El trastorno obsesivo-compulsivo ( TOC ) es un trastorno mental y conductual en el que un individuo tiene pensamientos intrusivos (una obsesión ) y siente la necesidad de realizar ciertas rutinas ( compulsiones ) repetidamente para aliviar la angustia causada por la obsesión, hasta el punto de que perjudica la función general. [1] [2] [7]
Las obsesiones son pensamientos, imágenes mentales o impulsos persistentes no deseados que generan sentimientos de ansiedad , disgusto o malestar. [8] Algunas obsesiones comunes incluyen el miedo a la contaminación , la obsesión por la simetría , el miedo a actuar de forma blasfema , la orientación sexual de quien la sufre y el miedo a posiblemente dañar a otros o a sí mismos. [1] [9] Las compulsiones son acciones o rutinas repetidas que ocurren en respuesta a obsesiones para lograr un alivio de la ansiedad. Las compulsiones comunes incluyen lavarse las manos en exceso , limpiar , contar , ordenar, repetir, evitar desencadenantes, acaparar , neutralizar, buscar seguridad, orar y comprobar las cosas. [1] [9] [10] Es posible que las personas con TOC solo realicen compulsiones mentales, como la necesidad de saber o recordar cosas. Si bien a veces esto se denomina trastorno obsesivo-compulsivo principalmente obsesivo (O puro), también se considera un nombre inapropiado debido a las compulsiones mentales asociadas y los comportamientos de búsqueda de tranquilidad que son consistentes con el TOC. [11]
Las compulsiones ocurren con frecuencia y normalmente toman al menos una hora por día, lo que afecta la calidad de vida. [1] [9] Las compulsiones causan alivio en el momento, pero hacen que las obsesiones crezcan con el tiempo debido al comportamiento repetido de búsqueda de recompensa al completar el ritual de alivio. Muchos adultos con TOC son conscientes de que sus compulsiones no tienen sentido, pero aun así las realizan para aliviar la angustia causada por las obsesiones. [1] [8] [9] [12] Por esta razón, los pensamientos y comportamientos en el TOC generalmente se consideran egodistónicos . Por el contrario, los pensamientos y comportamientos en el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo (TOC) suelen considerarse egosintónicos , lo que ayuda a diferenciar entre los dos. [13]
Aunque se desconoce la causa exacta del TOC, varias regiones del cerebro han sido implicadas en su modelo neuroanatómico, incluida la corteza cingulada anterior , la corteza orbitofrontal , la amígdala y el BNST . [14] [1] La presencia de un componente genético se evidencia por la mayor probabilidad de que ambos gemelos idénticos se vean afectados que ambos gemelos fraternos . [15] Los factores de riesgo incluyen antecedentes de abuso infantil u otros eventos que provocan estrés , como durante el período posparto o después de infecciones estreptocócicas . [1] [16] El diagnóstico se basa en la presentación clínica y requiere descartar otras causas médicas o relacionadas con medicamentos; escalas de calificación como la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS) evalúan la gravedad. [2] [17] Otros trastornos con síntomas similares incluyen el trastorno de ansiedad generalizada , el trastorno depresivo mayor , los trastornos alimentarios , los trastornos de tics , el comportamiento repetitivo centrado en el cuerpo y el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo . [2] Los trastornos de la personalidad son una comorbilidad común, y el esquizotipo y el OCPD tienen una mala respuesta al tratamiento. [13] La afección también se asocia con un aumento general de las tendencias suicidas . [3] [18] [19] La frase obsesivo-compulsivo a veces se usa de manera informal sin relación con el TOC para describir a alguien como excesivamente meticuloso, perfeccionista , absorto o obsesionado de otra manera. [20] Sin embargo, el trastorno real puede variar en su presentación, y las personas con TOC pueden no preocuparse por la limpieza o la simetría.
El TOC es crónico y duradero, con períodos de síntomas graves seguidos de períodos de mejoría. [21] [22] El tratamiento puede mejorar la capacidad de funcionamiento y la calidad de vida, y generalmente se refleja en mejores puntuaciones de Y-BOCS . [23] El tratamiento para el TOC puede implicar psicoterapia , farmacoterapia como antidepresivos o procedimientos quirúrgicos como estimulación cerebral profunda o, en casos extremos, psicocirugía . [4] [5] [24] [25] Las psicoterapias derivadas de modelos de terapia cognitivo-conductual (TCC), como la prevención de exposición y respuesta , la terapia de aceptación y compromiso , y la terapia basada en inferencias , son más efectivas que las intervenciones sin TCC. [26] Los ISRS son más eficaces cuando se usan en exceso de la dosis recomendada para la depresión; sin embargo, dosis más altas pueden aumentar la intensidad de los efectos secundarios. [27] Los ISRS de uso común incluyen sertralina , fluoxetina , fluvoxamina , paroxetina , citalopram y escitalopram . [24] Algunos pacientes no mejoran después de tomar la dosis máxima tolerada de múltiples ISRS durante al menos dos meses; estos casos califican como resistentes al tratamiento y pueden requerir tratamiento de segunda línea, como clomipramina o aumento de antipsicóticos atípicos . [4] [5] [27] [28] Si bien los ISRS continúan siendo de primera línea, datos recientes sobre el TOC resistente al tratamiento respaldan el uso complementario de medicamentos neurolépticos, estimulación cerebral profunda y ablación neuroquirúrgica. [29] Cada vez hay más pruebas que respaldan el uso de la estimulación cerebral profunda y la estimulación magnética transcraneal repetitiva para el trastorno obsesivo compulsivo resistente al tratamiento. [30] [31]
El trastorno obsesivo-compulsivo afecta aproximadamente al 2,3% de las personas en algún momento de sus vidas, mientras que las tasas durante un año determinado son aproximadamente del 1,2%. [2] [6] Más de tres millones de estadounidenses sufren de TOC. [32] Según Mercy , aproximadamente 1 de cada 40 adultos estadounidenses y 1 de cada 100 niños estadounidenses tienen TOC. [33] Aunque es posible en ocasiones con desencadenantes como el embarazo, el inicio rara vez ocurre después de los 35 años, y alrededor del 50% de los pacientes experimentan efectos perjudiciales en la vida diaria antes de los 20 años. [1] [16] [2] [34] Mientras que el TOC ocurre en todo el mundo, [1] [2] un metanálisis reciente mostró que las mujeres tienen 1,6 veces más probabilidades de experimentar TOC. [35] Según datos de 34 estudios, la tasa de prevalencia mundial es del 1,5% en mujeres y del 1% en hombres. [35]
El TOC puede presentarse con una amplia variedad de síntomas. Ciertos grupos de síntomas suelen presentarse juntos como dimensiones o grupos, lo que puede reflejar un proceso subyacente. La herramienta de evaluación estándar para el TOC, la Escala Obsesivo Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS), tiene 13 categorías predefinidas de síntomas. Estos síntomas encajan en tres a cinco grupos. [36] Una revisión metaanalítica de las estructuras de los síntomas encontró que una estructura de agrupación de cuatro factores era la más confiable: factor de simetría, factor de pensamientos prohibidos, factor de limpieza y factor de acaparamiento. El factor de simetría se correlaciona altamente con las obsesiones relacionadas con ordenar, contar y simetría, así como con las compulsiones repetidas. El factor de pensamientos prohibidos se correlaciona altamente con pensamientos intrusivos de naturaleza violenta, religiosa o sexual. El factor limpieza se correlaciona altamente con las obsesiones por la contaminación y las compulsiones relacionadas con la limpieza. El factor de acaparamiento sólo implica obsesiones y compulsiones relacionadas con el acaparamiento, y se identificó como distinto de otros grupos de síntomas. [37]
Al analizar la aparición del TOC, un estudio sugiere que existen diferencias en la edad de aparición entre hombres y mujeres, siendo la edad promedio de aparición del TOC 9,6 años para los niños varones y 11,0 años para las niñas. [38] Al observar tanto a adultos como a niños, un estudio encontró que la edad promedio de inicio era 21 y 24 años para hombres y mujeres, respectivamente. [39] Si bien algunos estudios han demostrado que el TOC de aparición más temprana se asocia con una mayor gravedad, otros estudios no han podido validar este hallazgo. [40] Al observar específicamente a las mujeres, un estudio diferente sugirió que el 62% de los participantes encontró que sus síntomas empeoraban en la edad premenstrual. En general, todos los datos demográficos y estudios mostraron una edad media de inicio inferior a 25 años. [41]
Algunos subtipos de TOC se han asociado con una mejora en el desempeño en determinadas tareas, como el reconocimiento de patrones (subtipo de lavado) y la memoria de trabajo espacial (subtipo de pensamiento obsesivo). Los subgrupos también se han distinguido por los hallazgos de neuroimagen y la respuesta al tratamiento, aunque los estudios de neuroimagen no han sido lo suficientemente completos como para sacar conclusiones. Se ha estudiado la respuesta al tratamiento dependiente del subtipo y el subtipo de acaparamiento siempre ha sido el que menos responde al tratamiento. [42]
Si bien el TOC se considera un trastorno homogéneo desde una perspectiva neuropsicológica , muchos de los síntomas pueden ser el resultado de trastornos comórbidos . Por ejemplo, los adultos con TOC han mostrado más síntomas de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y trastorno del espectro autista (TEA) que los adultos sin TOC. [43]
Con respecto a la causa de la aparición, los investigadores preguntaron a los participantes en un estudio [41] qué sentían que era responsable de desencadenar la aparición inicial de su enfermedad. El 29% de los pacientes respondió que había algún factor ambiental en su vida que lo hacía. En concreto, la mayoría de los participantes que respondieron así señalaron que su factor ambiental estaba relacionado con una mayor responsabilidad.
Las obsesiones son pensamientos que provocan estrés y que se repiten y persisten, a pesar de los esfuerzos por ignorarlos o afrontarlos. [44] Las personas con TOC con frecuencia realizan tareas o compulsiones para buscar alivio de la ansiedad relacionada con la obsesión. Dentro y entre los individuos, las obsesiones iniciales varían en claridad y viveza. Una obsesión relativamente vaga podría implicar una sensación general de desorden o tensión, acompañada de la creencia de que la vida no puede transcurrir con normalidad mientras persista el desequilibrio. Una obsesión más intensa podría ser una preocupación por el pensamiento o la imagen de un familiar cercano o un amigo muriendo, o pensamientos intrusivos relacionados con la corrección de las relaciones . [45] [46] Otras obsesiones se refieren a la posibilidad de que alguien o algo distinto de uno mismo, como Dios , el diablo o una enfermedad , dañe al paciente o a las personas o cosas que le importan. Otras personas con TOC pueden experimentar la sensación de protuberancias invisibles que emanan de sus cuerpos o sentir que los objetos inanimados cobran alma . [47] Otra obsesión común es la escrupulosidad , la culpa/ansiedad patológica por cuestiones morales o religiosas. En la escrupulosidad, las obsesiones de una persona se centran en temores morales o religiosos, como el miedo a ser una persona malvada o el miedo a la retribución divina por el pecado. [48] [49] La misofobia , un miedo patológico a la contaminación y los gérmenes , es otro tema de obsesión común. [50] [51]
Algunas personas con TOC experimentan obsesiones sexuales que pueden implicar pensamientos o imágenes intrusivas de "besos, caricias, sexo oral , sexo anal , relaciones sexuales , incesto y violación " con "extraños, conocidos, padres, hijos, familiares, amigos, compañeros de trabajo, animales y figuras religiosas", y puede incluir contacto heterosexual u homosexual con personas de cualquier edad. [52] Al igual que otros pensamientos o imágenes intrusivos, algunos pensamientos sexuales inquietantes son normales a veces, pero las personas con TOC pueden atribuir un significado extraordinario a dichos pensamientos. Por ejemplo, los miedos obsesivos sobre la orientación sexual pueden parecerle al individuo afectado, e incluso a quienes lo rodean, como una crisis de identidad sexual . [53] [54] Además, la duda que acompaña al TOC genera incertidumbre sobre si uno podría actuar según los pensamientos preocupantes, lo que resulta en autocrítica o autodesprecio. [52]
La mayoría de las personas con TOC comprenden que sus pensamientos no se corresponden con la realidad; sin embargo, sienten que deben actuar como si estas ideas fueran correctas o realistas. Por ejemplo, alguien que se involucra en un acaparamiento compulsivo podría inclinarse a tratar la materia inorgánica como si tuviera la sensibilidad o los derechos de los organismos vivos, a pesar de aceptar que tal comportamiento es irracional a nivel intelectual. Existe un debate sobre si el acaparamiento debe considerarse un síndrome independiente del TOC. [55]
Algunas personas con TOC realizan rituales compulsivos porque inexplicablemente sienten que deben hacerlo, mientras que otras actúan compulsivamente para mitigar la ansiedad que surge de los pensamientos obsesivos. El individuo afectado puede sentir que estas acciones evitarán que ocurra un evento temido o lo sacarán de sus pensamientos. En cualquier caso, su razonamiento es tan idiosincrásico o distorsionado que resulta en una angustia significativa, ya sea personalmente o para quienes rodean al individuo afectado. Picarse excesivamente la piel , arrancarse el cabello , morderse las uñas y otros trastornos de conducta repetitivos centrados en el cuerpo se encuentran todos en el espectro obsesivo-compulsivo . [2] Algunas personas con TOC son conscientes de que sus comportamientos no son racionales, pero se sienten obligados a seguir adelante con ellos para defenderse de los sentimientos de pánico o temor. [56] Además, las compulsiones a menudo surgen de la desconfianza en la memoria , un síntoma del TOC caracterizado por la inseguridad en las habilidades de percepción , atención y memoria , incluso en los casos en los que no hay evidencia clara de un déficit. [57]
Las compulsiones comunes pueden incluir lavarse las manos, limpiar, revisar cosas (como las cerraduras de las puertas), repetir acciones (como encender y apagar interruptores repetidamente), ordenar artículos de cierta manera y solicitar tranquilidad. [58] [59] Aunque algunos individuos realizan acciones repetidamente, no necesariamente las realizan de manera compulsiva; por ejemplo, las rutinas matutinas o nocturnas y las prácticas religiosas no suelen ser compulsiones. Que las conductas califiquen como compulsiones o como simples hábitos depende del contexto en el que se realizan. Por ejemplo, se esperaría de alguien que trabaja en una biblioteca ordenar y ordenar libros durante ocho horas al día, pero esta rutina parecería anormal en otras situaciones. En otras palabras, los hábitos tienden a aportar eficiencia a la vida, mientras que las compulsiones tienden a perturbarla. [60] Además, las compulsiones son diferentes de los tics (como tocar, dar golpecitos, frotar o parpadear) y los movimientos estereotipados (como golpearse la cabeza, balancearse el cuerpo o morderse a sí mismo), que generalmente no son tan complejos ni precipitados por obsesiones. [61] A veces puede ser difícil diferenciar entre compulsiones y tics complejos, y alrededor del 10 al 40% de las personas con TOC también tienen un trastorno de tics de por vida. [2] [62]
Las personas con TOC dependen de las compulsiones como escape de sus pensamientos obsesivos; sin embargo, son conscientes de que el alivio es sólo temporal y que los pensamientos intrusivos volverán. Algunas personas afectadas utilizan compulsiones para evitar situaciones que puedan desencadenar obsesiones. Las compulsiones pueden ser acciones directamente relacionadas con la obsesión, como que alguien obsesionado con la contaminación se lave las manos compulsivamente, pero también pueden no estar relacionadas. [9] Además de experimentar la ansiedad y el miedo que normalmente acompañan al TOC, las personas afectadas pueden pasar horas realizando compulsiones todos los días. En tales situaciones, puede resultar difícil para la persona cumplir con sus roles laborales, familiares o sociales. Estos comportamientos también pueden provocar síntomas físicos adversos; por ejemplo, las personas que se lavan las manos obsesivamente con jabón antibacteriano y agua caliente pueden enrojecer su piel y provocar dermatitis . [63]
Las personas con TOC suelen utilizar racionalizaciones para explicar su comportamiento; sin embargo, estas racionalizaciones no se aplican al patrón de comportamiento, sino a cada suceso individual. Por ejemplo, alguien que revisa compulsivamente la puerta de entrada puede argumentar que el tiempo y el estrés asociados con un control son menores que el tiempo y el estrés asociados con un robo y, en consecuencia, revisar es la mejor opción. Este razonamiento suele ocurrir de forma cíclica y puede continuar mientras la persona afectada lo necesite para sentirse segura. [64]
En la terapia cognitivo-conductual (TCC), se pide a los pacientes con TOC que superen los pensamientos intrusivos no cayendo en ninguna compulsión. Se les enseña que los rituales mantienen fuerte el TOC, mientras que no realizarlos hace que el TOC se debilite. [65] Esta posición está respaldada por el patrón de desconfianza en la memoria; cuanto más a menudo se repiten las compulsiones, más se debilita la confianza en la memoria, y este ciclo continúa a medida que la desconfianza en la memoria aumenta la frecuencia de las compulsiones. [66] Para conductas repetitivas centradas en el cuerpo (BFRB), como tricotilomanía (tirarse del cabello), rascarse la piel y onicofagia (morderse las uñas), se recomiendan intervenciones conductuales como el entrenamiento de reversión de hábitos y el desacoplamiento para el tratamiento de conductas compulsivas. [67] [68]
El TOC a veces se manifiesta sin compulsiones manifiestas, lo que puede denominarse "TOC principalmente obsesivo". El TOC sin compulsiones manifiestas podría, según una estimación, caracterizar entre el 50% y el 60% de los casos de TOC. [69]
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) identifica un continuo para el nivel de insight en el TOC, que va desde un buen insight (el menos grave) hasta ningún insight (el más grave). El insight bueno o justo se caracteriza por el reconocimiento de que las creencias obsesivo-compulsivas no son o pueden no ser ciertas, mientras que el insight pobre, en el medio del continuo, se caracteriza por la creencia de que las creencias obsesivo-compulsivas probablemente sean ciertas. La ausencia total de insight, en la que el individuo está completamente convencido de que sus creencias son ciertas, también se identifica como un patrón de pensamiento delirante y ocurre en aproximadamente el 4% de las personas con TOC. [70] [71] Cuando los casos de TOC sin percepción se vuelven graves, los individuos afectados tienen una creencia inquebrantable en la realidad de sus delirios, lo que puede hacer que sus casos sean difíciles de diferenciar de los trastornos psicóticos . [72]
Algunas personas con TOC exhiben lo que se conoce como ideas sobrevaloradas , ideas que son anormales en comparación con las culturas respectivas de los individuos afectados y más resistentes al tratamiento que la mayoría de los pensamientos y obsesiones negativos. [73] Después de un poco de discusión, es posible convencer al individuo de que sus temores son infundados. Puede ser más difícil practicar la terapia de prevención de exposición y respuesta (PRE) en estas personas, ya que pueden no estar dispuestas a cooperar, al menos inicialmente. [74] De manera similar a cómo se identifica el insight en un continuo, las creencias obsesivo-compulsivas se caracterizan en un espectro, que va desde la duda obsesiva hasta la convicción delirante. En los Estados Unidos , la ideación sobrevalorada (OVI) se considera más parecida a una percepción deficiente, especialmente cuando se considera la fuerza de las creencias como uno de los identificadores clave de una idea. [75] Además, las ideas sobrevaloradas severas y frecuentes se consideran similares a los valores idealizados , que son tan rígidamente sostenidos por los individuos afectados y tan importantes para ellos, que terminan convirtiéndose en una identidad definitoria. [73] En pacientes adolescentes con TOC, la OVI se considera un síntoma grave. [76]
Históricamente se ha pensado que la OVI está relacionada con un peor resultado del tratamiento en pacientes con TOC, pero actualmente se considera un mal indicador de pronóstico. [76] [77] La Escala de Ideas Sobrevaloradas (OVIS) se ha desarrollado como un método cuantitativo confiable para medir los niveles de OVI en pacientes con TOC, y las investigaciones han sugerido que las ideas sobrevaloradas son más estables para aquellos con puntuaciones OVIS más extremas. [78]
Aunque alguna vez se creyó que el TOC estaba asociado con una inteligencia superior a la media, este no parece ser necesariamente el caso. [79] Una revisión de 2013 informó que las personas con TOC a veces pueden tener déficits cognitivos leves pero de amplio alcance , más significativamente aquellos que afectan la memoria espacial y, en menor medida, la memoria verbal , la fluidez , la función ejecutiva y la velocidad de procesamiento , mientras que la atención auditiva fue no se ve significativamente afectado. [80] Las personas con TOC muestran problemas en la formulación de una estrategia organizacional para codificar información, cambios de escenario e inhibición motora y cognitiva . [81]
Subtipos específicos de dimensiones de síntomas en el TOC se han asociado con déficits cognitivos específicos. [82] Por ejemplo, los resultados de un metanálisis que comparó los síntomas de lavado y control informaron que las lavadoras superaron a los inspectores en ocho de cada diez pruebas cognitivas. [83] La dimensión sintomática de la contaminación y la limpieza puede estar asociada con puntuaciones más altas en las pruebas de inhibición y memoria verbal. [84]
Aproximadamente entre el 1% y el 2% de los niños padecen TOC. [85] Existe mucha similitud entre la presentación clínica del TOC en niños y adultos, y se considera un trastorno altamente familiar, con una heredabilidad fenotípica de alrededor del 50%. [38] [86] Los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo tienden a desarrollarse con mayor frecuencia en niños de 10 a 14 años de edad, y los hombres presentan síntomas a una edad más temprana y en un nivel más grave que las mujeres. [87] En los niños, los síntomas se pueden agrupar en al menos cuatro tipos, incluido el TOC esporádico y relacionado con tics. [36]
La Escala Obsesivo-Compulsiva Infantil de Yale-Brown (CY-BOCS) es la medida estándar de oro para la evaluación del TOC pediátrico. [88] Sigue el formato Y-BOCS, pero con una lista de verificación de síntomas que se adapta a la idoneidad del desarrollo. La perspicacia, la evitación, la indecisión, la responsabilidad, la lentitud generalizada y la duda no se incluyen en una calificación de gravedad general. El CY-BOCS ha demostrado una buena validez convergente con la gravedad del TOC calificada por el médico y una validez discriminante de buena a regular a partir de medidas de ansiedad, depresión y gravedad de los tics estrechamente relacionadas. [88] La puntuación de gravedad total CY-BOCS es una herramienta de seguimiento importante ya que responde a la farmacoterapia y la psicoterapia. [89] [90] La respuesta positiva al tratamiento se caracteriza por una reducción del 25 % en la puntuación total de CY-BOCS, y la remisión diagnóstica se asocia con una reducción del 45 % al 50 % en la puntuación de gravedad total (o una puntuación <15). [88]
La TCC es el tratamiento de primera línea para casos leves a moderados de TOC en niños, mientras que se recomienda medicación más TCC para casos moderados a graves. [91] [92] [93] Los inhibidores de la recaptación de serotonina ( ISR ) son medicamentos de primera línea para el TOC en niños con pautas de dosificación establecidas por la AACAP. [94]
A las personas con TOC también se les pueden diagnosticar otras afecciones, como trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo, trastorno depresivo mayor , trastorno bipolar , trastorno de ansiedad generalizada , anorexia nerviosa , trastorno de ansiedad social , bulimia nerviosa , síndrome de Tourette , obsesión por la transformación , TEA, TDAH , dermatillomanía , trastorno dismórfico corporal y tricotilomanía . [95] Más del 50% de las personas con TOC experimentan tendencias suicidas y el 15% ha intentado suicidarse . [17] La depresión, la ansiedad y los intentos de suicidio previos aumentan el riesgo de futuros intentos de suicidio. [96]
Se ha descubierto que entre el 18 y el 34% de las mujeres que actualmente padecen TOC obtuvieron puntuaciones positivas en un inventario que mide los trastornos alimentarios. [97] Otro estudio encontró que el 7% tiene probabilidades de tener un trastorno alimentario, [97] mientras que otro encontró que menos del 5% de los hombres tienen TOC y un trastorno alimentario. [98]
También se ha descubierto que las personas con TOC se ven afectadas por el trastorno de la fase retrasada del sueño a un ritmo sustancialmente mayor que el público en general. [99] [100] Además, los síntomas graves del TOC se asocian sistemáticamente con una mayor alteración del sueño . Se ha observado una reducción del tiempo total de sueño y de la eficiencia del sueño en personas con TOC, con retraso en el inicio y finalización del sueño. [100]
Algunas investigaciones han demostrado un vínculo entre la adicción a las drogas y el TOC. Por ejemplo, existe un mayor riesgo de adicción a las drogas entre quienes padecen algún trastorno de ansiedad, probablemente como una forma de afrontar los elevados niveles de ansiedad. Sin embargo, la adicción a las drogas entre las personas con TOC puede ser un comportamiento compulsivo. La depresión también es extremadamente frecuente entre las personas con TOC. Mineka, Watson y Clark (1998) propusieron una explicación para la alta tasa de depresión entre las poblaciones con TOC, quienes explicaron que las personas con TOC, o cualquier otro trastorno de ansiedad, pueden sentirse "fuera de control". [101]
Alguien que muestra signos de TOC no necesariamente tiene TOC. Los comportamientos que se presentan como obsesivo-compulsivos también se pueden encontrar en otras enfermedades, incluido el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo (OCPD), el trastorno del espectro autista (TEA) o trastornos en los que la perseveración es una posible característica (TDAH, PTSD , trastornos corporales). trastornos o conductas estereotipadas ). [102] Algunos casos de TOC presentan síntomas típicamente asociados con el síndrome de Tourette, como compulsiones que pueden parecerse a tics motores ; esto se ha denominado TOC relacionado con tics o TOC de Tourético . [103] [104]
El TOC frecuentemente ocurre de forma comórbida tanto con el trastorno bipolar como con el trastorno depresivo mayor . Entre el 60 y el 80% de las personas con TOC experimentan un episodio depresivo mayor a lo largo de su vida. Se han informado tasas de comorbilidad entre 19 y 90%, como resultado de diferencias metodológicas. Entre el 9% y el 35% de las personas con trastorno bipolar también padecen TOC, en comparación con el 1% y el 2% en la población general. Alrededor del 50% de las personas con TOC experimentan rasgos ciclotímicos o episodios hipomaníacos . El TOC también se asocia con trastornos de ansiedad. Se ha informado que la comorbilidad de por vida para el TOC es del 22% para la fobia específica , del 18% para el trastorno de ansiedad social , del 12% para el trastorno de pánico y del 30% para el trastorno de ansiedad generalizada . Se ha informado que la tasa de comorbilidad para TOC y TDAH llega al 51%. [105]
Se desconoce la causa del TOC. [1] Se cree que tanto factores ambientales como genéticos influyen. Los factores de riesgo incluyen antecedentes de experiencias infantiles adversas u otros eventos que inducen estrés . [2] [106] [107]
Algunos medicamentos, exposición a toxinas y drogas, como la metanfetamina o la cocaína, pueden inducir un trastorno obsesivo compulsivo (TOC) en personas sin síntomas previos.[108] Algunos antipsicóticos atípicos (antipsicóticos de segunda generación), como la olanzapina (Zyprexa) y la clozapina (Clozaril), pueden inducir TOC en personas, particularmente en personas con esquizofrenia.[109][110][111][112]
Los criterios de diagnóstico incluyen:
1) Síntomas generales del TOC (obsesiones, compulsiones, rascarse la piel, arrancarse el cabello, etc.) que se desarrollaron poco después de la exposición a la sustancia o medicamento que puede producir dichos síntomas.
2) La aparición de los síntomas no puede explicarse por un trastorno obsesivo-compulsivo y relacionado que no sea inducido por sustancias/medicamentos y debe durar un período de tiempo sustancial (aproximadamente 1 mes).
3) Esta alteración no sólo ocurre durante el delirio.
4) Clínicamente induce malestar o deterioro en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento.[108] [109] [110] [111] [112]
Parece haber algunos componentes genéticos en la causa del TOC, y los gemelos idénticos se ven afectados con mayor frecuencia que los gemelos fraternos. [2] Además, las personas con TOC tienen más probabilidades de tener familiares de primer grado que presenten los mismos trastornos que los controles comparables . En los casos en los que el TOC se desarrolla durante la infancia, existe un vínculo familiar mucho más fuerte en el trastorno que en los casos en los que el TOC se desarrolla más tarde en la edad adulta. En general, los factores genéticos representan entre el 45% y el 65% de la variabilidad de los síntomas del TOC en niños diagnosticados con este trastorno. [113] Un estudio de 2007 encontró evidencia que respalda la posibilidad de un riesgo hereditario de TOC. [114]
La investigación ha encontrado que existe una correlación genética entre la anorexia nerviosa y el TOC, lo que sugiere una fuerte etiología. [115] [116] [117] Los familiares de primera y segunda mano de los probandos con TOC tienen un mayor riesgo de desarrollar anorexia nerviosa a medida que aumenta la relación genética. [115]
Se ha encontrado una mutación en el gen transportador de serotonina humano hSERT en familias con TOC no relacionadas. [118]
Una revisión sistemática encontró que, si bien ningún alelo estaba asociado con el TOC en general, en los caucásicos , el alelo L estaba asociado con el TOC. [119] Otro metanálisis observó un mayor riesgo en aquellos con el alelo S homocigótico , pero encontró que el genotipo LS estaba inversamente asociado con el TOC. [120]
Un estudio de asociación de todo el genoma encontró que el TOC está relacionado con polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) cerca de BTBD3 y dos SNP en DLGAP1 en un análisis basado en trío, pero ningún SNP alcanzó importancia cuando se analizó con datos de casos y controles . [121]
Un metanálisis encontró una asociación pequeña pero significativa entre un polimorfismo en SLC1A1 y el TOC. [122]
La relación entre el TOC y la catecol-O-metiltransferasa (COMT) ha sido inconsistente: un metanálisis informó una asociación significativa, aunque solo en hombres, y otro metanálisis no informó ninguna asociación. [123] [124]
Los psicólogos evolutivos han postulado que las versiones moderadas de conducta compulsiva pueden haber tenido ventajas evolutivas. Algunos ejemplos serían el control constante y moderado de la higiene, el hogar o el entorno en busca de enemigos. De manera similar, el acaparamiento puede haber tenido ventajas evolutivas. Desde este punto de vista, el TOC puede ser la cola estadística extrema de tales comportamientos, posiblemente el resultado de una gran cantidad de genes predisponentes. [125]
Los estudios de imágenes han mostrado diferencias en la corteza frontal y las estructuras subcorticales del cerebro en pacientes con TOC. Parece haber una conexión entre los síntomas del TOC y anomalías en ciertas áreas del cerebro, pero dicha conexión no está clara. [21] Algunas personas con TOC tienen áreas de actividad inusualmente alta en el cerebro, o niveles bajos de la serotonina química , [126] que es un neurotransmisor que algunas células nerviosas utilizan para comunicarse entre sí, [127] y se cree que participar en la regulación de muchas funciones, influyendo en las emociones, el estado de ánimo, la memoria y el sueño. [128]
Una hipótesis controvertida es que algunos casos de aparición rápida de TOC en niños y adolescentes pueden ser causados por un síndrome relacionado con las infecciones estreptocócicas del grupo A (EGABHS), conocido como trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas ( PANDAS ). [129] [130] [131] Se plantea la hipótesis de que el TOC y los trastornos de tics surgen en un subconjunto de niños como resultado de un proceso autoinmune posestreptocócico . [132] [133] [134] La hipótesis PANDAS no está confirmada ni respaldada por datos, y se han propuesto dos nuevas categorías: PANS (síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo) y CANS (síndrome neuropsiquiátrico agudo infantil). [133] [134] Las hipótesis CANS y PANS incluyen diferentes mecanismos posibles subyacentes a las afecciones neuropsiquiátricas de aparición aguda, pero no excluyen las infecciones por EBHGA como causa en un subconjunto de individuos. [133] [134] PANDAS, PANS y CANS son el foco de la investigación clínica y de laboratorio, pero aún no han sido probados. [132] [133] [134] Se debate si PANDAS es una entidad distinta que se diferencia de otros casos de trastornos de tics o TOC. [135] [136] [137] [138]
Una revisión de estudios que examinaron los anticuerpos anti-ganglios basales en el TOC encontró un mayor riesgo de tener anticuerpos anti-ganglios basales en personas con TOC en comparación con la población general. [139]
El TOC puede ser más común en personas que han sido acosadas, abusadas o desatendidas y, a veces, comienza después de un acontecimiento importante de la vida, como el parto o el duelo . [126] En algunos estudios se ha informado que existe una conexión entre el trauma infantil y los síntomas obsesivo-compulsivos. Se necesita más investigación para comprender mejor esta relación. [21]
La neuroimagen funcional durante la provocación de síntomas ha observado actividad anormal en la corteza orbitofrontal (OFC), la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (dlPFC), la corteza premotora derecha, la circunvolución temporal superior izquierda , el globo pálido externo , el hipocampo y el uncus derecho . Se encontraron focos más débiles de actividad anormal en el caudado izquierdo , la corteza cingulada posterior y el lóbulo parietal superior . [140] Sin embargo, un metanálisis más antiguo de neuroimagen funcional en el TOC informó que el único hallazgo consistente de neuroimagen funcional fue un aumento de la actividad en la circunvolución orbitaria y la cabeza del núcleo caudado , mientras que las anomalías de activación de la corteza cingulada anterior (ACC) fueron demasiado inconsistentes. [141]
Un metanálisis que comparó tareas afectivas y no afectivas observó diferencias con los controles en regiones implicadas en la prominencia , el hábito, el comportamiento dirigido a objetivos, el pensamiento autorreferencial y el control cognitivo. Para tareas no afectivas, se observó hiperactividad en la ínsula , ACC y cabeza del caudado / putamen , mientras que se observó hipoactividad en la corteza prefrontal medial (mPFC) y el caudado posterior. Se observó que las tareas afectivas se relacionaban con una mayor activación en el precuneus y la corteza cingulada posterior , mientras que se encontró una disminución de la activación en el pálido , el tálamo anterior ventral y el caudado posterior. [142] La participación del bucle cortico-estriato-tálamo-cortical en el TOC, así como las altas tasas de comorbilidad entre el TOC y el TDAH, han llevado a algunos a establecer un vínculo en su mecanismo. Las similitudes observadas incluyen la disfunción de la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal , así como déficits compartidos en las funciones ejecutivas. [143] La participación de la corteza orbitofrontal y la corteza prefrontal dorsolateral en el TOC se comparte con el trastorno bipolar y puede explicar el alto grado de comorbilidad. [144] También se ha observado en el TOC una disminución de los volúmenes de la corteza prefrontal dorsolateral relacionada con la función ejecutiva. [145]
Las personas con TOC muestran un aumento del volumen de materia gris en los núcleos lenticulares bilaterales , que se extiende hasta los núcleos caudados, con una disminución del volumen de materia gris en las circunvoluciones cinguladas anterior / frontal medial dorsal bilateral . [146] [144] Estos hallazgos contrastan con los de personas con otros trastornos de ansiedad, que evidencian una disminución (en lugar de un aumento) de los volúmenes de materia gris en los núcleos lenticulares/caudados bilaterales, así como una disminución de los volúmenes de materia gris en los núcleos dorsal medial frontal / anterior bilateral. circunvoluciones cinguladas . [144] En el TOC se ha observado un aumento del volumen de sustancia blanca y una disminución de la anisotropía fraccional en los tractos de la línea media anterior, lo que posiblemente indica un aumento en el cruce de fibras. [147]
Generalmente, se han postulado dos categorías de modelos para el TOC. La primera categoría implica déficits en la disfunción ejecutiva y se basa en las anomalías estructurales y funcionales observadas en el dlPFC, el cuerpo estriado y el tálamo. La segunda categoría implica un control modulador disfuncional y se basa principalmente en diferencias funcionales y estructurales observadas en ACC, mPFC y OFC. [148] [149]
Un modelo propuesto sugiere que la disfunción en la OFC conduce a una valoración inadecuada de las conductas y a una disminución del control conductual, mientras que las alteraciones observadas en las activaciones de la amígdala conducen a miedos exagerados y representaciones de estímulos negativos. [150]
Debido a la heterogeneidad de los síntomas del TOC, se han realizado estudios que diferencian varios síntomas. Las anomalías de neuroimagen específicas de los síntomas incluyen la hiperactividad del caudado y el ACC en los rituales de control, mientras que se encuentra una mayor actividad de las regiones corticales y cerebelosas en los síntomas relacionados con la contaminación. La neuroimagen que diferencia el contenido de los pensamientos intrusivos ha encontrado diferencias entre los pensamientos agresivos y los tabú , encontrando una mayor conectividad de la amígdala , el cuerpo estriado ventral y la corteza prefrontal ventromedial en los síntomas agresivos, mientras que se observa una mayor conectividad entre el cuerpo estriado ventral y la ínsula en los pensamientos intrusivos sexuales o religiosos. pensamientos. [151]
Otro modelo propone que la desregulación afectiva vincula la dependencia excesiva de la selección de acciones basada en hábitos [152] con las compulsiones. Esto está respaldado por la observación de que las personas con TOC demuestran una menor activación del cuerpo estriado ventral cuando anticipan una recompensa monetaria, así como una mayor conectividad funcional entre el VS y la OFC. Además, las personas con TOC demuestran un rendimiento reducido en las tareas pavlovianas de extinción del miedo, hiperreactividad en la amígdala a estímulos temerosos e hiporeactividad en la amígdala cuando se exponen a estímulos con cenefa positiva. También se ha observado que la estimulación del núcleo accumbens alivia eficazmente tanto las obsesiones como las compulsiones, respaldando el papel de la desregulación afectiva en la generación de ambas. [150]
A partir de la observación de la eficacia de los antidepresivos en el TOC, se ha formulado una hipótesis sobre la serotonina en el TOC. Los estudios de marcadores periféricos de serotonina, así como los desafíos con compuestos proserotonérgicos, han arrojado resultados inconsistentes, incluida evidencia que apunta hacia una hiperactividad basal de los sistemas serotoninérgicos . [153] Los estudios de unión del receptor y transportador de serotonina han arrojado resultados contradictorios, incluidos potenciales de unión del receptor de serotonina 5-HT2A y del transportador de serotonina más altos y más bajos que se normalizaron mediante el tratamiento con ISRS. A pesar de las inconsistencias en los tipos de anomalías encontradas, la evidencia apunta hacia una disfunción de los sistemas serotoninérgicos en el TOC. [154] La hiperactividad de la corteza orbitofrontal se atenúa en personas que han respondido exitosamente a la medicación ISRS , un resultado que se cree que es causado por una mayor estimulación de los receptores de serotonina 5-HT2A y 5-HT2C . [155]
Se ha observado una relación compleja entre la dopamina y el TOC. Aunque los antipsicóticos , que actúan antagonizando los receptores de dopamina , pueden mejorar algunos casos de TOC, con frecuencia exacerban otros. Los antipsicóticos, en dosis bajas utilizadas para tratar el TOC, en realidad pueden aumentar la liberación de dopamina en la corteza prefrontal , mediante la inhibición de los autorreceptores . Lo que complica aún más las cosas es la eficacia de las anfetaminas , la disminución de la actividad del transportador de dopamina observada en el TOC, [156] y los bajos niveles de unión de D2 en el cuerpo estriado . [157] Además, el aumento de la liberación de dopamina en el núcleo accumbens después de la estimulación cerebral profunda se correlaciona con la mejora de los síntomas, lo que apunta a una reducción de la liberación de dopamina en el cuerpo estriado que desempeña un papel en la generación de síntomas. [158]
Se han implicado anomalías en la neurotransmisión glutamatérgica en el TOC. Hallazgos como el aumento del glutamato cerebroespinal , anomalías menos consistentes observadas en estudios de neuroimagen y la eficacia de algunos fármacos glutamatérgicos (como el riluzol , inhibidor del glutamato ) han implicado al glutamato en el TOC. [157] El TOC se ha asociado con una reducción del ácido N-acetilaspártico en el mPFC, lo que se cree que refleja la densidad o funcionalidad de las neuronas, aunque no se ha establecido la interpretación exacta. [159]
El diagnóstico formal puede ser realizado por un psicólogo , psiquiatra , trabajador social clínico u otro profesional de salud mental autorizado. El TOC, al igual que otros trastornos de salud mental y conductual, no puede diagnosticarse mediante un examen médico, [7] ni existen exámenes médicos que puedan predecir si uno será víctima de tales enfermedades. Para ser diagnosticado con TOC, una persona debe tener obsesiones, compulsiones o ambas, según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). El DSM señala que existen múltiples características que pueden convertir las obsesiones y compulsiones de un comportamiento normalizado a un comportamiento "clínicamente significativo". Tiene que haber pensamientos recurrentes y fuertes o impulsivos que se entrometan en el día a día de los pacientes y provoquen niveles notables de ansiedad. [2]
Estos pensamientos, impulsos o imágenes son de un grado o tipo que queda fuera del rango normal de preocupaciones sobre los problemas convencionales. [160] Una persona puede intentar ignorar o suprimir tales obsesiones, neutralizarlas con otro pensamiento o acción, o tratar de racionalizar su ansiedad. Las personas con TOC tienden a reconocer sus obsesiones como irracionales.
Las compulsiones se vuelven clínicamente significativas cuando una persona se siente impulsada a realizarlas en respuesta a una obsesión, o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente, y cuando, en consecuencia, la persona siente o causa una angustia significativa. Por lo tanto, si bien muchas personas que no tienen TOC pueden realizar acciones a menudo asociadas con el TOC (como ordenar artículos en una despensa por altura), la distinción con el TOC clínicamente significativo radica en el hecho de que la persona con TOC debe realizar estas acciones para evitar malestar psicológico importante. Estas conductas o actos mentales tienen como objetivo prevenir o reducir la angustia o prevenir algún evento o situación temida; sin embargo, estas actividades no están lógica o prácticamente conectadas con el tema, o son excesivas.
Además, las obsesiones o compulsiones deben consumir mucho tiempo, a menudo ocupando más de una hora por día, o causar deterioro en el funcionamiento social, ocupacional o escolar. [160] Es útil cuantificar la gravedad de los síntomas y el deterioro antes y durante el tratamiento del TOC. Además de la estimación que hace la persona del tiempo que dedica cada día a albergar pensamientos o comportamientos obsesivo-compulsivos, se pueden utilizar herramientas concretas para evaluar la condición de la persona. Esto se puede hacer con escalas de calificación, como la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS; calificación de expertos) [161] o el inventario obsesivo-compulsivo (OCI-R; autoevaluación). [162] Con mediciones como estas, la consulta psiquiátrica se puede determinar de manera más apropiada, ya que ha sido estandarizada. [17]
En cuanto al diagnóstico, el profesional de la salud también busca asegurarse de que los signos de obsesiones y compulsiones no sean el resultado de ninguna droga, recetada o recreativa, que pueda estar tomando el paciente. [163]
Hay varios tipos de pensamientos obsesivos que se encuentran comúnmente en personas con TOC. Algunos de estos incluyen miedo a los gérmenes, lastimar a sus seres queridos, vergüenza, pulcritud, pensamientos sexuales socialmente inaceptables, etc. [163] Dentro del TOC, estas categorías específicas a menudo se diagnostican como su propio tipo de TOC. [2]
El TOC a veces se ubica en un grupo de trastornos llamado espectro obsesivo-compulsivo . [164]
Otro criterio del DSM es que la enfermedad mental de una persona no encaja mejor en ninguna de las otras categorías de trastorno mental. Es decir, si las obsesiones y compulsiones de un paciente pudieran describirse mejor como tricotilomanía , no se diagnosticaría como TOC. [2] Dicho esto, el TOC a menudo va de la mano con otros trastornos mentales. Por esta razón, a uno se le pueden diagnosticar múltiples trastornos mentales a la vez. [165]
Un aspecto diferente de los diagnósticos es el grado de insight que tiene el individuo respecto de la verdad de las obsesiones. Hay tres niveles, bueno/regular, pobre y ausente/delirante. Bueno/regular indicó que el paciente es consciente de que las obsesiones que tiene no son ciertas o probablemente no sean ciertas. [2] Pobre indica que el paciente cree que sus creencias obsesivas probablemente sean ciertas. [2] Ausente/delirante indica que creen plenamente que sus pensamientos obsesivos son ciertos. [2] Aproximadamente el 4% o menos de las personas con TOC serán diagnosticadas como ausentes o delirantes. [2] Además, hasta el 30% de las personas con TOC también tienen un trastorno de tics en su vida, lo que significa que les han diagnosticado un trastorno de tics en algún momento de su vida. [2]
Hay varios tipos diferentes de tics que se han observado en personas con TOC. Estos incluyen, entre otros, "gruñidos", "sacudidas" o "encogimiento de hombros" de partes del cuerpo, sollozos y parpadeo excesivo. [163]
Ha habido un progreso significativo en las últimas décadas y, a partir de 2022, hay una mejora estáticamente significativa en el proceso de diagnóstico de las personas con TOC. Un estudio encontró que de dos grupos de individuos, uno con participantes menores de 27,25 años y otro con participantes mayores de esa edad, los del grupo más joven experimentaron un tiempo significativamente más rápido entre la aparición de las tendencias del TOC y su diagnóstico formal. [166]
El TOC a menudo se confunde con el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo (OCPD, por sus siglas en inglés). El TOC es egodistónico , lo que significa que el trastorno es incompatible con el autoconcepto del individuo . [167] [168] Como los trastornos egodistónicos van en contra del concepto de sí misma de una persona, tienden a causar mucha angustia. El OCPD, por otro lado, es egosintónico , marcado por la aceptación de la persona de que las características y comportamientos mostrados como resultado son compatibles con su autoimagen , o son de otro modo apropiados, correctos o razonables.
Como resultado, las personas con TOC a menudo son conscientes de que su comportamiento no es racional y no están contentas con sus obsesiones, pero aun así se sienten obligadas a ellas. [169] Por el contrario, las personas con OCPD no son conscientes de nada anormal; Explicarán fácilmente por qué sus acciones son racionales. Generalmente es imposible convencerlos de lo contrario y tienden a obtener placer de sus obsesiones o compulsiones. [169]
La terapia cognitivo-conductual (TCC) y los medicamentos psicotrópicos son los tratamientos de primera línea para el TOC. [1] [170]
Una técnica específica de TCC utilizada se llama exposición y prevención de respuesta (ERP), que consiste en enseñar a la persona a entrar deliberadamente en contacto con situaciones que desencadenan pensamientos obsesivos y miedos (exposición), sin llevar a cabo los actos compulsivos habituales asociados a la obsesión (respuesta). prevención). Esta técnica hace que los pacientes aprendan gradualmente a tolerar el malestar y la ansiedad asociados con no realizar sus compulsiones. Para muchos pacientes, el ERP es el tratamiento complementario de elección cuando los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) no tratan eficazmente los síntomas del TOC, o viceversa, para las personas que comienzan el tratamiento con psicoterapia. [21] Las modalidades difieren en el tratamiento ERP, pero tanto los programas de tratamiento basados en realidad virtual como los no guiados asistidos por computadora han mostrado resultados efectivos en los programas de tratamiento. [171] [172]
Por ejemplo, se le podría pedir a un paciente que toque algo ligeramente contaminado (exposición) y que después se lave las manos sólo una vez (prevención de respuesta). Otro ejemplo podría consistir en pedirle al paciente que salga de casa y revise la cerradura solo una vez (exposición), sin volver a revisarla nuevamente (prevención de respuesta). Después de tener éxito en una etapa del tratamiento, se puede aumentar el nivel de malestar del paciente en la fase de exposición. Cuando esta terapia tiene éxito, el paciente se acostumbrará rápidamente a una situación que le produce ansiedad, descubriendo una caída considerable del nivel de ansiedad. [173]
ERP tiene una sólida base de evidencia y se considera el tratamiento más eficaz para el TOC. [173] Sin embargo, algunos investigadores pusieron en duda esta afirmación en 2000, quienes criticaron la calidad de muchos estudios. [174] Si bien el ERP puede llevar a la mayoría de los clientes a mejorar, muchos no alcanzan la remisión o se vuelven asintomáticos; [175] algunos terapeutas también dudan en utilizar este enfoque. [176]
El reciente desarrollo de la TCC administrada a distancia está aumentando el acceso a opciones de terapia para quienes viven con TOC y las versiones remotas parecen tan efectivas como las opciones de terapia en persona. El desarrollo de intervenciones con teléfonos inteligentes para el TOC que utilizan técnicas de TCC es otra alternativa que está ampliando el acceso a la terapia y al mismo tiempo permite personalizar las terapias para cada paciente. [177]
También se ha descubierto que la terapia de aceptación y compromiso (ACT), una terapia más nueva que también se utiliza para tratar la ansiedad y la depresión, es eficaz en el tratamiento del TOC. [178] [179] ACT utiliza estrategias de aceptación y atención plena para enseñar a los pacientes a no reaccionar exageradamente ni a evitar pensamientos y sentimientos desagradables, sino a "avanzar hacia un comportamiento valorado". [180] [181]
La terapia basada en inferencias (IBT) es una forma de terapia cognitiva desarrollada específicamente para tratar el TOC. [182] La terapia postula que los individuos con TOC ponen un mayor énfasis en una posibilidad imaginada que en lo que se puede percibir con los sentidos , y confunden la posibilidad imaginada con la realidad, en un proceso llamado confusión inferencial . [183] Según la terapia basada en inferencias, el pensamiento obsesivo ocurre cuando la persona reemplaza la realidad y las probabilidades reales con posibilidades imaginadas. [184] El objetivo de la terapia basada en inferencias es reorientar a los clientes para que confíen en los sentidos y se relacionen con la realidad de una manera normal y sin esfuerzo. Se presentan las diferencias entre dudas normales y obsesivas, y se anima a los clientes a utilizar sus sentidos y su razonamiento como lo hacen en situaciones de trastorno no obsesivo-compulsivo. [185] [182] La investigación sobre la terapia cognitivo-conductual basada en inferencias (I-CBT) sugiere que puede conducir a mejoras para las personas con TOC. [186]
Una revisión Cochrane de 2007 encontró que las intervenciones psicológicas derivadas de modelos de TCC, como ERP, ACT e IBT, eran más efectivas que las intervenciones sin TCC. [26] Otras formas de psicoterapia, como la psicodinámica y el psicoanálisis , pueden ayudar a controlar algunos aspectos del trastorno. Sin embargo, en 2007, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) señaló una falta de estudios controlados que demuestren su eficacia "para tratar los síntomas centrales del TOC". [187] Para las conductas repetitivas centradas en el cuerpo (BFRB), se recomiendan intervenciones conductuales como el entrenamiento de reversión de hábitos y el desacoplamiento . [67] [68]
La psicoterapia en combinación con medicación psiquiátrica puede ser más eficaz que cualquiera de las dos opciones solas para personas con TOC grave. [188] [189] [190] El ERP, junto con la restauración del peso y los inhibidores de la recaptación de serotonina, ha demostrado ser el más eficaz para tratar el TOC y un trastorno alimentario simultáneamente. [191]
Los medicamentos que se usan con más frecuencia para tratar el TOC son los antidepresivos, incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN). [4] La sertralina y la fluoxetina son eficaces en el tratamiento del TOC en niños y adolescentes. [192] [193] [194]
Los ISRS ayudan a las personas con TOC al inhibir la reabsorción de serotonina por las células nerviosas después de que llevan mensajes desde las neuronas a la sinapsis ; por lo tanto, hay más serotonina disponible para transmitir más mensajes entre las células nerviosas cercanas. [128]
Los ISRS son un tratamiento de segunda línea para el TOC en adultos con deterioro funcional leve y como tratamiento de primera línea para aquellos con deterioro moderado o grave. En los niños, los ISRS pueden considerarse como terapia de segunda línea en aquellos con deterioro de moderado a grave, con una estrecha vigilancia de los efectos adversos psiquiátricos. [170] Los pacientes tratados con ISRS tienen aproximadamente el doble de probabilidades de responder al tratamiento que aquellos tratados con placebo , por lo que este tratamiento se califica como eficaz. [195] [196] La eficacia se ha demostrado tanto en ensayos de tratamiento a corto plazo (6 a 24 semanas) como en ensayos de interrupción con duraciones de 28 a 52 semanas. [197] [198] [199]
La clomipramina , un medicamento que pertenece a la clase de los antidepresivos tricíclicos , parece funcionar tan bien como los ISRS, pero tiene una mayor tasa de efectos secundarios. [4]
En 2006, las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) recomendaron antipsicóticos aumentativos de segunda generación (atípicos) para el TOC resistente al tratamiento. [5] Los antipsicóticos atípicos no son útiles cuando se usan solos y no hay evidencia que respalde el uso de antipsicóticos de primera generación. [28] [200] Para el tratamiento del TOC específicamente, existe evidencia provisional para la risperidona y evidencia insuficiente para la olanzapina . La quetiapina no es mejor que el placebo con respecto a los resultados primarios, pero se encontraron efectos pequeños en términos de la puntuación Y-BOCS. La eficacia de quetiapina y olanzapina está limitada por un número insuficiente de estudios. [201] Un artículo de revisión de 2014 encontró dos estudios que indicaban que el aripiprazol era "eficaz a corto plazo" y encontró que "había un tamaño de efecto pequeño para la risperidona o los antipsicóticos en general a corto plazo". término"; sin embargo, los autores del estudio no encontraron "ninguna evidencia de la eficacia de la quetiapina o la olanzapina en comparación con el placebo". [5] Si bien la quetiapina puede ser útil cuando se usa junto con un ISRS/ IRSN en el TOC resistente al tratamiento, estos medicamentos a menudo se toleran mal y tienen efectos secundarios metabólicos que limitan su uso. Una directriz de la Asociación Estadounidense de Psicología sugirió que se puede considerar la dextroanfetamina por sí sola después de que se hayan intentado tratamientos más bien respaldados. [202]
Se ha descubierto que la terapia electroconvulsiva (TEC) tiene eficacia en algunos casos graves y refractarios. [203] Se ha demostrado que la estimulación magnética transcraneal proporciona beneficios terapéuticos para aliviar los síntomas. [204]
La cirugía se puede utilizar como último recurso en personas que no mejoran con otros tratamientos. En este procedimiento, se realiza una lesión quirúrgica en un área del cerebro (la corteza cingulada ). En un estudio, el 30% de los participantes se beneficiaron significativamente de este procedimiento. [205] La estimulación cerebral profunda y la estimulación del nervio vago son posibles opciones quirúrgicas que no requieren la destrucción del tejido cerebral . Sin embargo, debido a que la estimulación cerebral profunda produce un cambio tan instantáneo e intenso, las personas pueden experimentar desafíos de identidad después. [206] En los Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó la estimulación cerebral profunda para el tratamiento del TOC en virtud de una exención de dispositivo humanitario , que exige que el procedimiento se realice únicamente en un hospital con calificaciones especiales para hacerlo. [207]
En los Estados Unidos, la psicocirugía para el TOC es un tratamiento de último recurso y no se realiza hasta que la persona haya fracasado en varios intentos de medicación (en la dosis completa) con aumento y muchos meses de terapia cognitivo-conductual intensiva con exposición y Prevención de rituales/respuestas. [208] Asimismo, en el Reino Unido, la psicocirugía no se puede realizar a menos que se haya llevado a cabo un tratamiento por parte de un terapeuta cognitivo-conductual debidamente calificado.
El tratamiento terapéutico puede ser eficaz para reducir las conductas rituales del TOC en niños y adolescentes. [209] Al igual que el tratamiento de adultos con TOC, la terapia cognitivo-conductual se erige como una primera línea de tratamiento eficaz y validada para el TOC en niños. [210] La participación de la familia, en forma de observaciones e informes de comportamiento, es un componente clave para el éxito de dichos tratamientos. [211] Las intervenciones de los padres también proporcionan un refuerzo positivo para un niño que exhibe comportamientos apropiados como alternativas a las respuestas compulsivas. En un metaanálisis reciente del tratamiento del TOC basado en evidencia en niños, la TCC individual centrada en la familia fue etiquetada como "probablemente eficaz", estableciéndola como uno de los principales tratamientos psicosociales para jóvenes con TOC. [210] Después de uno o dos años de terapia, en la que un niño aprende la naturaleza de su obsesión y adquiere estrategias para afrontarla, puede adquirir un círculo más amplio de amigos, mostrar menos timidez y volverse menos autocrítico. [212] Los ensayos han demostrado que los niños y adolescentes con TOC deben comenzar el tratamiento con la combinación de TCC con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina o TCC sola, en lugar de solo un ISRS. [92] [94]
Aunque las causas conocidas del TOC en grupos de edad más jóvenes van desde anomalías cerebrales hasta preocupaciones psicológicas, el estrés vital, como el acoso y las muertes familiares traumáticas, también pueden contribuir a los casos infantiles de TOC, y reconocer estos factores estresantes puede desempeñar un papel en el tratamiento del trastorno. [213]
La calidad de vida se reduce en todos los ámbitos del TOC. Si bien el tratamiento psicológico o farmacológico puede conducir a una reducción de los síntomas del TOC y a un aumento de la calidad de vida, los síntomas pueden persistir en niveles moderados incluso después de ciclos de tratamiento adecuados, y los períodos completamente libres de síntomas son poco comunes. [214] [215] En el TOC pediátrico, alrededor del 40% todavía padece el trastorno en la edad adulta y alrededor del 40% califica para la remisión . [216] El riesgo de tener al menos un trastorno de personalidad comórbido en el TOC es del 52 %, que es el más alto entre los trastornos de ansiedad y tiene un gran impacto en su tratamiento y pronóstico. [217]
El trastorno obsesivo-compulsivo afecta aproximadamente al 2,3% de las personas en algún momento de su vida, con una tasa anual de alrededor del 1,2%. [6] El TOC ocurre en todo el mundo. [2] Es inusual que los síntomas comiencen después de los 35 años y que la mitad de las personas desarrollen problemas antes de los 20. [1] [2] Los hombres y las mujeres se ven afectados por igual. [1] Sin embargo, existe una edad más temprana de aparición en los hombres que en las mujeres. [218]
Plutarco , un antiguo filósofo e historiador griego , describe a un antiguo romano que posiblemente tenía escrupulosidad , lo que podría ser un síntoma de TOC o OCPD . Se describe a este hombre "palideciendo bajo su corona de flores ", orando con "voz entrecortada" y esparciendo "incienso con manos temblorosas". [219] [220] [221]
En el siglo VII d. C., John Climacus registra el caso de un joven monje plagado de constantes y abrumadoras "tentaciones de blasfemia " que consultó a un monje mayor, quien le dijo: "Hijo mío, asumo todos los pecados a los que estas tentaciones me han llevado". usted, o puede llevarle, a comprometerse. Lo único que le pido es que en el futuro no les preste atención en absoluto." [222] : 212 The Cloud of Unknowing , un texto místico cristiano de finales del siglo XIV, recomienda lidiar con las obsesiones recurrentes intentando ignorarlas y, si eso falla, "encogerse bajo ellas como un pobre desgraciado y un cobarde vencido". en la batalla, y considera que es una pérdida de tiempo luchar más contra ellos", una técnica ahora conocida como inundación emocional . [222] : 213
Abu Zayd Al-Balkhi , el erudito islámico del siglo IX, fue probablemente el primero en clasificar el TOC en diferentes tipos y fue pionero en la terapia cognitivo-conductual , de una manera única en su época y que no era popular en la medicina griega. [223] En su tratado médico titulado Sustento del cuerpo y del alma, Al-Balkhi describe las obsesiones particulares del trastorno como "Pensamientos molestos que no son reales. Estos pensamientos intrusivos impiden disfrutar de la vida y realizar las actividades diarias. Afectan la concentración e interfieren con capacidad para realizar diferentes tareas." [224] Como tratamiento, Al-Balkhi sugiere tratar los pensamientos obsesivos con pensamientos positivos y terapia basada en la mente. [223]
Desde el siglo XIV al XVI en Europa se creía que las personas que experimentaban pensamientos blasfemos, sexuales u otros pensamientos obsesivos estaban poseídas por el diablo . [167] [222] : 213 Basado en este razonamiento, el tratamiento implicaba desterrar el "mal" de la persona "poseída" mediante el exorcismo . [225] [226] La gran mayoría de las personas que pensaban que estaban poseídas por el diablo no tenían alucinaciones ni otros "síntomas espectaculares", sino que "se quejaban de ansiedad, temores religiosos y malos pensamientos". [222] : 213 En 1584, una mujer de Kent , Inglaterra , llamada Sra. Davie, descrita por un juez de paz como "una buena esposa", casi fue quemada en la hoguera después de confesar que experimentaba impulsos constantes y no deseados. asesinar a su familia. [222] : 213
El término inglés obsesivo-compulsivo surgió como una traducción del alemán Zwangsvorstellung ( obsesión ) utilizado en las primeras concepciones del TOC por Karl Westphal . La descripción de Westphal influyó en Pierre Janet , quien documentó con más detalle las características del TOC. [71] A principios de la década de 1910, Sigmund Freud atribuyó el comportamiento obsesivo-compulsivo a conflictos inconscientes que se manifiestan como síntomas. [225] Freud describe la historia clínica de un caso típico de "fobia al contacto" que comienza en la primera infancia, cuando la persona tiene un fuerte deseo de tocar un objeto. En respuesta, la persona desarrolla una "prohibición externa" contra este tipo de contacto. Sin embargo, esta "prohibición no consigue abolir" el deseo de tocar; todo lo que puede hacer es reprimir el deseo y "forzarlo a entrar en el inconsciente". [227] El psicoanálisis freudiano siguió siendo el tratamiento dominante para el TOC hasta mediados de la década de 1980, a pesar de que se conocían y estaban disponibles tratamientos medicinales y terapéuticos, porque se pensaba ampliamente que estos tratamientos serían perjudiciales para la eficacia de la psicoterapia . [222] : 210-211 A mediados de la década de 1980, este enfoque cambió y los profesionales comenzaron a tratar el TOC principalmente con medicina y terapia práctica en lugar de mediante el psicoanálisis. [222] : 210
Uno de los primeros tratamientos exitosos del TOC, la prevención de exposición y respuesta , surgió durante la década de 1960, cuando el psicólogo Vic Meyer expuso a dos pacientes hospitalizados a situaciones que les inducían ansiedad mientras les impedía realizar cualquier compulsión. Finalmente, el nivel de ansiedad de ambos pacientes cayó a niveles manejables. Meyer ideó este procedimiento a partir de su análisis de la extinción del miedo en animales mediante inundaciones . [228] El éxito clínico y científico de ERP ha sido resumido como "espectacular" por el destacado investigador del TOC Stanley Rachman décadas después de la creación del método por parte de Meyer. [229]
En 1967, el psiquiatra Juan José López-Ibor informó que el fármaco clomipramina era eficaz en el tratamiento del TOC. Siguieron muchos informes sobre su éxito en el tratamiento, y varios estudios habían confirmado su eficacia en la década de 1980. [230] [231] Sin embargo, la clomipramina fue posteriormente desplazada por nuevos ISRS desarrollados en la década de 1970, como la fluoxetina y la sertralina , que demostraron tener menos efectos secundarios. [4] [231]
Los síntomas obsesivo-compulsivos empeoraron durante las primeras etapas de la pandemia de COVID-19 , particularmente en personas con TOC relacionado con la contaminación. [232]
John Bunyan (1628-1688), autor de The Pilgrim's Progress , mostraba síntomas de TOC (que aún no había sido nombrado). Durante el período más severo de su condición, murmuraba la misma frase una y otra vez mientras se balanceaba hacia adelante y hacia atrás. [222] : 53–54 Más tarde describió sus obsesiones en su autobiografía Gracia abundante para el jefe de los pecadores , afirmando: "Estas cosas pueden parecer ridículas para otros, incluso tan ridículas como lo eran en sí mismas, pero para mí eran las más ridículas". reflexiones atormentadoras." [222] : 53–54 Escribió dos folletos asesorando a quienes tenían ansiedades similares. [222] : 217-218 En uno de ellos, advierte contra caer en compulsiones: "Ten cuidado de posponer tus problemas de espíritu de manera equivocada: prometiendo reformarte y llevar una nueva vida, mediante tus actuaciones o deberes. ". [222] : 217-218
El poeta, ensayista y lexicógrafo británico Samuel Johnson (1709-1784) también padecía TOC. Tenía rituales elaborados para cruzar los umbrales de las puertas y subía y bajaba escaleras repetidamente contando los escalones. [233] [222] : 54–55 Tocaba todos los postes de la calle al pasar, solo pisaba el medio de los adoquines y realizaba tareas repetidamente como si no se hubieran hecho correctamente la primera vez. [222] : 55
El " Hombre Rata ", nombre real Ernst Lanzer, un notable paciente de Sigmund Freud , padecía lo que entonces se llamaba "neurosis obsesiva". La enfermedad de Lanzer se caracterizaba sobre todo por un patrón de pensamientos intrusivos y angustiantes en los que temía que su padre o una amiga fueran sometidos a un supuesto método chino de tortura en el que se animaba a las ratas a salir del cuerpo de la víctima a mordiscos. un atizador caliente. [234]
Se sabe que el aviador y cineasta estadounidense Howard Hughes padecía TOC, principalmente un miedo obsesivo a los gérmenes y la contaminación. [235] Amigos de Hughes también han mencionado su obsesión por los defectos menores en la ropa. [236] Esto se transmitió en The Aviator (2004), una biografía cinematográfica de Hughes. [237]
El cantautor inglés George Ezra ha hablado abiertamente sobre su lucha de toda la vida contra el TOC, en particular el trastorno obsesivo-compulsivo obsesivo (Pure O). [238]
También se sabe que la activista climática sueca de renombre mundial Greta Thunberg padece TOC, entre otras afecciones de salud mental. [239]
El actor estadounidense James Spader también ha hablado sobre su TOC. En 2014, cuando lo entrevistaron para Rolling Stone , dijo: "Soy obsesivo-compulsivo. Tengo problemas obsesivo-compulsivos muy, muy fuertes. Soy muy particular... Es muy difícil para mí, ¿sabes? Me hace Eres muy adictivo en tu comportamiento, porque la rutina y el ritual se afianzan. Pero en el trabajo, se manifiesta en una atención obsesiva al detalle y en la fijación. Me sirve muy bien en mi trabajo: las cosas no se me escapan. Pero no soy muy tolerante. [240]
En 2022 el presidente de Chile Gabriel Boric declaró que tenía TOC, diciendo: "Tengo un trastorno obsesivo compulsivo que está completamente controlado. Gracias a Dios he podido hacer el tratamiento y no me impide realizar mis responsabilidades como Presidente de la República." [241]
En un documental lanzado en 2023, David Beckham compartió detalles sobre sus convincentes rituales de limpieza, la necesidad de simetría en el refrigerador y el impacto del TOC en su vida. [242]
Las películas y los programas de televisión pueden presentar representaciones idealizadas o incompletas de trastornos como el TOC. [243] Las representaciones literarias y en pantalla compasivas y precisas pueden ayudar a contrarrestar el posible estigma asociado con un diagnóstico de TOC y conducir a una mayor conciencia, comprensión y simpatía del público hacia dichos trastornos. [244] [245]
El inositol, un azúcar natural, se ha sugerido como tratamiento para el TOC. [253]
Los agonistas de los opioides μ , como la hidrocodona y el tramadol , pueden mejorar los síntomas del TOC. [254] La administración de tratamiento con opiáceos puede estar contraindicada en personas que toman simultáneamente inhibidores de CYP2D6 , como fluoxetina y paroxetina . [255]
Gran parte de la investigación actual se dedica al potencial terapéutico de los agentes que afectan la liberación del neurotransmisor glutamato o la unión a sus receptores. Estos incluyen riluzol , memantina , gabapentina , N-acetilcisteína , topiramato y lamotrigina . [256] Se están realizando investigaciones sobre el potencial de otros suplementos, como el cardo mariano, para ayudar con el TOC y diversos trastornos neurológicos. [257]
A pesar de la investigación continua en el campo, la relación entre GAS y los trastornos neuropsiquiátricos específicos (PANDAS) sigue siendo difícil de alcanzar.
