa reduce los ataques medidos en aproximadamente 15 a 45 minutos, 120 minutos y períodos de 24 horas, el magnesio por vía oral alivia la frecuencia e intensidad de las migrañas. [189] [190]
Otro
La metoclopramida intravenosa , la proclorperazina intravenosa o la lidocaína intranasal son otras opciones potenciales. [9] [171] La metoclopramida o la proclorperazina son el tratamiento recomendado para quienes acuden al departamento de urgencias. [9] [171] El haloperidol también puede ser útil en este grupo. [171] [184] Una dosis única de dexametasona intravenosa , cuando se agrega al tratamiento estándar de un ataque de migraña, se asocia con una disminución del 26 % en la recurrencia del dolor de cabeza en las siguientes 72 horas. [191] La manipulación espinal para el tratamiento de una migraña persistente no está respaldada por evidencia. [139] Se recomienda no utilizar opioides ni barbitúricos debido a su eficacia cuestionable, su potencial adictivo y el riesgo de dolor de cabeza de rebote . [9] [39] Existe evidencia tentativa de que el propofol puede ser útil si otras medidas no son efectivas. [192]
La estimulación del nervio occipital puede ser efectiva, pero tiene las desventajas de ser costosa y tener una cantidad significativa de complicaciones. [193]
Existe evidencia modesta sobre la efectividad de los dispositivos neuromoduladores no invasivos, las terapias conductuales y la acupuntura en el tratamiento de las migrañas. [39] Hay poca o ninguna evidencia sobre la efectividad de la fisioterapia, la manipulación quiropráctica y los enfoques dietéticos para el tratamiento de las migrañas. [39] El tratamiento conductual de las migrañas puede ser útil para quienes no pueden tomar medicamentos (por ejemplo, mujeres embarazadas). [39]
La matricaria está registrada como medicina tradicional a base de hierbas en los países nórdicos con la marca Glitinum; solo la matricaria en polvo está aprobada en la monografía de la comunidad herbaria emitida por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).
El topiramato y la toxina botulínica (Botox) tienen evidencia en el tratamiento de la migraña crónica. [133] [194] Se ha descubierto que la toxina botulínica es útil en personas con migraña crónica, pero no en personas con migraña episódica. [195] [196] En un estudio se encontró que el anticuerpo monoclonal anti-CGRP erenumab disminuye las migrañas crónicas en 2,4 días más que el placebo. [197]
Pronóstico
"La migraña existe en un continuo de diferentes frecuencias de ataque y niveles asociados de discapacidad". [198] Para aquellos con migraña episódica ocasional, una "combinación adecuada de medicamentos para la prevención y el tratamiento de los ataques de migraña" puede limitar el impacto de la enfermedad en la vida personal y profesional de los pacientes. [199] Pero menos de la mitad de las personas con migraña buscan atención médica y más de la mitad no son diagnosticadas ni reciben tratamiento adecuado. [200] "La prevención y el tratamiento receptivos de la migraña son increíblemente importantes" porque la evidencia muestra "una mayor sensibilidad después de cada ataque sucesivo, lo que eventualmente conduce a una migraña diaria crónica en algunos individuos". [199] La migraña repetida produce una "reorganización de los circuitos cerebrales", lo que provoca "profundos cambios funcionales y estructurales en el cerebro". [201] "Uno de los problemas más importantes de la migraña clínica es la progresión de un inconveniente intermitente y autolimitado a un trastorno de dolor crónico, amplificación sensorial y alteración autonómica y afectiva que cambia la vida. Esta progresión, a veces denominada cronificación en "La literatura sobre migraña es común y afecta al 3% de los migrañosos en un año determinado, de modo que el 8% de los migrañosos tienen migraña crónica en un año determinado". Las imágenes cerebrales revelan que los cambios electrofisiológicos observados durante un ataque se vuelven permanentes en personas con migraña crónica; "Así, desde un punto de vista electrofisiológico, la migraña crónica se parece a un ataque de migraña interminable". [201] La migraña severa se ubica en la categoría más alta de discapacidad, según la Organización Mundial de la Salud, que utiliza métricas objetivas para determinar la carga de discapacidad para el informe anual autorizado sobre la Carga Global de Enfermedades . El informe clasifica la migraña grave junto con la depresión grave, la psicosis activa, la cuadriplejía y el cáncer en fase terminal. [202]
La migraña con aura parece ser un factor de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico [203] , duplicando el riesgo. [204] Ser un adulto joven, ser mujer, usar anticonceptivos hormonales y fumar aumenta aún más este riesgo. [203] También parece haber una asociación con la disección de la arteria cervical . [205] La migraña sin aura no parece ser un factor. [206] La relación con los problemas cardíacos no es concluyente y un solo estudio respalda una asociación. [203] La migraña no parece aumentar el riesgo de muerte por accidente cerebrovascular o enfermedad cardíaca. [207] La terapia preventiva de las migrañas en personas con migraña con aura puede prevenir los accidentes cerebrovasculares asociados. [208] Las personas con migraña, particularmente las mujeres, pueden desarrollar un número mayor que el promedio de lesiones cerebrales en la sustancia blanca de significado poco claro. [209]
Epidemiología
Porcentaje de mujeres (arriba) y hombres (abajo) que han experimentado migraña en un año determinado
La migraña es común y alrededor del 33% de las mujeres y el 18% de los hombres la padecen en algún momento de su vida. [210] El inicio puede ocurrir a cualquier edad, pero la prevalencia aumenta marcadamente alrededor de la pubertad y permanece alta hasta que disminuye después de los 50 años . [210] Antes de la pubertad, los niños y las niñas se ven afectados por igual, y alrededor del 5% de los niños experimentan migrañas. A partir de la pubertad, las mujeres experimentan migrañas en mayor proporción que los hombres. Entre los 30 y los 50 años, hasta 4 veces más mujeres experimentan migrañas que hombres. [210]
En todo el mundo, la migraña afecta a casi el 15% o aproximadamente mil millones de personas. [10] En los Estados Unidos, aproximadamente el 6 % de los hombres y el 18 % de las mujeres experimentan un ataque de migraña en un año determinado, con un riesgo de por vida de aproximadamente el 18 % y el 43 % respectivamente. [5] En Europa, las migrañas afectan entre el 12% y el 28% de las personas en algún momento de sus vidas, y aproximadamente entre el 6% y el 15% de los hombres adultos y entre el 14% y el 35% de las mujeres adultas padecen al menos una al año. [211] Las tasas de migraña son ligeramente más bajas en Asia y África que en los países occidentales. [47] [212] La migraña crónica ocurre en aproximadamente 1,4 a 2,2% de la población. [213]
En las mujeres, las migrañas sin aura son más comunes que las migrañas con aura; sin embargo, en los hombres los dos tipos ocurren con una frecuencia similar. [47]
Durante la perimenopausia, los síntomas suelen empeorar antes de disminuir en gravedad. [214] Si bien los síntomas se resuelven en aproximadamente dos tercios de los ancianos, entre el 3% y el 10% persisten. [52]
Historia
El dolor de cabeza , George Cruikshank (1819)
Una descripción temprana compatible con la migraña se encuentra en el Papiro de Ebers , escrito alrededor del año 1500 a. C. en el antiguo Egipto. [25] En 200 a. C., los escritos de la escuela de medicina hipocrática describían el aura visual que puede preceder al dolor de cabeza y un alivio parcial que se produce a través del vómito. [215]
Una descripción del siglo II realizada por Areteo de Capadocia dividió los dolores de cabeza en tres tipos: cefalea, cefalea y heterocráneo. [216] Galeno de Pérgamo utilizó el término hemicránea (media cabeza), del que finalmente se derivó la palabra migraña. [216] También propuso que el dolor surgía de las meninges y vasos sanguíneos de la cabeza. [215] La migraña se dividió por primera vez en los dos tipos que ahora se utilizan: migraña con aura ( migraña oftálmica ) y migraña sin aura ( migraña vulgar ) en 1887 por Louis Hyacinthe Thomas, un bibliotecario francés. [215] Las visiones místicas de Hildegard von Bingen , que ella describió como "reflejos de la luz viva", son consistentes con el aura visual experimentada durante las migrañas. [217]
Un cráneo trepanado , del Neolítico . El perímetro del agujero en el cráneo está redondeado por el crecimiento de tejido óseo nuevo, lo que indica que la persona sobrevivió a la operación.
La trepanación , la perforación deliberada de agujeros en el cráneo, se practicaba ya en el año 7000 a.C. [25] Si bien a veces las personas sobrevivieron, muchas habrían muerto a causa del procedimiento debido a una infección. [218] Se creía que funcionaba "dejando escapar a los espíritus malignos". [219] William Harvey recomendó la trepanación como tratamiento para las migrañas en el siglo XVII. [220] La asociación entre trepanación y dolores de cabeza en la historia antigua puede ser simplemente un mito o una especulación infundada que se originó varios siglos después. En 1913, el mundialmente famoso médico estadounidense William Osler malinterpretó las palabras del antropólogo y médico francés Paul Broca sobre un conjunto de cráneos de niños del Neolítico que encontró durante la década de 1870. Estos cráneos no presentaban signos evidentes de fracturas que pudieran justificar esta compleja cirugía por motivos meramente médicos. La trepanación probablemente nació de supersticiones, para eliminar "demonios confinados" dentro de la cabeza, o para crear talismanes curativos o de fortuna con los fragmentos de hueso extraídos de los cráneos de los pacientes. Sin embargo, Osler quería hacer que la teoría de Broca fuera más aceptable para su audiencia moderna y explicó que los procedimientos de trepanación se usaban para afecciones leves como "convulsiones infantiles, dolor de cabeza y diversas enfermedades cerebrales que se cree que son causadas por demonios confinados". [221]
Si bien se han intentado muchos tratamientos para la migraña, no fue hasta 1868 que comenzó el uso de una sustancia que finalmente resultó eficaz. [215] Esta sustancia era el hongo cornezuelo del cual se aisló la ergotamina en 1918. [222] La metisergida se desarrolló en 1959 y el primer triptán, sumatriptán , se desarrolló en 1988. [222] Durante el siglo XX, con un mejor diseño de estudio, Se encontraron y confirmaron medidas preventivas eficaces. [215]
sociedad y Cultura
La migraña es una fuente importante de costos médicos y pérdida de productividad. Se ha estimado que la migraña es el trastorno neurológico más costoso en la Comunidad Europea, con un coste de más de 27 mil millones de euros al año. [223] En los Estados Unidos, los costos directos se han estimado en $17 mil millones, mientras que los costos indirectos –como la pérdida o disminución de la capacidad para trabajar– se estiman en $15 mil millones. [224] Casi una décima parte del costo directo se debe al costo de los triptanes . [224] En aquellos que asisten al trabajo durante un ataque de migraña, la eficacia se reduce en aproximadamente un tercio. [223] Los impactos negativos también ocurren con frecuencia para la familia de una persona. [223]
Si bien no se ha encontrado ninguna prueba definitiva que vincule la migraña con el género, los datos estadísticos indican que las mujeres pueden ser más propensas a sufrir migraña, mostrando una incidencia de migraña tres veces mayor entre las mujeres que entre los hombres. [229] [230] La Sociedad para la Investigación de la Salud de la Mujer también ha mencionado que las influencias hormonales, principalmente el estrógeno, desempeñan un papel considerable en la provocación del dolor de migraña. Los estudios e investigaciones relacionados con las dependencias de género de la migraña aún están en curso y aún no se han llegado a conclusiones. [231] [232] [233]
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enlaces externos
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