La pelagra es una enfermedad causada por la falta de vitamina niacina (vitamina B 3 ). [2] Los síntomas incluyen piel inflamada , diarrea , demencia y llagas en la boca. [1] Las áreas de la piel expuestas a la luz solar o a la fricción suelen verse afectadas primero. [1] Con el tiempo, la piel afectada puede oscurecerse, endurecerse, pelarse o sangrar. [1] [3]
Hay dos tipos principales de pelagra, primaria y secundaria. [1] La pelagra primaria se debe a una dieta que no contiene suficiente niacina y triptófano . [1] La pelagra secundaria se debe a una capacidad deficiente para utilizar la niacina en la dieta. [1] Esto puede ocurrir como resultado del alcoholismo , diarrea prolongada, síndrome carcinoide , enfermedad de Hartnup y una serie de medicamentos como la isoniazida . [1] El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y puede ser asistido por análisis de orina. [3]
El tratamiento consiste en suplementos de niacina o nicotinamida . [1] Las mejoras suelen comenzar en un par de días. [1] También se recomiendan con frecuencia mejoras generales en la dieta. [3] Es importante disminuir la exposición al sol mediante protector solar y ropa adecuada mientras la piel sana. [1] Sin tratamiento puede ocurrir la muerte. [3] La enfermedad ocurre más comúnmente en el mundo en desarrollo , a menudo como una enfermedad de pobreza asociada con la desnutrición , específicamente en el África subsahariana . [3]
Los síntomas clásicos de la pelagra son diarrea , dermatitis , demencia y muerte ("las cuatro D"). [4] Una lista más completa de síntomas incluye:
J. Frostigs y Tom Spies —según Cleary y Cleary [5] —describieron síntomas psicológicos más específicos de la pelagra como:
Independientemente de los síntomas clínicos, el nivel sanguíneo de triptófano o metabolitos urinarios como la relación 2-piridona/N-metilniacinamida <2 o la relación NAD / NADP en los glóbulos rojos pueden diagnosticar la pelagra. El diagnóstico se confirma por la rápida mejoría de los síntomas después de dosis de niacina (250 a 500 mg/día) o alimentos enriquecidos con niacina. [7]
La pelagra puede desarrollarse según varios mecanismos, clásicamente como resultado de una deficiencia de niacina (vitamina B3), que da como resultado una disminución del dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD). Dado que el NAD y su forma NADP fosforilada son cofactores necesarios en muchos procesos corporales, el impacto patológico de la pelagra es amplio y provoca la muerte si no se trata.
El primer mecanismo es la simple falta de niacina en la dieta. En segundo lugar, puede deberse a una deficiencia de triptófano , [3] un aminoácido esencial que se encuentra en la carne, las aves, el pescado, los huevos y el maní , [8] que el cuerpo utiliza para producir niacina . En tercer lugar, puede ser causada por un exceso de leucina , ya que inhibe la quinolinato fosforribosil transferasa (QPRT) e inhibe la formación de niacina o ácido nicotínico en mononucleótido de nicotinamida (NMN), lo que provoca la aparición de síntomas similares a los de la pelagra. [9]
Algunas condiciones pueden impedir la absorción de niacina o triptófano en la dieta y provocar pelagra. La inflamación del yeyuno o del íleon puede impedir la absorción de nutrientes, lo que lleva a la pelagra, y esto a su vez puede ser causado por la enfermedad de Crohn . [10] La gastroenterostomía también puede causar pelagra. [10] El alcoholismo crónico también puede causar una mala absorción, lo que combinado con una dieta ya baja en niacina y triptófano produce pelagra. [10] La enfermedad de Hartnup es un trastorno genético que reduce la absorción de triptófano, lo que provoca pelagra.
Las alteraciones en el metabolismo de las proteínas también pueden producir síntomas similares a los de la pelagra. Un ejemplo es el síndrome carcinoide , una enfermedad en la que los tumores neuroendocrinos a lo largo del tracto gastrointestinal utilizan triptófano como fuente para la producción de serotonina , lo que limita el triptófano disponible para la síntesis de niacina. En pacientes normales, sólo el uno por ciento del triptófano de la dieta se convierte en serotonina; sin embargo, en pacientes con síndrome carcinoide, este valor puede aumentar hasta el 70%. Por tanto, el síndrome carcinoide puede producir deficiencia de niacina y manifestaciones clínicas de pelagra. Los medicamentos contra la tuberculosis tienden a unirse a la vitamina B 6 y reducir la síntesis de niacina, ya que la B 6 (piridoxina) es un cofactor necesario en la reacción de triptófano a niacina.
Varios fármacos terapéuticos pueden provocar pelagra. Estos incluyen los antibióticos isoniazida , que disminuye la B 6 disponible al unirse a ella y hacerla inactiva, por lo que no puede usarse en la síntesis de niacina, [11] y cloranfenicol ; el agente anticancerígeno fluorouracilo ; y el inmunosupresor mercaptopurina . [10]
Si no se trata, la pelagra puede matar en cuatro o cinco años. [3] El tratamiento es con nicotinamida , que tiene la misma función vitamínica que la niacina y una estructura química similar, pero tiene menor toxicidad. La frecuencia y la cantidad de nicotinamida administrada dependen del grado en que ha progresado la afección. [12]
La pelagra puede ser común en personas que obtienen la mayor parte de su energía alimentaria del maíz , especialmente en las zonas rurales de América del Sur , donde el maíz es un alimento básico . Si el maíz no está nixtamalizado , es una fuente pobre de triptófano , así como de niacina. La nixtamalización corrige la deficiencia de niacina y es una práctica común en las culturas nativas americanas que cultivan maíz, pero muy especialmente en México y los países de Centroamérica . Siguiendo el ciclo del maíz, los síntomas suelen aparecer durante la primavera, aumentan en el verano por la mayor exposición solar y regresan en la primavera siguiente. De hecho, la pelagra alguna vez fue endémica en los estados más pobres del sur de Estados Unidos, como Mississippi y Alabama, donde su aparición cíclica en la primavera después de dietas invernales ricas en carne llevó a que se la conociera como "enfermedad primaveral" (particularmente cuando apareció entre niños más vulnerables), así como entre los residentes de cárceles y orfanatos según lo estudiado por el Dr. Joseph Goldberger . [13]
La pelagra es común en África, Indonesia y China. En las sociedades ricas, la mayoría de los pacientes con pelagra clínica son pacientes pobres, sin hogar, dependientes del alcohol o psiquiátricos que rechazan la comida. [14] La pelagra era común entre los prisioneros de los campos de trabajo soviéticos (los Gulags ). Además, la pelagra, como enfermedad por deficiencia de micronutrientes, afecta con frecuencia a poblaciones de refugiados y otras personas desplazadas debido a sus circunstancias residenciales únicas y de larga duración y a su dependencia de la ayuda alimentaria . Los refugiados suelen depender de fuentes limitadas de niacina que se les proporciona, a menudo maní (que, en África, puede suministrarse en lugar de los alimentos básicos locales, como el maní bambara o hausa ); La inestabilidad en el contenido nutricional y la distribución de la ayuda alimentaria puede ser la causa de la pelagra en las poblaciones desplazadas. En la década de 2000, hubo brotes en países como Angola, Zimbabwe y Nepal. [15] [16] [17] Específicamente en Angola, informes recientes muestran una incidencia similar de pelagra desde 2002, con pelagra clínica en el 0,3% de las mujeres y el 0,2% de los niños y deficiencia de niacina en el 29,4% de las mujeres y el 6% de los niños. relacionado con el alto consumo de maíz sin tratar. [17]
En otros países como los Países Bajos y Dinamarca, incluso con una ingesta suficiente de niacina, se han notificado casos. En este caso, la deficiencia podría ocurrir no sólo por pobreza o desnutrición sino secundaria al alcoholismo, interacción con medicamentos ( psicotrópicos , citostáticos , tuberculostáticos o analgésicos ) , VIH , deficiencia de vitamina B2 y B6 , o síndromes de malabsorción como la enfermedad de Hartnup y el síndrome carcinoide. tumores . [17] [18] [19] [20] [21]
Se sabe que la palabra pelagra proviene del lombardo , pero se discuten sus orígenes exactos. "Pell" ciertamente surge del latín clásico "pellis", que significa "piel". [22] [23] "-agra" puede surgir del lombardo "agra", que significa "como suero o jugo de acebo ", [22] o del latín "-agra", [23] un sufijo para enfermedades tomado prestado del griego. "ἄγρα", que significa "un punto de captura, una trampa de caza". [24]
Los cultivadores nativos americanos que domesticaron por primera vez el maíz lo prepararon mediante nixtamalización , en la que el grano se trata con una solución alcalina como la cal . La nixtamalización hace que la niacina esté disponible nutricionalmente y previene la pelagra. [25] Cuando el maíz se cultivó en todo el mundo y se consumió como alimento básico sin nixtamalización, la pelagra se volvió común.
La pelagra fue descrita por primera vez por su efecto dermatológico en España en 1735 por Gaspar Casal . Explicó que la enfermedad provoca dermatitis en zonas expuestas de la piel como manos, pies y cuello y que el origen de la enfermedad es la mala alimentación y las influencias atmosféricas. [26] Su obra publicada en 1762 por su amigo Juan Sevillano se tituló Historia Natural y Medicina del Principado de Asturias (1762). Esto dio lugar a que la enfermedad fuera conocida como " lepra asturiana ", y se reconozca como la primera descripción patológica moderna de un síndrome. [27] Era una enfermedad endémica en el norte de Italia , donde fue nombrada, de lombardo , por Francesco Frapolli de Milán . [28] Dado que la pelagra afectaba a más de 100.000 personas en Italia en la década de 1880, surgieron debates sobre cómo clasificar la enfermedad (como una forma de escorbuto , elefantiasis o como algo nuevo) y sobre su causa. En el siglo XIX, Roussel inició una campaña en Francia para restringir el consumo de maíz y erradicar la enfermedad en Francia, pero siguió siendo endémica en muchas zonas rurales de Europa. [29] Debido a que los brotes de pelagra ocurrieron en regiones donde el maíz era un cultivo alimentario dominante, la hipótesis más convincente a finales del siglo XIX, defendida por Cesare Lombroso , fue que el maíz transportaba una sustancia tóxica o era portador de enfermedades. [30] Louis Sambon, un médico angloitaliano que trabajaba en la Escuela de Medicina Tropical de Londres , estaba convencido de que la pelagra era transmitida por un insecto, similar a la malaria . Posteriormente, la falta de brotes de pelagra en Mesoamérica , donde el maíz es un cultivo alimentario importante, llevó a los investigadores a investigar técnicas de procesamiento en esa región.
La pelagra se estudió principalmente en Europa hasta finales del siglo XIX, cuando se convirtió en una epidemia, especialmente en el sur de los Estados Unidos. [31] [32] A principios del siglo XX, la pelagra alcanzó proporciones epidémicas en el sur de Estados Unidos. [32] Entre 1906 y 1940, más de 3 millones de estadounidenses se vieron afectados por la pelagra, con más de 100.000 muertes, pero la epidemia se resolvió por sí sola inmediatamente después de la fortificación de la dieta con niacina. [33] Las muertes por pelagra en Carolina del Sur ascendieron a 1.306 durante los primeros diez meses de 1915; En 1916, 100.000 sureños se vieron afectados. En aquella época, la comunidad científica sostenía que la pelagra probablemente era causada por un germen o alguna toxina desconocida del maíz. [33] El Hospital Spartanburg Pellagra en Spartanburg, Carolina del Sur , fue la primera instalación del país dedicada a descubrir la causa de la pelagra. Fue establecido en 1914 con una asignación especial del Congreso para el Servicio de Salud Pública de EE. UU. (PHS) y creado principalmente para investigación. En 1915, el Dr. Joseph Goldberger , asignado para estudiar la pelagra por el Cirujano General de los Estados Unidos , demostró que estaba relacionada con la dieta al observar los brotes de pelagra en orfanatos y hospitales psiquiátricos. Goldberger señaló que los niños de entre 6 y 12 años (pero no los niños mayores o menores de los orfanatos) y los pacientes de los hospitales psiquiátricos (pero no los médicos ni las enfermeras) eran los que parecían más susceptibles a la pelagra. [34] Goldberger teorizó que la falta de carne, leche, huevos y legumbres hacía que esas poblaciones en particular fueran susceptibles a la pelagra. Modificando la dieta que se sirve en estas instituciones con "un marcado aumento de alimentos frescos con proteínas animales y leguminosas", Goldberger pudo demostrar que la pelagra se podía prevenir. [34] En 1926, Goldberger estableció que una dieta que incluyera estos alimentos, o una pequeña cantidad de levadura de cerveza , [35] prevenía la pelagra.
Goldberger experimentó con 11 prisioneros (uno fue despedido por prostatitis ). Antes del experimento, los prisioneros comían la comida que se les daba a todos los reclusos en Rankin Prison Farm en Mississippi. [36] Goldberger comenzó a alimentarlos con una dieta restringida de sémola , almíbar, papilla , galletas, repollo, batatas, arroz, coles y café con azúcar (sin leche). Se seleccionaron voluntarios varones blancos sanos porque las lesiones cutáneas típicas eran más fáciles de ver en los caucásicos y se consideraba que esta población era la menos susceptible a la enfermedad y, por lo tanto, proporcionaba la evidencia más sólida de que la enfermedad fue causada por una deficiencia nutricional. Los sujetos experimentaron síntomas cognitivos y gastrointestinales leves, pero típicos, y dentro de los cinco meses de esta dieta a base de cereales, en 6 de los 11 sujetos surgieron lesiones cutáneas necesarias para un diagnóstico definitivo de pelagra. Las lesiones aparecieron primero en el escroto. [37] Goldberger no tuvo la oportunidad de revertir experimentalmente los efectos de la pelagra inducida por la dieta ya que los prisioneros fueron liberados poco después de que se confirmara el diagnóstico de pelagra. [36] En la década de 1920, relacionó la pelagra con las dietas basadas en maíz de las zonas rurales en lugar de con la infección, como sugeriría la opinión médica contemporánea. [38] [39] Goldberger creía que la causa fundamental de la pelagra entre los agricultores del sur era una dieta limitada como resultado de la pobreza, y que la reforma social y agraria curaría la pelagra epidémica. Sus esfuerzos de reforma no se materializaron, pero la diversificación de cultivos en el sur de los Estados Unidos y la consiguiente mejora en la dieta redujeron drásticamente el riesgo de pelagra. [40] Goldberger es recordado como el "héroe anónimo de la epidemiología clínica estadounidense". [41] Aunque identificó que un elemento nutricional faltante era responsable de la pelagra, no descubrió la vitamina específica responsable.
En 1937, Conrad Elvehjem , profesor de bioquímica de la Universidad de Wisconsin-Madison , demostró que la vitamina niacina curaba la pelagra (que se manifiesta como lengua negra ) en perros. Estudios posteriores realizados por el Dr. Tom Spies , Marion Blankenhorn y Clark Cooper establecieron que la niacina también curaba la pelagra en humanos, por lo que la revista Time los nombró Hombres del Año de 1938 en ciencia integral. [42]
Las investigaciones realizadas entre 1900 y 1950 encontraron que el número de casos de mujeres con pelagra duplicaba constantemente el número de casos de hombres afectados. [43] Se cree que esto se debe al efecto inhibidor del estrógeno sobre la conversión del aminoácido triptófano en niacina. [44] Algunos investigadores de la época dieron algunas explicaciones sobre la diferencia. [45]
Gillman y Gillman relacionaron el tejido esquelético y la pelagra en su investigación en sudafricanos. Proporcionan algunas de las mejores pruebas de las manifestaciones esqueléticas de la pelagra y la reacción de los huesos ante la desnutrición. Afirmaron que los estudios radiológicos de pelagrinas en adultos demostraron una marcada osteoporosis . Se observó un equilibrio mineral negativo en las pelagrinas, lo que indicaba una movilización activa y excreción de sustancias minerales endógenas y, sin duda, afectó el recambio óseo. Más de la mitad de los pacientes con pelagra presentaban caries dental extensa. En la mayoría de los casos, la caries se asoció con " retracción gingival grave , sepsis , exposición del cemento y aflojamiento de los dientes". [46]
La pelagra se informó por primera vez en 1902 en los Estados Unidos y ha "causado más muertes que cualquier otra enfermedad relacionada con la nutrición en la historia de Estados Unidos", alcanzando proporciones epidémicas en el sur de Estados Unidos a principios del siglo XX. [32] La pobreza y el consumo de maíz fueron los factores de riesgo observados con mayor frecuencia, pero la causa exacta no se conocía hasta el trabajo innovador de Joseph Goldberger . [47] Un artículo de la Oficina Nacional de Investigación Económica de 2017 exploró el papel de la producción de algodón en la aparición de enfermedades; Una teoría destacada es que "la producción generalizada de algodón había desplazado la producción local de alimentos ricos en niacina y había llevado a los agricultores y trabajadores de las fábricas pobres del sur a consumir maíz molido del Medio Oeste, que era relativamente barato pero también carecía de la niacina necesaria para prevenir la pelagra". [32] El estudio proporcionó evidencia a favor de la teoría: había tasas de pelagra más bajas en áreas donde los agricultores se habían visto obligados a abandonar la producción de algodón (un cultivo altamente rentable) en favor de cultivos alimentarios (cultivos menos rentables) debido a la infestación por el picudo del algodón . de cultivos de algodón (que se produjo al azar). [32]
El grano de maíz seco entero contiene un germen nutritivo y una fina cubierta de semilla que proporciona algo de fibra. [48] Hay dos consideraciones importantes para el uso de maíz integral molido.
"Coloque la sémola en una sartén y cúbrala con agua. Deje que la sémola se asiente durante un minuto completo, incline la sartén, retire y deseche la paja y las cáscaras con un colador de té fino . Cocine la sémola durante 50 minutos si la sémola "Se dejaron en remojo durante la noche o 90 minutos si no". [49]
La mayor parte de la niacina en los granos de cereales maduros está presente como niacitina, que es niacina unida en un complejo con hemicelulosa que no está disponible nutricionalmente. En el maíz maduro esto puede representar hasta el 90% del contenido total de niacina. [50] El método de preparación de nixtamalización utilizando el grano de maíz seco entero hizo que esta niacina estuviera disponible nutricionalmente y redujo la posibilidad de desarrollar pelagra. La niacitina se concentra en la aleurona y las capas germinales que se eliminan mediante molienda. La molienda y desgerminación del maíz en la preparación de harina de maíz se hizo factible con el desarrollo del desgerminador Beall, que fue patentado originalmente en 1901 y se utilizó para separar la arena del germen en el procesamiento del maíz. [51] Sin embargo, este proceso de desgerminación reduce el contenido de niacina de la harina de maíz.
Casimir Funk , que ayudó a dilucidar el papel de la tiamina en la etiología del beriberi , fue uno de los primeros investigadores del problema de la pelagra. Funk sugirió que un cambio en el método de molienda del maíz era responsable del brote de pelagra, [52] pero no se prestó atención a su artículo sobre este tema. [53]
La pelagra se desarrolló especialmente entre las poblaciones vulnerables en instituciones como orfanatos y prisiones, debido a la dieta monótona y restringida. Pronto la pelagra comenzó a producirse en proporciones epidémicas en los estados al sur de los ríos Potomac y Ohio . La epidemia de pelagra duró casi cuatro décadas a partir de 1906. [53] Se estimó que hubo 3 millones de casos y 100.000 muertes debido a la pelagra durante la epidemia. [47]
Los Hombres del Año que se destacaron en ciencia integral fueron tres investigadores médicos que descubrieron que el ácido nicotínico era una cura para la pelagra humana: los Dres. Tom Douglas Spies del Hospital General de Cincinnati, Marion Arthur Blankenhorn de la Universidad de Cincinnati, Clark Niel Cooper de Waterloo, Iowa.
