El trastorno obsesivo-compulsivo ( TOC ) es un trastorno mental y conductual en el que un individuo tiene pensamientos intrusivos (una obsesión ) y siente la necesidad de realizar ciertas rutinas ( compulsiones ) repetidamente para aliviar la angustia causada por la obsesión, hasta el punto de perjudicar el funcionamiento general. [1] [2] [7]
Las obsesiones son pensamientos, imágenes mentales o impulsos persistentes no deseados que generan sentimientos de ansiedad , disgusto o incomodidad. [8] Algunas obsesiones comunes incluyen el miedo a la contaminación , la obsesión con la simetría , el miedo a actuar blasfemamente , la orientación sexual de la víctima y el miedo a posiblemente dañar a otros o a sí mismos. [1] [9] Las compulsiones son acciones o rutinas repetidas que ocurren en respuesta a las obsesiones para lograr un alivio de la ansiedad. Las compulsiones comunes incluyen lavarse las manos en exceso , limpiar , contar , ordenar, repetir, evitar desencadenantes, acumular , neutralizar, buscar seguridad, orar y verificar cosas. [1] [9] [10] Las personas con TOC solo pueden realizar compulsiones mentales como la necesidad de saber o recordar cosas. Si bien a veces se lo denomina trastorno obsesivo-compulsivo principalmente obsesivo (TOC puro), también se lo considera un nombre inapropiado debido a las compulsiones mentales asociadas y las conductas de búsqueda de tranquilidad que son consistentes con el TOC. [11]
Las compulsiones ocurren con frecuencia y, por lo general, ocupan al menos una hora por día, lo que afecta la calidad de vida de la persona. [1] [9] Las compulsiones causan alivio en el momento, pero hacen que las obsesiones crezcan con el tiempo debido a la conducta repetida de búsqueda de recompensa de completar el ritual para obtener alivio. Muchos adultos con TOC son conscientes de que sus compulsiones no tienen sentido, pero aún así las realizan para aliviar la angustia causada por las obsesiones. [1] [8] [9] [12] Por esta razón, los pensamientos y comportamientos en el TOC generalmente se consideran egodistónicos . Por el contrario, los pensamientos y comportamientos en el trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva (TOCP) generalmente se consideran egosintónicos , lo que ayuda a diferenciar entre los dos. [13]
Aunque se desconoce la causa exacta del TOC, varias regiones del cerebro se han implicado en su modelo neuroanatómico, incluyendo la corteza cingulada anterior , la corteza orbitofrontal , la amígdala y el BNST . [14] [1] La presencia de un componente genético se evidencia por la mayor probabilidad de que ambos gemelos idénticos se vean afectados que ambos gemelos fraternos . [15] Los factores de riesgo incluyen antecedentes de abuso infantil u otros eventos que inducen estrés , como durante el período posparto o después de infecciones estreptocócicas . [1] [16] El diagnóstico se basa en la presentación clínica y requiere descartar otras causas médicas o relacionadas con medicamentos; escalas de calificación como la Escala obsesiva-compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS) evalúan la gravedad. [2] [17] Otros trastornos con síntomas similares incluyen el trastorno de ansiedad generalizada , el trastorno depresivo mayor , los trastornos alimentarios , los trastornos de tics , el comportamiento repetitivo centrado en el cuerpo y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad . [2] Los trastornos de la personalidad son una comorbilidad común, y el trastorno esquizotípico y el TOCP tienen una respuesta deficiente al tratamiento. [13] La afección también se asocia con un aumento general de la tendencia suicida . [3] [18] [19] La frase obsesivo-compulsivo a veces se usa de manera informal no relacionada con el TOC para describir a alguien como excesivamente meticuloso, perfeccionista , absorbido o fijado de alguna otra manera. [20] Sin embargo, el trastorno real puede variar en su presentación y es posible que las personas con TOC no se preocupen por la limpieza o la simetría.
El TOC es crónico y de larga duración, con períodos de síntomas graves seguidos de períodos de mejoría. [21] [22] El tratamiento puede mejorar la capacidad para funcionar y la calidad de vida, y generalmente se refleja en mejores puntuaciones en la Y-BOCS . [23] El tratamiento para el TOC puede implicar psicoterapia , farmacoterapia como antidepresivos o procedimientos quirúrgicos como estimulación cerebral profunda o, en casos extremos, psicocirugía . [4] [5] [24] [25] Las psicoterapias derivadas de modelos de terapia cognitivo-conductual (TCC), como la exposición y prevención de respuesta , la terapia de aceptación y compromiso y la terapia basada en inferencias , son más efectivas que las intervenciones que no son TCC. [26] Los ISRS son más efectivos cuando se usan en exceso de la dosis recomendada para la depresión; sin embargo, dosis más altas pueden aumentar la intensidad de los efectos secundarios. [27] Los ISRS de uso común incluyen sertralina , fluoxetina , fluvoxamina , paroxetina , citalopram y escitalopram . [24] Algunos pacientes no mejoran después de tomar la dosis máxima tolerada de múltiples ISRS durante al menos dos meses; estos casos se califican como resistentes al tratamiento y pueden requerir un tratamiento de segunda línea, como clomipramina o un tratamiento antipsicótico atípico . [4] [5] [27] [28] Si bien los ISRS siguen siendo de primera línea, los datos recientes sobre el TOC resistente al tratamiento respaldan el uso complementario de medicamentos neurolépticos, estimulación cerebral profunda y ablación neuroquirúrgica. [29] Hay cada vez más evidencia que respalda el uso de estimulación cerebral profunda y estimulación magnética transcraneal repetitiva para el trastorno obsesivo compulsivo resistente al tratamiento. [30] [31]
El trastorno obsesivo-compulsivo afecta a alrededor del 2,3% de las personas en algún momento de sus vidas, mientras que las tasas durante un año determinado son de alrededor del 1,2%. [2] [6] Más de tres millones de estadounidenses sufren de TOC. [32] Según Mercy , aproximadamente 1 de cada 40 adultos estadounidenses y 1 de cada 100 niños estadounidenses tienen TOC. [33] Aunque a veces es posible con desencadenantes como el embarazo, la aparición rara vez ocurre después de los 35 años, y alrededor del 50% de los pacientes experimentan efectos perjudiciales en la vida diaria antes de los 20 años. [1] [16] [2] [34] Si bien el TOC se presenta en todo el mundo, [1] [2] un metaanálisis reciente mostró que las mujeres tienen 1,6 veces más probabilidades de experimentar TOC. [35] Según los datos de 34 estudios, la tasa de prevalencia mundial es del 1,5% en mujeres y del 1% en hombres. [35]
El TOC puede presentarse con una amplia variedad de síntomas. Ciertos grupos de síntomas suelen presentarse juntos como dimensiones o agrupaciones, que pueden reflejar un proceso subyacente. La herramienta de evaluación estándar para el TOC, la Escala de Obsesión Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS), tiene 13 categorías predefinidas de síntomas. Estos síntomas encajan en tres a cinco grupos. [36] Una revisión metaanalítica de las estructuras de los síntomas encontró que una estructura de agrupación de cuatro factores era la más confiable: factor de simetría, factor de pensamientos prohibidos, factor de limpieza y factor de acumulación. El factor de simetría se correlaciona altamente con obsesiones relacionadas con ordenar, contar y simetría, así como con compulsiones repetidas. El factor de pensamientos prohibidos se correlaciona altamente con pensamientos intrusivos de naturaleza violenta, religiosa o sexual. El factor de limpieza se correlaciona altamente con obsesiones sobre la contaminación y compulsiones relacionadas con la limpieza. El factor de acumulación solo implica obsesiones y compulsiones relacionadas con la acumulación, y se identificó como distinto de otros grupos de síntomas. [37]
Al analizar la aparición del TOC, un estudio sugiere que existen diferencias en la edad de aparición entre hombres y mujeres, siendo la edad promedio de aparición del TOC de 9,6 años para los niños y de 11,0 años para las niñas. [38] Los niños con TOC a menudo tienen otros trastornos mentales, como TDAH, depresión, ansiedad y trastorno de conducta disruptiva. Continuamente, los niños tienen más probabilidades de tener dificultades en la escuela y experimentar dificultades en situaciones sociales (Lack 2012). Al analizar tanto a adultos como a niños, un estudio encontró que las edades promedio de aparición eran 21 y 24 años para hombres y mujeres respectivamente. [39] Si bien algunos estudios han demostrado que el TOC con un inicio más temprano se asocia con una mayor gravedad, otros estudios no han podido validar este hallazgo. [40] Al observar específicamente a las mujeres, un estudio diferente sugirió que el 62% de los participantes encontraron que sus síntomas empeoraron en una edad premenstrual. En general, todos los datos demográficos y estudios mostraron una edad media de aparición de menos de 25 años. [41]
Algunos subtipos del TOC se han asociado con una mejora en el desempeño en ciertas tareas, como el reconocimiento de patrones (subtipo de lavado) y la memoria de trabajo espacial (subtipo de pensamiento obsesivo). También se han distinguido subgrupos según los hallazgos de neuroimagen y la respuesta al tratamiento, aunque los estudios de neuroimagen no han sido lo suficientemente exhaustivos como para sacar conclusiones. Se ha estudiado la respuesta al tratamiento dependiente del subtipo, y el subtipo de acumulación ha sido consistentemente el que menos responde al tratamiento. [42]
Si bien el TOC se considera un trastorno homogéneo desde una perspectiva neuropsicológica , muchos de los síntomas pueden ser el resultado de trastornos comórbidos . Por ejemplo, los adultos con TOC han presentado más síntomas de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y trastorno del espectro autista (TEA) que los adultos sin TOC. [43]
En cuanto a la causa de la aparición de la enfermedad, los investigadores preguntaron a los participantes en un estudio [41] qué creían que era lo que desencadenaba la aparición inicial de su enfermedad. El 29% de los pacientes respondió que había un factor ambiental en su vida que lo desencadenaba. En concreto, la mayoría de los participantes que respondieron así señalaron que su factor ambiental estaba relacionado con una mayor responsabilidad.
Las obsesiones son pensamientos que inducen estrés y que se repiten y persisten, a pesar de los esfuerzos por ignorarlos o enfrentarlos. [44] Las personas con TOC con frecuencia realizan tareas o compulsiones para buscar alivio de la ansiedad relacionada con la obsesión. Dentro y entre los individuos, las obsesiones iniciales varían en claridad y viveza. Una obsesión relativamente vaga podría implicar una sensación general de desorden o tensión, acompañada de una creencia de que la vida no puede continuar con normalidad mientras persista el desequilibrio. Una obsesión más intensa podría ser una preocupación por el pensamiento o la imagen de un familiar cercano o un amigo muriendo, o pensamientos intrusivos relacionados con la rectitud de la relación . [45] [46] Otras obsesiones se refieren a la posibilidad de que alguien o algo que no sea uno mismo, como Dios , el diablo o la enfermedad , dañe al paciente o a las personas o cosas que le importan al paciente. Otras personas con TOC pueden experimentar la sensación de protuberancias invisibles que emanan de sus cuerpos, o sentir que los objetos inanimados están llenos de alma . [47] Otra obsesión común es la escrupulosidad , la culpa/ansiedad patológica sobre cuestiones morales o religiosas. En la escrupulosidad, las obsesiones de una persona se centran en miedos morales o religiosos, como el miedo a ser una persona malvada o el miedo al castigo divino por el pecado. [48] [49] La misofobia , un miedo patológico a la contaminación y los gérmenes , es otro tema de obsesión común. [50] [51]
Algunas personas con TOC experimentan obsesiones sexuales que pueden implicar pensamientos o imágenes intrusivas de "besos, caricias, manoseos, sexo oral , sexo anal , coito , incesto y violación " con "desconocidos, conocidos, padres, hijos, familiares, amigos, compañeros de trabajo, animales y figuras religiosas", y pueden incluir contacto heterosexual u homosexual con personas de cualquier edad. [52] Al igual que otros pensamientos o imágenes intrusivas, algunos pensamientos sexuales inquietantes son normales a veces, pero las personas con TOC pueden otorgar una importancia extraordinaria a dichos pensamientos. Por ejemplo, los miedos obsesivos sobre la orientación sexual pueden parecerle al individuo afectado, e incluso a quienes lo rodean, una crisis de identidad sexual . [53] [54] Además, la duda que acompaña al TOC conduce a la incertidumbre sobre si uno podría actuar sobre los pensamientos preocupantes, lo que resulta en autocrítica o autodesprecio. [52]
La mayoría de las personas con TOC comprenden que sus pensamientos no se corresponden con la realidad; sin embargo, sienten que deben actuar como si esas ideas fueran correctas o realistas. Por ejemplo, alguien que acumula compulsivamente cosas puede inclinarse a tratar la materia inorgánica como si tuviera la sensibilidad o los derechos de los organismos vivos, a pesar de aceptar que tal comportamiento es irracional a nivel intelectual. Existe un debate sobre si el acaparamiento debe considerarse un síndrome independiente del TOC. [55]
Algunas personas con TOC realizan rituales compulsivos porque inexplicablemente sienten que deben hacerlo, mientras que otras actúan compulsivamente para mitigar la ansiedad que surge de los pensamientos obsesivos. La persona afectada puede sentir que estas acciones evitarán que ocurra un evento temido o lo alejarán de sus pensamientos. En cualquier caso, su razonamiento es tan idiosincrásico o distorsionado que resulta en una angustia significativa, ya sea personalmente o para quienes rodean a la persona afectada. Pellizcarse la piel en exceso , tirarse del cabello , morderse las uñas y otros trastornos de conducta repetitiva centrados en el cuerpo se encuentran en el espectro obsesivo-compulsivo . [2] Algunas personas con TOC son conscientes de que sus comportamientos no son racionales, pero se sienten obligadas a seguir adelante con ellos para defenderse de los sentimientos de pánico o pavor. [56] Además, las compulsiones a menudo surgen de la desconfianza en la memoria , un síntoma del TOC caracterizado por la inseguridad en las propias habilidades de percepción , atención y memoria , incluso en casos en los que no hay evidencia clara de un déficit. [57]
Las compulsiones más comunes pueden incluir lavarse las manos, limpiar, comprobar cosas (como las cerraduras de las puertas), repetir acciones (como encender y apagar interruptores repetidamente), ordenar objetos de una determinada manera y pedir que alguien les tranquilice. [58] [59] Aunque algunas personas realizan acciones repetidamente, no necesariamente las realizan de manera compulsiva; por ejemplo, las rutinas matutinas o nocturnas y las prácticas religiosas no suelen ser compulsiones. Que las conductas se califiquen como compulsiones o meros hábitos depende del contexto en el que se realizan. Por ejemplo, ordenar y ordenar libros durante ocho horas al día sería lo esperado de alguien que trabaja en una biblioteca, pero esta rutina parecería anormal en otras situaciones. En otras palabras, los hábitos tienden a aportar eficiencia a la vida de una persona, mientras que las compulsiones tienden a perturbarla. [60] Además, las compulsiones son diferentes de los tics (como tocar, dar golpecitos, frotar o parpadear) y de los movimientos estereotipados (como golpearse la cabeza, balancearse el cuerpo o automorderse), que normalmente no son tan complejos ni están precipitados por obsesiones. [61] A veces puede ser difícil diferenciar entre compulsiones y tics complejos, y aproximadamente entre el 10 y el 40 % de las personas con TOC también padecen un trastorno de tics de por vida. [2] [62]
Las personas con TOC recurren a las compulsiones como una vía de escape de sus pensamientos obsesivos; sin embargo, son conscientes de que el alivio es sólo temporal y que los pensamientos intrusivos volverán. Algunas personas afectadas utilizan las compulsiones para evitar situaciones que puedan desencadenar obsesiones. Las compulsiones pueden ser acciones directamente relacionadas con la obsesión, como que alguien obsesionado con la contaminación se lave las manos compulsivamente, pero también pueden no estar relacionadas. [9] Además de experimentar la ansiedad y el miedo que suelen acompañar al TOC, las personas afectadas pueden pasar horas realizando compulsiones todos los días. En tales situaciones, puede resultar difícil para la persona cumplir con sus funciones laborales, familiares o sociales. Estas conductas también pueden provocar síntomas físicos adversos; por ejemplo, las personas que se lavan las manos obsesivamente con jabón antibacteriano y agua caliente pueden hacer que su piel se enrojezca y se ponga en carne viva con dermatitis . [63]
Las personas con TOC suelen utilizar racionalizaciones para explicar su comportamiento; sin embargo, estas racionalizaciones no se aplican al patrón de conducta, sino a cada caso individual. Por ejemplo, alguien que revisa compulsivamente la puerta de entrada puede argumentar que el tiempo y el estrés asociados con una verificación son menores que el tiempo y el estrés asociados con un robo, y que, en consecuencia, revisar es la mejor opción. Este razonamiento a menudo se produce de manera cíclica y puede continuar durante el tiempo que la persona afectada lo necesite para sentirse segura. [64]
En la terapia cognitivo conductual (TCC), a los pacientes con TOC se les pide que superen los pensamientos intrusivos al no dejarse llevar por ninguna compulsión. Se les enseña que los rituales mantienen fuerte al TOC, mientras que no realizarlos hace que el TOC se debilite. [65] Esta posición está respaldada por el patrón de desconfianza en la memoria: cuanto más a menudo se repiten las compulsiones, más se debilita la confianza en la memoria, y este ciclo continúa a medida que la desconfianza en la memoria aumenta la frecuencia de las compulsiones. [66] Para las conductas repetitivas centradas en el cuerpo (BFRB), como la tricotilomanía (arrancarse el pelo), arrancarse la piel y la onicofagia (morderse las uñas), se recomiendan intervenciones conductuales como el entrenamiento de reversión de hábitos y el desacoplamiento para el tratamiento de las conductas compulsivas. [67] [68]
El TOC a veces se manifiesta sin compulsiones manifiestas, lo que puede denominarse "TOC principalmente obsesivo". Según una estimación, el TOC sin compulsiones manifiestas podría caracterizar hasta el 50-60% de los casos de TOC. [69]
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) identifica un continuo para el nivel de introspección en el TOC, que va desde una buena introspección (la menos grave) hasta ninguna introspección (la más grave). La introspección buena o regular se caracteriza por el reconocimiento de que las creencias obsesivo-compulsivas no son o pueden no ser ciertas, mientras que la introspección deficiente, en el medio del continuo, se caracteriza por la creencia de que las creencias obsesivo-compulsivas probablemente sean ciertas. La ausencia total de introspección, en la que el individuo está completamente convencido de que sus creencias son verdaderas, también se identifica como un patrón de pensamiento delirante y ocurre en aproximadamente el 4% de las personas con TOC. [70] [71] Cuando los casos de TOC sin introspección se vuelven graves, los individuos afectados tienen una creencia inquebrantable en la realidad de sus delirios, lo que puede hacer que sus casos sean difíciles de diferenciar de los trastornos psicóticos . [72]
Algunas personas con TOC presentan lo que se conoce como ideas sobrevaloradas , ideas que son anormales en comparación con las respectivas culturas de los individuos afectados y más resistentes al tratamiento que la mayoría de los pensamientos y obsesiones negativos. [73] Después de un poco de discusión, es posible convencer al individuo de que sus miedos son infundados. Puede ser más difícil practicar la terapia de exposición y prevención de respuesta (ERP) en estas personas, ya que pueden no estar dispuestas a cooperar, al menos inicialmente. [74] De manera similar a cómo se identifica la introspección en un continuo, las creencias obsesivo-compulsivas se caracterizan en un espectro, que va desde la duda obsesiva hasta la convicción delirante. En los Estados Unidos , la ideación sobrevalorada (OVI) se considera más parecida a la introspección pobre, especialmente cuando se considera la fuerza de la creencia como uno de los identificadores clave de una idea. [75] Además, las ideas sobrevaloradas graves y frecuentes se consideran similares a los valores idealizados , que son tan rígidamente sostenidos por las personas afectadas y tan importantes para ellas, que terminan convirtiéndose en una identidad definitoria. [73] En pacientes adolescentes con TOC, la OVI se considera un síntoma grave. [76]
Históricamente, se ha pensado que la OVI estaba vinculada a un peor resultado del tratamiento en pacientes con TOC, pero actualmente se considera un mal indicador de pronóstico. [76] [77] La Escala de Ideas Sobrevaloradas (OVIS) se ha desarrollado como un método cuantitativo confiable para medir los niveles de OVI en pacientes con TOC, y la investigación ha sugerido que las ideas sobrevaloradas son más estables para aquellos con puntuaciones OVIS más extremas. [78]
Aunque alguna vez se creyó que el TOC estaba asociado con una inteligencia superior a la media, este no parece ser necesariamente el caso. [79] Una revisión de 2013 informó que las personas con TOC a veces pueden tener déficits cognitivos leves pero de amplio alcance , más significativamente aquellos que afectan la memoria espacial y en menor medida la memoria verbal , la fluidez , la función ejecutiva y la velocidad de procesamiento , mientras que la atención auditiva no se vio afectada significativamente. [80] Las personas con TOC muestran deterioro en la formulación de una estrategia organizacional para codificar información, cambio de conjunto e inhibición motora y cognitiva . [81]
Se han asociado subtipos específicos de dimensiones de síntomas en el TOC con déficits cognitivos específicos. [82] Por ejemplo, los resultados de un metanálisis que comparaba los síntomas de lavado y verificación informaron que los lavadores obtuvieron mejores resultados que los verificadores en ocho de diez pruebas cognitivas. [83] La dimensión de síntomas de contaminación y limpieza puede estar asociada con puntuaciones más altas en pruebas de inhibición y memoria verbal. [84]
Aproximadamente entre el 1 y el 2 % de los niños se ven afectados por TOC. [86] Existe una gran similitud entre la presentación clínica del TOC en niños y adultos, y se considera un trastorno altamente familiar, con una heredabilidad fenotípica de alrededor del 50 %. [38] [87] Los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo tienden a desarrollarse con mayor frecuencia en niños de 10 a 14 años de edad, y los varones presentan síntomas a una edad más temprana y en un nivel más grave que las mujeres. [88] En los niños, los síntomas se pueden agrupar en al menos cuatro tipos, incluido el TOC esporádico y el relacionado con tics. [36]
La Escala de Trastorno Obsesivo-Compulsivo de Yale-Brown para Niños (CY-BOCS, por sus siglas en inglés) es la medida de referencia para la evaluación del TOC pediátrico. [89] Sigue el formato de la Y-BOCS, pero con una Lista de Síntomas que está adaptada para la adecuación al desarrollo. La introspección, la evitación, la indecisión, la responsabilidad, la lentitud generalizada y la duda no se incluyen en una calificación de gravedad general. La CY-BOCS ha demostrado una buena validez convergente con la gravedad del TOC calificada por el médico, y una validez discriminante buena a regular de las medidas de ansiedad, depresión y gravedad de tics estrechamente relacionadas. [89] La puntuación de gravedad total de la CY-BOCS es una herramienta de seguimiento importante, ya que responde a la farmacoterapia y la psicoterapia. [90] [91] La respuesta positiva al tratamiento se caracteriza por una reducción del 25% en la puntuación total de la CY-BOCS, y la remisión diagnóstica se asocia con una reducción del 45%-50% en la puntuación de gravedad total (o una puntuación <15). [89]
La TCC es el tratamiento de primera línea para casos leves a moderados de TOC en niños, mientras que se recomienda medicación más TCC para casos moderados a graves. [92] [93] [94] Los inhibidores de la recaptación de serotonina ( ISRS ) son medicamentos de primera línea para el TOC en niños con pautas establecidas de la AACAP para la dosificación. [95]
Las personas con TOC también pueden ser diagnosticadas con otras afecciones, como trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva, trastorno depresivo mayor , trastorno bipolar , trastorno de ansiedad generalizada , anorexia nerviosa , trastorno de ansiedad social , bulimia nerviosa , síndrome de Tourette , obsesión por la transformación , TEA, TDAH, dermatilomanía , trastorno dismórfico corporal y tricotilomanía . [96] Más del 50% de las personas con TOC experimentan tendencias suicidas y el 15% ha intentado suicidarse . [17] La depresión, la ansiedad y los intentos de suicidio previos aumentan el riesgo de futuros intentos de suicidio. [97]
Se ha descubierto que entre el 18 y el 34% de las mujeres que actualmente padecen TOC obtuvieron una puntuación positiva en un inventario que mide los trastornos alimentarios. [98] Otro estudio encontró que el 7% es probable que tenga un trastorno alimentario, [98] mientras que otro encontró que menos del 5% de los hombres tienen TOC y un trastorno alimentario. [99]
También se ha descubierto que las personas con TOC sufren trastornos de la fase de sueño retrasada en una proporción sustancialmente mayor que el público en general. [100] [101] Además, los síntomas graves del TOC se asocian sistemáticamente con una mayor alteración del sueño . Se ha observado una reducción del tiempo total de sueño y de la eficiencia del sueño en personas con TOC, con un inicio y fin del sueño retrasados. [101]
Algunas investigaciones han demostrado que existe una relación entre la adicción a las drogas y el TOC. Por ejemplo, existe un mayor riesgo de adicción a las drogas entre quienes padecen cualquier trastorno de ansiedad, probablemente como una forma de afrontar los elevados niveles de ansiedad. Sin embargo, la adicción a las drogas entre las personas con TOC puede ser una conducta compulsiva. La depresión también es extremadamente frecuente entre las personas con TOC. Una explicación para la alta tasa de depresión entre las poblaciones con TOC fue propuesta por Mineka, Watson y Clark (1998), quienes explicaron que las personas con TOC, o cualquier otro trastorno de ansiedad, pueden sentirse "fuera de control". [102]
Alguien que presenta signos de TOC no necesariamente tiene TOC. Las conductas que se presentan como obsesivo-compulsivas también se pueden encontrar en una serie de otras afecciones, incluido el trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva (TOCP), el trastorno del espectro autista (TEA) o los trastornos en los que la perseveración es una característica posible (TDAH, TEPT , trastornos corporales o conductas estereotipadas ). [103] Algunos casos de TOC presentan síntomas típicamente asociados con el síndrome de Tourette, como compulsiones que pueden parecerse a tics motores ; esto se ha denominado TOC relacionado con tics o TOC Tourette . [104] [105]
El TOC se presenta frecuentemente de forma comórbida con el trastorno bipolar y el trastorno depresivo mayor . Entre el 60 y el 80% de las personas con TOC experimentan un episodio depresivo mayor en su vida. Se han reportado tasas de comorbilidad de entre el 19 y el 90%, como resultado de diferencias metodológicas. Entre el 9 y el 35% de las personas con trastorno bipolar también tienen TOC, en comparación con el 1-2% en la población general. Alrededor del 50% de las personas con TOC experimentan rasgos ciclotímicos o episodios hipomaníacos . El TOC también se asocia con trastornos de ansiedad. Se ha reportado una comorbilidad de por vida para el TOC del 22% para la fobia específica , el 18% para el trastorno de ansiedad social , el 12% para el trastorno de pánico y el 30% para el trastorno de ansiedad generalizada . Se ha reportado que la tasa de comorbilidad para el TOC y el TDAH es tan alta como el 51%. [106]
Se desconoce la causa del TOC. [1] Se cree que influyen tanto factores ambientales como genéticos. Entre los factores de riesgo se incluyen antecedentes de experiencias adversas en la infancia u otros acontecimientos que inducen estrés . [2] [107] [108]
Algunos medicamentos, exposiciones a toxinas y drogas, como la metanfetamina o la cocaína, pueden inducir trastorno obsesivo compulsivo (TOC) en personas sin síntomas previos.[108] Algunos antipsicóticos atípicos (antipsicóticos de segunda generación) como la olanzapina (Zyprexa) y la clozapina (Clozaril) pueden inducir TOC en personas, particularmente en individuos con esquizofrenia.
Los criterios diagnósticos incluyen:
1) Síntomas generales del TOC (obsesiones, compulsiones, arrancarse la piel, arrancarse el pelo, etc.) que se desarrollaron poco después de la exposición a la sustancia o medicamento que puede producir dichos síntomas.
2) La aparición de los síntomas no puede explicarse por un trastorno obsesivo-compulsivo y relacionado que no sea inducido por sustancias o medicamentos y debería durar un período de tiempo considerable (aproximadamente 1 mes).
3) Esta alteración no sólo se produce durante el delirio.
4) Induce clínicamente malestar o deterioro en áreas importantes del funcionamiento social, laboral u otras. [109] [110] [111] [112] [113]
Parece haber algunos componentes genéticos en la causa del TOC, ya que los gemelos idénticos se ven afectados con mayor frecuencia que los gemelos fraternos. [2] Además, las personas con TOC tienen más probabilidades de tener familiares de primer grado que presenten los mismos trastornos que los controles emparejados . En los casos en los que el TOC se desarrolla durante la infancia, existe un vínculo familiar mucho más fuerte en el trastorno que en los casos en los que el TOC se desarrolla más tarde en la edad adulta. En general, los factores genéticos explican el 45-65% de la variabilidad en los síntomas del TOC en los niños diagnosticados con el trastorno. [114] Un estudio de 2007 encontró evidencia que respalda la posibilidad de un riesgo hereditario para el TOC. [115]
Las investigaciones han descubierto que existe una correlación genética entre la anorexia nerviosa y el TOC, lo que sugiere una fuerte etiología. [116] [117] [118] Los familiares de primera y segunda mano de los probandos con TOC tienen un mayor riesgo de desarrollar anorexia nerviosa a medida que aumenta la relación genética. [116]
Se ha encontrado una mutación en el gen transportador de serotonina humana hSERT en familias no relacionadas con TOC. [119]
Una revisión sistemática encontró que, si bien ninguno de los alelos estaba asociado con el TOC en general, en los caucásicos , el alelo L estaba asociado con el TOC. [120] Otro metanálisis observó un mayor riesgo en aquellos con el alelo homocigoto S, pero encontró que el genotipo LS estaba inversamente asociado con el TOC. [121]
Un estudio de asociación de todo el genoma encontró que el TOC estaba vinculado con polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) cerca de BTBD3 y dos SNP en DLGAP1 en un análisis basado en trío, pero ningún SNP alcanzó significancia cuando se analizó con datos de casos y controles . [122]
Un metanálisis encontró una asociación pequeña pero significativa entre un polimorfismo en SLC1A1 y el TOC. [123]
La relación entre el TOC y la catecol-O-metiltransferasa (COMT) ha sido inconsistente: un metanálisis informó una asociación significativa, aunque solo en hombres, y otro metanálisis no informó ninguna asociación. [124] [125]
Los psicólogos evolucionistas han postulado que las versiones moderadas de la conducta compulsiva pueden haber tenido ventajas evolutivas. Algunos ejemplos serían la revisión moderada y constante de la higiene, el hogar o el entorno en busca de enemigos. De manera similar, el acaparamiento puede haber tenido ventajas evolutivas. Desde este punto de vista, el TOC puede ser la cola estadística extrema de tales conductas, posiblemente el resultado de un alto número de genes predisponentes. [126]
Los estudios de imagenología han mostrado diferencias en la corteza frontal y las estructuras subcorticales del cerebro en pacientes con TOC. Parece haber una conexión entre los síntomas del TOC y las anomalías en ciertas áreas del cerebro, pero dicha conexión no está clara. [21] Algunas personas con TOC tienen áreas de actividad inusualmente alta en su cerebro, o niveles bajos de la sustancia química serotonina [127] , que es un neurotransmisor que algunas células nerviosas utilizan para comunicarse entre sí [128] y se cree que está involucrado en la regulación de muchas funciones, influyendo en las emociones, el estado de ánimo, la memoria y el sueño [129] .
Una hipótesis controvertida es que algunos casos de aparición rápida de TOC en niños y adolescentes pueden ser causados por un síndrome relacionado con infecciones por estreptococos del grupo A (GABHS), conocido como trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas ( PANDAS ). [130] [131] [132] Se plantea la hipótesis de que el TOC y los trastornos de tics surgen en un subconjunto de niños como resultado de un proceso autoinmune postestreptocócico. [ 133] [134] [135] La hipótesis PANDAS no está confirmada ni respaldada por datos, y se han propuesto dos nuevas categorías: PANS (síndrome neuropsiquiátrico de inicio agudo pediátrico) y CANS (síndrome neuropsiquiátrico agudo infantil). [134] [135] Las hipótesis CANS y PANS incluyen diferentes mecanismos posibles subyacentes a las condiciones neuropsiquiátricas de inicio agudo, pero no excluyen las infecciones por GABHS como causa en un subconjunto de individuos. [134] [135] PANDAS, PANS y CANS son el foco de investigación clínica y de laboratorio, pero aún no se ha demostrado su existencia. [133] [134] [135] Se debate si PANDAS es una entidad distinta que se diferencia de otros casos de trastornos de tics o TOC. [136] [137] [138] [139]
Una revisión de estudios que examinaron los anticuerpos anti-ganglios basales en el TOC encontró un mayor riesgo de tener anticuerpos anti-ganglios basales en aquellos con TOC en comparación con la población general. [140]
El TOC puede ser más común en personas que han sido víctimas de acoso, abuso o negligencia, y a veces comienza después de un acontecimiento vital importante, como el parto o el duelo . [127] Algunos estudios han demostrado que existe una conexión entre el trauma infantil y los síntomas obsesivo-compulsivos. Se necesitan más investigaciones para comprender mejor esta relación. [21]
La neuroimagen funcional durante la provocación de síntomas ha observado actividad anormal en la corteza orbitofrontal (COF), la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (CPFdl), la corteza premotora derecha, el giro temporal superior izquierdo , el globo pálido externo , el hipocampo y el uncus derecho . Se encontraron focos más débiles de actividad anormal en el caudado izquierdo , la corteza cingulada posterior y el lóbulo parietal superior . [141] Sin embargo, un metaanálisis más antiguo de neuroimagen funcional en TOC informó que el único hallazgo consistente de neuroimagen funcional fue una mayor actividad en el giro orbital y la cabeza del núcleo caudado , mientras que las anomalías de activación de la corteza cingulada anterior (ACC) fueron demasiado inconsistentes. [142]
Un metaanálisis que comparaba tareas afectivas y no afectivas observó diferencias con los controles en regiones implicadas en la prominencia , el hábito, la conducta dirigida a objetivos, el pensamiento autorreferencial y el control cognitivo. Para las tareas no afectivas, se observó hiperactividad en la ínsula , la CCA y la cabeza del caudado / putamen , mientras que se observó hipoactividad en la corteza prefrontal medial (CPFm) y el caudado posterior. Se observó que las tareas afectivas se relacionaban con una mayor activación en el precuneo y la corteza cingulada posterior , mientras que se encontró una menor activación en el pallidum , el tálamo anterior ventral y el caudado posterior. [143] La participación del bucle cortico-estriado-tálamo-cortical en el TOC, así como las altas tasas de comorbilidad entre el TOC y el TDAH, han llevado a algunos a establecer un vínculo en su mecanismo. Las similitudes observadas incluyen disfunción de la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal , así como déficits compartidos en las funciones ejecutivas. [144] La participación de la corteza orbitofrontal y la corteza prefrontal dorsolateral en el TOC se comparte con el trastorno bipolar y puede explicar el alto grado de comorbilidad. [145] También se ha observado una disminución de los volúmenes de la corteza prefrontal dorsolateral relacionada con la función ejecutiva en el TOC. [146]
Las personas con TOC muestran mayores volúmenes de materia gris en los núcleos lenticulares bilaterales , que se extienden a los núcleos caudados, con menores volúmenes de materia gris en los giros cingulados anterior / frontal medial dorsal bilaterales . [147] [145] Estos hallazgos contrastan con los de las personas con otros trastornos de ansiedad, que muestran menores volúmenes de materia gris (en lugar de mayores) en los núcleos lenticulares/caudados bilaterales, así como menores volúmenes de materia gris en los giros cingulados anterior / frontal medial dorsal bilaterales . [145] Se ha observado un mayor volumen de materia blanca y una menor anisotropía fraccional en los tractos de la línea media anterior en el TOC, lo que posiblemente indique un aumento de los cruces de fibras. [148]
En general, se han postulado dos categorías de modelos para el TOC. La primera categoría implica déficits en la disfunción ejecutiva y se basa en las anomalías estructurales y funcionales observadas en la corteza prefrontal dl, el cuerpo estriado y el tálamo. La segunda categoría implica un control modulador disfuncional y se basa principalmente en las diferencias funcionales y estructurales observadas en la corteza cingulada anterior, la corteza prefrontal media y la corteza oftálmica anterior. [149] [150]
Un modelo propuesto sugiere que la disfunción en la corteza orbitofrontal conduce a una valoración inadecuada de las conductas y a una disminución del control conductual, mientras que las alteraciones observadas en las activaciones de la amígdala conducen a miedos exagerados y representaciones de estímulos negativos. [151]
Debido a la heterogeneidad de los síntomas del TOC, se han realizado estudios que diferencian varios síntomas. Las anomalías de neuroimagen específicas de los síntomas incluyen la hiperactividad del núcleo caudado y la corteza cerebral anterior en los rituales de verificación, mientras que se encontró una mayor actividad de las regiones corticales y cerebelosas en los síntomas relacionados con la contaminación. La neuroimagen que diferencia el contenido de los pensamientos intrusivos ha encontrado diferencias entre los pensamientos agresivos en comparación con los tabú , encontrando una mayor conectividad de la amígdala , el estriado ventral y la corteza prefrontal ventromedial en los síntomas agresivos, mientras que se observó una mayor conectividad entre el estriado ventral y la ínsula en los pensamientos intrusivos sexuales o religiosos. [152]
Otro modelo propone que la desregulación afectiva vincula la dependencia excesiva de la selección de acciones basada en hábitos [153] con las compulsiones. Esto se ve respaldado por la observación de que las personas con TOC muestran una menor activación del estriado ventral cuando anticipan una recompensa monetaria, así como una mayor conectividad funcional entre el EV y el OFC. Además, las personas con TOC muestran un rendimiento reducido en tareas de extinción del miedo pavloviano , hiperreactividad en la amígdala a estímulos temerosos e hiporeactividad en la amígdala cuando se exponen a estímulos con valencia positiva. También se ha observado que la estimulación del núcleo accumbens alivia eficazmente tanto las obsesiones como las compulsiones, lo que respalda el papel de la desregulación afectiva en la generación de ambas. [151]
A partir de la observación de la eficacia de los antidepresivos en el TOC, se ha formulado una hipótesis de la serotonina en el TOC. Los estudios de los marcadores periféricos de la serotonina, así como los desafíos con compuestos proserotoninérgicos han arrojado resultados inconsistentes, incluyendo evidencia que apunta hacia una hiperactividad basal de los sistemas serotoninérgicos . [154] Los estudios de unión del receptor y transportador de serotonina han arrojado resultados contradictorios, incluyendo potenciales de unión del receptor de serotonina 5-HT2A y del transportador de serotonina más altos y más bajos que se normalizaron con el tratamiento con ISRS. A pesar de las inconsistencias en los tipos de anomalías encontradas, la evidencia apunta hacia una disfunción de los sistemas serotoninérgicos en el TOC. [155] La hiperactividad de la corteza orbitofrontal se atenúa en las personas que han respondido con éxito a la medicación ISRS , un resultado que se cree que es causado por una mayor estimulación de los receptores de serotonina 5-HT2A y 5-HT2C . [156]
Se ha observado una relación compleja entre la dopamina y el TOC. Aunque los antipsicóticos , que actúan antagonizando los receptores de dopamina , pueden mejorar algunos casos de TOC, con frecuencia exacerban otros. Los antipsicóticos, en las dosis bajas utilizadas para tratar el TOC, pueden en realidad aumentar la liberación de dopamina en la corteza prefrontal , a través de la inhibición de los autorreceptores . Lo que complica aún más las cosas es la eficacia de las anfetaminas , la disminución de la actividad del transportador de dopamina observada en el TOC, [157] y los bajos niveles de unión de D2 en el cuerpo estriado . [158] Además, el aumento de la liberación de dopamina en el núcleo accumbens después de la estimulación cerebral profunda se correlaciona con la mejora de los síntomas, lo que apunta a que la reducción de la liberación de dopamina en el cuerpo estriado desempeña un papel en la generación de los síntomas. [159]
Las anomalías en la neurotransmisión glutamatérgica se han relacionado con el TOC. Hallazgos como el aumento del glutamato cefalorraquídeo , anomalías menos consistentes observadas en estudios de neuroimagen y la eficacia de algunos fármacos glutamatérgicos (como el inhibidor del glutamato riluzol ) han relacionado al glutamato con el TOC. [158] El TOC se ha asociado con una reducción del ácido N-acetilaspártico en la corteza prefrontal medial, lo que se cree que refleja la densidad o funcionalidad de las neuronas, aunque no se ha establecido la interpretación exacta. [160]
El diagnóstico formal puede ser realizado por un psicólogo , psiquiatra , trabajador social clínico u otro profesional de la salud mental autorizado. El TOC, al igual que otros trastornos de salud mental y conductual, no se puede diagnosticar mediante un examen médico [7] , ni existen exámenes médicos que puedan predecir si una persona será víctima de dichas enfermedades. Para que se le diagnostique TOC, una persona debe tener obsesiones, compulsiones o ambas, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). El DSM señala que existen múltiples características que pueden hacer que las obsesiones y compulsiones pasen de ser un comportamiento normalizado a ser "clínicamente significativo". Tiene que haber pensamientos recurrentes e intensos o impulsivos que interfieran en la vida cotidiana de los pacientes y provoquen niveles notables de ansiedad [2] .
Estos pensamientos, impulsos o imágenes son de un grado o tipo que se encuentra fuera del rango normal de preocupaciones sobre problemas convencionales. [161] Una persona puede intentar ignorar o suprimir tales obsesiones, neutralizarlas con otro pensamiento o acción, o tratar de racionalizar su ansiedad para que desaparezca. Las personas con TOC tienden a reconocer sus obsesiones como irracionales.
Las compulsiones se vuelven clínicamente significativas cuando una persona se siente impulsada a realizarlas en respuesta a una obsesión, o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente, y cuando la persona en consecuencia siente o causa un malestar significativo. Por lo tanto, mientras que muchas personas que no tienen TOC pueden realizar acciones a menudo asociadas con el TOC (como ordenar los alimentos de una despensa por altura), la distinción con el TOC clínicamente significativo radica en el hecho de que la persona con TOC debe realizar estas acciones para evitar un malestar psicológico significativo. Estas conductas o actos mentales están dirigidos a prevenir o reducir el malestar o prevenir algún evento o situación temidos; sin embargo, estas actividades no están lógicamente o prácticamente conectadas con el problema, o son excesivas.
Además, las obsesiones o compulsiones deben consumir mucho tiempo, a menudo más de una hora al día, o causar deterioro en el funcionamiento social, laboral o escolar. [161] Es útil cuantificar la gravedad de los síntomas y el deterioro antes y durante el tratamiento del TOC. Además de la estimación de la persona del tiempo que pasa cada día albergando pensamientos o conductas obsesivo-compulsivas, se pueden utilizar herramientas concretas para evaluar la condición de la persona. Esto se puede hacer con escalas de calificación, como la Escala de Obsesión Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS; calificación de expertos) [162] o el inventario obsesivo-compulsivo (OCI-R; autoevaluación). [163] Con mediciones como estas, se puede determinar de manera más apropiada la consulta psiquiátrica, ya que se ha estandarizado. [17]
En cuanto al diagnóstico, el profesional de la salud también busca asegurarse de que los signos de obsesiones y compulsiones no sean el resultado de alguna droga, recetada o recreativa, que el paciente pueda estar tomando. [164]
Existen varios tipos de pensamientos obsesivos que se encuentran comúnmente en las personas con TOC. Algunos de ellos incluyen el miedo a los gérmenes, a lastimar a los seres queridos, la vergüenza, la pulcritud, los pensamientos sexuales socialmente inaceptables, etc. [164] Dentro del TOC, estas categorías específicas a menudo se diagnostican como su propio tipo de TOC. [2]
El TOC a veces se incluye en un grupo de trastornos llamado espectro obsesivo-compulsivo . [165]
Otro criterio del DSM es que la enfermedad mental de una persona no se ajuste mejor a ninguna de las otras categorías de trastorno mental. Es decir, si las obsesiones y compulsiones de un paciente pudieran describirse mejor como tricotilomanía , no se diagnosticaría como TOC. [2] Dicho esto, el TOC a menudo va de la mano con otros trastornos mentales. Por esta razón, a una persona se le pueden diagnosticar múltiples trastornos mentales a la vez. [166]
Un aspecto diferente de los diagnósticos es el grado de percepción que tiene el individuo con respecto a la verdad de las obsesiones. Hay tres niveles: bueno/regular, malo y ausente/delirante. Bueno/regular indica que el paciente es consciente de que las obsesiones que tiene no son ciertas o probablemente no sean ciertas. [2] Malo indica que el paciente cree que sus creencias obsesivas son probablemente ciertas. [2] Ausente/delirante indica que cree plenamente que sus pensamientos obsesivos son ciertos. [2] Aproximadamente el 4% o menos de los individuos con TOC serán diagnosticados como ausentes/delirantes. [2] Además, hasta un 30% de las personas con TOC también tienen un trastorno de tics de por vida, lo que significa que se les ha diagnosticado un trastorno de tics en algún momento de su vida. [2]
Se han observado varios tipos diferentes de tics en personas con TOC. Entre ellos se incluyen, entre otros, "gruñidos", "sacudidas" o "encogimientos" de partes del cuerpo, moqueo y parpadeo excesivo. [164]
En las últimas décadas se ha producido un progreso significativo y, a partir de 2022, se ha producido una mejora estadísticamente significativa en el proceso de diagnóstico de las personas con TOC. Un estudio descubrió que, de dos grupos de personas, uno con participantes menores de 27,25 años y otro con participantes mayores de esa edad, los del grupo más joven experimentaron un tiempo significativamente más rápido entre la aparición de las tendencias del TOC y sus diagnósticos formales. [167]
El TOC se confunde a menudo con el trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva (TOCP). El TOC es egodistónico , lo que significa que el trastorno es incompatible con el autoconcepto del individuo . [168] [169] Como los trastornos egodistónicos van en contra del autoconcepto de una persona, tienden a causar mucha angustia. El TOCP, por otro lado, es egosintónico , marcado por la aceptación por parte de la persona de que las características y conductas mostradas como resultado son compatibles con su autoimagen , o son de otro modo apropiadas, correctas o razonables.
Como resultado, las personas con TOC suelen ser conscientes de que su comportamiento no es racional y no están contentas con sus obsesiones, pero aun así se sienten obligadas a seguirlas. [170] Por el contrario, las personas con TOCP no son conscientes de nada anormal; explican fácilmente por qué sus acciones son racionales. Por lo general, es imposible convencerlas de lo contrario y tienden a obtener placer de sus obsesiones o compulsiones. [170]
La terapia cognitivo conductual (TCC) y los medicamentos psicotrópicos son los tratamientos de primera línea para el TOC. [1] [171]
Una técnica específica de TCC utilizada se denomina exposición y prevención de respuesta (ERP), que implica enseñar a la persona a entrar deliberadamente en contacto con situaciones que desencadenan pensamientos y miedos obsesivos (exposición), sin llevar a cabo los actos compulsivos habituales asociados con la obsesión (prevención de respuesta). Esta técnica hace que los pacientes aprendan gradualmente a tolerar la incomodidad y la ansiedad asociadas con no realizar sus compulsiones. Para muchos pacientes, la ERP es el tratamiento complementario de elección cuando los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) no tratan eficazmente los síntomas del TOC, o viceversa, para las personas que comienzan el tratamiento con psicoterapia. [21] Esta técnica se considera superior a otras debido a la falta de medicación utilizada. Sin embargo, hasta el 25% de los pacientes interrumpirán el tratamiento debido a la gravedad de sus tics. La TCC normalmente dura entre 12 y 16 sesiones, y se asignan tareas al paciente entre las reuniones con un terapeuta. (Lack 2012). Las modalidades de tratamiento ERP difieren, pero tanto los programas de tratamiento basados en realidad virtual como los programas de tratamiento asistidos por computadora no guiados han demostrado resultados efectivos en los programas de tratamiento. [172] [173]
Por ejemplo, se le puede pedir al paciente que toque algo que esté ligeramente contaminado (exposición) y que se lave las manos solo una vez después (prevención de la respuesta). Otro ejemplo podría consistir en pedirle al paciente que salga de la casa y compruebe la cerradura solo una vez (exposición), sin volver a comprobarlo (prevención de la respuesta). Después de tener éxito en una etapa del tratamiento, el nivel de malestar del paciente en la fase de exposición puede aumentar. Cuando esta terapia tiene éxito, el paciente se acostumbrará rápidamente a una situación que le produzca ansiedad y notará una reducción considerable en su nivel de ansiedad. [174]
La ERP tiene una sólida base de evidencia y se considera el tratamiento más eficaz para el TOC. [174] Sin embargo, esta afirmación fue puesta en duda por algunos investigadores en 2000, que criticaron la calidad de muchos estudios. [175] Si bien la ERP puede llevar a la mayoría de los pacientes a mejoras, muchos no alcanzan la remisión o se vuelven asintomáticos; [176] algunos terapeutas también dudan en utilizar este enfoque. [177]
El reciente desarrollo de la terapia cognitivo conductual a distancia está aumentando el acceso a las opciones de terapia para quienes viven con TOC y las versiones a distancia parecen ser igual de efectivas que las opciones de terapia en persona. El desarrollo de intervenciones con teléfonos inteligentes para el TOC que utilizan técnicas de terapia cognitivo conductual es otra alternativa que está ampliando el acceso a la terapia al tiempo que permite que las terapias se personalicen para cada paciente. [178]
También se ha demostrado que la terapia de aceptación y compromiso (ACT), una terapia más nueva que también se utiliza para tratar la ansiedad y la depresión, es eficaz en el tratamiento del TOC. [179] [180] La ACT utiliza estrategias de aceptación y atención plena para enseñar a los pacientes a no reaccionar exageradamente ni evitar pensamientos y sentimientos desagradables, sino más bien "avanzar hacia un comportamiento valioso". [181] [182]
La terapia basada en inferencias (IBT) es una forma de terapia cognitiva desarrollada específicamente para tratar el TOC. [183] La terapia postula que las personas con TOC ponen un mayor énfasis en una posibilidad imaginada que en lo que se puede percibir con los sentidos , y confunden la posibilidad imaginada con la realidad, en un proceso llamado confusión inferencial . [184] Según la terapia basada en inferencias, el pensamiento obsesivo ocurre cuando la persona reemplaza la realidad y las probabilidades reales con posibilidades imaginadas. [185] El objetivo de la terapia basada en inferencias es reorientar a los clientes hacia la confianza en los sentidos y la relación con la realidad de una manera normal, sin esfuerzo. Se presentan las diferencias entre las dudas normales y obsesivas, y se anima a los clientes a utilizar sus sentidos y razonamiento como lo hacen en situaciones sin trastorno obsesivo-compulsivo. [186] [183] La investigación sobre la terapia cognitivo-conductual basada en inferencias (I-CBT) sugiere que puede conducir a mejoras para las personas con TOC. [187]
Una revisión Cochrane de 2007 encontró que las intervenciones psicológicas derivadas de los modelos de TCC, como ERP, ACT e IBT, fueron más efectivas que las intervenciones no TCC. [26] Otras formas de psicoterapia, como la psicodinámica y el psicoanálisis , pueden ayudar a manejar algunos aspectos del trastorno. Sin embargo, en 2007, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) señaló una falta de estudios controlados que demuestren su eficacia, "para abordar los síntomas centrales del TOC". [188] Para las conductas repetitivas centradas en el cuerpo (BFRB), se recomiendan intervenciones conductuales como el entrenamiento de reversión de hábitos y el desacoplamiento . [67] [68]
La psicoterapia en combinación con medicación psiquiátrica puede ser más eficaz que cualquiera de las opciones por separado para personas con TOC grave. [189] [190] [191] La ERP combinada con la recuperación del peso y los inhibidores de la recaptación de serotonina ha demostrado ser la más eficaz para tratar el TOC y un trastorno alimentario simultáneamente. [192]
Los medicamentos que se utilizan con más frecuencia para tratar el TOC son los antidepresivos, incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). [4] La sertralina y la fluoxetina son eficaces en el tratamiento del TOC en niños y adolescentes. [193] [194] [195]
Los ISRS ayudan a las personas con TOC al inhibir la reabsorción de serotonina por las células nerviosas después de que llevan mensajes desde las neuronas a la sinapsis ; por lo tanto, hay más serotonina disponible para pasar más mensajes entre las células nerviosas cercanas. [129] [ aclarar ]
Los ISRS son un tratamiento de segunda línea para el TOC en adultos con deterioro funcional leve, y como tratamiento de primera línea para aquellos con deterioro moderado o grave. En niños, los ISRS pueden considerarse como una terapia de segunda línea en aquellos con deterioro moderado a grave, con un seguimiento estrecho de los efectos adversos psiquiátricos. [171] Los pacientes tratados con ISRS tienen aproximadamente el doble de probabilidades de responder al tratamiento que los tratados con placebo , por lo que este tratamiento se califica como eficaz. [196] [197] La eficacia se ha demostrado tanto en ensayos de tratamiento a corto plazo (6-24 semanas) como en ensayos de interrupción con duraciones de 28-52 semanas. [198] [199] [200]
La clomipramina , un medicamento que pertenece a la clase de antidepresivos tricíclicos , parece funcionar tan bien como los ISRS, pero tiene una mayor tasa de efectos secundarios. [4]
En 2006, las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) recomendaron antipsicóticos aumentativos de segunda generación (atípicos) para el TOC resistente al tratamiento. [5] Los antipsicóticos atípicos no son útiles cuando se usan solos, y no hay evidencia que respalde el uso de antipsicóticos de primera generación. [28] [201] Para el tratamiento del TOC específicamente, hay evidencia tentativa para la risperidona y evidencia insuficiente para la olanzapina . La quetiapina no es mejor que el placebo con respecto a los resultados primarios, pero se encontraron pequeños efectos en términos de puntuación Y-BOCS. La eficacia de la quetiapina y la olanzapina está limitada por un número insuficiente de estudios. [202] Un artículo de revisión de 2014 encontró dos estudios que indicaban que el aripiprazol era "efectivo a corto plazo", y encontró que "[h]abía un tamaño de efecto pequeño para la risperidona o los antipsicóticos en general a corto plazo"; Sin embargo, los autores del estudio no encontraron "ninguna evidencia de la eficacia de la quetiapina o la olanzapina en comparación con el placebo". [5] Si bien la quetiapina puede ser útil cuando se utiliza junto con un ISRS o un IRSN en el tratamiento del TOC resistente al tratamiento, estos fármacos suelen ser mal tolerados y tienen efectos secundarios metabólicos que limitan su uso. Una directriz de la Asociación Estadounidense de Psicología sugirió que se puede considerar la dextroanfetamina por sí sola después de que se hayan probado tratamientos con mayor respaldo. [203]
Se ha demostrado que la terapia electroconvulsiva (TEC) es eficaz en algunos casos graves y refractarios. [204] Se ha demostrado que la estimulación magnética transcraneal proporciona beneficios terapéuticos para aliviar los síntomas. [205]
La cirugía puede utilizarse como último recurso en personas que no mejoran con otros tratamientos. En este procedimiento, se realiza una lesión quirúrgica en un área del cerebro (la corteza cingulada ). En un estudio, el 30% de los participantes se beneficiaron significativamente de este procedimiento. [206] La estimulación cerebral profunda y la estimulación del nervio vago son posibles opciones quirúrgicas que no requieren la destrucción del tejido cerebral . Sin embargo, debido a que la estimulación cerebral profunda produce un cambio tan instantáneo e intenso, las personas pueden experimentar problemas de identidad después. [207] En los Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó la estimulación cerebral profunda para el tratamiento del TOC bajo una exención de dispositivo humanitario , que requiere que el procedimiento se realice solo en un hospital con calificaciones especiales para hacerlo. [208]
En los Estados Unidos, la psicocirugía para el TOC es un tratamiento de último recurso y no se realizará hasta que la persona haya fracasado en varios intentos de medicación (en la dosis completa) con aumento y muchos meses de terapia cognitiva conductual intensiva con exposición y prevención ritual/de respuesta. [209] Asimismo, en el Reino Unido, la psicocirugía no se puede realizar a menos que se haya llevado a cabo un curso de tratamiento por parte de un terapeuta cognitivo-conductual debidamente calificado.
El tratamiento terapéutico puede ser eficaz para reducir las conductas rituales del TOC en niños y adolescentes. [210] De manera similar al tratamiento de adultos con TOC, la terapia cognitivo-conductual se erige como una primera línea de tratamiento eficaz y validada del TOC en niños. [211] La participación de la familia, en forma de observaciones e informes conductuales, es un componente clave para el éxito de dichos tratamientos. [212] Las intervenciones parentales también proporcionan un refuerzo positivo para un niño que exhibe conductas apropiadas como alternativas a las respuestas compulsivas. En un metaanálisis reciente del tratamiento basado en la evidencia del TOC en niños, la TCC individual centrada en la familia fue etiquetada como "probablemente eficaz", estableciéndose como uno de los principales tratamientos psicosociales para jóvenes con TOC. [211] Después de uno o dos años de terapia, en los que un niño aprende la naturaleza de su obsesión y adquiere estrategias para afrontarla, puede adquirir un círculo más grande de amigos, mostrar menos timidez y volverse menos autocrítico. [213] Los ensayos han demostrado que los niños y adolescentes con TOC deberían comenzar el tratamiento con la combinación de TCC con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina o TCC sola, en lugar de solo un ISRS. [93] [95]
Aunque las causas conocidas del TOC en grupos de edad más jóvenes varían desde anomalías cerebrales hasta preocupaciones psicológicas, el estrés de la vida, como el acoso escolar y las muertes familiares traumáticas, también pueden contribuir a los casos infantiles de TOC, y reconocer estos factores estresantes puede desempeñar un papel en el tratamiento del trastorno. [214]
La calidad de vida se reduce en todos los dominios en el TOC. Si bien el tratamiento psicológico o farmacológico puede conducir a una reducción de los síntomas del TOC y un aumento en la calidad de vida reportada, los síntomas pueden persistir en niveles moderados incluso después de cursos de tratamiento adecuados, y los períodos completamente libres de síntomas son poco comunes. [215] [216] En el TOC pediátrico, alrededor del 40% todavía tiene el trastorno en la edad adulta, y alrededor del 40% califica para la remisión . [217] El riesgo de tener al menos un trastorno de personalidad comórbido en el TOC es del 52%, que es el más alto entre los trastornos de ansiedad y afecta en gran medida su manejo y pronóstico. [218]
El trastorno obsesivo-compulsivo afecta a alrededor del 2,3% de las personas en algún momento de su vida, con una tasa anual de alrededor del 1,2%. [6] El TOC se presenta en todo el mundo. [2] Es inusual que los síntomas comiencen después de los 35 años y la mitad de las personas desarrollan problemas antes de los 20. [1] [2] Afecta a hombres y mujeres aproximadamente por igual. [1] Sin embargo, la edad de aparición es más temprana en los hombres que en las mujeres. [219]
Plutarco , un filósofo e historiador griego antiguo , describe a un hombre romano antiguo que posiblemente tenía escrupulosidad , lo que podría ser un síntoma de TOC o TOCP . Se describe a este hombre como "palideciendo bajo su corona de flores ", rezando con "voz vacilante" y esparciendo "incienso con manos temblorosas". [220] [221] [222]
En el siglo VII d. C., Juan Clímaco registra el caso de un joven monje plagado de constantes y abrumadoras "tentaciones de blasfemia " que consultó a un monje mayor, quien le dijo: "Hijo mío, tomo sobre mí todos los pecados que estas tentaciones te han llevado, o pueden llevarte, a cometer. Todo lo que te pido es que en el futuro no les prestes atención alguna". [223] : 212 La nube de lo desconocido , un texto místico cristiano de finales del siglo XIV, recomienda lidiar con las obsesiones recurrentes intentando ignorarlas y, si eso falla, "encogerse bajo ellas como un pobre desgraciado y un cobarde vencido en la batalla, y considerar que es una pérdida de tiempo que sigas luchando contra ellas", una técnica ahora conocida como inundación emocional . [223] : 213
Abu Zayd Al-Balkhi , el erudito islámico del siglo IX, fue probablemente el primero en clasificar el TOC en diferentes tipos y pionero en la terapia cognitivo conductual , de una manera única en su época y que no era popular en la medicina griega. [224] En su tratado médico titulado Sustento del cuerpo y el alma, Al-Balkhi describe las obsesiones particulares del trastorno como "Pensamientos molestos que no son reales. Estos pensamientos intrusivos impiden disfrutar de la vida y realizar actividades diarias. Afectan la concentración e interfieren con la capacidad de llevar a cabo diferentes tareas". [225] Como tratamiento, Al-Balkhi sugiere tratar los pensamientos obsesivos con pensamientos positivos y terapia basada en la mente. [224]
Desde el siglo XIV al XVI en Europa, se creía que las personas que experimentaban pensamientos blasfemos, sexuales u otros pensamientos obsesivos estaban poseídas por el diablo . [168] [223] : 213 Con base en este razonamiento, el tratamiento implicaba desterrar el "mal" de la persona "poseída" a través del exorcismo . [226] [227] La gran mayoría de las personas que pensaban que estaban poseídas por el diablo no tenían alucinaciones u otros "síntomas espectaculares" sino que "se quejaban de ansiedad, temores religiosos y malos pensamientos". [223] : 213 En 1584, una mujer de Kent , Inglaterra , llamada Sra. Davie, descrita por un juez de paz como "una buena esposa", casi fue quemada en la hoguera después de confesar que experimentaba impulsos constantes e indeseados de asesinar a su familia. [223] : 213
El término inglés obsesivo-compulsivo surgió como una traducción del alemán Zwangsvorstellung ( obsesión ) utilizado en las primeras concepciones del TOC por Karl Westphal . La descripción de Westphal influyó en Pierre Janet , quien documentó aún más las características del TOC. [71] A principios de la década de 1910, Sigmund Freud atribuyó el comportamiento obsesivo-compulsivo a conflictos inconscientes que se manifiestan como síntomas. [226] Freud describe la historia clínica de un caso típico de "fobia al tacto" como algo que comienza en la primera infancia, cuando la persona tiene un fuerte deseo de tocar un objeto. En respuesta, la persona desarrolla una "prohibición externa" contra este tipo de contacto. Sin embargo, esta "prohibición no logra abolir" el deseo de tocar; todo lo que puede hacer es reprimir el deseo y "forzarlo a entrar en el inconsciente". [228] El psicoanálisis freudiano siguió siendo el tratamiento dominante para el TOC hasta mediados de la década de 1980, a pesar de que se conocían y estaban disponibles tratamientos medicinales y terapéuticos, porque se pensaba ampliamente que estos tratamientos serían perjudiciales para la eficacia de la psicoterapia . [223] : 210–211 A mediados de la década de 1980, este enfoque cambió y los profesionales comenzaron a tratar el TOC principalmente con medicamentos y terapia práctica en lugar de a través del psicoanálisis. [223] : 210
Uno de los primeros tratamientos exitosos del TOC, la exposición y prevención de respuesta , surgió durante la década de 1960, cuando el psicólogo Vic Meyer expuso a dos pacientes hospitalizados a situaciones que les inducían ansiedad, al tiempo que les impedía realizar cualquier compulsión. Finalmente, el nivel de ansiedad de ambos pacientes descendió a niveles manejables. Meyer ideó este procedimiento a partir de su análisis de la extinción del miedo en animales mediante inundaciones . [229] El éxito de la ERP a nivel clínico y científico ha sido resumido como "espectacular" por el destacado investigador del TOC Stanley Rachman décadas después de la creación del método por Meyer. [230]
En 1967, el psiquiatra Juan José López-Ibor informó que el fármaco clomipramina era eficaz en el tratamiento del TOC. A continuación se publicaron numerosos informes sobre su éxito en el tratamiento y, en la década de 1980, varios estudios habían confirmado su eficacia. [231] [232] Sin embargo, la clomipramina fue posteriormente desplazada por nuevos ISRS desarrollados en la década de 1970, como la fluoxetina y la sertralina , que demostraron tener menos efectos secundarios. [4] [232]
Los síntomas obsesivo-compulsivos empeoraron durante las primeras etapas de la pandemia de COVID-19 , en particular en las personas con TOC relacionado con la contaminación. [233]
John Bunyan (1628-1688), autor de El progreso del peregrino , mostró síntomas de TOC (que aún no había sido nombrado). Durante el período más severo de su condición, murmuraba la misma frase una y otra vez para sí mismo mientras se balanceaba hacia adelante y hacia atrás. [223] : 53–54 Más tarde describió sus obsesiones en su autobiografía Grace Abounding to the Chief of Sinners , afirmando: "Estas cosas pueden parecer ridículas para otros, incluso tan ridículas como lo eran en sí mismas, pero para mí eran las cavilaciones más atormentadoras". [223] : 53–54 Escribió dos panfletos aconsejando a aquellos con ansiedades similares. [223] : 217–218 En uno de ellos, advierte contra la entrega a las compulsiones: "Ten cuidado de posponer tu problema de espíritu de la manera incorrecta: prometiendo reformarte y llevar una nueva vida, por tus actuaciones o deberes". [223] : 217–218
El poeta, ensayista y lexicógrafo británico Samuel Johnson (1709-1784) también tenía TOC. Tenía rituales elaborados para cruzar los umbrales de las puertas y subía y bajaba escaleras repetidamente contando los escalones. [234] [223] : 54–55 Tocaba cada poste de la calle cuando pasaba, solo pisaba en medio de los adoquines y realizaba tareas repetidamente como si no las hubiera hecho correctamente la primera vez. [223] : 55
El " Hombre de las Ratas ", cuyo verdadero nombre era Ernst Lanzer, un paciente notable de Sigmund Freud , sufría de lo que entonces se denominaba "neurosis obsesiva". La enfermedad de Lanzer se caracterizaba, sobre todo, por un patrón de pensamientos intrusivos angustiosos en los que temía que su padre o una amiga fueran sometidos a un supuesto método chino de tortura en el que se animaba a las ratas a salir del cuerpo de la víctima royendo un atizador al rojo vivo. [235]
Se sabe que el aviador y cineasta estadounidense Howard Hughes tenía TOC, principalmente un miedo obsesivo a los gérmenes y la contaminación. [236] Los amigos de Hughes también han mencionado su obsesión con los pequeños defectos en la ropa. [237] Esto se transmitió en El aviador (2004), una biografía cinematográfica de Hughes. [238]
El cantautor inglés George Ezra ha hablado abiertamente sobre su lucha de toda la vida con el TOC, en particular el trastorno obsesivo-compulsivo principalmente obsesivo (TOC puro). [239]
También se sabe que la mundialmente conocida activista climática sueca Greta Thunberg tiene TOC, entre otros problemas de salud mental. [240]
El actor estadounidense James Spader también ha hablado de su TOC. En 2014, cuando fue entrevistado para la revista Rolling Stone, dijo: "Soy obsesivo-compulsivo. Tengo problemas obsesivo-compulsivos muy, muy fuertes. Soy muy particular... Es muy duro para mí, ¿sabes? Te vuelve muy adicto en el comportamiento, porque la rutina y el ritual se arraigan. Pero en el trabajo, se manifiesta en una atención obsesiva a los detalles y la fijación. Me sirve muy bien en mi trabajo: las cosas no se me escapan. Pero no soy muy tolerante". [241]
En 2022 el presidente de Chile Gabriel Boric declaró que padecía TOC, diciendo: “Tengo un trastorno obsesivo compulsivo que está totalmente controlado. Gracias a Dios he podido hacer el tratamiento y no me incapacita para ejercer mis responsabilidades como Presidente de la República”. [242]
En un documental estrenado en 2023, David Beckham compartió detalles sobre sus convincentes rituales de limpieza, la necesidad de simetría en el refrigerador y el impacto del TOC en su vida. [243]
Las películas y los programas de televisión pueden presentar representaciones idealizadas o incompletas de trastornos como el TOC. [244] Las representaciones literarias y en pantalla compasivas y precisas pueden ayudar a contrarrestar el posible estigma asociado con un diagnóstico de TOC y conducir a una mayor conciencia pública, comprensión y simpatía por dichos trastornos. [245] [246]
Se ha sugerido el uso del azúcar natural inositol como tratamiento para el TOC. [255]
Los agonistas de los μ-opioides , como la hidrocodona y el tramadol , pueden mejorar los síntomas del TOC. [256] La administración de tratamiento con opiáceos puede estar contraindicada en personas que toman simultáneamente inhibidores del CYP2D6, como fluoxetina y paroxetina . [257]
Actualmente, se dedican muchas investigaciones al potencial terapéutico de los agentes que afectan la liberación del neurotransmisor glutamato o la unión a sus receptores. Entre ellos se incluyen el riluzol , la memantina , la gabapentina , la N-acetilcisteína , el topiramato y la lamotrigina . [258] Se están realizando investigaciones sobre el potencial de otros suplementos, como el cardo mariano, para ayudar con el TOC y varios trastornos neurológicos. [259]
Muchas organizaciones y entidades benéficas de todo el mundo abogan por el bienestar de las personas con TOC, la reducción del estigma, la investigación y la concienciación. La Fundación Internacional del TOC (IOCDF, por sus siglas en inglés) es la organización sin fines de lucro 501(c)3 más grande dedicada a servir a una amplia comunidad de personas con TOC y trastornos relacionados, sus familiares y seres queridos, y profesionales e investigadores de la salud mental de todo el mundo. Desde 1986, la IOCDF proporciona educación y recursos actualizados, fortalece la participación comunitaria en todo el mundo, ofrece capacitación profesional de calidad a los médicos y financia investigaciones innovadoras.
A pesar de la investigación continua en el campo, la relación entre el GAS y los trastornos neuropsiquiátricos específicos (PANDAS) sigue siendo esquiva.
