La amígdalotomía es una forma de psicocirugía que implica la extirpación o destrucción quirúrgica de la amígdala o partes de la amígdala. Por lo general, es un tratamiento de último recurso para trastornos de conducta agresivos graves y comportamientos similares que incluyen hiperexcitabilidad, arrebatos violentos y automutilación. [1] [2] [3] [4] La práctica de la amigdalotomía médica generalmente implica la administración de anestesia general y se logra mediante la aplicación de cirugía estereotáxica craneal para apuntar a regiones de la amígdala para su destrucción quirúrgica. [3] Si bien algunos estudios han encontrado que la amigdalotomía estereotáxica en humanos es un tratamiento eficaz para casos graves de comportamiento agresivo intratable que no ha respondido a los métodos de tratamiento estándar, [5] [6] [7] [8] otros estudios siguen sin ser concluyentes. [9] [10] En la mayoría de los casos de amigdalectomía en humanos, no hay evidencia sustancial de deterioro en la función cognitiva general, incluida la inteligencia y la memoria de trabajo; sin embargo, se han observado déficits en áreas específicas de la memoria relacionadas con el reconocimiento y la interpretación emocional. de estímulos faciales. Esto se debe a que hay células especializadas en la amígdala que atienden los estímulos faciales.
Se considera que la amígdala es una estructura subyacente importante en la respuesta de lucha o huida , y desempeña un papel mediador en la agresión tanto en humanos como en animales. [3] Estudios clínicos han revelado que la estimulación de la amígdala produce o acentúa el comportamiento iracundo en los animales. [4] La investigación también ha revelado que las lesiones de la amígdala tanto en humanos como en animales producen un efecto calmante sobre el comportamiento agresivo. [3] Con base en estos hallazgos, la amigdalotomía se desarrolló como un procedimiento neuroquirúrgico para mejorar la agresión al reducir los niveles de excitación en la amígdala. [3] [11]
Desde principios del siglo XX se ha acumulado evidencia experimental para demostrar el papel del sistema límbico , específicamente el complejo de la amígdala, en la mediación de las expresiones emocionales de miedo y ira. [11] [3] Los primeros estudios con primates han revelado que la estimulación química y eléctrica de la región de la amígdala acentúa el comportamiento agresivo. Por el contrario, la destrucción del núcleo de la amígdala produce un efecto de control de las respuestas normales de ira y miedo en el comportamiento de los primates. De manera similar, los estudios clínicos en humanos han revelado el estrecho papel etiológico de las estructuras del lóbulo temporal, particularmente el sistema límbico y la amígdala, en la mediación del miedo y el comportamiento iracundo. [3] Estos hallazgos han sido fundamentales en el desarrollo de la amigdalotomía clínica como una forma de neurocirugía para producir efectos apaciguadores sobre conductas agresivas anormales. [11] [3] La amigdalotomía procesal se utiliza como tratamiento de último recurso para la agresión grave e intratable cuando se han agotado otras opciones, incluidos los tratamientos farmacológicos. La psicopatología de los pacientes con comportamiento agresivo severo en casos clínicos de amigdalotomía durante el último siglo XX varía, incluidos epilépticos con convulsiones violentas, psicóticos con arrebatos violentos, individuos con trastornos de conducta incontrolables y pacientes con tendencias a la automutilación. La práctica clínica de la amígdalotomía en humanos se implementa comúnmente bajo el marco estereotáctico, con diversas técnicas utilizadas para destruir la amígdala, que van desde radiofrecuencia , destrucción mecánica e inyección de aceite, cera y alcohol. [3] La zona objetivo preferida de la amígdala también varía desde los núcleos basales y laterales hasta la región medial, el grupo cortico-medial de núcleos y el lecho de la estría terminal . [3] El tamaño de la lesión varía de un tercio a la mitad, a tres cuartos, en toda la región amígdala. [3] A pesar de estas diferencias metodológicas, la mayoría de los relatos publicados sobre amigdalotomía humana han indicado resultados beneficiosos en la reducción de la intensidad y frecuencia de las conductas agresivas. [3] [11]
Entre algunos de los primeros estudios realizados sobre la eliminación de la amígdala se encuentran estudios en animales y primates. [11] [3] A principios de la década de 1890, Friedrich Goltz realizó experimentos sobre lobectomía temporal en perros, incluida la extirpación de la amígdala, y descubrió que los perros después de la cirugía experimentaban efectos de domesticación sobre los comportamientos agresivos. [11] Los estudios de estimulación cerebral profunda en animales revelaron que el lóbulo temporal participa en la mediación de las expresiones de ira y agresión. [11] Un análisis más detallado de regiones específicas del lóbulo temporal en animales reveló que el sistema límbico, específicamente el complejo de amígdala, participa en la mediación del miedo y la agresión. [11] Algunos de los primeros estudios sobre amigdalotomía en primates fueron realizados en monos rhesus por Kluver y Bucy a finales de la década de 1930. [11] Los datos recopilados de estos estudios revelaron que la destrucción bilateral de la amígdala resultó en una reducción en la intensidad y frecuencia de las conductas de miedo y agresión.
La contraparte humana del papel de la amígdala se observó en el siglo XX, en el apogeo de la psicocirugía. [11] El profesor Hirotaro Narabayashi y sus colegas fueron los primeros investigadores en llevar a cabo una amigdalotomía estereotáxica para el tratamiento de la agresión anormal y la hiperexcitabilidad en una serie de 60 pacientes con trastornos psicológicos. [3] [11] El procedimiento se realizó bajo un marco estereotáctico ideado por el profesor Narabayashi e implicó la administración de una mezcla de 0,6 a 0,8 ml de aceite y cera para destruir los grupos laterales del núcleo de la amígdala, localizados mediante neumoencefalografía . [11] Los resultados clínicos revelaron una marcada reducción de los trastornos emocionales en el 85% de los casos. Tras el estudio de Narabayashi, se han informado más de 1000 casos de amigdalotomía en ensayos clínicos como tratamiento de último recurso para trastornos agresivos graves e intratables. [3] Casi al mismo tiempo, Hatai Chitanondh utilizó una técnica ligeramente diferente de amigdalotomía estereotáctica utilizando una inyección de una mezcla de aceite de oliva para inducir lesiones que bloquearan mecánicamente las señales en la amígdala. Los resultados revelaron una mejora en la adaptabilidad social de los siete pacientes. [11] A finales de los años 1960 y 1970, Balasubramaniam y Ramamurthi investigaron la serie clínica más grande de pacientes sometidos a amigdalotomía estereotáxica por conductas agresivas. El procedimiento se realizó mediante electrodos generadores de corriente de alta frecuencia insertados estereotácticamente para inducir varias lesiones térmicas pequeñas, creando un volumen total de lesión de 1800 mm, un tamaño mayor que el de la amígdala. [11] La mejora en el comportamiento desadaptativo en los pacientes, incluida la hiperexcitabilidad, el comportamiento rebelde y el comportamiento destructivo, varió de moderada a alta. [11] El desarrollo de la tecnología de resonancia magnética en el reciente siglo XX ha permitido un proceso de amigdalotomía más preciso y eficiente, con una localización más fácil de las regiones de la amígdala durante la neuronavegación, así como el uso de electrodos generadores de radiofrecuencia avanzados para inducir lesiones quirúrgicas. [11] A pesar de estos recientes avances en tecnología, ha habido una disminución en los casos clínicos de amigdalotomía para el tratamiento de conductas desadaptativas, con un creciente escepticismo en la comunidad médica sobre el costo-beneficio del procedimiento y en parte debido a una mayor dependencia de la farmacología. tratamientos [11] [12]
Ha habido un consenso general entre muchos investigadores sobre la eficacia general de la amigdalotomía para reducir la agresión entre pacientes con psicosis, epilepsia violenta y comportamiento automutilador. [8] [7] [5] Un estudio diverso [8] sobre amigdalotomía estereotáxica utilizada para tratar a 25 pacientes principalmente por comportamiento agresivo y epilepsia violenta, encontró que las anomalías de comportamiento se eliminaron en 2 de los 20 pacientes, con una mejora significativa en otro 9 de los 20 pacientes manifiestan conductas agresivas. Las convulsiones también se eliminaron en 4 de los 21 pacientes, mientras que 12 de los pacientes experimentaron una disminución significativa en el número de convulsiones epilépticas. La rehabilitación de los pacientes también fue eficaz: 2 de los 12 pacientes ingresados en instituciones psiquiátricas fueron dados de alta, mientras que 5 de 8 pacientes en espera de institucionalización ya no estaban siendo considerados. Un proyecto multidisciplinario llevado a cabo sobre amigdalotomía entre epilépticos con arrebatos violentos encontró que la amigdalotomía mostró resultados prometedores, con una disminución del comportamiento violento, agresivo y antisocial, así como una reducción entre los pacientes y una mejora en el funcionamiento ocupacional de algunos de los pacientes. [4] Los investigadores, sin embargo, concluyeron que los resultados no se pueden generalizar a los no epilépticos. Otros estudios [5] [7] realizados en pacientes con trastornos de conducta, trastornos de personalidad, automutilación y esquizofrénicos con alucinaciones violentas encontraron que estos comportamientos desadaptativos también mejoraron en estos grupos de pacientes. Utilizando métodos de evaluación confiables y objetivos, Heimburger y sus colegas descubrieron que en pacientes que no respondían a la terapia no quirúrgica, la amigdalotomía era efectiva, y tanto las condiciones de trastorno de conducta incontrolado como las convulsiones parecían mejorar después de la cirugía. [7] La amigdalotomía estereotáxica realizada en 12 pacientes con esquizofrenia y automutilaciones frecuentes encontró que, en 11 de los 12 pacientes, la amigdalotomía resultó en la eliminación o reducción marcada de los episodios agresivos. [5] Sin embargo, en dos de los pacientes con frecuentes episodios de automutilación y alucinaciones psicóticas reactivas, estos síntomas desaparecieron sólo después de que se realizó una tractotomía basofrontal adicional.
Hay escasez de estudios a largo plazo sobre los efectos de seguimiento de la amigdalotomía clínica en humanos. [3] Entre los pocos estudios de seguimiento, se incluye un estudio de investigación [6] que comparó los resultados de la amigdalotomía clínica en 58 pacientes antes y después de la cirugía durante un promedio de 6 años utilizando análisis objetivos como entrevistas psiquiátricas, pruebas neuropsicológicas y Análisis EEG y no encontró indicios de empeoramiento de los síntomas. Además, los investigadores encontraron cierta evidencia de la retención de resultados positivos en un tercio de los pacientes, que no se limitaron a mejoras en el comportamiento iracundo sino que también incluyeron una disminución en la frecuencia general de las convulsiones. Otro estudio de seguimiento [13] realizado por el profesor Narabayashi y sus colegas observó los efectos clínicos de la amigdalotomía en 40 casos de 3 a 5 años y encontró que 27 de los casos habían continuado una mejora satisfactoria en los efectos calmantes y domesticadores de lo que antes era una agresión incontrolable, incluyendo comportamiento destructivo y violento.
En la mayoría de los casos de amigdalotomía en humanos, no hay evidencia sustancial de deterioro de la función cognitiva general, incluida la inteligencia y la memoria de trabajo. [10] [9] Sin embargo, se han observado déficits en áreas específicas de la memoria, particularmente áreas de la memoria relacionadas con el reconocimiento y la interpretación emocional de los estímulos faciales. [10] Estos hallazgos de deterioro del reconocimiento facial después de la amigdalotomía son de particular importancia debido a los datos neurofisiológicos recopilados sobre la importancia de las células de la amígdala que atienden específicamente a los estímulos faciales tanto en humanos como en primates. [10] Un estudio de caso detallado de un paciente que se había sometido a una amigdalotomía bilateral encontró incidencias en las que el paciente mostró un aprendizaje deficiente de caras nuevas y un reconocimiento deficiente de caras familiares, particularmente problemas para nombrar caras. [10] Además, el paciente también reveló mayores déficits en el procesamiento emocional de los estímulos faciales, lo que demuestra dificultad para identificar y combinar una variedad de expresiones faciales. Otro estudio de 15 pacientes no mostró ninguna reducción en la inteligencia general, pero hubo un patrón similar de cambios en la atención y la memoria relacionados con estímulos faciales. Este vínculo entre la amígdala y las alteraciones sociales relacionadas con el procesamiento de los estímulos faciales se ha investigado como un posible efecto secundario de la amígdalotomía en algunos pacientes [10] [9]