La distimia ( / d ɪ s ˈ θ aɪ m i ə / dihs- THIY -mee-uh ), también conocida como trastorno depresivo persistente ( PDD ), [3] es un trastorno mental y conductual , [5] específicamente un trastorno principalmente del estado de ánimo , que consiste en problemas cognitivos y físicos similares al trastorno depresivo mayor , pero con síntomas más duraderos. [3] [6] [7] El concepto fue utilizado por Robert Spitzer como reemplazo del término "personalidad depresiva" a fines de la década de 1970. [8]
En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales -IV ( DSM-IV ), la distimia es un estado grave de depresión crónica, que persiste durante al menos dos años (un año para niños y adolescentes). La distimia no es una forma menor de trastorno depresivo mayor , y para algunos puede ser más incapacitante. [9]
Como la distimia es un trastorno crónico, quienes la padecen pueden experimentar síntomas durante muchos años antes de que se les diagnostique, si es que se les diagnostica. Como resultado, pueden creer que la depresión es parte de su carácter, por lo que es posible que ni siquiera hablen de sus síntomas con médicos, familiares o amigos. En el DSM-5 , la distimia se reemplaza por el trastorno depresivo persistente. [3] Esta nueva condición incluye tanto el trastorno depresivo mayor crónico como el trastorno distímico anterior. La razón de este cambio es que no había evidencia de diferencias significativas entre estas dos condiciones. [10]
Las características de la distimia incluyen un período prolongado de estado de ánimo deprimido combinado con al menos otros dos síntomas que pueden incluir insomnio o hipersomnia , fatiga o falta de energía, cambios en la alimentación (más o menos), baja autoestima o sentimientos de desesperanza. La falta de concentración o la dificultad para tomar decisiones se consideran otro síntoma posible. La irritabilidad es uno de los síntomas más comunes en niños y adolescentes. [3] [11] [12]
Los grados leves de distimia pueden hacer que las personas se aíslen del estrés y eviten las oportunidades de fracasar. En los casos más graves de distimia, las personas pueden retirarse de las actividades diarias. [13] Por lo general, encontrarán poco placer en las actividades y pasatiempos habituales.
El diagnóstico de la distimia puede ser difícil debido a la naturaleza sutil de los síntomas y a que los pacientes a menudo pueden ocultarlos en situaciones sociales, lo que dificulta que los demás detecten los síntomas. Además, la distimia suele presentarse al mismo tiempo que otros trastornos psicológicos, lo que agrega un nivel de complejidad a la hora de determinar la presencia de distimia, en particular porque a menudo hay una superposición de los síntomas de los trastornos. [14]
Existe una alta incidencia de enfermedades comórbidas en las personas con distimia. La conducta suicida también es un problema particular en las personas con distimia. Es vital buscar signos de depresión mayor, trastorno de pánico , trastorno de ansiedad generalizada , trastornos por consumo de alcohol y sustancias y trastorno de la personalidad . [15]
No se conocen causas biológicas que se apliquen de manera uniforme a todos los casos de distimia, lo que sugiere que el origen del trastorno es diverso. [14] Sin embargo, hay algunos indicios de que existe una predisposición genética a la distimia: "La tasa de depresión en las familias de personas con distimia es tan alta como el cincuenta por ciento para la forma de aparición temprana del trastorno". [9] Otros factores relacionados con la distimia incluyen el estrés, el aislamiento social y la falta de apoyo social. [14]
En un estudio realizado con gemelos idénticos y fraternos, los resultados indicaron que existe una mayor probabilidad de que ambos gemelos idénticos sufran depresión que los fraternos. Esto respalda la idea de que la distimia es en parte hereditaria. [ cita requerida ]
La distimia suele presentarse junto con otros trastornos mentales . Una "doble depresión" es la aparición de episodios de depresión mayor además de distimia. La alternancia entre períodos de estados de ánimo distímicos y períodos de estados de ánimo hipomaníacos es indicativa de ciclotimia , que es una variante leve del trastorno bipolar .
"Al menos tres cuartas partes de los pacientes con distimia también tienen una enfermedad física crónica u otro trastorno psiquiátrico como uno de los trastornos de ansiedad , ciclotimia , adicción a las drogas o alcoholismo". [9] Las afecciones coexistentes comunes incluyen depresión mayor (hasta 75%), trastornos de ansiedad (hasta 50%), trastornos de personalidad (hasta 40%), trastornos somatoformes (hasta 45%) y trastornos por consumo de sustancias (hasta 50%). [14] Las personas con distimia tienen una probabilidad mayor que el promedio de desarrollar depresión mayor. [16] Un estudio de seguimiento de 10 años encontró que el 95% de los pacientes con distimia tuvieron un episodio de depresión mayor. [17] Cuando un episodio intenso de depresión ocurre sobre la distimia, el estado se llama "doble depresión". [16]
La doble depresión se produce cuando una persona sufre un episodio depresivo mayor además de la condición ya existente de distimia. Es difícil de tratar, ya que los pacientes aceptan estos síntomas depresivos mayores como una parte natural de su personalidad o como una parte de su vida que está fuera de su control. El hecho de que las personas con distimia puedan aceptar estos síntomas que empeoran como algo inevitable puede retrasar el tratamiento. Cuando estas personas buscan tratamiento, si lo hacen, el tratamiento puede no ser muy eficaz si solo se abordan los síntomas de la depresión mayor, pero no los síntomas distímicos. [18]
Los pacientes con depresión doble tienden a manifestar niveles significativamente más altos de desesperanza de lo normal. Este puede ser un síntoma útil en el que los proveedores de servicios de salud mental se centren cuando trabajen con pacientes para tratar la afección. [16] Además, las terapias cognitivas pueden ser eficaces para trabajar con personas con depresión doble con el fin de ayudar a cambiar los patrones de pensamiento negativos y brindarles una nueva forma de verse a sí mismos y a su entorno. [18]
Se ha sugerido que la mejor manera de prevenir la doble depresión es mediante el tratamiento de la distimia. Una combinación de antidepresivos y terapias cognitivas puede ser útil para prevenir la aparición de síntomas depresivos mayores. Además, se cree que el ejercicio y una buena higiene del sueño (por ejemplo, mejorando los patrones de sueño) tienen un efecto aditivo en el tratamiento de los síntomas distímicos y evitando que empeoren. [18]
Hay evidencia de que puede haber indicadores neurológicos de distimia de aparición temprana. Hay varias estructuras cerebrales ( cuerpo calloso y lóbulo frontal ) que son diferentes en las mujeres con distimia que en aquellas sin distimia. Esto puede indicar que existe una diferencia de desarrollo entre estos dos grupos. [19]
Otro estudio, que utilizó técnicas de fMRI para evaluar las diferencias entre individuos con distimia y otras personas, encontró apoyo adicional para los indicadores neurológicos del trastorno. Este estudio encontró varias áreas del cerebro que funcionan de manera diferente. La amígdala (asociada con el procesamiento de emociones como el miedo) estaba más activa en pacientes con distimia. El estudio también observó un aumento de la actividad en la ínsula (que se asocia con las emociones tristes). Finalmente, hubo un aumento de la actividad en el giro cingulado (que sirve como puente entre la atención y la emoción). [20]
Un estudio que compara a individuos sanos con personas con distimia indica que existen otros indicadores biológicos del trastorno. Un resultado esperado apareció ya que los individuos sanos esperaban que se les aplicara menos adjetivos negativos, mientras que las personas con distimia esperaban que se les aplicara menos adjetivos positivos en el futuro. Biológicamente, estos grupos también se diferencian en que los individuos sanos mostraron una mayor anticipación neurológica para todo tipo de eventos (positivos, neutrales o negativos) que aquellos con distimia. Esto proporciona evidencia neurológica del embotamiento de la emoción que los individuos con distimia han aprendido a utilizar para protegerse de sentimientos negativos demasiado fuertes, en comparación con las personas sanas. [21]
Existen algunas pruebas de que todos los tipos de depresión, incluida la distimia, tienen una base genética. Un estudio realizado con gemelos idénticos y fraternos indicó que existe una mayor probabilidad de que ambos tengan depresión que los gemelos fraternos. Esto respalda la idea de que la distimia es en parte hereditaria. [22]
Recientemente [ ¿cuándo? ] ha surgido en la literatura un nuevo modelo sobre el eje HPA (estructuras del cerebro que se activan en respuesta al estrés) [23] y su implicación con la distimia (por ejemplo, variaciones fenotípicas de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y la vasopresina arginina (AVP), y la regulación negativa del funcionamiento suprarrenal), así como los mecanismos serotoninérgicos del prosencéfalo. [24] Dado que este modelo es muy provisional, todavía se necesitan más investigaciones.
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales IV (DSM-IV), publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría , caracteriza el trastorno distímico . [25] El síntoma esencial implica que el individuo se siente deprimido durante la mayor parte de los días y partes del día, durante al menos dos años. La falta de energía, las alteraciones del sueño o del apetito y la baja autoestima también suelen contribuir al cuadro clínico. Las personas que padecen esta afección a menudo han experimentado distimia durante muchos años antes de que se les diagnostique. Las personas que las rodean a menudo las describen con palabras similares a "simplemente una persona malhumorada". Los siguientes son los criterios de diagnóstico: [26] [27]
En niños y adolescentes , el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos un año, en contraste con los dos años necesarios para el diagnóstico en adultos.
La aparición temprana (diagnóstico antes de los 21 años) se asocia con recaídas más frecuentes, hospitalizaciones psiquiátricas y más afecciones coexistentes. [14] En el caso de los adultos más jóvenes con distimia, hay una mayor coexistencia de anomalías de la personalidad y es probable que los síntomas sean crónicos. [28] [ cita requerida ] Sin embargo, en los adultos mayores con distimia, los síntomas psicológicos se asocian con afecciones médicas y/o eventos vitales estresantes y pérdidas. [29]
La distimia puede contrastarse con el trastorno depresivo mayor evaluando la naturaleza aguda de los síntomas. La distimia es mucho más crónica (de larga duración) que el trastorno depresivo mayor, en el que los síntomas pueden estar presentes durante tan solo dos semanas. Además, la distimia suele presentarse a una edad más temprana que el trastorno depresivo mayor. [30]
Aunque no existe una manera clara de prevenir la aparición de la distimia, existen algunas sugerencias para ayudar a reducir sus efectos. Dado que la distimia suele aparecer por primera vez en la infancia, es importante identificar a los niños que pueden estar en riesgo. Puede resultar beneficioso trabajar con los niños para ayudarlos a controlar su estrés, aumentar la resiliencia, impulsar la autoestima y brindarles redes de apoyo social sólidas. Estas tácticas pueden ser útiles para prevenir o retrasar los síntomas de la distimia. [31]
El trastorno depresivo persistente puede tratarse con psicoterapia y farmacoterapia . La tasa general y el grado de éxito del tratamiento son algo inferiores a los de la depresión no crónica, y una combinación de psicoterapia y farmacoterapia muestra los mejores resultados. [32]
La psicoterapia puede ser eficaz en el tratamiento de la distimia. En un estudio metaanalítico de 2010, la psicoterapia tuvo un efecto pequeño pero significativo en comparación con los grupos de control. Sin embargo, la psicoterapia es significativamente menos eficaz que la farmacoterapia en comparaciones directas. [33]
Existen muchos tipos diferentes de terapia y algunas son más efectivas que otras.
En un metanálisis de 2010, el beneficio de la farmacoterapia se limitó a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en lugar de los antidepresivos tricíclicos (ATC).
Según un metaanálisis de 2014, los antidepresivos son al menos tan eficaces para el trastorno depresivo persistente como para el trastorno depresivo mayor. [32] La primera línea de farmacoterapia suele ser los ISRS debido a su supuesta naturaleza más tolerable y a sus efectos secundarios reducidos en comparación con los inhibidores irreversibles de la monoaminooxidasa o los antidepresivos tricíclicos . [ cita requerida ] Los estudios han descubierto que la respuesta media a los antidepresivos en personas con distimia es del 55%, en comparación con una tasa de respuesta del 31% a un placebo . [39] Los antidepresivos/ISRS más comúnmente recetados para la distimia son escitalopram , citalopram , sertralina , fluoxetina , paroxetina y fluvoxamina . A menudo, se necesitan una media de 6 a 8 semanas antes de que el paciente empiece a sentir los efectos terapéuticos de estos medicamentos. [ cita requerida ] Además, STAR*D , un estudio gubernamental multiclínico, descubrió que las personas con depresión general generalmente necesitarán probar diferentes marcas de medicamentos antes de encontrar uno que funcione específicamente para ellos. [ cita requerida ] Las investigaciones muestran que 1 de cada 4 de los que cambian de medicación obtienen mejores resultados independientemente de si la segunda medicación es un ISRS o algún otro tipo de antidepresivo. [ cita requerida ]
En un estudio metaanalítico de 2005 se descubrió que los ISRS y los ATC son igualmente eficaces en el tratamiento de la distimia. También se descubrió que los IMAO tienen una ligera ventaja sobre el uso de otros medicamentos en el tratamiento de este trastorno. [41] Sin embargo, el autor de este estudio advierte que los IMAO no deben ser necesariamente la primera línea de defensa en el tratamiento de la distimia, ya que a menudo son menos tolerables que sus homólogos, como los ISRS. [41]
La evidencia tentativa apoya el uso de amisulprida para tratar la distimia, pero con mayores efectos secundarios. [42]
Cuando se compara la farmacoterapia sola con el tratamiento combinado de farmacoterapia más psicoterapia, hay una fuerte tendencia a favor del tratamiento combinado. [33] Trabajar con un psicoterapeuta para abordar las causas y los efectos del trastorno, además de tomar antidepresivos para ayudar a eliminar los síntomas, puede ser extremadamente beneficioso. Esta combinación es a menudo el método de tratamiento preferido para quienes padecen distimia. Al observar varios estudios que involucran el tratamiento de la distimia, el 75% de las personas respondieron positivamente a una combinación de terapia cognitivo conductual (TCC) y farmacoterapia, mientras que solo el 48% de las personas respondieron positivamente solo a la TCC o la medicación sola. [ cita requerida ]
Una revisión Cochrane de 2019 de 10 estudios que incluyeron a 840 participantes no pudo concluir con certeza que la farmacoterapia continua con antidepresivos (los utilizados en los estudios) fuera eficaz para prevenir la recaída o la recurrencia del trastorno depresivo persistente. El conjunto de evidencias era demasiado pequeño para una mayor certeza, aunque el estudio reconoce que la psicoterapia continua puede ser beneficiosa en comparación con la ausencia de tratamiento. [43]
Debido a la naturaleza crónica de la distimia, la resistencia al tratamiento es algo común. [32] [39] En tal caso, a menudo se recomienda la intensificación . Dichas intensificaciones del tratamiento pueden incluir farmacología de litio , intensificación de la hormona tiroidea, amisulprida , buspirona , bupropión , guanfacina , estimulantes y mirtazapina . Además, si la persona también tiene trastorno afectivo estacional , la terapia de luz puede ser útil para ayudar a aumentar los efectos terapéuticos. [39]
A nivel mundial, la distimia afecta a aproximadamente 105 millones de personas al año (1,5% de la población). [44] Es un 38% más común en mujeres (1,8% de las mujeres) que en hombres (1,3% de los hombres). [44] La tasa de prevalencia de la distimia a lo largo de la vida en entornos comunitarios parece oscilar entre el 3 y el 6% en los Estados Unidos. Sin embargo, en los entornos de atención primaria la tasa es más alta, oscilando entre el 5 y el 15 por ciento. Las tasas de prevalencia en los Estados Unidos tienden a ser algo más altas que las tasas en otros países. [14]