El trastorno de la fase retrasada del sueño ( DSPD ), más conocido como síndrome de la fase retrasada del sueño y también como trastorno de la fase retrasada del sueño-vigilia , es el retraso del ritmo circadiano (reloj biológico) de una persona en comparación con los de las normas sociales . El trastorno afecta la sincronización de los ritmos biológicos, incluido el sueño , el período máximo de alerta, la temperatura corporal central y los ciclos hormonales .
El diagnóstico de este trastorno es actualmente un punto de discordia entre los especialistas en trastornos del sueño. Muchos trastornos relacionados con el insomnio pueden presentarse de manera significativamente diferente entre los pacientes, y la ciencia médica moderna no comprende bien los trastornos del ritmo circadiano y los trastornos relacionados con la melatonina. El sistema orexina no se identificó hasta 1998, [1] sin embargo, parece íntimamente implicado en los sistemas humanos de sueño-vigilia.
Múltiples estudios han proporcionado evidencia de la plasticidad de los ciclos del ritmo circadiano humano. En un ejemplo, varias docenas de voluntarios pasaron muchos meses bajo tierra en una cueva francesa, mientras los investigadores monitoreaban sus períodos de vigilia y sueño. Sus resultados encontraron una divergencia significativa entre los individuos, y la mayoría de los participantes se conformaron con un ritmo de 30 +/- 4 horas. [2] Los investigadores han especulado que la falta de exposición a los ciclos naturales de salida y puesta del sol relaciona muchos de los síntomas de estos trastornos circadianos con los hábitos modernos de los humanos que pasan períodos prolongados en interiores, sin exposición al sol y con luz artificial .
El tratamiento de los síntomas puede ser posible con fármacos terapéuticos como los antagonistas de la orexina o los agonistas de los receptores de melatonina , así como con ejercicio regular al aire libre. Puede haber un componente genético en el síndrome. [3]
El DSPD fue descrito formalmente por primera vez en 1981 por Elliot D. Weitzman y otros en el Centro Médico Montefiore . [4] Es responsable del 7 al 13% de las quejas de los pacientes sobre insomnio crónico . [5] Sin embargo, dado que muchos médicos no están familiarizados con la afección, a menudo no se trata o se trata de manera inapropiada; El DSPD a menudo se diagnostica erróneamente como insomnio primario o como una afección psiquiátrica . [6] El DSPD se puede tratar o ayudar en algunos casos mediante prácticas cuidadosas de sueño diario , terapia de luz matutina , terapia de oscuridad nocturna , ejercicio y comidas más tempranas y medicamentos como aripiprazol , melatonina y modafinilo ; La melatonina es una neurohormona natural responsable en parte del reloj biológico humano . En su forma más grave e inflexible, el DSPD es una discapacidad . Una de las principales dificultades del tratamiento del DSPD es mantener un horario más temprano una vez establecido, ya que el cuerpo del paciente tiene una fuerte tendencia a restablecer el horario de sueño a sus horas tardías intrínsecas. Las personas con DSPD pueden mejorar su calidad de vida eligiendo carreras que les permitan dormir hasta tarde, en lugar de obligarse a seguir un horario de trabajo convencional de 9 a 5.
Las personas con DSPD generalmente se quedan dormidas algunas horas después de la medianoche y tienen dificultades para despertarse por la mañana. [7]
Las personas afectadas a menudo informan que, si bien no logran dormir hasta temprano en la mañana, se quedan dormidos aproximadamente a la misma hora todos los días. A menos que tengan otro trastorno del sueño , como apnea del sueño , además del DSPD, los pacientes pueden dormir bien y tener una necesidad normal de sueño. Sin embargo, les resulta muy difícil despertarse a tiempo para un día típico de escuela o trabajo. Si se les permite seguir sus propios horarios, por ejemplo, dormir de 4:00 am a 1:00 pm, su sueño mejora y es posible que no experimenten somnolencia diurna excesiva . [8] Intentar forzarse a seguir el horario social diurno con DSPD se ha comparado con vivir constantemente con desfase horario ; Al DSPD se le ha denominado "desfase horario social". [9]
En los casos de DSPD informados en la literatura, aproximadamente la mitad de los pacientes han tenido depresión clínica u otros problemas psicológicos, aproximadamente la misma proporción que entre los pacientes con insomnio crónico. [10] Según la ICSD:
Aunque aproximadamente la mitad de los pacientes adultos con DSPD presentan algún grado de psicopatología, no parece existir una categoría diagnóstica psiquiátrica particular en la que se incluyan estos pacientes. La psicopatología no es particularmente más común en pacientes con DSPD en comparación con pacientes con otras formas de "insomnio". ... Se desconoce si el DSPD resulta directamente en depresión clínica, o viceversa, pero muchos pacientes expresan una considerable desesperación y desesperanza por volver a dormir normalmente. [10]
Otra posibilidad es una relación neuroquímica directa entre los mecanismos del sueño y la depresión. [9]
Es posible que el DSPD desempeñe un papel en la causa de la depresión porque puede ser un trastorno muy estresante e incomprendido. Un estudio de 2008 de la Universidad de California en San Diego no encontró asociación entre el trastorno bipolar (antecedentes de manía) y el DSPD, y afirma que
Puede haber mecanismos mediados por el comportamiento para la comorbilidad entre el DSPD y la depresión. Por ejemplo, la tardanza de los casos de DSPD y sus horarios inusuales pueden provocar oprobio y rechazo social, lo que puede resultar deprimente. [11]
El hecho de que la mitad de los pacientes con DSPD no estén deprimidos indica que el DSPD no es simplemente un síntoma de depresión. El investigador del sueño Michael Terman ha sugerido que quienes siguen su reloj circadiano interno pueden tener menos probabilidades de sufrir depresión que quienes intentan vivir con un horario diferente. [12]
Los pacientes con DSPD con depresión podrían beneficiarse mejor si buscan tratamiento para ambos problemas. Existe cierta evidencia de que tratar eficazmente el DSPD puede mejorar el estado de ánimo del paciente y hacer que los antidepresivos sean más efectivos. [13]
La deficiencia de vitamina D se ha relacionado con la depresión. [14] Como es una condición que proviene de la falta de exposición a la luz solar, cualquier persona que no se exponga lo suficiente a la luz solar durante las horas del día (alrededor de 20 a 30 minutos tres veces por semana, dependiendo del tono de la piel, la latitud y la hora de año [15] ) podrían estar en riesgo, sin fuentes o suplementos dietéticos adecuados.
El DSPD está genéticamente relacionado con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad mediante hallazgos de polimorfismo en genes comunes entre aquellos aparentemente involucrados en el TDAH y aquellos involucrados en el ritmo circadiano [16] [17] y una alta proporción de DSPD entre aquellos con TDAH. [18]
Un estudio de 2019 de Boston mostró una relación entre los cronotipos nocturnos y un mayor desfase horario social con un mayor peso corporal/adiposidad en las adolescentes, pero no en los niños, independientemente de la duración del sueño. [19]
A las personas con trastorno obsesivo-compulsivo también se les diagnostica DSPD en una proporción mucho mayor que el público en general. [20]
Ha habido varios casos documentados de DSPD y trastorno de sueño-vigilia fuera de las 24 horas que se desarrollaron después de una lesión traumática en la cabeza . [21] [22] Ha habido casos en los que el DSPD se ha convertido en un trastorno de sueño-vigilia que no dura 24 horas, un trastorno grave y debilitante en el que el individuo duerme más tarde cada día. [9]
DSPD es un trastorno del sistema de cronometraje del cuerpo: el reloj biológico. Las personas con DSPD pueden tener un ciclo circadiano inusualmente largo , pueden tener una respuesta reducida al efecto de reinicio de la luz del día en el reloj biológico y/o pueden responder excesivamente a los efectos retardadores de la luz del atardecer y muy poco al efecto de avance de la luz más temprano. en el día. [23] En apoyo de la hipótesis de una mayor sensibilidad a la luz del atardecer, "se ha informado que el porcentaje de supresión de melatonina mediante un estímulo de luz brillante de 1000 lux administrado 2 horas antes del pico de melatonina es mayor en 15 pacientes con DSPD que en 15 controles ". [24]
La relación de fase alterada entre el momento del sueño y el ritmo circadiano de la temperatura central del cuerpo se informó anteriormente en pacientes con DSPD estudiados en condiciones de arrastre. El hecho de que tal alteración también se haya observado de forma aislada temporal (es decir, en ausencia de todas las señales temporales externas) respalda la noción de que la etiología del DSPD va más allá de simplemente una capacidad reducida para lograr y mantener la relación de fase apropiada entre el momento del sueño y las 24 horas. -horas diarias. Más bien, el trastorno también puede reflejar una incapacidad fundamental del sistema de sincronización circadiana endógeno para mantener relaciones de fase internas normales entre los sistemas fisiológicos y para ajustar adecuadamente esas relaciones internas dentro de los límites del día de 24 horas. En sujetos normales, la relación de fase entre el sueño y la temperatura cambia en aislamiento temporal en relación con la observada en condiciones de arrastre: de forma aislada, la temperatura mínima tiende a ocurrir hacia el comienzo del sueño, mientras que en condiciones de arrastre, la temperatura mínima ocurre hacia el final del sueño. período de sueño: un cambio en el ángulo de fase de varias horas; Los pacientes con DSPD pueden tener una capacidad reducida para lograr dicho cambio en el ángulo de fase en respuesta al arrastre . [25]
Posiblemente como consecuencia de estas relaciones de fase interna alteradas, la calidad del sueño en el DSPD puede ser sustancialmente peor que la de los sujetos normales, incluso cuando las horas de acostarse y despertarse son autoseleccionadas. Un sujeto con DSPD exhibió una latencia promedio de inicio del sueño dos veces mayor que la de los 3 sujetos de control y casi el doble de la cantidad de vigilia después del inicio del sueño (WASO) que los sujetos de control, lo que resultó en una eficiencia del sueño significativamente peor. Además, la distribución temporal del sueño de ondas lentas se alteró significativamente en el sujeto con DSPD. Este hallazgo puede sugerir que, además de la función anormal del reloj circadiano, el DSPD también puede caracterizarse por alteraciones en la regulación homeostática del sueño. Específicamente, se puede reducir la velocidad con la que se agota el proceso S durante el sueño. Posiblemente, esto podría contribuir a la inercia excesiva del sueño al despertar que a menudo informan las personas con DSPD. También se ha planteado la hipótesis de que, debido al ángulo de fase alterado entre el sueño y la temperatura observado en el DSPD, y la tendencia a períodos de sueño más prolongados, estos individuos pueden simplemente dormir durante la parte de avance de fase del PRC luminoso. Aunque son bastante limitados en términos del número total de pacientes con DSPD estudiados, estos datos parecen contradecir la noción de que el DSPD es simplemente un trastorno del ritmo del sueño , en lugar de un trastorno del sistema del sueño en sí. [25]
Las personas con sistemas circadianos normales generalmente pueden conciliar el sueño rápidamente por la noche si durmieron muy poco la noche anterior. Dormir más temprano, a su vez, ayudará automáticamente a adelantar sus relojes circadianos debido a la menor exposición a la luz por la noche. Por el contrario, las personas con DSPD tienen dificultades para conciliar el sueño antes de su hora habitual de sueño, incluso si tienen falta de sueño. La privación de sueño no restablece el reloj circadiano de los pacientes con DSPD, como ocurre con las personas normales. [26]
Las personas con este trastorno que intentan vivir en un horario normal no pueden conciliar el sueño a una hora "razonable" y tienen extrema dificultad para despertarse porque sus relojes biológicos no están en sintonía con ese horario. Las personas sin DSPD que no se adaptan bien a trabajar en un turno de noche tienen síntomas similares (diagnosticados como trastorno del sueño en el trabajo por turnos ).
En 2017, los investigadores vincularon el DSPD con al menos una mutación genética. [3] El síndrome generalmente se desarrolla en la primera infancia o en la adolescencia . [27] Una versión adolescente puede desaparecer al final de la adolescencia o al comienzo de la edad adulta; de lo contrario, la DSPD es una afección que dura toda la vida. La mejor estimación de la prevalencia entre adultos es del 0,13% al 0,17% (1 en 600). [28] [29] La prevalencia entre los adolescentes oscila entre el 7% y el 16%. [8]
En la mayoría de los casos, no se sabe qué causa la anomalía en los relojes biológicos de los pacientes con DSPD. El DSPD tiende a ser hereditario , [30] y un creciente conjunto de evidencia sugiere que el problema está asociado con el gen hPer3 (período humano 3) [31] [32] y el gen CRY1. [3]
Para las personas que pueden tener un período circadiano significativamente mayor a 24 horas, puede estar justificado un diagnóstico diferencial [33] .
El DSPD se diagnostica mediante una entrevista clínica, monitorización actigráfica y/o un diario de sueño que lleva el paciente durante al menos dos semanas. Cuando también se utiliza la polisomnografía es principalmente con el objetivo de descartar otros trastornos como la narcolepsia o la apnea del sueño . [ cita necesaria ]
El DSPD con frecuencia se diagnostica erróneamente o se descarta. Ha sido nombrado como uno de los trastornos del sueño más comúnmente diagnosticados erróneamente como un trastorno psiquiátrico primario . [34] El DSPD a menudo se confunde con el insomnio psicofisiológico; depresión ; trastornos psiquiátricos como esquizofrenia , TDAH o ADD ; otros trastornos del sueño; o negativa a ir a la escuela . Los profesionales de la medicina del sueño señalan la tasa lamentablemente baja de diagnóstico preciso del trastorno y, a menudo, han pedido una mejor educación de los médicos sobre los trastornos del sueño. [35]
Según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño , revisada (ICSD-R, 2001), [10] los trastornos del ritmo circadiano del sueño comparten una base cronofisiológica subyacente común:
La característica principal de estos trastornos es una desalineación entre el patrón de sueño-vigilia del paciente y el patrón que se desea o se considera la norma social... En la mayoría de los trastornos del ritmo circadiano del sueño , el problema subyacente es que el paciente no puede dormir cuando el sueño es suficiente. deseado, necesario o esperado.
Incorporando actualizaciones menores (ICSD-3, 2014), [36] los criterios de diagnóstico para el trastorno de la fase retrasada del sueño son:
- Se produce un retraso intratable en la fase del período principal de sueño en relación con el horario deseado, como lo demuestra una queja crónica o recurrente (durante al menos tres meses) de incapacidad para conciliar el sueño a un horario convencional deseado junto con la incapacidad despertar en un momento deseado y socialmente aceptable.
- Cuando no se les exige mantener un horario estricto, los pacientes presentan una mejor calidad y duración del sueño para su edad y mantienen una fase retrasada de adaptación a la hora local.
- Los pacientes tienen poca o ninguna dificultad para mantener el sueño una vez que han comenzado a dormir.
- Los pacientes tienen una incapacidad relativamente grave a absoluta para avanzar la fase de sueño a horas más tempranas imponiendo horarios convencionales de sueño y vigilia.
- Los registros de sueño-vigilia y/o la monitorización de actigrafía durante al menos dos semanas documentan un patrón habitual consistente de inicio del sueño, generalmente después de las 2 am, y sueños prolongados.
- Ocasionalmente pueden ocurrir días no circadianos (es decir, se "salta" el sueño durante un día y una noche completos más una parte del día siguiente), seguidos de un período de sueño que dura de 12 a 18 horas.
- Los síntomas no cumplen con los criterios de ningún otro trastorno del sueño que cause incapacidad para iniciar el sueño o somnolencia excesiva.
- Si se utiliza uno de los siguientes métodos de laboratorio, debe demostrar un retraso significativo en el momento del período de sueño habitual: 1) monitorización polisomnográfica de 24 horas (o dos noches consecutivas de polisomnografía y una prueba de latencia múltiple del sueño intermedia), 2) Monitoreo continuo de la temperatura que muestra que el momento del nadir de la temperatura absoluta se retrasa hasta la segunda mitad del episodio de sueño habitual (retrasado).
Algunas personas con esta afección adaptan su vida a la fase de sueño retrasado, evitando en la medida de lo posible las horas laborales de la mañana. Los criterios de gravedad del ICSD son:
Algunas características del DSPD que lo distinguen de otros trastornos del sueño son:
A menudo, las personas con DSPD solo duermen unas pocas horas por noche durante la semana laboral y luego lo compensan durmiendo hasta la tarde los fines de semana. Dormir hasta tarde los fines de semana y/o tomar siestas largas durante el día puede aliviar la somnolencia diurna de las personas con DSPD, pero también puede perpetuar la fase de sueño tardío. [ cita necesaria ]
A las personas con DSPD se les puede llamar " noctámbulos ". Se sienten más alerta y dicen que funcionan mejor y son más creativos por la tarde y por la noche. Las personas con DSPD no pueden simplemente obligarse a dormir temprano. Pueden dar vueltas y vueltas durante horas en la cama y, a veces, no dormir en absoluto antes de presentarse al trabajo o la escuela. Los noctámbulos menos extremos y más flexibles se encuentran dentro del espectro cronotípico normal . [ cita necesaria ]
Cuando quienes padecen DSPD buscan ayuda médica, por lo general ya han intentado muchas veces cambiar su horario de sueño. Las tácticas fallidas para dormir a horas más tempranas pueden incluir mantener una adecuada higiene del sueño , técnicas de relajación , acostarse temprano, hipnosis , alcohol , pastillas para dormir, lecturas aburridas y remedios caseros . Los pacientes con DSPD que han intentado usar sedantes por la noche a menudo informan que el medicamento los hace sentir cansados o relajados, pero que no logra inducir el sueño. A menudo han pedido a sus familiares que los ayuden a despertarse por la mañana o han utilizado varios despertadores . Como el trastorno ocurre en la infancia y es más común en la adolescencia, a menudo son los padres del paciente quienes inician la búsqueda de ayuda, después de grandes dificultades para despertar a su hijo a tiempo para ir a la escuela. [ cita necesaria ]
El nombre formal actual establecido en la tercera edición de la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-3) es trastorno de la fase retardada del sueño-vigilia . Los nombres anteriores, y aún comunes, incluyen trastorno de la fase retrasada del sueño (DSPD), síndrome de la fase retrasada del sueño (DSPS), tipo de fase retrasada del sueño (DSPT) y trastorno del ritmo circadiano del sueño. [37]
El tratamiento, un conjunto de técnicas de manejo, es específico del DSPD. Es diferente del tratamiento del insomnio y reconoce la capacidad de los pacientes para dormir bien según sus propios horarios, al tiempo que aborda el problema del tiempo. El éxito, si lo hubiere, puede ser parcial; por ejemplo, un paciente que normalmente se despierta al mediodía puede que sólo logre despertarse a las 10 o 10:30 con tratamiento y seguimiento. Ser consistente con el tratamiento es primordial. [ cita necesaria ]
Antes de comenzar el tratamiento con DSPD, a menudo se pide a los pacientes que pasen al menos una semana durmiendo regularmente, sin tomar siestas, en los momentos en que el paciente se sienta más cómodo. Es importante que los pacientes comiencen el tratamiento bien descansados. [ cita necesaria ]
Una estrategia de tratamiento es la fototerapia , ya sea con una lámpara blanca brillante que proporciona 10 000 lux a una distancia específica de los ojos o un dispositivo LED portátil que proporciona entre 350 y 550 lux a una distancia más corta. También se puede aprovechar la luz del sol. Por lo general, la luz se programa durante 30 a 90 minutos a la hora habitual de despertar espontáneo del paciente, o poco antes (pero no mucho antes), lo que está de acuerdo con la curva de respuesta de fase (PRC) para la luz. Sólo la experimentación, preferiblemente con la ayuda de un especialista, demostrará hasta qué punto es posible y cómodo avanzar. Para mantenimiento, algunos pacientes deben continuar el tratamiento indefinidamente; algunos pueden reducir el tratamiento diario a 15 minutos; otros pueden utilizar la lámpara, por ejemplo, sólo unos pocos días a la semana o sólo cada tres semanas. El éxito del tratamiento es una cuestión muy individual. La fototerapia generalmente requiere agregar algo de tiempo adicional a la rutina matutina del paciente. Se recomienda a los pacientes con antecedentes familiares de degeneración macular que consulten con un oftalmólogo. Es común el uso de la administración de melatonina exógena (ver más abajo) junto con la fototerapia. [ cita necesaria ]
La restricción de luz por la noche, a veces llamada terapia de oscuridad o escototerapia, es otra estrategia de tratamiento. Así como la luz brillante al despertar debería adelantar la fase de sueño, la luz brillante por la tarde y la noche la retrasa (ver el PRC). Se sospecha que los pacientes con DSPD pueden ser demasiado sensibles a la luz del atardecer. [38] El fotopigmento de las células ganglionares fotosensibles de la retina , la melanopsina , se excita con la luz principalmente en la porción azul del espectro visible (picos de absorción a ~480 nanómetros). [39] [40]
Un tratamiento anteriormente popular, la cronoterapia de retraso de fase , tiene como objetivo restablecer el reloj circadiano manipulando la hora de acostarse. Consiste en acostarse dos o más horas más tarde cada día durante varios días hasta alcanzar la hora de acostarse deseada y, a menudo, debe repetirse cada pocas semanas o meses para mantener los resultados. Su seguridad es incierta, [41] en particular porque ha llevado al desarrollo de un trastorno del ritmo de sueño-vigilia distinto de las 24 horas , un trastorno mucho más grave. [9]
Una cronoterapia modificada se denomina privación controlada del sueño con avance de fase, SDPA. Uno permanece despierto durante toda la noche y el día, luego se acuesta 90 minutos antes de lo habitual y mantiene el nuevo horario de acostarse durante una semana. Este proceso se repite semanalmente hasta llegar a la hora de acostarse deseada. [42]
Horarios más tempranos para hacer ejercicio y comer también pueden ayudar a promover horarios de sueño más tempranos. [43]
El aripiprazol (nombre comercial Abilify) es un antipsicótico atípico que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del DSPD al acelerar el inicio del sueño, el punto medio del sueño y la compensación del sueño en dosis relativamente bajas. [44] [45]
La melatonina tomada aproximadamente una hora antes de la hora habitual de acostarse puede provocar somnolencia. Tomado tan tarde, por sí solo no afecta los ritmos circadianos, [46] pero una disminución en la exposición a la luz por la noche es útil para establecer un patrón más temprano. De acuerdo con su curva de respuesta de fase (PRC), también se puede tomar, o en su lugar, una dosis muy pequeña de melatonina unas horas antes como ayuda para restablecer el reloj biológico; [47] entonces debe ser lo suficientemente pequeño como para no inducir somnolencia excesiva.
Los efectos secundarios de la melatonina pueden incluir alteraciones del sueño, pesadillas , somnolencia diurna y depresión, aunque la tendencia actual a utilizar dosis más bajas ha disminuido dichas molestias. Grandes dosis de melatonina pueden incluso ser contraproducentes: Lewy et al. [48] apoyan "la idea de que demasiada melatonina puede extenderse a la zona equivocada de la curva de respuesta de fase de la melatonina". No se han examinado los efectos a largo plazo de la administración de melatonina. En algunos países, la hormona sólo está disponible con receta médica o no está disponible en absoluto. En Estados Unidos y Canadá, la melatonina se encuentra en los estantes de la mayoría de las farmacias y herboristerías. El medicamento recetado ramelteon (Rozerem) es un análogo de la melatonina que se une selectivamente a los receptores de melatonina MT 1 y MT 2 y, por tanto, tiene la posibilidad de ser eficaz en el tratamiento de la DSPD. [ cita necesaria ]
Una revisión realizada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. encontró poca diferencia entre la melatonina y el placebo para la mayoría de los trastornos del sueño primarios y secundarios. La única excepción, en la que la melatonina es eficaz, es la DSPD "anomalía circadiana". [49] Otra revisión sistemática encontró evidencia inconsistente sobre la eficacia de la melatonina en el tratamiento del DSPD en adultos y señaló que era difícil sacar conclusiones sobre su eficacia porque muchos estudios recientes sobre el tema no estaban controlados. [50]
Modafinil (nombre comercial Provigil) es un estimulante aprobado en los EE. UU. para el tratamiento del trastorno del sueño por trabajo por turnos, que comparte algunas características con el DSPD. Varios médicos lo prescriben para pacientes con DSPD, ya que puede mejorar la capacidad de un paciente privado de sueño para funcionar adecuadamente durante las horas socialmente deseables. Generalmente no se recomienda tomar modafinilo después del mediodía; El modafinilo es un fármaco de acción relativamente prolongada con una vida media de 15 horas, y tomarlo durante la última parte del día puede hacer que sea más difícil conciliar el sueño a la hora de acostarse. [51]
La vitamina B 12 fue sugerida en la década de 1990 como un remedio para el DSPD y algunas fuentes todavía la recomiendan. Se publicaron varios informes de casos. Sin embargo, una revisión de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño realizada en 2007 concluyó que no se observaron beneficios de este tratamiento. [52]
Un horario estricto y una buena higiene del sueño son esenciales para mantener los buenos efectos del tratamiento. Con tratamiento, algunas personas con DSPD leve pueden dormir y funcionar bien con un horario de sueño más temprano. La cafeína y otras drogas estimulantes para mantener a una persona despierta durante el día pueden no ser necesarias y deben evitarse por la tarde y por la noche, de acuerdo con una buena higiene del sueño. Una de las principales dificultades del tratamiento del DSPD es mantener un calendario más temprano una vez establecido. Acontecimientos inevitables de la vida normal, como quedarse despierto hasta tarde para una celebración o una fecha límite, o tener que quedarse en cama debido a una enfermedad, tienden a restablecer el horario de sueño a sus horas tardías intrínsecas. [ cita necesaria ]
Rara vez se han evaluado las tasas de éxito del tratamiento a largo plazo. Sin embargo, los médicos experimentados reconocen que el DSPD es extremadamente difícil de tratar. Un estudio de 61 pacientes con DSPD, con un inicio promedio del sueño alrededor de las 3:00 am y un tiempo promedio de vigilia de alrededor de las 11:30 am, fue seguido con cuestionarios a los sujetos después de un año. Se observó un buen efecto durante el tratamiento de seis semanas con una gran dosis diaria de melatonina. Después de dejar de usar melatonina, más del 90% había recaído en los patrones de sueño previos al tratamiento dentro del año, y el 29% informó que la recaída ocurrió dentro de una semana. Los casos leves mantuvieron los cambios significativamente más tiempo que los casos graves. [53]
Trabajar en el turno de tarde o noche , o trabajar en casa, hace que el DSPD sea un obstáculo menor para algunos. Muchas de estas personas no describen su patrón como un "trastorno". Algunas personas con DSPD toman siestas, incluso de 4 a 5 horas por la mañana y de 4 a 5 por la noche. Las carreras compatibles con DSPD pueden incluir trabajos de seguridad, la industria del entretenimiento, trabajos de hospitalidad en restaurantes, teatros, hoteles o bares, trabajos en centros de llamadas, manufactura, atención médica o medicina de emergencia, limpieza comercial , conducción de taxis o camiones, medios de comunicación y redacción independiente. traducción, trabajo de informática o transcripción médica . Algunas otras carreras que tienen énfasis en las horas de trabajo temprano en la mañana, como panaderos, camareros de café, pilotos y tripulaciones de vuelo, maestros, carteros, recolección de desechos y agricultura, pueden ser particularmente difíciles para las personas que naturalmente duermen más tarde de lo habitual. Algunas carreras, como camioneros, bomberos, agentes del orden y enfermería, pueden ser adecuadas tanto para personas con síndrome de fase retrasada del sueño como para personas con la afección opuesta, trastorno de fase avanzada del sueño , ya que estos trabajadores son necesarios tanto temprano en la mañana y también tarde en la noche. [54]
Algunas personas con este trastorno no pueden adaptarse a horarios de sueño más tempranos, incluso después de muchos años de tratamiento. Los investigadores del sueño Dagan y Abadi han propuesto que la existencia de casos intratables de DSPD se reconozca formalmente como una "discapacidad del horario de sueño-vigilia (SWSD)", una discapacidad invisible . [55]
La rehabilitación para los pacientes con DSPD incluye la aceptación de la afección y la elección de una carrera que les permita dormir hasta tarde o administrar un negocio desde casa con horarios flexibles. En algunas escuelas y universidades, los estudiantes con DSPD han podido hacer arreglos para realizar los exámenes en momentos del día en que sus niveles de concentración pueden ser buenos.
Se debe alentar a los pacientes que sufren de discapacidad SWSD a aceptar el hecho de que padecen una discapacidad permanente y que su calidad de vida sólo puede mejorar si están dispuestos a someterse a rehabilitación. Es imperativo que los médicos reconozcan la condición médica de discapacidad SWSD en sus pacientes y la informen a las instituciones públicas responsables de la rehabilitación vocacional y social. [55]
En los Estados Unidos, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades exige que los empleadores realicen adaptaciones razonables para los empleados con trastornos del sueño. En el caso de DSPD, esto puede requerir que el empleador adapte horas de trabajo más tardías para trabajos que normalmente se realizan en un horario de trabajo de "9 a 5". [56] El estatuto define "discapacidad" como un "discapacidad física o mental que limita sustancialmente una o más actividades importantes de la vida", y la Sección 12102(2)(a) detalla dormir como una "actividad importante de la vida". [57]
La falta de conciencia pública sobre el trastorno contribuye a las dificultades que experimentan las personas con DSPD, a quienes comúnmente se les estereotipa como indisciplinados o perezosos. Los padres pueden ser reprendidos por no darles a sus hijos patrones de sueño aceptables, y las escuelas y los lugares de trabajo rara vez toleran a estudiantes y trabajadores que llegan tarde, están ausentes o tienen sueño crónico, sin considerar que padecen una enfermedad crónica.
Cuando los enfermos de DSPD reciben un diagnóstico preciso, a menudo han sido diagnosticados erróneamente o etiquetados como trabajadores o estudiantes perezosos e incompetentes durante años. El diagnóstico erróneo de los trastornos del ritmo circadiano del sueño como afecciones psiquiátricas causa una angustia considerable a los pacientes y sus familias, y lleva a que a algunos pacientes se les receten medicamentos psicoactivos de manera inapropiada . Para muchos pacientes, el diagnóstico de DSPD es en sí mismo un avance que les cambia la vida. [55]
Como el DSPD es tan poco conocido y tan incomprendido, el apoyo de los pares puede ser importante para la información, la autoaceptación y futuros estudios de investigación. [58] [59] [60]
Las personas con DSPD que se obligan a seguir una jornada laboral normal de 9 a 5 "no suelen tener éxito y pueden desarrollar quejas físicas y psicológicas durante las horas de vigilia, por ejemplo, somnolencia, fatiga, dolor de cabeza, disminución del apetito o estado de ánimo deprimido. Pacientes con ritmo circadiano del sueño "Los trastornos mentales a menudo tienen dificultades para mantener una vida social ordinaria y algunos de ellos pierden sus trabajos o no asisten a la escuela". [9]
Ha habido varios estudios que han intentado estimar la prevalencia del DSPD. Los resultados varían debido a diferencias en los métodos de recopilación de datos y criterios de diagnóstico. Una cuestión particular es dónde trazar la línea entre los cronotipos nocturnos extremos y el DSPD clínico. [61] Utilizando los criterios de diagnóstico ICSD-1 (edición actual ICSD-3), un estudio mediante cuestionario telefónico realizado en 1993 de 7.700 adultos seleccionados al azar (de 18 a 67 años) en Noruega estimó la prevalencia de DSPD en 0,17%. [28] Un estudio similar realizado en 1999 con 1.525 adultos (de 15 a 59 años) en Japón estimó su prevalencia en 0,13%. [29] En un estudio de 1995 en San Diego se encontró una prevalencia algo mayor del 0,7%. [61] Un estudio de 2014 de 9100 adultos de Nueva Zelanda (de 20 a 59 años) que utilizó una versión modificada del Cuestionario de cronotipo de Munich encontró una prevalencia de DSPD del 1,5 % al 8,9 % dependiendo del rigor de la definición utilizada. [62] Un estudio de 2002 de adultos mayores (de 40 a 65 años) en San Diego encontró que el 3,1% tenía quejas de dificultad para conciliar el sueño por la noche y despertarse por la mañana, pero no aplicó criterios de diagnóstico formales. [63] Las lecturas de actimetría mostraron que solo una pequeña proporción de esta muestra tenía retrasos en el momento del sueño. [ cita necesaria ]
Un marcado retraso en los patrones de sueño es una característica normal del desarrollo de los humanos adolescentes. Según Mary Carskadon , tanto la fase circadiana como la homeostasis (la acumulación de presión del sueño durante el período de vigilia) contribuyen a una condición similar al DSPD en los jóvenes pospuberales en comparación con los jóvenes prepuberales. [64] El retraso en la fase del sueño de los adolescentes "está presente tanto en culturas como en especies de mamíferos" y "parece estar relacionado con la etapa puberal más que con la edad". [65] Como resultado, el DSPD diagnosticable es mucho más frecuente entre los adolescentes. con estimaciones que oscilan entre el 3,4% y el 8,4% entre los estudiantes de secundaria. [66]
En el diagnóstico del trastorno del ritmo circadiano está implícito el deseo de ajustarse a los patrones de sueño-vigilia tradicionalmente aceptados.
El inicio temprano del CRSD, la facilidad de diagnóstico, la alta frecuencia de diagnósticos erróneos y tratamientos erróneos, las consecuencias psicológicas y de adaptación potencialmente dañinas y la disponibilidad de opciones prometedoras tratamientos, todos indican la importancia de una mayor conciencia de estos trastornos.
Las personas con una fase de sueño retrasada tienden a estar más alerta por la tarde y temprano en la noche, se quedan despiertas más tarde y están más cansadas por la mañana.
{{cite journal}}: Mantenimiento CS1: URL no apta ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: DOI inactivo a partir de enero de 2024 ( enlace )Por lo tanto, nuestros hallazgos sugieren que la restricción de la luz nocturna es importante para evitar que los pacientes con DSPS desarrollen un retraso en la fase del sueño.
Los estímulos no fóticos, como el ejercicio voluntario programado, la comida, la melatonina exógena o la activación serotoninérgica, también son capaces de cambiar los ritmos circadianos endógenos.
Hemos utilizado APZ para tratar DSPS. Una de las razones por las que fue eficaz puede ser que el insomnio inducido por la APZ diurna fue eficaz para tratar la somnolencia diurna del paciente. Otra razón puede ser que la APZ aumente la liberación de histamina, que controla los ciclos de sueño-vigilia. Por tanto, APZ puede ser terapéutico para el DSPS.
El inicio del sueño, el punto medio del sueño y el final del sueño avanzaron significativamente en 1,1, 1,8 y 2,5 horas, respectivamente. Inesperadamente, la duración del sueño se acortó significativamente 1,3 horas después del tratamiento. Sus estados de ánimo depresivos mostraron un cambio anodina.
El uso de melatonina exógena como ayuda para dormir por la noche tiene efectos mínimos de cambio de fase.