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Trastorno disfórico premenstrual

El trastorno disfórico premenstrual ( TDPM ) es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por síntomas emocionales, cognitivos y físicos. El TDPM causa malestar o deterioro significativo en las mujeres que menstrúan durante la fase lútea del ciclo menstrual . Los síntomas ocurren en la fase lútea (entre la ovulación y la menstruación), mejoran unos días después del inicio de la menstruación y son mínimos o están ausentes en la semana posterior a la menstruación. [1] El TDPM tiene un profundo impacto en la calidad de vida de una mujer y aumenta dramáticamente el riesgo de ideación suicida e incluso intentos de suicidio . [2] Muchas mujeres en edad reproductiva experimentan malestar o cambios leves de humor antes de la menstruación. Sin embargo, entre el 5 y el 8% experimenta un síndrome premenstrual grave que causa malestar significativo o deterioro funcional. [3] Dentro de esta población en edad reproductiva, algunos cumplirán los criterios para el TDPM.

Actualmente se desconoce la causa exacta del TDPM. Los niveles de hormonas ováricas durante el ciclo menstrual no difieren entre las personas con TDPM y la población general. [4] Sin embargo, debido a que los síntomas solo están presentes durante los ciclos ovulatorios y se resuelven después de la menstruación, se cree que son causados ​​por fluctuaciones en las hormonas sexuales gonadales o variaciones en la sensibilidad a las hormonas sexuales. [5]

En 2017, investigadores de los Institutos Nacionales de Salud descubrieron que las mujeres con TDPM tienen cambios genéticos que hacen que sus vías reguladoras emocionales sean más sensibles al estrógeno y la progesterona , así como a sus derivados químicos. Los investigadores creen que esta mayor sensibilidad puede ser responsable de los síntomas del síndrome disfórico premenstrual. [6]

Algunos estudios han sugerido que las personas con TDPM tienen mayor riesgo de desarrollar depresión posparto después del embarazo, pero se ha encontrado otra evidencia que va en contra de esa noción. [7] El TDPM se agregó a la lista de trastornos depresivos en el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales en 2013. [1] Tiene 11 síntomas principales, y una mujer debe presentar al menos cinco para ser diagnosticada con TDPM. [5] Aproximadamente el 20% de las mujeres tienen algunos síntomas de TDPM, pero tienen menos de cinco o no tienen deterioro funcional. [8]

El tratamiento de primera línea para el TDPM son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que pueden administrarse de forma continua durante todo el ciclo menstrual o de forma intermitente, con tratamiento sólo durante la fase sintomática (aproximadamente 14 días por ciclo). [9] La terapia hormonal con anticonceptivos orales que contienen drospirenona también ha demostrado eficacia para reducir los síntomas del síndrome disfórico premenstrual. [10] La terapia cognitivo-conductual , ya sea en combinación con ISRS o sola, ha demostrado ser eficaz para reducir el deterioro. [11] Las modificaciones en la dieta y el ejercicio también pueden ser útiles, pero los estudios que investigan estos tratamientos no han demostrado eficacia para reducir los síntomas del TDPM. [9]

Signos y síntomas

Los médicos consideran los síntomas del estado de ánimo, los síntomas físicos y el impacto en la vida del paciente al realizar el diagnóstico de TDPM. Los síntomas del estado de ánimo incluyen labilidad emocional (emociones que cambian rápidamente, sensibilidad al rechazo, etc.), irritabilidad e ira que pueden provocar conflictos, ansiedad, sensación de nerviosismo, desesperanza, dificultad para concentrarse, cambios en el apetito, dormir más o menos de lo habitual o sentirse fuera de control. Los síntomas físicos son similares a los síntomas del síndrome premenstrual (SPM). Estos incluyen sensibilidad o hinchazón de los senos, dolor en las articulaciones, dolor muscular, aumento de peso o sensación de hinchazón. [1]

Debido a la amplia variedad de presentaciones clínicas, la aparición de síntomas sólo durante o alrededor de la fase lútea es clave para diagnosticar a alguien con TDPM en lugar de cualquier otro trastorno del estado de ánimo. [12] El TDPM sigue un patrón cíclico y predecible. Los síntomas comienzan en la última fase lútea del ciclo menstrual (después de la ovulación) y terminan o se reducen notablemente poco después de que comienza la menstruación. [13] En promedio, los síntomas duran seis días, pero pueden comenzar hasta dos semanas antes de la menstruación, lo que significa que los síntomas se pueden sentir hasta tres semanas fuera de un ciclo. Los síntomas graves pueden comenzar y empeorar hasta el inicio de la menstruación, y muchas no sienten alivio hasta unos días después de que termina la menstruación. Los síntomas más intensos ocurren en la semana y los días previos al primer día del flujo sanguíneo menstrual. [14] Los síntomas generalmente desaparecen poco después del inicio del período menstrual o unos días después de que termina. [9] [15] Existen varios cuestionarios de seguimiento de síntomas y gravedad para documentar la presencia y gravedad de los síntomas a lo largo de ciclos menstruales consecutivos. [16] [12]

La Sociedad Internacional para el Estudio de los Trastornos Premenstruales (ISPMD) define dos categorías de trastornos premenstruales: PMD central y PMD variante.

Core PMD tiene seis características, todas ellas centradas principalmente en la naturaleza cíclica del PMDD y su inicio típico antes de la menstruación, que se rastrea a lo largo de más de dos ciclos menstruales. Las cuatro variantes clasificadas de PMD involucran más variables inesperadas que causan la aparición de malestar premenstrual; como por ejemplo, PMD con ausencia de menstruación o exacerbación premenstrual, en el que los síntomas de otro trastorno psicológico preexistente pueden intensificarse como resultado de la aparición del PMDD. [12]

Epidemiología

Alrededor del 5-8% de las mujeres en edad reproductiva experimentan síndrome premenstrual grave ; la mayoría de estas personas también cumplen con los criterios para el TDPM. [14]

Fisiopatología

Los síntomas del estado de ánimo del TDPM sólo están presentes en mujeres que menstrúan. Por tanto, los síntomas no se presentan durante el embarazo, después de la menopausia ni en mujeres que tienen ciclos anovulatorios. Otros trastornos del estado de ánimo suelen persistir en todos los acontecimientos de la vida reproductiva y son independientes del ciclo menstrual de la mujer. [17]

El consenso actual sobre la causa del TDPM es una combinación de una mayor sensibilidad a los niveles fluctuantes de ciertas hormonas (es decir, las hormonas reproductivas), estrés ambiental y predisposición genética. [12] Los esteroides sexuales ( estrógeno y progesterona) son neuroactivos; En modelos de ratas se ha observado que participan en las vías de la serotonina. [12] La serotonina participa en la regulación del estado de ánimo junto con el estrógeno, cuyos receptores se encuentran en la corteza prefrontal y el hipocampo , las regiones más conocidas por su participación en la regulación del estado de ánimo y la cognición en general. [14] [12]

Si bien el momento de los síntomas sugiere fluctuaciones hormonales como la causa del TDPM, no se ha identificado un desequilibrio hormonal demostrable en mujeres con TDPM. De hecho, los niveles de hormonas reproductivas y sus metabolitos en mujeres con y sin TDPM son indistinguibles. [18] [19] [20] En cambio, se plantea la hipótesis de que las mujeres con TDPM son más sensibles a los niveles normales de fluctuaciones hormonales, predominantemente estrógeno y progesterona, lo que produce eventos bioquímicos en el sistema nervioso que causan los síntomas premenstruales. [20] Estos síntomas son más predominantes en mujeres que tienen predisposición al trastorno. [13]

Es evidente que los trastornos premenstruales tienen un origen biológico y no son sólo fenómenos psicológicos o culturales. El TDPM ha sido reportado por mujeres que menstrúan en todo el mundo, lo que indica una base biológica que no es geográficamente selectiva. [14] La mayoría de los psicólogos infieren que este trastorno es causado tanto por una reacción al flujo hormonal como por componentes genéticos. Hay evidencia de heredabilidad de los síntomas premenstruales (informados retrospectivamente) de varios estudios familiares y de gemelos realizados en la década de 1990, y la heredabilidad del TDPM resultó ser aproximadamente del 56%. [21] [22] [23]

Factores genéticos

En la comunidad académica todavía se debate si este trastorno tiene o no una base genética específica. Los posibles factores genéticos que contribuyen al TDPM también deben investigarse a fondo. Sin embargo, recientemente se han identificado múltiples factores genéticos que contribuyen al mal humor, la depresión, la irritabilidad, el aumento del apetito, la dificultad para dormir, el acné, la retención de líquidos, los dolores de cabeza, las náuseas y otros síntomas asociados con este trastorno. [ cita necesaria ]

Muchos estudios han observado que un polimorfismo del gen del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), un gen que ayuda a las neuronas en su función y supervivencia en el cerebro mediante la creación de una proteína que ayuda en el crecimiento, la maduración y el mantenimiento de estas células , puede desempeñar un papel en la causa de los síntomas del TDPM. Esto se debe a que el resultado de este polimorfismo imita las características distintivas del TDPM: estados de ánimo volátiles, depresión e irritabilidad centradas en el ciclo menstrual. Este gen se ha estudiado ampliamente en su asociación con la depresión y, de manera prometedora para la investigación del TDPM, los ratones homocigotos para el polimorfismo BDNF exhibieron rasgos similares a la ansiedad que fluctuaron y cambiaron alrededor del estro de los ratones, de manera análoga a la menstruación humana, imitando por lo tanto algunos de los síntomas. del TDPM. [24]

Factores de riesgo

También se ha descubierto que los factores estresantes ambientales aumentan prospectivamente el riesgo de síntomas de TDPM. [25] [26] Los componentes ambientales como el estrés, la fluctuación hormonal y la epigenética desempeñan un papel clave en la patología y la aparición del trastorno. [6] Algunos estudios han observado evidencia de trauma interpersonal (violencia doméstica, trauma físico o emocional o abuso de sustancias) o cambios estacionales (que hacen que el TDPM sea potencialmente comórbido con el trastorno afectivo estacional) que tienen un impacto en el riesgo de TDPM. [9] [27] Pero el trastorno preexistente más común que se encuentra en aquellos diagnosticados con TDPM es la depresión mayor, en la que realmente la tenían o fueron diagnosticados erróneamente cuando solo deberían haber sido diagnosticados con TDPM. [27] Finalmente, un factor de riesgo fácilmente modificable para el TDPM es el tabaquismo. Un metanálisis encontró un riesgo dramáticamente mayor de desarrollar TDPM en mujeres que menstrúan y fuman. [28]

Relación con el embarazo y la menopausia.

Las mujeres con TDPM generalmente ven que sus síntomas desaparecen durante el embarazo . El trastorno disfórico premenstrual es principalmente un trastorno del estado de ánimo asociado con el inicio de la menstruación; El embarazo, la menopausia y las histerectomías hacen que cese la menstruación, evitando así que se produzcan los síntomas propuestos causados ​​por los esteroides sexuales/serotonina. [29] [30] Aunque se podría esperar una tasa más alta de depresión posparto entre aquellas con TDPM, un gran estudio de mujeres con TDPM confirmado prospectivamente no encontró una mayor prevalencia de depresión posparto que en los controles. [7] [30] Si una mujer había experimentado PPD previamente, se encontró que había menos del 12% de posibilidades de que surgiera una patología de TDPM, lo que prácticamente no los diferenciaba de la población normal de aquellas que nunca habían experimentado depresión posparto. [30] Sin embargo, los síntomas del TDPM pueden empeorar después del embarazo u otros eventos asociados, como el parto y el aborto espontáneo. [31]

Comorbilidades de salud mental

La incidencia a lo largo de la vida de otros trastornos psiquiátricos es alta entre las mujeres con TDPM. Un artículo de revisión anterior (2002) que utilizaba la edición anterior del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) utilizó estudios de 1966 a 2002 sobre el síndrome premenstrual y los trastornos de salud mental y seleccionó a pacientes que cumplían retrospectivamente los criterios de diagnóstico para el TDPM y descubrió que el trastorno depresivo mayor, el trastorno afectivo estacional y el trastorno de ansiedad generalizada a menudo coexisten en el TDPM. [32] Otro estudio de revisión sistemática sugiere que los pacientes con trastorno bipolar, tipo I o II, tienen una mayor incidencia de TDPM. [33] Si bien el diagnóstico de TDPM requiere que un proveedor de salud mental determine que los síntomas que enfrenta una mujer no se deben a una condición de salud física o mental subyacente, es importante tener en cuenta que otras condiciones a menudo coexisten y afectan la calidad. de vida y plan de tratamiento para personas con TDPM.

suicidio

Se han establecido vínculos previos con el suicidio y el síndrome premenstrual, pero las mujeres con TDPM tienen aún más probabilidades de considerar e intentar suicidarse incluso cuando se controlan las comorbilidades de salud mental. [34] A pesar del aumento de la ideación y los intentos suicidas en esta población, los datos actualmente sugieren que la ideación o acción suicida no es más probable que ocurra durante la fase lútea tardía, cuando se presentarían los síntomas del TDPM. [35] Es difícil estudiar si el tratamiento reduce la tendencia suicida debido a las razones multifacéticas proporcionadas para la ideación suicida. Sin embargo, se ha documentado bien que el tratamiento reduce los síntomas físicos y emocionales del síndrome disfórico premenstrual. [36] [9]

Diagnóstico

Los criterios de diagnóstico para el TDPM los proporcionan varias guías médicas expertas. El diagnóstico puede respaldarse haciendo que las mujeres que buscan tratamiento para el TDPM utilicen un método de registro diario para registrar sus síntomas. [12] Los gráficos diarios ayudan a distinguir cuándo se experimentan trastornos del estado de ánimo y permiten distinguir más fácilmente el TDPM de otros trastornos del estado de ánimo. Con el TDPM, los síntomas del estado de ánimo están presentes sólo durante la fase lútea, o las últimas dos semanas, del ciclo menstrual. [13] Si bien los síntomas del estado de ánimo del TDPM son de naturaleza cíclica, otros trastornos del estado de ánimo son variables o constantes a lo largo del tiempo. Aunque existe una falta de consenso sobre cuál es el instrumento más eficaz para confirmar un diagnóstico de TDPM, varias escalas validadas para registrar los síntomas premenstruales incluyen el Calendario de Experiencias Premenstruales (COPE), el Registro Diario de Severidad de los Problemas (DRSP) y el Registro Prospectivo. de la Severidad de la Menstruación (PRISM). [37] [38] En el contexto de la investigación, a menudo se aplican límites numéricos estandarizados para verificar el diagnóstico. [37] La ​​dificultad de diagnosticar el TDPM es una de las razones por las que puede resultar difícil para los abogados citar el trastorno como defensa del delito, en los muy raros casos en los que el TDPM está supuestamente asociado con la violencia criminal. [39]

DSM-5

El DSM-5 que estableció siete criterios (A a G) para el diagnóstico de TDPM que se parafrasea a continuación. [1] Existe una superposición entre los criterios para el TDPM en el DSM-5 y los criterios que se encuentran en el Registro diario de gravedad de los problemas (DRSP). [37] [38]

Según el DSM-5, un diagnóstico de TDPM requiere la presencia de al menos cinco de estos síntomas, siendo uno de los síntomas los números 1 a 4. Estos síntomas deben ocurrir durante la semana anterior a la menstruación y remitir después del inicio de la menstruación. Para cumplir con los criterios para el diagnóstico, los síntomas deben registrarse de forma prospectiva durante dos ciclos de ovulación consecutivos para confirmar la naturaleza temporal y cíclica de los síntomas. Los síntomas también deben ser lo suficientemente graves como para afectar el trabajo normal, la escuela, las actividades sociales y/o las relaciones con los demás.

Los síntomas de los Criterios AC deben haberse cumplido durante la mayoría de los ciclos menstruales que ocurrieron en el año anterior y deben haber causado un deterioro significativo en el funcionamiento familiar, laboral, escolar o social. ( Criterio D ).

Momento

Criterio A : Durante la mayoría de los ciclos menstruales durante el año pasado, al menos 5 de los síntomas descritos en el Criterio B y el Criterio C deben estar presentes en la última semana antes del inicio de la menstruación y deben comenzar a mejorar unos días después del inicio de la menstruación. menstruación y se vuelven mínimos o ausentes en la semana posterior a la menstruación.

Síntomas

Criterio B: Debe estar presente uno (o más) de los siguientes síntomas:

  1. Marcada labilidad afectiva (p. ej., cambios de humor, sensación repentina de tristeza o llanto, o aumento de la sensibilidad al rechazo)
  2. Marcada irritabilidad o ira o aumento de conflictos interpersonales.
  3. Estado de ánimo deprimido marcado, sentimientos de desesperanza o pensamientos de autocrítica
  4. Ansiedad marcada, tensión y/o sensación de estar nervioso o nervioso

Criterio C: Uno (o más) de los siguientes síntomas deben estar presentes adicionalmente, para alcanzar un total de 5 síntomas cuando se combinan con los síntomas presentes del Criterio B anterior: [1]

  1. Disminución del interés en las actividades habituales (p. ej., trabajo, escuela, amigos, pasatiempos).
  2. Dificultad subjetiva en la concentración.
  3. Letargo, fatiga fácil o marcada falta de energía.
  4. Cambio marcado en el apetito; comer en exceso; o antojos de alimentos específicos.
  5. Hipersomnia o insomnio.
  6. Una sensación de estar abrumado o fuera de control.
  7. Síntomas físicos como sensibilidad o hinchazón en los senos, dolor en las articulaciones o músculos, sensación de "hinchazón" o aumento de peso.

Gravedad

Criterio D: Los síntomas observados en el Criterio AC están asociados con malestar clínicamente significativo o interferencia con el trabajo, la escuela, las actividades sociales habituales o las relaciones con los demás (p. ej., evitación de actividades sociales; disminución de la productividad y eficiencia en el trabajo, la escuela o el hogar) .

Consideración de otros trastornos psiquiátricos

Criterio E : La alteración no es simplemente una exacerbación de los síntomas de otro trastorno, como el trastorno depresivo mayor, el trastorno de pánico , el trastorno depresivo persistente ( distimia ) o un trastorno de la personalidad, aunque puede coexistir con cualquiera de estos trastornos. [1]

Confirmación del trastorno

Criterio F : El criterio A debe confirmarse mediante valoraciones diarias prospectivas durante al menos dos ciclos sintomáticos. El diagnóstico podrá realizarse provisionalmente antes de esta confirmación.

Criterio G : Los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., abuso de drogas , un medicamento, otros tratamientos) u otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo ).

El malestar clínicamente significativo no está definido explícitamente en el DSM-IV , donde ha sido criticado por múltiples estudiosos por ser demasiado vago y potencialmente perjudicial para quienes tienen síntomas de depresión, ansiedad u otros trastornos del estado de ánimo porque no cumplen con los criterios clínicos. requisito de significación. [40] [41]

CIE 11

Los criterios de diagnóstico para el TDPM también los proporciona la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud de 2016 (CIE-11-CM): [42] [43]

GA34.41 Trastorno disfórico premenstrual

Descripción

Durante la mayoría de los ciclos menstruales del año pasado, un patrón de síntomas anímicos (estado de ánimo deprimido, irritabilidad), síntomas somáticos (letargo, dolor en las articulaciones, comer en exceso) o síntomas cognitivos (dificultades de concentración, olvidos) que comienzan varios días antes del inicio. de la menstruación, comienzan a mejorar unos días después del inicio de la menstruación y luego se vuelven mínimos o desaparecen aproximadamente 1 semana después del inicio de la menstruación. La relación temporal de los síntomas y las fases lútea y menstrual del ciclo puede confirmarse mediante un diario de síntomas prospectivo. Los síntomas son lo suficientemente graves como para causar angustia significativa o deterioro significativo en áreas personales, familiares, sociales, educativas, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento y no representan la exacerbación de un trastorno mental.

Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos y Sociedad Internacional para el Estudio de los Trastornos Premenstruales

Otras organizaciones que han publicado criterios de diagnóstico para el TDPM incluyen el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad Internacional para el Estudio de los Trastornos Premenstruales (ISPMD). [44] [42] El ISPMD era un grupo de consenso establecido por un grupo multidisciplinario internacional de expertos. Los criterios de diagnóstico del grupo para el TDPM se centran en la naturaleza cíclica de los síntomas que ocurren durante la fase lútea del ciclo menstrual, así como en la ausencia de síntomas después de la menstruación y antes de la ovulación y que causan un deterioro significativo. Los criterios de diagnóstico del ISPMD para el TDPM no especifican las características de los síntomas ni el número de síntomas. [44]

Diagnóstico diferencial

Una parte fundamental del diagnóstico del TDPM es descartar un trastorno psiquiátrico subyacente o una enfermedad física que pueda causar síntomas similares. Esto muestra exacerbación premenstrual, transición menopáusica, hipertiroidismo, hipotiroidismo y otros trastornos del estado de ánimo. Además, muchos trastornos médicos empeoran antes de que se inicie la menstruación, pero normalmente no se presentan estrictamente durante la fase lútea.

Trastornos del estado de ánimo : existe la posibilidad de que los pacientes tengan trastornos psiquiátricos con TDPM o trastornos psiquiátricos superpuestos. Para establecer la línea de tiempo de los síntomas necesarios para un diagnóstico de TDPM, es necesario realizar un seguimiento de los síntomas utilizando escalas como el Calendario de experiencias premenstruales o el Registro diario de gravedad de los problemas. [45]

Transición menopáusica : los síntomas afectivos asociados con la transición menopáusica comienzan con mayor frecuencia cuando el ciclo menstrual comienza a volverse irregular o anovulatorio, mientras que los síntomas del TDPM ocurren durante la fase lútea de los ciclos ovulatorios.

Trastornos de la tiroides : los pacientes con hipertiroidismo e hipotiroidismo pueden presentar síntomas afectivos. La historia del paciente es muy importante para determinar si el proveedor debe sospechar trastornos de la tiroides. A los pacientes también se les deben controlar los niveles de hormona tiroidea para garantizar que no haya ningún trastorno tiroideo subyacente.

Tratamiento

Medicamento

Se ha demostrado que varios medicamentos reducen eficazmente los síntomas físicos y emocionales del TDPM.

Tratamiento antidepresivo

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son el medicamento de primera línea. [13] [46] [47] Las mujeres que toman ISRS para aliviar el síndrome disfórico premenstrual generalmente informan un alivio >50 % de los síntomas, lo que representó una mejora significativa en comparación con el placebo. [48] ​​Se han estudiado dos enfoques de dosificación: dosificación continua (diaria) y dosificación lútea (14 días antes de la menstruación y discontinuación al inicio de la menstruación). [49] Ambos esquemas de dosificación tienen una efectividad similar y algunos estudios recientes demuestran un mayor control de los síntomas con la dosificación continua. [9] Esto les da a los pacientes control de cómo quieren dosificar su medicamento en alianza con su proveedor de salud mental.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) también se han estudiado en el tratamiento del síndrome disfórico premenstrual y han demostrado eficacia para reducir los síntomas. Éstas son una alternativa para los pacientes que no responden a los ISRS. Sin embargo, es más probable que se les administre una dosis continua debido al síndrome de interrupción del tratamiento con IRSN, una sensación similar a la gripe causada por la caída de los niveles sanguíneos de IRSN. [9]

ansiolíticos

Se han estudiado dos medicamentos que normalmente se administran para reducir la ansiedad aguda en el tratamiento del síndrome disfórico premenstrual: alprazolam (Xanax) y buspirona . El alprazolam conlleva un riesgo de abuso y causa depresión del sistema nervioso central y los resultados de los ensayos clínicos no han demostrado beneficios para el tratamiento. [9] La buspirona mostró menor eficacia que los ISRS, pero puede usarse como tratamiento complementario o alternativo si los efectos secundarios de los ISRS son intolerables para el paciente. [50]

Psicoterapia

Se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es eficaz para reducir los síntomas premenstruales en mujeres con síndrome premenstrual (reportado retrospectivamente). [11] La TCC es un enfoque basado en evidencia para tratar la depresión y se centra en el vínculo entre el estado de ánimo, los pensamientos y las acciones para ayudar a las mujeres a abordar los problemas y síntomas actuales. Cuando se comparó la TCC con los ISRS solos o en combinación con los ISRS, los grupos que recibieron TCC tuvieron una mejora significativa de los síntomas del síndrome premenstrual. [11] A través de la práctica de la TCC, las mujeres son más capaces de reconocer y modificar problemas recurrentes, así como patrones de pensamiento y comportamiento que interfieren con el buen funcionamiento o que empeoran los síntomas depresivos. Sin embargo, un metaanálisis reciente sugiere que las psicoterapias existentes pueden ser principalmente útiles para reducir el deterioro (en lugar de la gravedad de los síntomas) en el TDPM. [11]

Tratamiento hormonal

Los anticonceptivos orales han sido eficaces para reducir los síntomas del síndrome premenstrual, pero sólo ciertas formulaciones han demostrado ser modestamente eficaces en el tratamiento del síndrome disfórico premenstrual. [48] ​​[51] Los estrógenos transdérmicos y los dispositivos intrauterinos que contienen levonorgestrel también han tenido una eficacia modesta. [9]

Otro tratamiento aprobado por la FDA para mujeres con trastorno disfórico premenstrual que tienen deficiencias funcionales es un anticonceptivo oral con etinilestradiol y drospirenona (progestina) tomados en un régimen de 24 horas al día, 4 días a la semana (24 píldoras activas, 4 píldoras inactivas). [52] Los anticonceptivos hormonales que contienen drospirenona y niveles bajos de estrógeno (etinilestradiol) ayudan a aliviar los síntomas graves relacionados con el trastorno disfórico premenstrual, durante al menos los primeros tres meses en que se usan. No está claro si este enfoque es eficaz durante más de tres ciclos menstruales. [53] No se ha descartado el efecto placebo. La idea detrás del uso de anticonceptivos orales es suprimir la ovulación y, por lo tanto, suprimir las fluctuaciones de las hormonas sexuales.

Otro tratamiento, que normalmente se utiliza cuando otras opciones han fracasado, es la inyección de un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) con estrógeno y progesterona o tibolona como complemento. Este es un último recurso porque los antagonistas de GnRH pueden causar menopausia médica al cerrar la vía del cuerpo para las hormonas reproductivas llamadas eje hipotalámico, pituitario y gonadal. Como resultado, la terapia con GnRH presenta un mayor riesgo de osteopenia (disminución de la densidad ósea) y enfermedad cardiovascular. Esta terapia a menudo se reserva para pacientes que consideran la menopausia quirúrgica para probar el resultado de la cirugía. [9]

menopausia quirúrgica

En una minoría de pacientes que cumplen criterios específicos y los tratamientos basados ​​en medicamentos son ineficaces o producen efectos secundarios significativos, la histerectomía y la ooforectomía bilateral seguidas de terapia de reemplazo de estrógenos son una opción [29]. Por lo general, el útero se extirpa durante la misma cirugía y el A las mujeres se les prescribe un parche de estrógenos en dosis bajas para reducir los síntomas producidos por la menopausia inducida quirúrgicamente . [29] Hay cinco pautas que se deben considerar antes de someterse a un tratamiento quirúrgico. [54] La gran mayoría de las mujeres con TDPM no requerirán tratamiento quirúrgico para experimentar la resolución de los síntomas.

Tratamientos complementarios y alternativos.

Otros tratamientos propuestos incluyen modificación de la dieta, remedios a base de hierbas, como la hierba de San Juan y el sauzgatillo, acupuntura y ejercicio. [9] Alguna evidencia sugiere que la ingesta de cafeína, azúcar y alcohol puede aumentar los síntomas del síndrome premenstrual. [55] Un artículo de revisión afirmó una mejora significativa de los síntomas del síndrome premenstrual con tratamientos a base de hierbas y acupuntura, pero los estudios seleccionados para la revisión no estratificaron la gravedad de los síntomas. [56] Finalmente, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda ejercicio aeróbico regular para reducir los síntomas del síndrome premenstrual. [57]

Historia

En el siglo XVIII, hubo relatos tempranos de llanto y otros síntomas que se repetían casi todos los meses, [58] y en 1822 Prichard dio esta descripción: "Muchas mujeres... muestran cierto grado de excitación e irritación... durante el período de la menstruación; estos son principalmente mujeres de hábitos muy irritables. En tales casos,... se observa una vehemencia inusual de sentimiento y expresión... o hay letargo y abatimiento mental con una disposición abatida". [59] En 1827, una madre alemana fue absuelta de infanticidio por motivos de trastorno del estado de ánimo menstrual. [60] La tensión premenstrual también se describió en la literatura francesa de principios del siglo XIX. [61] Casi cien años después, hubo descripciones estadounidenses de un cambio cíclico de personalidad que aparecía entre 10 y 14 días antes y terminaba dramáticamente con la menstruación. [62]

La categoría diagnóstica se discutió en el DSM-IIIR (1987), en el que la condición propuesta se denominó "Trastorno disfórico de la fase lútea tardía" y se incluyó en el apéndice como una categoría diagnóstica propuesta que necesitaba más estudio. [63] Los preparativos para el DSM-IV llevaron a un debate sobre si mantener la categoría, mantenerla solo en el apéndice o eliminarla por completo; Los revisores determinaron que la afección aún estaba muy poco estudiada y definida, por lo que se mantuvo en el apéndice pero se elaboró ​​con criterios de diagnóstico para ayudar en estudios posteriores. [30] [64]

Mientras se llevaban a cabo los preparativos para el DSM-IV-TR en 1998 , la conversación cambió, cuando Eli Lilly and Company pagó por un gran ensayo clínico de fluoxetina como tratamiento potencial para la afección que luego fue realizado por académicos canadienses y publicado en el New York Times. England Journal of Medicine en 1995. [65] También se han realizado otros estudios, y todos encontraron que aproximadamente el 60% de las mujeres con TDPM en los ensayos mejoraron con el medicamento; En la discusión participaron representantes de Lilly & Co. y la FDA. [30] [64]

En dicha discusión se adoptaron varias posturas firmes. Sally Severino, psiquiatra, argumentó que debido a que los síntomas eran más frecuentes en los Estados Unidos, el TDPM era un síndrome cultural y no una condición biológica; También afirmó que patologizaba innecesariamente los cambios hormonales del ciclo menstrual. [30] Jean Endicott, otro psiquiatra y presidente del comité, ha argumentado que era una condición válida que padecen las mujeres y que debería ser diagnosticada y tratada, y ha afirmado que si los síntomas fueran sentidos por los hombres, se requeriría mucho más esfuerzo e investigación. ya se habría hecho en ese momento. Al final, el comité mantuvo el PMDD en el apéndice. [30]

La decisión ha sido criticada por estar impulsada por los intereses financieros de Lilly y posiblemente por los intereses financieros de los miembros del comité que habían recibido financiación de Lilly. [30] Paula Caplan , una psicóloga que había formado parte del comité del DSM-IV, señaló en el momento de la decisión del DSM-IV-TR que había evidencia de que los suplementos de calcio podían tratar el TDPM, pero el comité no le prestó atención. También afirmó que la categoría de diagnóstico es perjudicial para las mujeres con TDPM, haciéndolas creer que tienen una enfermedad mental y potencialmente llevando a otros a desconfiar de ellas en situaciones tan importantes como ascensos laborales o casos de custodia de los hijos. [30] Ella ha llamado al TDPM un trastorno falso. [66] Nada Stotland ha expresado su preocupación de que las mujeres con TDPM en realidad puedan tener una afección más grave, como un trastorno depresivo mayor , o puedan estar enfrentando circunstancias difíciles (como abuso doméstico) y, por lo tanto, es posible que sus verdaderos problemas permanezcan sin diagnosticar y mal manejados si su ginecólogo los diagnostica. con TDPM y les da medicamentos para tratarlo. [30]

La validez del TDPM volvió a ser objeto de intensos debates cuando llegó el momento de crear el DSM-5 en 2008. [67] [68] Al final, se sacó del apéndice y se incluyó en el texto principal como categoría formal. Una revisión en el Journal of Clinical Psychiatry publicada en 2014 examinó los argumentos en contra de la inclusión, que resumió como:

  1. la etiqueta PMDD perjudicará a las mujeres económica, política, legal y domésticamente;
  2. no existe una etiqueta médica equivalente basada en hormonas para los hombres;
  3. la investigación sobre el TDPM es defectuosa;
  4. El TDPM es una condición ligada a la cultura;
  5. El TDPM se debe a factores situacionales, más que biológicos; y
  6. El PMDD fue fabricado por empresas farmacéuticas para obtener beneficios económicos. [69]

Se abordó cada argumento y los investigadores encontraron:

  1. No hay evidencia de daño;
  2. no se ha descubierto ningún trastorno equivalente impulsado por hormonas en los hombres a pesar de que las investigaciones lo buscan;
  3. la base de investigación ha madurado y se han realizado muchos más estudios acreditados;
  4. se han informado o identificado varios casos de TDPM;
  5. una pequeña minoría de mujeres padece esta afección; y
  6. Si bien ha habido un conflicto de intereses financieros, no ha inutilizado la investigación disponible. [14] [69]

Concluyó que históricamente las mujeres han sido subtratadas y se les ha dicho que estaban inventando sus síntomas, y que los criterios de diagnóstico formales estimularían más financiación, investigación, diagnóstico y tratamiento para las mujeres con TDPM. [69]

Referencias

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