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Dislexia

La dislexia , anteriormente conocida como ceguera a las palabras , es una discapacidad de aprendizaje ('dificultad de aprendizaje' en el Reino Unido [6] ) que afecta a la lectura o la escritura. [1] [7] Diferentes personas se ven afectadas en diferentes grados. [3] Los problemas pueden incluir dificultades para deletrear palabras, leer rápidamente, escribir palabras , "pronunciar" palabras en la cabeza , pronunciar palabras al leer en voz alta y comprender lo que se lee. [3] [8] A menudo estas dificultades se notan por primera vez en la escuela. [2] Las dificultades son involuntarias y las personas con este trastorno tienen un deseo normal de aprender . [3] Las personas con dislexia tienen tasas más altas de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastornos del desarrollo del lenguaje y dificultades con los números . [2] [9]

Se cree que la dislexia es causada por la interacción de factores genéticos y ambientales. [2] Algunos casos son hereditarios. [3] La dislexia que se desarrolla debido a una lesión cerebral traumática , un derrame cerebral o demencia a veces se denomina "dislexia adquirida" [1] o alexia . [3] Los mecanismos subyacentes de la dislexia resultan de diferencias en el procesamiento del lenguaje del cerebro . [3] La dislexia se diagnostica mediante una serie de pruebas de memoria, visión, ortografía y habilidades de lectura. [4] La dislexia es independiente de las dificultades de lectura causadas por problemas de audición o visión o por una enseñanza u oportunidades insuficientes para aprender. [2]

El tratamiento implica ajustar los métodos de enseñanza para satisfacer las necesidades de la persona. [1] Si bien no cura el problema subyacente, puede disminuir el grado o el impacto de los síntomas. [10] Los tratamientos dirigidos a la visión no son efectivos. [11] La dislexia es la discapacidad de aprendizaje más común y ocurre en todas las áreas del mundo. [12] Afecta entre el 3% y el 7% de la población; [2] [5] sin embargo, hasta el 20% de la población general puede tener algún grado de síntomas. [13] Si bien la dislexia se diagnostica con mayor frecuencia en niños, esto se explica en parte por un sesgo de derivación autocumplido entre profesores y profesionales. [2] [14] Incluso se ha sugerido que la condición afecta a hombres y mujeres por igual. [12] Algunos creen que la dislexia se considera mejor como una forma diferente de aprendizaje, con ventajas y desventajas. [15] [16]

Clasificación

La dislexia se divide en formas de desarrollo y adquiridas. [17] La ​​dislexia adquirida ocurre después de una lesión neurológica, como una lesión cerebral traumática o un derrame cerebral . Las personas con dislexia adquirida presentan algunos de los signos o síntomas del trastorno del desarrollo, pero requieren diferentes estrategias de evaluación y enfoques de tratamiento. [18] La alexia pura , también conocida como alexia agnósica o ceguera pura a las palabras , es una forma de alexia que constituye el grupo "la dislexia periférica". [19]

Signos y síntomas

En la primera infancia, los síntomas que se correlacionan con un diagnóstico posterior de dislexia incluyen un retraso en el inicio del habla y una falta de conciencia fonológica . [11] Un mito común asocia estrechamente la dislexia con la escritura en espejo y la lectura de letras o palabras al revés. [20] Estos comportamientos se observan en muchos niños a medida que aprenden a leer y escribir, y no se consideran características definitorias de la dislexia. [11]

Los niños en edad escolar con dislexia pueden mostrar signos de dificultad para identificar o generar palabras que riman , o para contar el número de sílabas de las palabras, los cuales dependen de la conciencia fonológica. [21] También pueden mostrar dificultad para segmentar palabras en sonidos individuales (como pronunciar los tres sonidos de k , a y t en cat ) o pueden tener dificultades para combinar sonidos, lo que indica una conciencia fonémica reducida . [22]

Las dificultades para recuperar palabras o nombrar cosas también se asocian con la dislexia. [23] : 647  Las personas con dislexia suelen escribir mal , una característica a veces llamada disortografía o disgrafia , que depende de la habilidad de codificación ortográfica . [11]

Los problemas persisten hasta la adolescencia y la edad adulta y pueden incluir dificultades para resumir historias, memorizar, leer en voz alta o aprender idiomas extranjeros. Los adultos con dislexia a menudo pueden leer con buena comprensión, aunque tienden a leer más lentamente que otros sin dificultades de aprendizaje y obtienen peores resultados en pruebas de ortografía o al leer palabras sin sentido, una medida de conciencia fonológica. [24]

Condiciones asociadas

La dislexia suele coexistir con otros trastornos del aprendizaje, pero las razones de esta comorbilidad no se han identificado claramente. [25] Estas discapacidades asociadas incluyen:

Disgrafía
Un trastorno que implica dificultades para escribir o mecanografiar , a veces debido a problemas con la coordinación ojo-mano ; también puede impedir procesos orientados a una dirección o secuencia, como hacer nudos o realizar tareas repetitivas. [26] En la dislexia, la disgrafía es a menudo multifactorial, debido a la alteración de la automaticidad de la escritura de cartas , dificultades organizativas y de elaboración, y alteración de la formación visual de palabras, lo que hace que sea más difícil recuperar la imagen visual de las palabras necesarias para la ortografía. [26]
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
Un trastorno caracterizado por problemas para mantener la atención, hiperactividad o actuar impulsivamente. [27] La ​​dislexia y el TDAH comúnmente ocurren juntos. [5] [28] [29] Aproximadamente el 15% [11] o 12-24% de las personas con dislexia tienen TDAH; [30] y hasta el 35% de las personas con TDAH tienen dislexia. [11]
Trastorno del procesamiento auditivo
Un trastorno de la escucha que afecta la capacidad de procesar información auditiva. [31] [32] Esto puede provocar problemas con la memoria auditiva y la secuenciación auditiva . Muchas personas con dislexia tienen problemas de procesamiento auditivo y pueden desarrollar sus propias señales logográficas para compensar este tipo de déficit. Algunas investigaciones sugieren que las habilidades de procesamiento auditivo podrían ser el principal déficit en la dislexia. [33] [34]
Trastorno del desarrollo de la coordinación
Una condición neurológica caracterizada por dificultad para realizar tareas rutinarias que involucran equilibrio, control motor fino y coordinación cinestésica ; dificultad en el uso de los sonidos del habla; y problemas con la memoria y la organización a corto plazo . [35]

Causas

Lóbulo parietal inferior – animación de vista superior

Los investigadores han estado tratando de encontrar la base neurobiológica de la dislexia desde que la condición fue identificada por primera vez en 1881. [36] [37] Por ejemplo, algunos han tratado de asociar el problema común entre las personas con dislexia de no poder ver las letras con claridad a desarrollo anormal de sus células nerviosas visuales. [38]

Neuroanatomía

Las técnicas de neuroimagen , como la resonancia magnética funcional ( fMRI ) y la tomografía por emisión de positrones (PET), han demostrado una correlación entre las diferencias funcionales y estructurales en los cerebros de niños con dificultades de lectura. [39] Algunas personas con dislexia muestran menos activación en partes del hemisferio izquierdo del cerebro involucradas con la lectura, como la circunvolución frontal inferior , el lóbulo parietal inferior y la corteza temporal media y ventral . [33] Durante la última década, los estudios de activación cerebral que utilizan PET para estudiar el lenguaje han producido un gran avance en la comprensión de las bases neuronales del lenguaje. Se han propuesto bases neuronales para el léxico visual y para los componentes auditivos verbales de la memoria a corto plazo , [40] con alguna implicación de que la manifestación neuronal observada de la dislexia del desarrollo es específica de la tarea (es decir, funcional más que estructural). Las resonancias magnéticas funcionales de personas con dislexia indican un papel interactivo del cerebelo y la corteza cerebral, así como de otras estructuras cerebrales, en la lectura. [41] [42]

La teoría cerebelosa de la dislexia propone que el deterioro del movimiento de los músculos controlados por el cerebelo afecta la formación de palabras por parte de la lengua y los músculos faciales, lo que resulta en los problemas de fluidez que experimentan algunas personas con dislexia. El cerebelo también participa en la automatización de algunas tareas, como la lectura. [43] El hecho de que algunos niños con dislexia tengan problemas de equilibrio y tareas motoras podría ser coherente con un papel del cerebelo en sus dificultades de lectura. Sin embargo, la teoría del cerebelo no ha sido respaldada por estudios de investigación controlados. [44]

Genética

La investigación sobre las posibles causas genéticas de la dislexia tiene sus raíces en el examen posterior a la autopsia del cerebro de personas con dislexia. [38] Las diferencias anatómicas observadas en los centros del lenguaje de dichos cerebros incluyen malformaciones corticales microscópicas conocidas como ectopias y, más raramente, micromalformaciones vasculares y microgiro , un tamaño más pequeño de lo habitual para la circunvolución. [45] Los estudios citados anteriormente y otros [46] sugieren que el desarrollo cortical anormal, que se presume ocurre antes o durante el sexto mes de desarrollo del cerebro fetal , puede haber causado las anomalías. También se han informado formaciones celulares anormales en personas con dislexia en estructuras cerebrales subcorticales y cerebrales no lingüísticas. [47] Varios genes se han asociado con la dislexia, incluidos DCDC2 [48] y KIAA0319 [49] en el cromosoma 6 , y DYX1C1 en el cromosoma 15 . [50]

Interacción gen-ambiente

La contribución de la interacción gen-ambiente a la discapacidad lectora se ha estudiado intensamente mediante estudios de gemelos , que estiman la proporción de varianza asociada con el entorno de una persona y la proporción asociada con sus genes. Tanto los factores ambientales como los genéticos parecen contribuir al desarrollo de la lectura. Los estudios que examinan la influencia de factores ambientales como la educación de los padres [51] y la calidad de la enseñanza [52] han determinado que la genética tiene una mayor influencia en entornos de apoyo, en lugar de entornos menos óptimos. [53] Sin embargo, condiciones más óptimas pueden permitir que esos factores de riesgo genéticos expliquen una mayor variación en el resultado porque los factores de riesgo ambientales se han minimizado. [53]

Como el entorno desempeña un papel importante en el aprendizaje y la memoria, es probable que las modificaciones epigenéticas desempeñen un papel importante en la capacidad de lectura. Para estudiar los procesos epigenéticos se utilizan medidas de expresión genética , modificaciones de histonas y metilación en la periferia humana; sin embargo, todos ellos tienen limitaciones en la extrapolación de resultados para su aplicación al cerebro humano. [54] [55]

Idioma

La complejidad ortográfica de una lengua afecta directamente a la dificultad de aprender a leerla. [56] : 266  El inglés y el francés tienen ortografías fonémicas comparativamente "profundas" dentro del sistema de escritura del alfabeto latino , con estructuras complejas que emplean patrones ortográficos en varios niveles: correspondencia entre letras y sonidos, sílabas y morfemas . [57] : 421  Idiomas como el español, el italiano y el finlandés emplean principalmente correspondencia entre letras y sonidos, las llamadas ortografías "superficiales", lo que los hace más fáciles de aprender para las personas con dislexia. [56] : 266  Los sistemas de escritura logográfica , como los caracteres chinos , tienen un uso extensivo de símbolos; y estos también plantean problemas para los estudiantes disléxicos. [58]

Fisiopatología

Vista del cuerpo calloso, parte frontal en la parte superior de la imagen

Para la mayoría de las personas con mano derecha dominante, el hemisferio izquierdo de su cerebro está más especializado para el procesamiento del lenguaje . Con respecto al mecanismo de la dislexia, los estudios de resonancia magnética funcional sugieren que esta especialización es menos pronunciada o está ausente en personas con dislexia. En otros estudios, la dislexia se correlaciona con diferencias anatómicas en el cuerpo calloso , el haz de fibras nerviosas que conecta los hemisferios izquierdo y derecho. [59]

Los datos obtenidos mediante resonancia magnética con tensor de difusión indican cambios en la conectividad o en la densidad de la materia gris en áreas relacionadas con la lectura y el lenguaje. Finalmente, la circunvolución frontal inferior izquierda ha mostrado diferencias en el procesamiento fonológico en personas con dislexia. [59] Se están utilizando procedimientos neurofisiológicos y de imágenes para determinar las características fenotípicas en personas con dislexia, identificando así los efectos de los genes relacionados con la dislexia. [60]

Teoría de la doble ruta

La teoría de la lectura en voz alta de doble vía se describió por primera vez a principios de los años setenta. [61] Esta teoría sugiere que dos mecanismos mentales separados, o rutas cognitivas, están involucrados en la lectura en voz alta. [62] Un mecanismo es la ruta léxica, que es el proceso mediante el cual los lectores expertos pueden reconocer palabras conocidas sólo con la vista, a través de un procedimiento de búsqueda en el "diccionario". [63] El otro mecanismo es la ruta no léxica o subléxica, que es el proceso mediante el cual el lector puede "pronunciar" una palabra escrita. [63] [64] Esto se hace identificando las partes constituyentes de la palabra (letras, fonemas , grafemas ) y aplicando el conocimiento de cómo estas partes se asocian entre sí, por ejemplo, cómo suenan juntas una cadena de letras vecinas. [61] El sistema de ruta dual podría explicar las diferentes tasas de aparición de dislexia entre diferentes idiomas (por ejemplo, la consistencia de las reglas fonológicas en el idioma español podría explicar el hecho de que los niños hispanohablantes muestran un mayor nivel de desempeño en idiomas no hispanos). lectura de palabras, en comparación con los angloparlantes). [56] [65]

Diagnóstico

La dislexia es un trastorno del aprendizaje dimensional y heterogéneo que afecta la lectura y la ortografía de palabras con fluidez y precisión. [66] [67] Las características típicas, pero no universales, incluyen dificultades con la conciencia fonológica; procesamiento ineficiente y a menudo inexacto de los sonidos en el lenguaje oral ( procesamiento fonológico ); y déficits de memoria de trabajo verbal. [68] [69]

La dislexia es un trastorno del desarrollo neurológico , subcategorizado en las guías de diagnóstico como un trastorno del aprendizaje con deterioro en la lectura (la CIE-11 antepone "desarrollo" a "trastorno del aprendizaje"; el DSM-5 usa "específico"). [70] [71] [72] La dislexia no es un problema de inteligencia . Los problemas emocionales suelen surgir como consecuencia de las dificultades de aprendizaje. [73] El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares describe la dislexia como "dificultad con el procesamiento fonológico (la manipulación de sonidos), la ortografía y/o la respuesta visual-verbal rápida". [1]

La Asociación Británica de Dislexia define la dislexia como "una dificultad de aprendizaje que afecta principalmente las habilidades involucradas en la lectura y ortografía de palabras con fluidez y precisión" y se caracteriza por "dificultades en la conciencia fonológica, la memoria verbal y la velocidad de procesamiento verbal". [74] La conciencia fonológica permite identificar, discriminar, recordar ( memoria de trabajo ) y manipular mentalmente las estructuras sonoras del lenguaje: fonemas , segmentos de tiempo en sitio, sílabas y palabras. [75] [76]

Evaluación

Se puede hacer lo siguiente para evaluar la dislexia:

Aplicar un enfoque de equipo multidisciplinario que involucre a los padres y maestros del niño, al psicólogo escolar, al pediatra y, según corresponda, al logopeda (logopeda) y al terapeuta ocupacional . [77]

Familiarizarse con las edades típicas en las que los niños alcanzan varios hitos generales del desarrollo y hitos de dominios específicos, como la conciencia fonológica (reconocer palabras que riman; identificar los sonidos iniciales de las palabras). [78]

No confíes exclusivamente en las pruebas. La observación cuidadosa del niño en el entorno escolar y familiar y las entrevistas sensibles y exhaustivas con los padres son tan importantes como las pruebas. [79] [80]

Mire el enfoque de respuesta a la intervención (RTI), respaldado empíricamente, [81] que "... implica monitorear el progreso de un grupo de niños a través de un programa de intervención en lugar de realizar una evaluación estática de sus habilidades actuales. Los niños con más Los más necesitados son aquellos que no responden a una enseñanza efectiva, y son fácilmente identificados usando este enfoque". [82]

Pruebas de evaluación

Existe una amplia gama de pruebas que se utilizan en entornos clínicos y educativos para evaluar la posibilidad de dislexia. [83] Si las pruebas iniciales sugieren que una persona podría tener dislexia, dichas pruebas a menudo van seguidas de una evaluación diagnóstica completa para determinar el alcance y la naturaleza del trastorno. [84] Algunas pruebas pueden ser administradas por un maestro o una computadora; otros requieren formación especializada y son impartidos por psicólogos. [85] Los resultados de algunas pruebas indican cómo llevar a cabo estrategias de enseñanza. [85] [86] Debido a que una variedad de diferentes factores cognitivos, conductuales, emocionales y ambientales podrían contribuir a la dificultad para aprender a leer, una evaluación integral debe considerar estas diferentes posibilidades. Estas pruebas y observaciones pueden incluir: [87]

Poner en pantalla

Los procedimientos de detección buscan identificar a los niños que muestran signos de posible dislexia. En los años preescolares, los antecedentes familiares de dislexia, particularmente en padres biológicos y hermanos, predicen un eventual diagnóstico de dislexia mejor que cualquier prueba. [96] En la escuela primaria (de 5 a 7 años), el procedimiento de evaluación ideal consiste en capacitar a los maestros de escuela primaria para que observen y registren cuidadosamente el progreso de sus alumnos a través del plan de estudios de fonética y, de ese modo, identifiquen a los niños que progresan lentamente. [97] [98] Cuando los profesores identifican a estos estudiantes, pueden complementar sus observaciones con pruebas de detección como la prueba de detección de fonética [99] utilizada por las escuelas del Reino Unido durante el primer año .

En el ámbito médico, el psiquiatra infantil y adolescente MS Thambirajah enfatiza que "[d]ada la alta prevalencia de trastornos del desarrollo en niños en edad escolar, todos los niños atendidos en clínicas deben ser examinados sistemáticamente para detectar trastornos del desarrollo, independientemente del problema que se presente. " Thambirajah recomienda realizar pruebas de detección de trastornos del desarrollo, incluida la dislexia, mediante la realización de una breve historia del desarrollo, un examen psicosocial preliminar del desarrollo y la obtención de un informe escolar sobre el funcionamiento académico y social. [100]

Gestión

Mediante el uso de estrategias de compensación, terapia y apoyo educativo, las personas con dislexia pueden aprender a leer y escribir. [101] Existen técnicas y ayudas técnicas que ayudan a controlar u ocultar los síntomas del trastorno. [102] Reducir el estrés y la ansiedad a veces puede mejorar la comprensión escrita. [103] Para la intervención de dislexia con sistemas de escritura alfabética, el objetivo fundamental es aumentar la conciencia del niño sobre las correspondencias entre grafemas (letras) y fonemas (sonidos), y relacionarlos con la lectura y la ortografía enseñándole cómo los sonidos se combinan con las palabras. Una formación colateral reforzada centrada en la lectura y la ortografía puede producir beneficios más duraderos que la formación fonológica oral por sí sola. [104] La intervención temprana puede tener éxito en reducir el fracaso en la lectura. [105]

Las investigaciones no sugieren que las fuentes especialmente diseñadas (como Dyslexie y OpenDyslexic ) ayuden con la lectura. [106] Los niños con dislexia leen textos escritos en una fuente normal, como Times New Roman y Arial , con la misma rapidez, y muestran preferencia por las fuentes normales en lugar de las fuentes especialmente diseñadas. [106] Algunas investigaciones han señalado que el aumento del espacio entre letras es beneficioso. [106]

Actualmente no hay evidencia que demuestre que la educación musical mejore significativamente las habilidades de lectura de los adolescentes con dislexia. [107]

Existe cierta evidencia de un ECA de que la atomoxetina podría ser útil para los disléxicos con o sin TDAH. [108]

Pronóstico

Los niños disléxicos requieren instrucción especial para el análisis de palabras y la ortografía desde una edad temprana. [109] El pronóstico, en términos generales, es positivo para las personas que se identifican en la infancia y reciben apoyo de amigos y familiares. [1] El sistema educativo de Nueva York (NYED) indica "un bloque diario ininterrumpido de instrucción de lectura de 90 minutos" e "instrucción en conciencia fonémica, fonética, desarrollo de vocabulario y fluidez en la lectura" para mejorar la capacidad de lectura del individuo. [110]

Epidemiología

Se desconoce la prevalencia de la dislexia, pero se estima que oscila entre el 5% y el 17% de la población. [111] La dislexia se diagnostica con mayor frecuencia en hombres. [2]

Existen diferentes definiciones de dislexia utilizadas en todo el mundo. Además, las diferencias en los sistemas de escritura pueden afectar el desarrollo de la capacidad del lenguaje escrito debido a la interacción entre las representaciones auditivas y escritas de los fonemas. [112] La dislexia no se limita a la dificultad para convertir letras en sonidos, y los chinos con dislexia pueden tener dificultades para convertir los caracteres chinos en sus significados. [113] [114] El vocabulario chino utiliza escritura logográfica, monográfica y sin alfabeto, donde un carácter puede representar un fonema individual. [115]

La hipótesis del procesamiento fonológico intenta explicar por qué la dislexia ocurre en una amplia variedad de idiomas. Además, la relación entre capacidad fonológica y lectura parece estar influenciada por la ortografía. [116]

Historia

La dislexia fue descrita clínicamente por Oswald Berkhan en 1881, [36] pero el término dislexia fue acuñado en 1883 por Rudolf Berlin , un oftalmólogo de Stuttgart . [117] [118] [119] Usó el término para referirse al caso de un niño que tenía graves dificultades para aprender a leer y escribir, a pesar de mostrar inteligencia y habilidades físicas típicas en todos los demás aspectos. [120] En 1896, W. Pringle Morgan, un médico británico de Seaford, East Sussex , publicó una descripción de un trastorno del aprendizaje específico de la lectura en un informe del British Medical Journal titulado "Ceguera congénita de las palabras". [121] La distinción entre tipos de dislexia fonológica versus superficial es solo descriptiva y sin ninguna suposición etiológica en cuanto a los mecanismos cerebrales subyacentes. Sin embargo, los estudios han aludido a posibles diferencias debido a la variación en el rendimiento. [122] Con el tiempo, hemos pasado del modelo basado en la inteligencia al modelo basado en la edad, en términos de personas con dislexia. [123] [86]

sociedad y Cultura

Como ocurre con cualquier trastorno, la sociedad suele realizar una valoración basada en información incompleta. Antes de la década de 1980, se pensaba que la dislexia era una consecuencia de la educación, más que una discapacidad neurológica. Como resultado, la sociedad a menudo juzga mal a quienes padecen el trastorno. [103] A veces también existe un estigma en el lugar de trabajo y una actitud negativa hacia las personas con dislexia. [124] Si los instructores de una persona con dislexia carecen de la capacitación necesaria para apoyar a un niño con la afección, a menudo hay un efecto negativo en la participación en el aprendizaje del estudiante. [125]

Al menos desde la década de 1960 en el Reino Unido, los niños diagnosticados con dislexia del desarrollo siempre han procedido de familias privilegiadas. [126] Aunque la mitad de los presos en el Reino Unido tienen importantes dificultades de lectura, muy pocos han sido evaluados para detectar dislexia. [126] El acceso a algunos recursos educativos especiales y a la financiación depende de tener un diagnóstico de dislexia. [126] Como resultado, cuando Staffordshire y Warwickshire propusieron en 2018 enseñar a leer a todos los niños con dificultades de lectura, utilizando técnicas que han demostrado ser exitosas para la mayoría de los niños con un diagnóstico de dislexia, sin exigir primero a las familias que obtengan un diagnóstico oficial, Los defensores de la dislexia y los padres de niños con dislexia temían perder un estatus privilegiado. [126]

Estigma y éxito

Debido a los diversos procesos cognitivos que afecta la dislexia y al abrumador estigma social en torno a la discapacidad, las personas con dislexia a menudo emplean comportamientos de autoestigma y autopresentación perfeccionista para hacer frente a su discapacidad. [127] La ​​autopresentación perfeccionista es cuando un individuo intenta presentarse como la imagen ideal perfecta y oculta cualquier imperfección. [127] Este comportamiento presenta un riesgo grave, ya que a menudo resulta en problemas de salud mental y negativa a buscar ayuda para su discapacidad. [127]

Investigación

Sistemas de escritura

La mayoría de las investigaciones sobre la dislexia se relacionan con los sistemas de escritura alfabética , y especialmente con las lenguas europeas . [128] Sin embargo, también se dispone de investigaciones sustanciales sobre personas con dislexia que hablan árabe, chino, hebreo u otros idiomas. [129] La expresión exterior de las personas con discapacidad lectora y de los lectores deficientes habituales es la misma en algunos aspectos. [130]

Ver también

Referencias

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