La psicocirugía , también llamada neurocirugía para el trastorno mental ( NMD ), es el tratamiento neuroquirúrgico del trastorno mental . [1] La psicocirugía siempre ha sido un campo médico controvertido. [1] La historia moderna de la psicocirugía comienza en la década de 1880 bajo la dirección del psiquiatra suizo Gottlieb Burckhardt . [2] [3] La primera incursión significativa en la psicocirugía en el siglo XX fue realizada por el neurólogo portugués Egas Moniz , quien a mediados de la década de 1930 desarrolló la operación conocida como leucotomía. La práctica fue adoptada con entusiasmo en los Estados Unidos por el neuropsiquiatra Walter Freeman y el neurocirujano James W. Watts, quienes idearon lo que se convirtió en el procedimiento prefrontal estándar y denominaron a su técnica operativa lobotomía , aunque la operación se llamó leucotomía en el Reino Unido. [4] A pesar de la concesión del Premio Nobel a Moniz en 1949, el uso de la psicocirugía declinó durante la década de 1950. En la década de 1970, el tipo de operación estándar de Freeman-Watts era muy raro, pero otras formas de psicocirugía, aunque utilizadas en una escala mucho menor, sobrevivieron. Algunos países han abandonado por completo la psicocirugía; en otros, por ejemplo los EE.UU. y el Reino Unido, sólo se utiliza en unos pocos centros en un pequeño número de personas con depresión o trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). [5] En algunos países también se utiliza en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos. [6] [7]
La psicocirugía es una colaboración entre psiquiatras y neurocirujanos. Durante la operación, que se realiza bajo anestesia general y mediante métodos estereotácticos , se destruye o extrae una pequeña parte del cerebro . Los tipos de psicocirugía más comunes en uso actual o reciente son la capsulotomía anterior, la cingulotomía , la tractotomía subcaudada y la leucotomía límbica. Las lesiones se producen por radiación, termocoagulación, congelación o corte. [1] Aproximadamente un tercio de los pacientes muestran una mejora significativa en sus síntomas después de la operación. [1] Los avances en la técnica quirúrgica han reducido en gran medida la incidencia de muerte y daños graves causados por la psicocirugía; los riesgos restantes incluyen convulsiones , incontinencia, disminución del impulso y la iniciativa, aumento de peso y problemas cognitivos y afectivos . [1]
Actualmente, el interés en el tratamiento neuroquirúrgico de las enfermedades mentales está pasando de la psicocirugía ablativa (donde el objetivo es destruir el tejido cerebral) a la estimulación cerebral profunda (DBS), donde el objetivo es estimular áreas del cerebro con electrodos implantados . [8]
Todas las formas de psicocirugía que se utilizan hoy en día (o que se han utilizado en los últimos años) se dirigen al sistema límbico, que involucra estructuras como la amígdala , el hipocampo , ciertos núcleos talámicos e hipotalámicos , la corteza prefrontal y orbitofrontal y la circunvolución del cíngulo , todos conectados por vías de fibras. y se cree que desempeña un papel en la regulación de las emociones. [9] No existe un consenso internacional sobre cuál es el mejor sitio de destino. [9]
La cingulotomía anterior fue utilizada por primera vez por Hugh Cairns en el Reino Unido y desarrollada en los EE. UU. por HT Ballantine Jr. [10] En las últimas décadas ha sido el procedimiento psicoquirúrgico más utilizado en los EE. UU. [9] El sitio objetivo es la corteza cingulada anterior; la operación desconecta las regiones talámica y frontal posterior y daña la región cingulada anterior. [9]
La capsulotomía anterior se desarrolló en Suecia, donde se convirtió en el procedimiento más utilizado. También se utiliza en Escocia y Canadá. El objetivo de la operación es desconectar la corteza orbitofrontal y los núcleos talámicos induciendo una lesión en la rama anterior de la cápsula interna . [9] [11]
La tractotomía subcaudada fue la forma de psicocirugía más utilizada en el Reino Unido desde la década de 1960 hasta la de 1990. Se dirige al cuadrante medial inferior de los lóbulos frontales, cortando las conexiones entre el sistema límbico y la parte supraorbitaria del lóbulo frontal. [9]
La leucotomía límbica es una combinación de tractotomía subcaudada y cingulotomía anterior. Se utilizó en el Hospital Atkinson Morley de Londres en la década de 1990 [9] y también en el Hospital General de Massachusetts . [12]
La amigdalotomía , que tiene como objetivo la amígdala , fue desarrollada como tratamiento para la agresión por Hideki Narabayashi en 1961 y todavía se utiliza ocasionalmente, por ejemplo en la Facultad de Medicina de Georgia . [13]
Existe un debate sobre si la estimulación cerebral profunda (ECP) debería clasificarse como una forma de psicocirugía. [14]
Se ha informado que las tasas de éxito de la capsulotomía anterior, la cingulotomía anterior, la tractotomía subcaudada y la leucotomía límbica en el tratamiento de la depresión y el TOC oscilan entre el 25 y el 70 por ciento. [1] La calidad de los datos de resultados es pobre y el Royal College of Psychiatrists en su informe de 2000 concluyó que no había respuestas simples a la pregunta sobre la efectividad clínica de la psicocirugía moderna; Los estudios sugirieron mejoras en los síntomas después de la cirugía, pero fue imposible establecer en qué medida otros factores contribuyeron a esta mejora. [5] La investigación sobre los efectos de la psicocirugía no ha podido superar una serie de problemas metodológicos, incluidos los problemas asociados con diagnósticos y mediciones de resultados no estandarizados, el pequeño número de pacientes tratados en un solo centro y el sesgo de publicación positivo . Los estudios controlados son muy pocos y no se han realizado estudios controlados con placebo. No existen revisiones sistemáticas ni metanálisis. [1] [15]
Las técnicas modernas han reducido en gran medida los riesgos de la psicocirugía, aunque aún persisten riesgos de efectos adversos. Si bien el riesgo de muerte o lesión vascular se ha vuelto extremadamente pequeño, sigue existiendo riesgo de convulsiones, fatiga y cambios de personalidad después de la operación. [5]
Un estudio de seguimiento de 2012 de ocho pacientes deprimidos que se sometieron a capsulotomía anterior en Vancouver, Canadá, clasificó a cinco de ellos como respondedores dos o tres años después de la cirugía. Los resultados de las pruebas neuropsicológicas no cambiaron o mejoraron, aunque hubo déficits aislados y un paciente sufrió cambios psicoconductuales frontales a largo plazo y fatiga. Un paciente, de 75 años, quedó mudo y acinético durante un mes después de la cirugía y luego desarrolló demencia . [dieciséis]
En China, las operaciones psicoquirúrgicas que producen una lesión en el núcleo accumbens se utilizan en el tratamiento de la dependencia de drogas y alcohol. [17] [18] La psicocirugía también se utiliza en el tratamiento de la esquizofrenia, la depresión y otros trastornos mentales. [6] La psicocirugía no está regulada en China y su uso ha sido criticado en Occidente. [6]
India tuvo un extenso programa de psicocirugía hasta la década de 1980, utilizándolo para tratar la adicción y el comportamiento agresivo en adultos y niños, así como la depresión y el TOC. [19] La cingulotomía y la capsulotomía para la depresión y el TOC se siguen utilizando, por ejemplo, en el Hospital BSES MG de Mumbai. [20]
En Japón, la primera lobotomía se realizó en 1939 y la operación se utilizó ampliamente en hospitales psiquiátricos. [21] Sin embargo, la psicocirugía cayó en descrédito en la década de 1970, en parte debido a su uso en niños con problemas de conducta. [22]
En la década de 1980 se realizaban entre 10 y 20 operaciones al año en Australia y Nueva Zelanda. [8] El número había disminuido a uno o dos por año en la década de 1990. [8] En Victoria, no hubo operaciones entre 2001 y 2006, pero entre 2007 y 2012, la Junta de Revisión de Psicocirugía de Victoria tramitó 12 solicitudes, todas ellas para ECP. [23]
En el período de 20 años 1971-1991, el Comité de Psicocirugía de los Países Bajos y Bélgica supervisó 79 operaciones. [5] Desde 2000, en Bélgica sólo ha habido un centro que realiza psicocirugía, realizando alrededor de 8 o 9 operaciones al año (algunas capsulotomías y algunas ECP), principalmente para el TOC. [8]
En Francia, a principios de los años 1980, unas cinco personas al año eran sometidas a psicocirugía. [24] En 2005, la Autoridad Sanitaria recomendó el uso de psicocirugía ablativa y estimulación cerebral profunda para el TOC. [25]
A principios de los años 2000 en España se realizaban unas 24 intervenciones psicoquirúrgicas (capsulotomía, cingulotomía, tractotomía subcaudada e hipotalamotomía) al año. El TOC era el diagnóstico más común, pero la psicocirugía también se utilizaba en el tratamiento de la ansiedad, la esquizofrenia y otros trastornos. [7]
En el Reino Unido, entre finales de la década de 1990 y 2009, solo había dos centros que utilizaban psicocirugía: cada año se realizan algunas capsulotomías anteriores estereotácticas en el Hospital Universitario de Gales , Cardiff, mientras que las cingulotomías anteriores las lleva a cabo el Servicio de Intervenciones Avanzadas del Hospital Ninewells . Dundee. Los pacientes tienen diagnósticos de depresión, trastorno obsesivo-compulsivo y ansiedad. La psicocirugía ablativa no se realizó en Inglaterra entre finales de los años 1990 y 2009, [5] aunque un par de hospitales han estado experimentando con la ECP. [26] En 2010, el Hospital Frenchay de Bristol realizó una cingulotomía anterior a una mujer que se había sometido previamente a una ECP. [27]
En Rusia, en 1998 el Instituto del Cerebro Humano ( Academia de Ciencias de Rusia ) inició un programa de cingulotomía estereotáxica para el tratamiento de la drogadicción. Cada año se opera a unas 85 personas, todas ellas menores de 35 años. [28] En la Unión Soviética, las leucotomías se utilizaban para el tratamiento de la esquizofrenia en la década de 1940, pero la práctica fue prohibida por el Ministerio de Salud en 1950. [29]
En Estados Unidos, el Hospital General de Massachusetts tiene un programa de psicocirugía. [30] Las operaciones también se realizan en algunos otros centros.
En México, la psicocirugía se utiliza en el tratamiento de la anorexia [31] y la agresión. [32]
En Canadá, las capsulotomías anteriores se utilizan en el tratamiento de la depresión y el TOC. [16] [33]
Venezuela cuenta con tres centros que realizan psicocirugía. Las capsulotomías, cingulotomías y amigdalotomías se utilizan para tratar el TOC y la agresión. [34]
Se ha encontrado evidencia de trepanación (o trepanación), la práctica de perforar agujeros en el cráneo, en un cráneo de un cementerio neolítico en Francia, que data aproximadamente del 5100 a. C., aunque también se usó para tratar traumatismos craneoencefálicos . También se han producido hallazgos arqueológicos en América del Sur, mientras que en Europa la trepanación se realizaba en la época clásica y medieval. [35] El primer intento sistemático de psicocirugía se atribuye comúnmente al psiquiatra suizo Gottlieb Burckhardt . [36] En diciembre de 1888, Burckhardt operó el cerebro de seis pacientes (uno de los cuales murió pocos días después de la operación) en el asilo Préfargier, cortando un trozo de corteza cerebral . Presentó los resultados en el Congreso Médico de Berlín y publicó un informe, pero la respuesta fue hostil y no realizó más operaciones. [37] A principios del siglo XX, el neurólogo ruso Vladimir Bekhterev y el neurocirujano estonio Ludvig Puusepp operaron a tres pacientes con enfermedades mentales, con resultados desalentadores. [37]
Aunque anteriormente hubo intentos de tratar los trastornos psiquiátricos con cirugía cerebral, fue el neurólogo portugués Egas Moniz quien fue el responsable de introducir la operación en la práctica psiquiátrica convencional. También acuñó el término psicocirugía. [37] Moniz desarrolló una teoría de que las personas con enfermedades mentales, particularmente "casos obsesivos y melancólicos", tenían un trastorno de las sinapsis que permitía que pensamientos nocivos circularan continuamente en sus cerebros. Moniz esperaba que al interrumpir quirúrgicamente las vías en su cerebro pudiera fomentar nuevas conexiones sinápticas más saludables. [38] En noviembre de 1935, bajo la dirección de Moniz, el cirujano Pedro Almeida Lima perforó una serie de agujeros a ambos lados del cráneo de una mujer e inyectó etanol para destruir pequeñas áreas de materia blanca subcortical en los lóbulos frontales . Después de algunas operaciones con etanol, Moniz y Almeida Lima cambiaron su técnica y cortaron pequeños núcleos de tejido cerebral. Diseñaron un instrumento al que llamaron leucotomo y llamaron a la operación leucotomía ( corte de la sustancia blanca). [38] Después de veinte operaciones, publicaron un relato de su trabajo. La recepción en general no fue amistosa, pero algunos psiquiatras, especialmente en Italia y Estados Unidos, se sintieron inspirados a experimentar por sí mismos. [38]
En Estados Unidos, la psicocirugía fue adoptada y promovida celosamente por el neurólogo Walter Freeman y el neurocirujano James Watts . [10] Comenzaron un programa de psicocirugía en la Universidad George Washington en 1936, primero utilizando el método de Moniz, pero luego idearon un método propio en el que las conexiones entre los lóbulos prefrontales y las estructuras más profundas del cerebro se cortaban haciendo un corte amplio a través de un agujero de trépano a cada lado del cráneo. [10] Llamaron a su nueva operación lobotomía . [38]
Freeman desarrolló una nueva forma de lobotomía que prescindía de la necesidad de un neurocirujano. Martilló un instrumento parecido a un picahielos, un orbitoclasto, a través de la cuenca del ojo y barrió los lóbulos frontales. La lobotomía transorbital o "picahielos" se realizaba con anestesia local o mediante terapia electroconvulsiva para dejar al paciente inconsciente y podía realizarse en hospitales psiquiátricos que carecían de instalaciones quirúrgicas. [39] Tal era el celo de Freeman que comenzó a viajar por todo el país en su propia camioneta personal, a la que llamó su "lobotomóvil", demostrando el procedimiento en hospitales psiquiátricos. [40] Los pacientes de Freeman incluyeron 19 niños, uno de los cuales tenía 4 años. [41]
La década de 1940 vio una rápida expansión de la psicocirugía, a pesar de que implicaba un riesgo significativo de muerte [42] y cambios severos de personalidad. [43] A finales de la década, hasta 5000 operaciones psicoquirúrgicas se llevaban a cabo anualmente en los EE.UU. [43] En 1949, Moniz recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina .
A partir de la década de 1940 se diseñaron varias técnicas nuevas con la esperanza de reducir los efectos adversos de la operación. Estas técnicas incluyeron la socavación orbitaria de William Beecher Scoville , la capsulotomía anterior de Jean Talairach y la cingulotomía bilateral de Hugh Cairn . [10] Las técnicas estereotácticas permitieron ubicar las lesiones con mayor precisión y se realizaron experimentos con alternativas a los instrumentos de corte, como la radiación. [10] Sin embargo, la psicocirugía entró en rápido declive en la década de 1950, debido a la introducción de nuevos fármacos y a una creciente conciencia de los daños a largo plazo causados por las operaciones, [10] así como a las dudas sobre su eficacia. [1] En la década de 1970, la lobotomía estándar o transorbital había sido reemplazada por otras formas de operaciones psicoquirúrgicas.
Durante las décadas de 1960 y 1970, la psicocirugía se convirtió en objeto de creciente preocupación y debate público, que culminó en Estados Unidos con audiencias en el Congreso. Particularmente controvertido en Estados Unidos fue el trabajo del neurocirujano de Harvard Vernon Mark y del psiquiatra Frank Ervin, quienes realizaron amigdalotomías con la esperanza de reducir la violencia y la "agresión patológica" en pacientes con convulsiones del lóbulo temporal y escribieron un libro titulado Violence and the Brain in 1970. [1] La Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento en 1977 respaldó el uso limitado continuo de procedimientos psicoquirúrgicos. [1] [44] Desde entonces, algunas instalaciones en algunos países, como los EE. UU., han seguido utilizando la psicocirugía en un pequeño número de pacientes. En Estados Unidos y otros países occidentales, el número de operaciones ha disminuido aún más en los últimos 30 años, [ ¿plazo? ] un período durante el cual no había habido grandes avances en la psicocirugía ablativa. [8]
La psicocirugía tiene una historia controvertida y, a pesar de las modificaciones, todavía plantea serias dudas sobre los beneficios, los riesgos y la idoneidad con la que se obtiene el consentimiento. Su uso continuado se defiende con referencias al "imperativo terapéutico" de hacer algo en el caso de pacientes psiquiátricos que no han respondido a otras formas de tratamiento, y la evidencia de que algunos pacientes ven una mejoría en sus síntomas después de la cirugía. Sin embargo, persisten problemas relacionados con la justificación, las indicaciones y la eficacia de la psicocirugía, y los resultados de la operación plantean cuestiones de "identidad, espíritu, relaciones, integridad y florecimiento humano". [45]
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