La neurosífilis es la infección del sistema nervioso central en un paciente con sífilis . En la era de los antibióticos modernos , la mayoría de los casos de neurosífilis se han notificado en pacientes infectados por el VIH . La meningitis es la presentación neurológica más común en la sífilis temprana. Los síntomas de la sífilis terciaria son exclusivamente de neurosífilis, aunque la neurosífilis puede ocurrir en cualquier etapa de la infección.
Para diagnosticar la neurosífilis, los pacientes se someten a una punción lumbar para obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) para su análisis. Se analiza el LCR en busca de anticuerpos contra antígenos específicos de Treponema pallidum . La prueba preferida es la prueba VDRL , que a veces se complementa con la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS). [1] [2] [3]
Históricamente, la enfermedad se estudió en el marco del estudio Tuskegee , citado a menudo como ejemplo de experimentación humana poco ética . El estudio se realizó en aproximadamente 400 hombres afroamericanos con sífilis no tratada que fueron seguidos desde 1932 hasta 1972 y se compararon con aproximadamente 200 hombres sin sífilis. El estudio comenzó sin el consentimiento informado de los sujetos y fue continuado por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos hasta 1972. Los investigadores no notificaron y retuvieron el tratamiento a los pacientes a pesar de saber que se había descubierto que la penicilina era una cura eficaz para la neurosífilis. Después de cuatro años de seguimiento, se identificó neurosífilis en el 26,1% de los pacientes frente al 2,5% de los controles. Después de 20 años de seguimiento, el 14% presentaba signos de neurosífilis y el 40% había muerto por otras causas.
Los signos y síntomas de la neurosífilis varían según la etapa de la enfermedad de la sífilis . Las etapas de la sífilis se clasifican en primaria, secundaria, latente y terciaria. Es importante señalar que la neurosífilis puede ocurrir en cualquier etapa de la infección. [ cita necesaria ]
La meningitis es la presentación neurológica más común en la sífilis temprana. Por lo general, ocurre en la etapa secundaria y surge dentro del año posterior a la infección inicial. Los síntomas son similares a los de otras formas de meningitis. La más común asociada a la meningitis neurosifilítica es la parálisis de los nervios craneales , especialmente del nervio facial . [4] [5]
Casi cualquier parte del ojo puede verse afectada. La forma más común de sífilis ocular es la uveítis . Otras formas incluyen epiescleritis , vitritis, retinitis , papilitis , desprendimiento de retina y queratitis intersticial . [2] [6]
La sífilis meningovascular suele ocurrir en la sífilis tardía, pero puede afectar a aquellos con enfermedad temprana. Se debe a la inflamación de la vasculatura que irriga el sistema nervioso central , lo que produce isquemia . Por lo general, ocurre entre 6 y 7 años después de la infección inicial y puede afectar a personas con enfermedad temprana. Puede presentarse como un derrame cerebral o un infarto de la médula espinal. Los signos y síntomas varían según el territorio vascular afectado. La arteria cerebral media es la más afectada. [7]
La sífilis parenquimatosa ocurre años o décadas después de la infección inicial. Se presenta con la constelación de síntomas conocidos como tabes dorsal , debido a un proceso degenerativo de las columnas posteriores de la médula espinal . La constelación incluye pupila de Argyll Robertson , marcha atáxica de base ancha, parestesias , incontinencia intestinal o vesical , pérdida de posición y del sentido vibratorio, pérdida del dolor profundo y de la sensación de temperatura, dolor gastrointestinal episódico agudo, articulaciones de Charcot y paresia general.
La enfermedad gomosa también puede presentarse con inflamación destructiva y lesiones que ocupan espacio. Es causada por destrucción granulomatosa de órganos viscerales . Afectan con mayor frecuencia a los lóbulos frontal y parietal del cerebro. [ cita necesaria ]
.jpg/1280px-Amentia_Plate_XXI_(2).jpg)
Aunque la neurosífilis es una enfermedad neurológica, los síntomas neuropsiquiátricos pueden aparecer debido a un daño general al cerebro. Estos síntomas pueden dificultar el diagnóstico y pueden incluir síntomas de demencia , [8] [9] manía , psicosis , depresión , [10] y delirio : [11]
Estos síntomas no siempre están presentes, y cuando lo están, suelen aparecer en estadios más avanzados de la enfermedad. [12]
La reacción de Jarisch-Herxheimer es una respuesta inmunomediada al tratamiento contra la sífilis que ocurre en un plazo de 2 a 24 horas. Los mecanismos exactos de la reacción no están claros; sin embargo, lo más probable es que sean causados por lipoproteínas treponémicas proinflamatorias que se liberan de organismos muertos y moribundos después del tratamiento con antibióticos. Por lo general, se caracteriza por fiebre, dolor de cabeza, mialgia y posiblemente intensificación de la erupción cutánea. Ocurre con mayor frecuencia en la sífilis en etapa temprana (hasta entre el 50% y el 75% de los pacientes con sífilis primaria y secundaria). Generalmente es autolimitado y se trata con antipiréticos y antiinflamatorios no esteroideos .
Hay varios factores de riesgo: comportamiento sexual de alto riesgo debido a relaciones sexuales sin protección y múltiples parejas sexuales. [ cita necesaria ] La terapia antirretroviral (TAR) para la infección por VIH suprime la transmisión del VIH, pero no la transmisión de la sífilis. También puede estar asociado con el uso de drogas recreativas. [ cita necesaria ]
La patogénesis no se conoce completamente, en parte debido al hecho de que el organismo no se cultiva fácilmente . Días o semanas después de la infección inicial, Treponema pallidum se disemina a través de la sangre y los vasos linfáticos . El organismo puede acumularse en los espacios perivasculares de casi cualquier órgano, incluido el sistema nervioso central (SNC). No está claro por qué algunos pacientes desarrollan infección del SNC y otros no. En raras ocasiones, los organismos pueden invadir cualquier estructura del ojo (como la córnea , la cámara anterior , el vítreo y la coroides y el nervio óptico ) y causar inflamación y edema locales. En la sífilis primaria o secundaria, la invasión de las meninges puede provocar infiltración linfocítica y de células plasmáticas de los espacios perivasculares (espacios de Virchow-Robin). La extensión de la respuesta inmune celular al tronco del encéfalo y la médula espinal provoca inflamación y necrosis de los pequeños vasos meníngeos. [ cita necesaria ]
En la sífilis terciaria, la reactivación de una infección latente crónica puede dar lugar a sífilis meningovascular, que surge de endarteritis obliterante de arterias pequeñas, medianas o grandes que irrigan el SNC. La sífilis parenquimatosa, se presenta como tabes dorsal y paresia general. Se cree que la tabes dorsal se debe a una degeneración irreversible de las fibras nerviosas en las columnas posteriores de la médula espinal que afectan los niveles lumbosacro y torácico inferior . La paresia general es causada por inflamación vascular meníngea y la infiltración granulomatosa ependimaria puede provocar pérdida neuronal, junto con proliferación astrocítica y microglial y el daño puede ocurrir preferentemente en la corteza cerebral , el cuerpo estriado , el hipotálamo y las meninges . [ cita necesaria ]
Se ha descubierto que la infección concurrente de T. pallidum con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) afecta el curso de la sífilis. La sífilis puede permanecer latente durante 10 a 20 años antes de progresar a neurosífilis, pero el VIH puede acelerar el ritmo del progreso. Además, se ha descubierto que la infección por VIH hace que la terapia con penicilina falle con mayor frecuencia. Por lo tanto, la neurosífilis ha vuelto a ser prevalente en sociedades con altas tasas de VIH [2] y acceso limitado a la penicilina. [13]
Para diagnosticar la neurosífilis, se requiere un análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR). La punción lumbar ("punción lumbar") se utiliza para adquirir LCR. La prueba del LCR del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas es la prueba preferida para hacer un diagnóstico de neurosífilis. [14] Una prueba positiva confirma la neurosífilis, pero un resultado negativo no descarta la neurosífilis. Debido a la baja sensibilidad del VDRL del LCR, se puede utilizar la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) para complementar el VDRL. La sensibilidad informada es variable. [1] Resultado falso negativo de la prueba de anticuerpos que se produce cuando la concentración de anticuerpos es tan alta que no puede ocurrir la reacción de aglutinación , lo que generalmente se observa durante la etapa secundaria y se puede superar diluyendo la muestra de prueba 1:10. El recuento de glóbulos blancos en el LCR suele estar elevado en las primeras etapas de la neurosífilis, oscilando entre aproximadamente 50 y 100 glóbulos blancos/mcL con predominio de linfocitos . Los recuentos de células suelen ser más bajos en la sífilis tardía. Independientemente del estadio de la sífilis, la ausencia de glóbulos blancos en el LCR descarta la neurosífilis. [ cita necesaria ]
La penicilina se usa para tratar la neurosífilis. [2] Dos ejemplos de terapias con penicilina incluyen: [1]
Los análisis de sangre de seguimiento generalmente se realizan a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses para asegurarse de que la infección haya desaparecido. [1] Las punciones lumbares para el análisis del líquido del LCR generalmente se realizan cada 6 meses hasta que los recuentos de células se normalicen. Todos los pacientes con sífilis deben hacerse la prueba de infección por VIH. [15] Todos los casos de sífilis deben notificarse a las autoridades de salud pública y los departamentos de salud pública pueden ayudar a notificar a la pareja, realizar pruebas y determinar la necesidad de tratamiento. [dieciséis]
El éxito del tratamiento se mide con una caída de cuatro veces en la prueba de anticuerpos no treponémicos. En las etapas iniciales la caída de la sífilis debe ocurrir en 6 a 12 meses; en la fase tardía, la caída de la sífilis puede tardar entre 12 y 24 meses. Los títulos pueden disminuir más lentamente en personas que han tenido sífilis previamente. [ cita necesaria ]
En personas que no pueden tomar penicilina, no se sabe si otra terapia con antibióticos es eficaz para tratar la neurosífilis. [17]
{{cite encyclopedia}}: Mantenimiento CS1: otros ( enlace )