Edición 2013 del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición ( DSM-5 ), es la actualización de 2013 del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales , la herramienta taxonómica y de diagnóstico publicada por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA). En 2022 se publicó una versión revisada (DSM-5-TR). [1] En los Estados Unidos, el DSM es la principal autoridad para los diagnósticos psiquiátricos. [ cita necesaria ] Las recomendaciones de tratamiento, así como el pago por parte de los proveedores de atención médica , a menudo están determinadas por las clasificaciones del DSM, por lo que la aparición de una nueva versión tiene una importancia práctica. Sin embargo, no todos los proveedores confían en el DSM-5 para planificar el tratamiento, ya que los diagnósticos de trastornos mentales del ICD se utilizan en todo el mundo [2] y los estudios científicos a menudo miden los cambios en las puntuaciones de la escala de síntomas en lugar de los cambios en los criterios del DSM-5 para determinar el verdadero -Efectos mundiales de las intervenciones en salud mental. [3] [4] [5] [6] El DSM-5 es el único DSM que utiliza un número arábigo en lugar de un número romano en su título, así como la única versión de documento vivo de un DSM. [7]
El DSM-5 no es una revisión importante del DSM-IV-TR y los dos tienen diferencias significativas. Los cambios en el DSM-5 incluyen la reconceptualización del síndrome de Asperger de un trastorno distinto a un trastorno del espectro autista ; la eliminación de subtipos de esquizofrenia ; la supresión de la "exclusión por duelo" para los trastornos depresivos ; el cambio de nombre y reconceptualización del trastorno de identidad de género a disforia de género ; la inclusión del trastorno por atracón como un trastorno alimentario discreto; el cambio de nombre y reconceptualización de las parafilias , ahora denominadas trastornos parafílicos ; la eliminación del sistema de cinco ejes ; y la división de los trastornos no especificados en otros trastornos especificados y trastornos no especificados .
Muchas autoridades criticaron la quinta edición tanto antes como después de su publicación. Los críticos afirman, por ejemplo, que muchas revisiones o adiciones del DSM-5 carecen de respaldo empírico; que la confiabilidad entre evaluadores es baja para muchos trastornos; que varias secciones contengan información mal redactada, confusa o contradictoria; y que la industria farmacéutica puede haber influido indebidamente en el contenido del manual, dada la asociación industrial de muchos participantes del grupo de trabajo DSM-5. [8] La propia APA ha publicado que la confiabilidad entre evaluadores es baja para muchos trastornos, incluido el trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada. [9]
Cambios con respecto al DSM-IV
El DSM-5 está dividido en tres secciones y utiliza números romanos para designar cada sección.
Sección I
La Sección I describe la organización de los capítulos del DSM-5, su cambio con respecto al sistema multiaxial y las evaluaciones dimensionales de la Sección III. [10] El DSM-5 disolvió el capítulo que incluye "trastornos generalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, la niñez o la adolescencia" y optó por enumerarlos en otros capítulos. [10] Una nota bajo Trastornos de ansiedad dice que el "orden secuencial" de al menos algunos capítulos del DSM-5 tiene un significado que refleja las relaciones entre diagnósticos. [10]
La sección introductoria describe el proceso de revisión del DSM, incluidas las pruebas de campo, la revisión pública y profesional y la revisión de expertos. Afirma que su objetivo es armonizar con los sistemas de Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE) y compartir estructuras organizativas tanto como sea posible. Se expresa preocupación por el sistema categórico de diagnóstico, pero la conclusión es la realidad de que las definiciones alternativas para la mayoría de los trastornos son científicamente prematuras.
El DSM-5 reemplaza las categorías No especificado (NOS) con dos opciones: otro trastorno especificado y trastorno no especificado para aumentar la utilidad para el médico. El primero permite al médico especificar el motivo por el que no se cumplen los criterios para un trastorno específico; el segundo le permite al médico la opción de renunciar a la especificación.
El DSM-5 ha descartado el sistema multiaxial de diagnóstico (anteriormente Eje I, Eje II, Eje III), enumerando todos los trastornos en la Sección II. Reemplazó el Eje IV con importantes características psicosociales y contextuales y eliminó el Eje V (Evaluación Global del Funcionamiento, conocido como GAF). El Calendario de Evaluación de la Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud se agrega a la Sección III (Medidas y modelos emergentes) bajo Medidas de Evaluación, como método sugerido, pero no obligatorio, para evaluar el funcionamiento. [11]
Sección II: criterios y códigos de diagnóstico
Trastornos del neurodesarrollo
El "retraso mental" pasó a denominarse " discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual)". [12]
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) ya no especifica el autismo como un diagnóstico excluyente. La edad requerida de aparición de los síntomas se cambió de 7 años a 12 años y se redujeron los umbrales de síntomas para el diagnóstico de TDAH en la adolescencia o la edad adulta. [14]
El "trastorno específico del aprendizaje" abarca deficiencias en el desarrollo de habilidades académicas, incluidas la dislexia y la discalculia . [15]
Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Todos los subtipos de esquizofrenia se eliminaron del DSM-5 (paranoide, desorganizada , catatónica, indiferenciada y residual) en favor de un enfoque de calificación basado en la gravedad. [10]
Se requiere un episodio de estado de ánimo importante para el trastorno esquizoafectivo (durante la mayor parte de la duración del trastorno después de que se cumple el criterio A [relacionado con delirios, alucinaciones, habla o comportamiento desorganizado y síntomas negativos como abulia]). [10]
La catatonia en todos los contextos requiere 3 de un total de 12 síntomas. La catatonia puede ser un especificador de trastornos depresivos, bipolares y psicóticos; parte de otra condición médica; o de otro diagnóstico especificado. [10]
Trastornos bipolares y relacionados
El nuevo especificador "con características mixtas" se puede aplicar al trastorno bipolar I , al trastorno bipolar II , al trastorno bipolar NED (no definido en otra parte, anteriormente denominado "NOS", no especificado de otra manera) y al TDM . [17]
Los síntomas de ansiedad son un especificador (llamado "angustia ansiosa") que se agrega al trastorno bipolar y a los trastornos depresivos (pero no forman parte de los criterios de diagnóstico bipolar). [10]
Trastornos depresivos
La exclusión del duelo en el DSM-IV se eliminó de los trastornos depresivos en el DSM-5. [18]
Se agregaron especificadores para síntomas mixtos y ansiedad, junto con orientación para los médicos sobre tendencias suicidas. [10]
El término distimia ahora también se denominaría trastorno depresivo persistente.
Desórdenes de ansiedad
Para las diversas formas de fobias y trastornos de ansiedad , el DSM-5 elimina el requisito de que el sujeto (antes, mayor de 18 años) "debe reconocer que su miedo y su ansiedad son excesivos o irrazonables". Además, la duración de al menos 6 meses se aplica ahora a todos (no sólo a los niños). [10]
El ataque de pánico se convirtió en un especificador de todos los trastornos del DSM-5. [10]
Tipos específicos de fobias se convirtieron en especificadores, pero por lo demás no cambian. [10]
El especificador generalizado para el trastorno de ansiedad social (anteriormente, fobia social) cambió a favor de un especificador de actuación únicamente (es decir, hablar en público o actuación). [10]
La tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo) pasó de "trastornos del control de impulsos no clasificados en otra parte" en el DSM-IV a un trastorno obsesivo-compulsivo en el DSM-5. [10]
Se amplió un especificador (y se añadió al trastorno dismórfico corporal y al trastorno de acaparamiento) para permitir una percepción buena o regular, una percepción pobre y una "introspección ausente/delirio" (es decir, convicción total de que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son ciertas). [10]
Se agregaron criterios al trastorno dismórfico corporal para describir conductas repetitivas o actos mentales que pueden surgir con defectos o defectos percibidos en la apariencia física. [10]
El especificador del DSM-IV "con síntomas obsesivo-compulsivos" pasó de los trastornos de ansiedad a esta nueva categoría para los trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados. [10]
Hay dos diagnósticos nuevos: otro trastorno obsesivo-compulsivo y relacionado específico, que puede incluir un trastorno de conducta repetitiva centrado en el cuerpo (comportamientos como morderse las uñas, los labios y las mejillas, distintos de arrancarse el cabello y rascarse la piel) o celos obsesivos ; y trastorno obsesivo-compulsivo y relacionados no especificados. [10]
Trastornos relacionados con traumas y factores estresantes
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) ahora se incluye en una nueva sección titulada "Trastornos relacionados con traumas y factores estresantes". [20]
Los grupos de diagnóstico de PTSD se reorganizaron y ampliaron de un total de tres grupos a cuatro según los resultados de la investigación analítica factorial confirmatoria realizada desde la publicación del DSM-IV. [21]
Se agregaron criterios separados para niños de seis años o menos. [10]
Para el diagnóstico de trastorno de estrés agudo y trastorno de estrés postraumático, los criterios de estrés (Criterio A1 en el DSM-IV) se modificaron hasta cierto punto. El requisito de reacciones emocionales subjetivas específicas (Criterio A2 en el DSM-IV) se eliminó porque carecía de apoyo empírico para su utilidad y validez predictiva. [21] Anteriormente, ciertos grupos, como el personal militar involucrado en combate, los agentes del orden y otros socorristas, no cumplían el criterio A2 en el DSM-IV porque su entrenamiento los preparaba para no reaccionar emocionalmente ante eventos traumáticos. [22] [23] [24]
Los trastornos de adaptación se trasladaron a esta nueva sección y se reconceptualizaron como síndromes de respuesta al estrés. Los subtipos del DSM-IV para estado de ánimo deprimido, síntomas de ansiedad y alteración de la conducta no han cambiado. [10]
Los criterios para el trastorno de identidad disociativo se ampliaron para incluir "fenómenos de forma de posesión y síntomas neurológicos funcionales". Se deja claro que "las transiciones en la identidad pueden ser observadas por otros o autoinformadas". [10] El Criterio B también se modificó para las personas que experimentan lagunas en el recuerdo de eventos cotidianos (no solo traumatismos). [10]
A los pacientes que presentan dolor crónico ahora se les puede diagnosticar un trastorno de síntomas somáticos de enfermedad mental con dolor predominante; o factores psicológicos que afectan otras condiciones médicas ; o con un trastorno de adaptación . [10] [26] [27] [28] [29]
Los síntomas somáticos y los trastornos relacionados se definen mediante síntomas positivos, y se minimiza el uso de síntomas médicamente inexplicables, excepto en los casos de trastorno de conversión y pseudociesis (falso embarazo). [10]
Un nuevo diagnóstico son factores psicológicos que afectan otras condiciones médicas. Esto se encontraba anteriormente en el capítulo del DSM-IV "Otras afecciones que pueden ser un foco de atención clínica". [10]
El trastorno por atracón se graduó del "Apéndice B - Conjuntos de criterios y ejes proporcionados para estudios adicionales" del DSM-IV hacia un diagnóstico adecuado. [30]
Los requisitos para la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón se cambiaron de "al menos dos veces por semana durante 6 meses" a "al menos una vez por semana durante los últimos 3 meses".
Los trastornos de este capítulo se clasificaban anteriormente en trastornos que generalmente se diagnosticaban por primera vez en la infancia, la niñez o la adolescencia en el DSM-IV. Ahora es una clasificación independiente en el DSM 5. [10]
Trastornos del sueño-vigilia
Se eliminaron "los trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental y los trastornos del sueño relacionados con una enfermedad médica general". [10]
En la actualidad existen tres trastornos del sueño relacionados con la respiración: apnea hipopnea obstructiva del sueño , apnea central del sueño e hipoventilación relacionada con el sueño . [10]
Las disfunciones sexuales (excepto la disfunción sexual inducida por sustancias o medicamentos) ahora requieren una duración de aproximadamente 6 meses y criterios de gravedad más exactos. [10]
Un nuevo diagnóstico es el trastorno de penetración/dolor genitopélvico que combina vaginismo y dispareunia del DSM-IV. [10]
Los subtipos de todos los trastornos incluyen sólo "de por vida versus adquirido" y "generalizado versus situacional" (un subtipo fue eliminado del DSM-IV). [10]
Se eliminaron dos subtipos: "disfunción sexual debida a una enfermedad médica" y "debido a factores psicológicos versus factores combinados". [10]
Disforia de género
El trastorno de identidad de género del DSM-IV es similar, pero no igual, a la disforia de género del DSM-5. Se agregan criterios separados para niños, adolescentes y adultos que son apropiados para distintos estados de desarrollo.
Se eliminaron los subtipos de trastorno de identidad de género basados en la orientación sexual. [10]
Entre otros cambios de redacción, se combinaron el criterio A y el criterio B (identificación de género cruzado y aversión hacia el propio género). [10] Junto con estos cambios viene la creación de una disforia de género separada en niños, así como otra para adultos y adolescentes. La agrupación ha sido trasladada de la categoría de trastornos sexuales a su propia categoría. El cambio de nombre se realizó en parte debido a la estigmatización del término "trastorno" y al uso relativamente común de "disforia de género" en la literatura sobre GID y entre los especialistas en el área. [31] La creación de un diagnóstico específico para niños refleja la menor capacidad de los niños para tener una idea de lo que están experimentando y la capacidad de expresarlo en caso de que tengan una idea. [32]
Trastornos disruptivos, de control de impulsos y de conducta
Los síntomas del trastorno de oposición desafiante son de tres tipos: estado de ánimo enojado/irritable, comportamiento argumentativo/desafiante y espíritu vengativo. Se elimina la exclusión del trastorno de conducta. Los criterios también se cambiaron con una nota sobre los requisitos de frecuencia y una medida de gravedad. [10]
Los criterios para el trastorno de conducta no han cambiado en su mayor parte con respecto al DSM-IV. [10] Se agregó un especificador para personas con "emoción prosocial" limitada, que muestran rasgos insensibles y carentes de emociones . [10]
A las personas mayores de 6 años de edad mínima para el trastorno se les puede diagnosticar trastorno explosivo intermitente sin estallidos de agresión física. [10] Se agregaron criterios para la frecuencia y para especificar "impulsivo y/o enojado por naturaleza, y debe causar angustia marcada, causar deterioro en el funcionamiento ocupacional o interpersonal, o estar asociado con consecuencias financieras o legales negativas". [10]
Trastornos adictivos y relacionados con sustancias
El abuso de sustancias y la dependencia de sustancias del DSM-IV-TR se han combinado en trastornos por uso de sustancias únicas específicos para cada sustancia de abuso dentro de una nueva categoría de "adicciones y trastornos relacionados". [33] Se eliminó "Problemas legales recurrentes" y se agregó a los criterios "ansia o fuerte deseo o impulso de consumir una sustancia". [10] Se cambió el umbral del número de criterios que deben cumplirse [10] y la gravedad de leve a grave se basa en el número de criterios aprobados. [10] Se agregaron criterios para la abstinencia de cannabis y cafeína . [10] Se agregaron nuevos especificadores para la remisión temprana y sostenida junto con nuevos especificadores para "en un ambiente controlado" y "en terapia de mantenimiento". [10]
No hay más diagnósticos de polisustancias en el DSM-5; se debe especificar la(s) sustancia(s). [34]
Trastornos neurocognitivos
La demencia y el trastorno amnésico se convirtieron en un trastorno neurocognitivo mayor o leve (ENT mayor o ENT leve). [10] [35] El DSM-5 tiene una nueva lista de dominios neurocognitivos. [10] "Ahora se presentan nuevos criterios separados" para las ENT graves o leves debidas a diversas afecciones. [10] Las ENT inducidas por sustancias o medicamentos y las ENT no especificadas son diagnósticos nuevos. [10]
Desorden de personalidad
El trastorno de la personalidad (TP) anteriormente pertenecía a un eje diferente al de casi todos los demás trastornos, pero ahora está en el mismo eje que todos los diagnósticos mentales y médicos. [36] Sin embargo, se mantienen los mismos diez tipos de trastorno de la personalidad. [36]
Existe un llamado para que el DSM-5 proporcione información clínica relevante con base empírica para conceptualizar la personalidad y la psicopatología de la personalidad. La cuestión de la heterogeneidad de un PD también es problemática. Por ejemplo, al determinar los criterios para una EP, es posible que dos personas con el mismo diagnóstico tengan síntomas completamente diferentes que no necesariamente se superpondrían. [37] También existe preocupación sobre qué modelo es mejor para el DSM: el modelo de diagnóstico favorecido por los psiquiatras o el modelo dimensional favorecido por los psicólogos. El enfoque/modelo de diagnóstico sigue el enfoque de diagnóstico de la medicina tradicional, es más conveniente de usar en entornos clínicos; sin embargo, no captura las complejidades de la personalidad normal o anormal. El enfoque/modelo dimensional muestra mejor diversos grados de personalidad; pone énfasis en el continuo entre lo normal y lo anormal, y lo anormal como algo más allá de un umbral, ya sea en casos unipolares o bipolares. [38]
Trastornos parafílicos
Se agregaron nuevos especificadores "en un ambiente controlado" y "en remisión" a los criterios para todos los trastornos parafílicos . [10]
Se hace una distinción entre conductas parafílicas, o parafilias , y trastornos parafílicos. [39] Todos los conjuntos de criterios se cambiaron para agregar la palabra trastorno a todas las parafilias; por ejemplo, aparece el trastorno pedófilo en lugar de pedofilia . [10] No hay cambios en la estructura de diagnóstico básica desde el DSM-III-R; sin embargo, ahora las personas deben cumplir criterios tanto cualitativos (criterio A) como de consecuencias negativas (criterio B) para ser diagnosticados con un trastorno parafílico. De lo contrario, tienen una parafilia (y ningún diagnóstico). [10]
Sección III: medidas y modelos emergentes
Incluye medidas dimensionales para la evaluación de síntomas, criterios para la formulación cultural de los trastornos y una propuesta alternativa para la conceptualización de los trastornos de la personalidad, así como una descripción de las condiciones clínicas actualmente estudiadas. Presenta herramientas seleccionadas y técnicas de investigación enfocadas al diagnóstico, teniendo en cuenta el contexto sociocultural, y también presenta un modelo híbrido-dimensional-categórico de los trastornos de la personalidad. Se distinguieron personalidades específicas (antisocial, límite, evitativa, narcisista, obsesivo-compulsiva, esquizotípica) y trastornos no específicos.
Condiciones para estudios posteriores.
Estas condiciones y criterios se establecen para fomentar investigaciones futuras y no están destinados a uso clínico.
Síndrome de psicosis atenuada
Episodios depresivos con hipomanía de corta duración.
En 1999, se celebró una Conferencia de Planificación de la Investigación del DSM-5, patrocinada conjuntamente por la APA y el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), para establecer las prioridades de investigación. Los grupos de trabajo de planificación de la investigación produjeron "documentos técnicos" sobre la investigación necesaria para informar y dar forma al DSM-5 [41] y el trabajo y las recomendaciones resultantes se informaron en una monografía de la APA [42] y en literatura revisada por pares. [43] Hubo seis grupos de trabajo, cada uno de los cuales se centró en un tema amplio: nomenclatura, neurociencia y genética, problemas y diagnóstico del desarrollo, trastornos de la personalidad y relacionales , trastornos mentales y discapacidad, y problemas transculturales. Para 2004 también debían presentarse otros tres libros blancos sobre cuestiones de género, cuestiones de diagnóstico en la población geriátrica y trastornos mentales en lactantes y niños pequeños. [44] Los libros blancos han sido seguidos por una serie de conferencias para producir recomendaciones relacionadas con trastornos y problemas específicos, con una asistencia limitada a 25 investigadores invitados. [44]
El 23 de julio de 2007, la APA anunció el grupo de trabajo que supervisaría el desarrollo del DSM-5. El Grupo de Trabajo del DSM-5 estaba formado por 27 miembros, incluidos un presidente y un vicepresidente, que colectivamente representan a científicos investigadores de psiquiatría y otras disciplinas, proveedores de atención clínica y defensores de los consumidores y las familias. Los científicos que trabajaron en la revisión del DSM tenían una amplia gama de experiencias e intereses. La Junta Directiva de la APA exigió que todos los nominados al grupo de trabajo revelen cualquier interés en competencia o relación potencialmente conflictiva con entidades que tengan interés en diagnósticos y tratamientos psiquiátricos como condición previa para el nombramiento al grupo de trabajo. La APA puso a disposición todas las divulgaciones de los miembros del grupo de trabajo durante el anuncio del grupo de trabajo. Varias personas fueron declaradas no elegibles para nombramientos en el grupo de trabajo debido a sus intereses contrapuestos. [45]
Los ensayos de campo del DSM-5 incluyeron confiabilidad test-retest en la que diferentes médicos realizaron evaluaciones independientes del mismo paciente, un enfoque común para el estudio de la confiabilidad diagnóstica. [46]
Alrededor del 68% de los miembros del grupo de trabajo del DSM-5 y el 56% de los miembros del panel informaron tener vínculos con la industria farmacéutica , como tener acciones en compañías farmacéuticas, actuar como consultores de la industria o formar parte de juntas directivas de empresas. [47]
Revisiones y actualizaciones
A partir de la quinta edición, se pretende agregar revisiones de las guías de diagnóstico de manera incremental. [48] El DSM-5 se identifica con números arábigos en lugar de romanos , lo que marca un cambio en la forma en que se crearán las actualizaciones futuras. Las actualizaciones incrementales se identificarán con decimales (DSM-5.1, DSM-5.2, etc.), hasta que se escriba una nueva edición. [49] El cambio refleja la intención de la APA de responder más rápidamente cuando una preponderancia de la investigación respalda un cambio específico en el manual. La base de investigación de los trastornos mentales está evolucionando a diferentes ritmos para los distintos trastornos. [48]
Cubierta DSM-5-TR
En marzo de 2022 se publicó una revisión del DSM-5, titulada DSM-5-TR, que actualiza los criterios de diagnóstico y los códigos ICD-10-CM . [50] Se cambiaron los criterios de diagnóstico para el trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos , [51] [52] y se agregaron entradas para el trastorno de duelo prolongado , el trastorno del estado de ánimo no especificado y el trastorno neurocognitivo leve inducido por estimulantes. [53] [54] El trastorno de duelo prolongado, que había estado presente en la CIE-11, tenía criterios acordados por consenso en un taller presencial de un día patrocinado por la APA. [51] Un estudio de 2022 encontró que las tasas más altas de diagnóstico de trastorno de duelo prolongado en la CIE-11 podrían explicarse por los criterios del DSM-5-TR que requieren que los síntomas persistan durante 12 meses, y que la CIE-11 requiere solo 6 meses. [55]
Tres grupos de revisión de sexo y género, cultura y suicidio, junto con un "grupo de trabajo de inclusión y equidad etnorracial" participaron en la creación del DSM-5-TR, lo que condujo a secciones adicionales para cada trastorno mental que analizaban sexo y género, raza y variaciones culturales, y agregar códigos de diagnóstico para especificar niveles de tendencias suicidas y autolesiones no suicidas para trastornos mentales. [53] [51]
Otros trastornos mentales modificados incluyeron: [56]
La Junta Nacional de Examinadores Médicos (NBME), que es responsable de crear y publicar exámenes de la junta para estudiantes de medicina en los Estados Unidos, se ajusta al uso de los criterios del DSM-5. [57]
Crítica
General
Robert Spitzer , jefe del grupo de trabajo DSM-III, criticó públicamente a la APA por exigir que los miembros del grupo de trabajo DSM-5 firmen un acuerdo de confidencialidad , llevando efectivamente todo el proceso en secreto: "Cuando escuché por primera vez sobre este acuerdo, simplemente "Se volvió loco. La transparencia es necesaria para que el documento tenga credibilidad y, con el tiempo, habrá gente quejándose por todas partes de que no tuvieron la oportunidad de cuestionar nada". [58] Allen Frances , presidente del grupo de trabajo DSM-IV, expresó una preocupación similar. [59]
David Kupfer, presidente del grupo de trabajo DSM-5, y Darrel A. Regier, MD, MPH, vicepresidente del grupo de trabajo, cuyos vínculos industriales se revelan con los del grupo de trabajo, [ 60] respondieron que "las relaciones de colaboración entre "El gobierno, la academia y la industria son vitales para el desarrollo actual y futuro de tratamientos farmacológicos para los trastornos mentales". Afirmaron que el desarrollo del DSM-5 es "el proceso de desarrollo más inclusivo y transparente en los 60 años de historia del DSM". Las novedades de esta nueva versión se pueden consultar en la web de APA. [61] Durante los períodos de comentarios públicos, los miembros del público podrían registrarse en el sitio web del DSM-5 [62] y proporcionar comentarios sobre los diversos cambios propuestos. [63]
En junio de 2009, Allen Frances criticó enérgicamente los procesos que condujeron al DSM-5 y el riesgo de consecuencias no deseadas "graves, sutiles, [...] ubicuas" y "peligrosas", como nuevas "falsas 'epidemias'". Escribe que "el trabajo sobre el DSM-V ha mostrado la combinación más desafortunada de gran ambición y metodología débil" y está preocupado por el "proceso inexplicablemente cerrado y secreto" del grupo de trabajo. [64] Sus preocupaciones y las de Spitzer sobre el contrato que la APA redactó para que lo firmaran los consultores, acordando no discutir los borradores de la quinta edición más allá del grupo de trabajo y los comités, también han sido ventiladas y debatidas. [sesenta y cinco]
En 2011, el psicólogo Brent Robbins fue coautor de una carta nacional para la Sociedad de Psicología Humanista que atrajo a miles de personas al debate público sobre el DSM. Aproximadamente 13.000 personas y profesionales de la salud mental firmaron una petición en apoyo de la carta. Otras trece divisiones de la Asociación Estadounidense de Psicología respaldaron la petición. [66] En un artículo de noviembre de 2011 sobre el debate en el San Francisco Chronicle , Robbins señala que según las nuevas directrices, ciertas respuestas al duelo podrían etiquetarse como trastornos patológicos, en lugar de ser reconocidas como experiencias humanas normales. [67] En 2012, se añadió una nota a pie de página al borrador del texto que explica la distinción entre duelo y depresión. [68]
El DSM-5 ha sido criticado por supuestamente no decir nada sobre los fundamentos biológicos de los trastornos mentales. [69] En 2015 se publicó una evaluación de un libro del DSM-5, con contribuciones de filósofos, historiadores y antropólogos. [70]
Un ensayo de 2015 de una universidad australiana criticó el DSM-5 por tener una escasa diversidad cultural, afirmando que el trabajo reciente realizado en ciencias cognitivas y antropología cognitiva todavía solo acepta la psicología occidental como norma. [71]
El DSM-5 incluye una sección sobre cómo realizar una "entrevista de formulación cultural", que brinda información sobre cómo la identidad cultural de una persona puede estar afectando la expresión de signos y síntomas . El objetivo es realizar diagnósticos más fiables y válidos para trastornos sujetos a variaciones culturales significativas. [72]
Grupo de trabajo de Trastornos de Género y Identidad Sexual
El nombramiento, en mayo de 2008, de dos de los miembros del grupo de trabajo, Kenneth Zucker y Ray Blanchard , dio lugar a una petición en Internet para eliminarlos. [73] Según MSNBC, "La petición acusa a Zucker de haberse involucrado en 'ciencia basura' y promover 'teorías hirientes' durante su carrera, especialmente defendiendo la idea de que los niños que son inequívocamente masculinos o femeninos anatómicamente, pero parecen confundidos acerca de su género identidad , pueden ser tratados fomentando la expresión de género de acuerdo con su anatomía." [74] Según The Gay City News :
El Dr. Ray Blanchard, profesor de psiquiatría de la Universidad de Toronto, es considerado ofensivo por sus teorías de que algunos tipos de transexualidad son parafilias o impulsos sexuales. En este modelo, la transexualidad no es un aspecto esencial del individuo, sino un impulso sexual mal dirigido. [75]
El Grupo de Trabajo Nacional LGBTQ emitió una declaración cuestionando la decisión de la APA de nombrar a Kenneth Zucker y Ray Blanchard al grupo de trabajo para Trastornos de Género e Identidad Sexual, afirmando que "Kenneth Zucker y Ray Blanchard están claramente fuera de sintonía con el cambio que se está produciendo en cómo Los médicos y otros profesionales de la salud piensan en las personas transgénero y la variación de género ". [76]
Blanchard respondió: "Naturalmente, es muy decepcionante para mí que parezca haber tanta información errónea sobre mí en Internet. [No distorsionaron] mis puntos de vista, los revirtieron por completo". [75] Zucker "rechaza la acusación de ciencia basura, diciendo que 'tiene que haber una base empírica para modificar cualquier cosa' en el DSM. En cuanto a lastimar a las personas, 'en mi propia carrera, mi principal motivación al trabajar con niños, adolescentes y familias es ayudarlos con la angustia y el sufrimiento que están experimentando, cualesquiera que sean las razones por las que están teniendo estas luchas. Quiero ayudar a las personas a sentirse mejor consigo mismas, no lastimarlas'". [74]
Conflictos de intereses financieros y dependencias perversas
La asociación financiera de los miembros del panel DSM-5 con la industria sigue siendo una preocupación por el conflicto de intereses financieros. [77] De los miembros del grupo de trabajo del DSM-5, el 69% informa tener vínculos con la industria farmacéutica, un aumento con respecto al 57% de los miembros del grupo de trabajo del DSM-IV. [77]
Aunque desde entonces la APA ha instituido una política de divulgación para los miembros del grupo de trabajo DSM-5, muchos todavía creen que la asociación no ha ido lo suficientemente lejos en sus esfuerzos por ser transparente y protegerse contra la influencia de la industria. [78] En un artículo de Point/Counterpoint de 2009, Lisa Cosgrove, PhD y Harold J. Bursztajn, MD señalaron que "el hecho de que el 70% de los miembros del grupo de trabajo hayan informado vínculos directos con la industria, un aumento de casi el 14% sobre el porcentaje de los miembros del grupo de trabajo del DSM-IV que tenían vínculos con la industria—muestra que las políticas de divulgación por sí solas, especialmente aquellas que se basan en un sistema de honor, no son suficientes y que se necesitan salvaguardias más específicas". [79]
También se ha criticado el papel del DSM-5 en la protección de los intereses de los propietarios ricos y políticamente poderosos de los medios de producción en Estados Unidos. [80] Culpar a los individuos de la angustia psicológica predecible y común causada por los efectos nocivos de la desigualdad económica en los Estados Unidos atribuyéndola a una patología mental ha sido criticado por obstaculizar el cambio de las causas fundamentales de la angustia. [80] Los criterios expansivos del DSM-5 que atribuyen patología mental a personas con angustia o deterioro debido a una amplia constelación de experiencias han sido criticados por patologizar a un número inútil de personas para las que un diagnóstico psiquiátrico no es beneficioso. [81]
Controversia sobre el trastorno límite de la personalidad
En 2003, la Asociación Nacional de Avances en Tratamiento e Investigación para los Trastornos de la Personalidad (TARA-APD) hizo campaña para cambiar el nombre y la designación del trastorno límite de la personalidad en el DSM-5. [82] El artículo How Advocacy is Bringing BPD into the Light [83] informó que "el nombre BPD es confuso, no imparte información relevante o descriptiva y refuerza el estigma existente ". En cambio, propuso el nombre de "trastorno de regulación emocional" o "trastorno de desregulación emocional". También se discutió sobre el cambio del trastorno límite de la personalidad, un diagnóstico del Eje II (trastornos de la personalidad y retraso mental), a un diagnóstico del Eje I (trastornos clínicos). [84]
Las recomendaciones de TARA-APD no parecen haber afectado a la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, la editorial del DSM. Como se señaló anteriormente, el DSM-5 no emplea un esquema de diagnóstico multiaxial, por lo tanto, la distinción entre los trastornos del Eje I y II ya no existe en la nosología del DSM . El nombre, los criterios de diagnóstico y la descripción del trastorno límite de la personalidad permanecen prácticamente sin cambios con respecto al DSM-IV-TR . [85]
Respuesta de la Sociedad Británica de Psicología
La Sociedad Británica de Psicología declaró en su respuesta de junio de 2011 a las versiones preliminares del DSM-5 que tenía "más preocupaciones que aplausos". [86] Criticó los diagnósticos propuestos por "claramente basarse en gran medida en normas sociales, con 'síntomas' que dependen todos de juicios subjetivos... no libres de valores, sino que más bien reflejan las expectativas sociales normativas actuales", señalando dudas sobre la confiabilidad, validez y valor de los criterios existentes, que los trastornos de la personalidad no estaban normalizados en la población general y que las categorías "no especificadas de otro modo" cubrían un "enorme" 30% de todos los trastornos de la personalidad.
También expresó una gran preocupación por el hecho de que "los clientes y el público en general se ven afectados negativamente por la continua y continua medicalización de sus respuestas naturales y normales a sus experiencias... que exigen respuestas de ayuda, pero que no reflejan tanto enfermedades como enfermedades individuales normales". variación."
La Sociedad sugirió como principal recomendación específica, un cambio del uso de "marcos de diagnóstico" a una descripción basada en los problemas experimentados específicos de un individuo, y que los trastornos mentales se exploren mejor como parte de un espectro compartido con la normalidad :
[Recomendamos] una revisión de la forma en que se considera la angustia mental, comenzando con el reconocimiento de la abrumadora evidencia de que se encuentra en un espectro con experiencia "normal", y que los factores psicosociales como la pobreza, el desempleo y el trauma son los más fuertemente- factores causales evidenciados. En lugar de aplicar categorías de diagnóstico predeterminadas a poblaciones clínicas, creemos que cualquier sistema de clasificación debe comenzar desde abajo hacia arriba, comenzando con experiencias, problemas, 'síntomas' o 'quejas' específicos... Nos gustaría ver la unidad de medida básica. ¿Como problemas específicos (por ejemplo, oír voces, sentimientos de ansiedad, etc.)? Estos también serían más útiles en términos de epidemiología.
Si bien algunas personas encuentran útil un nombre o una etiqueta de diagnóstico, nuestra opinión es que esta utilidad resulta del conocimiento de que sus problemas son reconocidos (en ambos sentidos de la palabra), comprendidos, validados, explicados (y explicables) y tienen cierto alivio. Desafortunadamente, los clientes a menudo descubren que el diagnóstico ofrece sólo una promesa espuria de tales beneficios. Dado que, por ejemplo, dos personas con un diagnóstico de "esquizofrenia" o "trastorno de la personalidad" pueden no tener dos síntomas en común, es difícil ver qué beneficio comunicativo se obtiene al utilizar estos diagnósticos. Creemos que bastaría con una descripción de los problemas reales de una persona. Moncrieff y otros han demostrado que las etiquetas de diagnóstico son menos útiles que una descripción de los problemas de una persona para predecir la respuesta al tratamiento, por lo que nuevamente los diagnósticos parecen positivamente inútiles en comparación con las alternativas.
Muchas de las mismas críticas también llevaron al desarrollo de la Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología , un marco dimensional alternativo para clasificar los trastornos mentales.
El objetivo de este nuevo manual, como el de todas las ediciones anteriores, es proporcionar un lenguaje común para describir la psicopatología. Si bien el DSM ha sido descrito como una "Biblia" para este campo, es, en el mejor de los casos, un diccionario que crea un conjunto de etiquetas y define cada una de ellas. El punto fuerte de cada una de las ediciones del DSM ha sido la "confiabilidad": cada edición ha garantizado que los médicos utilicen los mismos términos de la misma manera. La debilidad es su falta de validez... Los pacientes con trastornos mentales merecen algo mejor.
Insel también habló sobre un esfuerzo del NIMH para desarrollar un nuevo sistema de clasificación, Research Domain Criteria (RDoC), actualmente solo para fines de investigación. [89] La publicación de Insel provocó una oleada de reacciones, algunas de las cuales podrían calificarse de sensacionalistas , con titulares como "Adiós al DSM-V", [90] "El Instituto Federal de Salud Mental abandona la controvertida 'biblia' de la psiquiatría", [91] "Instituto Nacional de Salud Mental abandona el DSM", [92] y "La psiquiatría dividida como 'biblia' de la salud mental denunciada". [93] Otras respuestas proporcionaron un análisis más matizado del puesto del Director del NIMH. [94]
En mayo de 2013, Insel, en nombre del NIMH, emitió una declaración conjunta con Jeffrey A. Lieberman , MD, presidente de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, [95] que enfatizaba que el DSM-5 "... representa la mejor información disponible actualmente para diagnóstico clínico de trastornos mentales. Los pacientes, las familias y las aseguradoras pueden estar seguros de que hay tratamientos efectivos disponibles y que el DSM es el recurso clave para brindar la mejor atención disponible. El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) no ha cambiado su posición sobre DSM-5." Insel y Lieberman dicen que el DSM-5 y el RDoC "representan marcos complementarios, no competitivos" para caracterizar enfermedades y trastornos. [95] Sin embargo, los epistemólogos de la psiquiatría tienden a ver el proyecto RDoC como un supuesto sistema revolucionario que a largo plazo intentará reemplazar al DSM, siendo su efecto temprano esperado una liberalización de los criterios de investigación, con un número cada vez mayor de centros de investigación. adoptar las definiciones del RDoC. [96]
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enlaces externos
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"DSM-V El manual del futuro". Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Archivado desde el original el 19 de noviembre de 2008.
"Actualización del DSM-5: Suplemento del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición" (PDF) . Psiquiatría en línea . Publicaciones de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Septiembre de 2016.
