La sepsis es una afección potencialmente mortal que surge cuando la respuesta del cuerpo a una infección causa daño a sus propios tejidos y órganos. [4] [7]
A esta etapa inicial de la sepsis le sigue la supresión del sistema inmunológico . [8] Los signos y síntomas comunes incluyen fiebre , aumento del ritmo cardíaco , aumento del ritmo respiratorio y confusión . [1] También puede haber síntomas relacionados con una infección específica, como tos con neumonía o dolor al orinar con una infección renal . [2] Es posible que los muy jóvenes, los ancianos y las personas con un sistema inmunológico debilitado no presenten síntomas de una infección específica, y la temperatura corporal puede ser baja o normal en lugar de tener fiebre . [2] La sepsis grave provoca un funcionamiento deficiente de los órganos o un flujo sanguíneo deficiente. [9] La presencia de presión arterial baja , lactato sanguíneo alto o producción de orina baja puede sugerir un flujo sanguíneo deficiente. [9] El shock séptico es la presión arterial baja debido a la sepsis que no mejora después de la reposición de líquidos . [9]
La sepsis es causada por muchos organismos, incluidos bacterias, virus y hongos. [10] Los lugares comunes para la infección primaria incluyen los pulmones, el cerebro, el tracto urinario , la piel y los órganos abdominales . [2] Los factores de riesgo incluyen ser muy joven o viejo, un sistema inmunológico debilitado debido a afecciones como cáncer o diabetes , traumatismos graves y quemaduras . [1] Anteriormente, un diagnóstico de sepsis requería la presencia de al menos dos criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) en el contexto de una presunta infección. [2] En 2016, una puntuación de evaluación de insuficiencia orgánica secuencial abreviada (puntuación SOFA), conocida como puntuación SOFA rápida (qSOFA), reemplazó el sistema de diagnóstico SIRS. [4] Los criterios qSOFA para la sepsis incluyen al menos dos de los tres siguientes: aumento de la frecuencia respiratoria, cambio en el nivel de conciencia y presión arterial baja. [4] Las pautas sobre sepsis recomiendan obtener hemocultivos antes de comenzar con los antibióticos; sin embargo, el diagnóstico no requiere que la sangre esté infectada . [2] Las imágenes médicas son útiles cuando se busca la posible ubicación de la infección. [9] Otras causas potenciales de signos y síntomas similares incluyen anafilaxia , insuficiencia suprarrenal , volumen sanguíneo bajo , insuficiencia cardíaca y embolia pulmonar . [2]
La sepsis requiere tratamiento inmediato con líquidos intravenosos y antimicrobianos . [1] [5] La atención continua a menudo continúa en una unidad de cuidados intensivos . [1] Si una prueba adecuada de reposición de líquidos no es suficiente para mantener la presión arterial, entonces se hace necesario el uso de medicamentos que elevan la presión arterial . [1] Es posible que se necesite ventilación mecánica y diálisis para apoyar la función de los pulmones y los riñones, respectivamente. [1] Se pueden colocar un catéter venoso central y un catéter arterial para acceder al torrente sanguíneo y guiar el tratamiento. [9] Otras mediciones útiles incluyen el gasto cardíaco y la saturación de oxígeno de la vena cava superior . [9] Las personas con sepsis necesitan medidas preventivas para la trombosis venosa profunda , las úlceras por estrés y las úlceras por presión , a menos que otras condiciones impidan tales intervenciones. [9] Algunas personas podrían beneficiarse de un control estricto de los niveles de azúcar en sangre con insulina . [9] El uso de corticosteroides es controvertido; algunas revisiones encuentran beneficios, [11] [12] y otras no. [13]
La gravedad de la enfermedad determina en parte el resultado. [6] El riesgo de muerte por sepsis llega al 30%, mientras que el de sepsis grave llega al 50% y el de shock séptico, al 80%. [14] [15] [6] La sepsis afectó a alrededor de 49 millones de personas en 2017, con 11 millones de muertes (1 de cada 5 muertes en todo el mundo). [16] En el mundo desarrollado , aproximadamente entre 0,2 y 3 personas por cada 1000 se ven afectadas por sepsis anualmente, lo que resulta en alrededor de un millón de casos por año en los Estados Unidos. [6] [17] Las tasas de enfermedades han ido aumentando. [9] Algunos datos indican que la sepsis es más común entre hombres que mujeres, [2] sin embargo, otros datos muestran una mayor prevalencia de la enfermedad entre las mujeres. [16] Las descripciones de la sepsis se remontan a la época de Hipócrates . [7]
Además de los síntomas relacionados con la causa real, las personas con sepsis pueden tener fiebre , temperatura corporal baja , respiración rápida , frecuencia cardíaca rápida , confusión y edema . [18] Los primeros signos incluyen frecuencia cardíaca rápida, disminución de la orina y niveles altos de azúcar en la sangre . Los signos de sepsis establecida incluyen confusión, acidosis metabólica (que puede ir acompañada de una frecuencia respiratoria más rápida que conduce a alcalosis respiratoria ), presión arterial baja debido a una disminución de la resistencia vascular sistémica , mayor gasto cardíaco y trastornos en la coagulación sanguínea que pueden provocar Falla de organo. [19] La fiebre es el síntoma de presentación más común en la sepsis, pero la fiebre puede estar ausente en algunas personas, como los ancianos o aquellos que están inmunocomprometidos. [20]
La caída de la presión arterial que se observa en la sepsis puede causar mareos y es parte de los criterios del shock séptico . [21]
El estrés oxidativo se observa en el shock séptico, con una disminución de los niveles circulantes de cobre y vitamina C. [22]
La presión arterial diastólica cae durante las primeras etapas de la sepsis, lo que provoca un ensanchamiento/aumento de la presión del pulso , que es la diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica. Si la sepsis se vuelve grave y el compromiso hemodinámico avanza, la presión sistólica también disminuye, provocando un estrechamiento/disminución de la presión del pulso. [23] Una presión de pulso de más de 70 mmHg en pacientes con sepsis se correlaciona con una mayor probabilidad de supervivencia. [24] Una presión de pulso ampliada también se correlaciona con una mayor probabilidad de que alguien con sepsis se beneficie y responda a los líquidos intravenosos . [24]
Las infecciones que provocan sepsis suelen ser bacterianas , pero pueden ser fúngicas , parasitarias o virales . [25] Las bacterias Gram positivas eran la causa principal de sepsis antes de la introducción de los antibióticos en la década de 1950. Después de la introducción de los antibióticos, las bacterias gramnegativas se convirtieron en la causa predominante de sepsis entre los años 1960 y 1980. [26] Después de la década de 1980, se cree que las bacterias grampositivas, más comúnmente estafilococos , causan más del 50% de los casos de sepsis. [17] [27] Otras bacterias comúnmente implicadas incluyen especies de Streptococcus pyogenes , Escherichia coli , Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella . [28] La sepsis por hongos representa aproximadamente el 5% de los casos de sepsis grave y shock séptico; La causa más común de sepsis por hongos es una infección por especies de levadura Candida , [29] una infección frecuente adquirida en el hospital . Las causas más comunes de sepsis parasitaria son Plasmodium (que provoca malaria ), Schistosoma y Echinococcus .
Los sitios más comunes de infección que provocan sepsis grave son los pulmones, el abdomen y el tracto urinario. [25] Por lo general, el 50% de todos los casos de sepsis comienzan como una infección en los pulmones. En entre un tercio y la mitad de los casos, la fuente de infección no está clara. [25]
La sepsis es causada por una combinación de factores relacionados con el patógeno invasor particular y con el estado del sistema inmunológico del huésped. [30] La fase inicial de la sepsis caracterizada por una inflamación excesiva (que a veces resulta en una tormenta de citocinas ) puede ir seguida de un período prolongado de disminución del funcionamiento del sistema inmunológico . [31] [8] Cualquiera de estas fases puede resultar fatal. Por otro lado, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) se presenta en personas sin presencia de infección, por ejemplo, en aquellas con quemaduras , politraumatismos o el estado inicial en pancreatitis y neumonitis química . Sin embargo, la sepsis también provoca una respuesta similar al SIRS. [32]
Los factores de virulencia bacteriana , como el glicocalix y diversas adhesinas , permiten la colonización, la evasión inmune y el establecimiento de enfermedades en el huésped. [30] Se cree que la sepsis causada por bacterias gramnegativas se debe en gran medida a una respuesta del huésped al componente lípido A del lipopolisacárido , también llamado endotoxina . [33] [34] La septicemia causada por bacterias grampositivas puede deberse a una respuesta inmunológica al ácido lipoteicoico de la pared celular . [35] Las exotoxinas bacterianas que actúan como superantígenos también pueden causar sepsis. [30] Los superantígenos se unen simultáneamente al complejo principal de histocompatibilidad y a los receptores de células T en ausencia de presentación de antígeno . Esta interacción forzada con el receptor induce la producción de señales químicas proinflamatorias ( citoquinas ) por parte de las células T. [30]
Hay una serie de factores microbianos que pueden causar la típica cascada inflamatoria séptica . Un patógeno invasor se reconoce por sus patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP). Ejemplos de PAMP incluyen lipopolisacáridos y flagelina en bacterias gramnegativas, dipéptido muramil en el peptidoglicano de la pared celular de bacterias grampositivas y ADN bacteriano CpG . Estos PAMP son reconocidos por los receptores de reconocimiento de patrones (PRR) del sistema inmunológico innato, que pueden estar unidos a una membrana o ser citosólicos. [36] Hay cuatro familias de PRR: los receptores tipo peaje , los receptores de lectina tipo C , los receptores tipo NOD y los receptores tipo RIG-I . Invariablemente, la asociación de un PAMP y un PRR provocará una serie de cascadas de señalización intracelular. En consecuencia, los factores de transcripción como el factor nuclear kappa B y la proteína activadora 1 regularán positivamente la expresión de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias. [37]
Tras la detección de antígenos microbianos , se activa el sistema inmunológico sistémico del huésped. Las células inmunes no sólo reconocen patrones moleculares asociados a patógenos, sino también patrones moleculares asociados a daños en los tejidos dañados. Entonces se activa una respuesta inmune incontrolada porque los leucocitos no se reclutan en el sitio específico de la infección, sino en todo el cuerpo. Luego, se produce un estado de inmunosupresión cuando la célula T colaboradora proinflamatoria 1 (TH1) se desplaza a TH2, [38] mediada por la interleucina 10 , lo que se conoce como "síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria". [26] La apoptosis (muerte celular) de los linfocitos empeora aún más la inmunosupresión. Los neutrófilos , los monocitos , los macrófagos , las células dendríticas , las células T CD4+ y las células B experimentan apoptosis, mientras que las células T reguladoras son más resistentes a la apoptosis. [8] Posteriormente, se produce una insuficiencia orgánica múltiple porque los tejidos no pueden utilizar el oxígeno de manera eficiente debido a la inhibición de la citocromo c oxidasa . [38]
Las respuestas inflamatorias causan el síndrome de disfunción orgánica múltiple a través de diversos mecanismos, como se describe a continuación. El aumento de la permeabilidad de los vasos pulmonares provoca la fuga de líquidos hacia los alvéolos, lo que provoca edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La utilización deficiente del oxígeno en el hígado altera el transporte de sales biliares , provocando ictericia (coloración amarillenta de la piel). En los riñones, una oxigenación inadecuada provoca una lesión de las células epiteliales tubulares (de las células que recubren los túbulos renales) y, por tanto, provoca una lesión renal aguda (IRA). Mientras tanto, en el corazón, la alteración del transporte de calcio y la baja producción de trifosfato de adenosina (ATP) pueden provocar depresión miocárdica, reduciendo la contractilidad cardíaca y provocando insuficiencia cardíaca . En el tracto gastrointestinal , el aumento de la permeabilidad de la mucosa altera la microflora, provocando hemorragia mucosa e íleo paralítico . En el sistema nervioso central , el daño directo de las células cerebrales y las alteraciones de las neurotransmisiones provocan una alteración del estado mental. [39] Las citocinas como el factor de necrosis tumoral , la interleucina 1 y la interleucina 6 pueden activar factores de procoagulación en las células que recubren los vasos sanguíneos , lo que provoca daño endotelial. La superficie endotelial dañada inhibe las propiedades anticoagulantes y aumenta la antifibrinólisis , lo que puede provocar coagulación intravascular, formación de coágulos sanguíneos en vasos sanguíneos pequeños e insuficiencia orgánica múltiple . [40]
La presión arterial baja que se observa en personas con sepsis es el resultado de varios procesos, incluida la producción excesiva de sustancias químicas que dilatan los vasos sanguíneos , como el óxido nítrico , una deficiencia de sustancias químicas que constriñen los vasos sanguíneos , como la vasopresina , y la activación de los canales de potasio sensibles al ATP. . [41] En aquellos con sepsis grave y shock séptico, esta secuencia de eventos conduce a un tipo de shock circulatorio conocido como shock distributivo . [42]
El diagnóstico temprano es necesario para controlar adecuadamente la sepsis, ya que el inicio de una terapia rápida es clave para reducir las muertes por sepsis grave. [9] Algunos hospitales utilizan alertas generadas a partir de registros médicos electrónicos para llamar la atención sobre casos potenciales lo antes posible. [43]
Dentro de las primeras tres horas de sospecha de sepsis, los estudios de diagnóstico deben incluir recuentos de glóbulos blancos , medición del lactato sérico y obtención de cultivos apropiados antes de iniciar el tratamiento con antibióticos, siempre y cuando esto no retrase su uso más de 45 minutos. [9] Para identificar los organismos causantes, se necesitan al menos dos conjuntos de hemocultivos utilizando frascos con medios para organismos aeróbicos y anaeróbicos . Al menos uno debe extraerse a través de la piel y otro a través de cada dispositivo de acceso vascular (como un catéter intravenoso) que haya estado colocado durante más de 48 horas. [9] Las bacterias están presentes en la sangre sólo en aproximadamente el 30% de los casos. [45] Otro posible método de detección es mediante la reacción en cadena de la polimerasa . Si se sospechan otras fuentes de infección, también se deben obtener cultivos de estas fuentes, como orina, líquido cefalorraquídeo, heridas o secreciones respiratorias, siempre y cuando esto no retrase el uso de antibióticos. [9]
En un plazo de seis horas, si la presión arterial permanece baja a pesar de la reanimación inicial con líquidos de 30 ml/kg, o si el lactato inicial es ≥ cuatro mmol/L (36 mg/dL), se deben medir la presión venosa central y la saturación de oxígeno venoso central . [9] Se debe volver a medir el lactato si el lactato inicial estaba elevado. [9] Sin embargo, la evidencia para la medición del lactato en el lugar de atención en comparación con los métodos de medición habituales es deficiente. [46]
En un plazo de doce horas, es esencial diagnosticar o excluir cualquier fuente de infección que requiera un control emergente de la fuente, como una infección necrotizante de los tejidos blandos, una infección que causa inflamación del revestimiento de la cavidad abdominal , una infección del conducto biliar o una infección intestinal. infarto. [9] Un órgano interno perforado (aire libre en una radiografía abdominal o una tomografía computarizada), una radiografía de tórax anormal compatible con neumonía (con opacificación focal) o petequias , púrpura o púrpura fulminante pueden indicar la presencia de un infección. [ cita necesaria ]
Anteriormente, los criterios SIRS se habían utilizado para definir la sepsis. Si los criterios SIRS son negativos, es muy poco probable que la persona tenga sepsis; si es positivo, existe una probabilidad moderada de que la persona tenga sepsis. Según SIRS, hubo diferentes niveles de sepsis: sepsis, sepsis grave y shock séptico. [32] La definición de SIRS se muestra a continuación:
En 2016 se alcanzó un nuevo consenso para sustituir el cribado por síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) por la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica ( puntuación SOFA ) y la versión abreviada ( qSOFA ). [4] Los tres criterios para la puntuación qSOFA incluyen una frecuencia respiratoria mayor o igual a 22 respiraciones por minuto, presión arterial sistólica de 100 mmHg o menos y estado mental alterado. [4] Se sospecha sepsis cuando se cumplen 2 de los criterios qSOFA. [4] La puntuación SOFA estaba destinada a usarse en la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se administra al ingresar a la UCI y luego se repite cada 48 horas, mientras que el qSOFA podría usarse fuera de la UCI. [20] Algunas ventajas de la puntuación qSOFA son que se puede administrar rápidamente y no requiere laboratorios. [20] Sin embargo, el Colegio Americano de Médicos del Tórax (CHEST) expresó su preocupación de que los criterios qSOFA y SOFA puedan provocar un retraso en el diagnóstico de una infección grave, lo que provocaría un retraso en el tratamiento. [49] Aunque los criterios SIRS pueden ser demasiado sensibles y no lo suficientemente específicos para identificar la sepsis, SOFA también tiene sus limitaciones y no pretende reemplazar la definición SIRS. [50] También se ha descubierto que qSOFA es poco sensible, aunque bastante específico, para el riesgo de muerte, y el SIRS posiblemente sea mejor para la detección. NOTA: Las directrices de la campaña Surviving Sepsis 2021 recomiendan "contra el uso de qSOFA en comparación con SIRS, NEWS o MEWS como única herramienta de detección de sepsis o shock séptico". [51]
Ejemplos de disfunción de órganos terminales incluyen los siguientes: [52]
Existen definiciones más específicas de disfunción de órganos terminales para el SRIS en pediatría. [53]
Sin embargo, las definiciones de consenso continúan evolucionando y las últimas amplían la lista de signos y síntomas de sepsis para reflejar la experiencia clínica a pie de cama. [18]
Los biomarcadores pueden ayudar al diagnóstico porque pueden señalar la presencia o gravedad de la sepsis, aunque su papel exacto en el tratamiento de la sepsis aún no está definido. [54] Una revisión de 2013 concluyó que existe evidencia de calidad moderada que respalda el uso del nivel de procalcitonina como método para distinguir la sepsis de las causas no infecciosas del SRIS. [45] La misma revisión encontró que la sensibilidad de la prueba era del 77% y la especificidad del 79%. Los autores sugirieron que la procalcitonina puede servir como un marcador diagnóstico útil para la sepsis, pero advirtieron que su nivel por sí solo no establece definitivamente el diagnóstico. [45] La literatura más actual recomienda utilizar la PCT para dirigir la terapia con antibióticos para mejorar la administración de antibióticos y mejores resultados para los pacientes. [55]
Una revisión sistemática de 2012 encontró que el receptor activador del plasminógeno de tipo uroquinasa soluble (SuPAR) es un marcador inespecífico de inflamación y no diagnostica con precisión la sepsis. [56] Sin embargo, esta misma revisión concluyó que SuPAR tiene valor pronóstico, ya que los niveles más altos de SuPAR se asocian con una mayor tasa de muerte en personas con sepsis. [56] La medición seriada de los niveles de lactato (aproximadamente cada 4 a 6 horas) puede guiar el tratamiento y se asocia con una menor mortalidad en la sepsis. [20]
El diagnóstico diferencial de la sepsis es amplio y debe examinar (excluir) las afecciones no infecciosas que pueden causar los signos sistémicos del SRIS: abstinencia de alcohol , pancreatitis aguda , quemaduras , embolia pulmonar , tirotoxicosis , anafilaxia , insuficiencia suprarrenal y shock neurogénico. . [19] [57] Los síndromes hiperinflamatorios como la linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) pueden tener síntomas similares y están en el diagnóstico diferencial. [58]
En el uso clínico común, la sepsis neonatal se refiere a una infección bacteriana del torrente sanguíneo en el primer mes de vida, como meningitis , neumonía , pielonefritis o gastroenteritis , [59] pero la sepsis neonatal también puede deberse a una infección por hongos, virus o parásitos. [59] Los criterios con respecto al compromiso hemodinámico o la insuficiencia respiratoria no son útiles porque se presentan demasiado tarde para la intervención. [ cita necesaria ]
El reconocimiento temprano y el manejo enfocado pueden mejorar los resultados en la sepsis. Las recomendaciones profesionales actuales incluyen una serie de acciones ("paquetes") que se deben seguir lo antes posible después del diagnóstico. Dentro de las primeras tres horas, alguien con sepsis debería haber recibido antibióticos y líquidos por vía intravenosa si hay evidencia de presión arterial baja u otra evidencia de suministro inadecuado de sangre a los órganos (como lo demuestra un nivel elevado de lactato); También se deben obtener hemocultivos dentro de este período de tiempo. Después de seis horas, la presión arterial debe ser adecuada, se debe realizar una estrecha vigilancia de la presión arterial y del suministro de sangre a los órganos y se debe medir nuevamente el lactato si inicialmente estaba elevado. [9] Un paquete relacionado, el " Sepsis Six ", se utiliza ampliamente en el Reino Unido ; esto requiere la administración de antibióticos dentro de una hora después del reconocimiento, hemocultivos, determinación de lactato y hemoglobina, monitorización de la producción de orina, oxígeno de alto flujo y líquidos intravenosos. [60] [61]
Además de la administración oportuna de líquidos y antibióticos , el tratamiento de la sepsis también implica el drenaje quirúrgico de las acumulaciones de líquido infectadas y el apoyo adecuado para la disfunción de los órganos. Esto puede incluir hemodiálisis en la insuficiencia renal , ventilación mecánica en la disfunción pulmonar , transfusión de productos sanguíneos y terapia con medicamentos y líquidos para la insuficiencia circulatoria. Garantizar una nutrición adecuada (preferiblemente mediante alimentación enteral , pero si es necesario, mediante nutrición parenteral ) es importante durante una enfermedad prolongada. [9] También se pueden utilizar medicamentos para prevenir la trombosis venosa profunda y las úlceras gástricas . [9]
Se recomiendan dos series de hemocultivos (aeróbico y anaeróbico) sin retrasar el inicio de los antibióticos. Se recomiendan cultivos de otros sitios, como secreciones respiratorias, orina, heridas, líquido cefalorraquídeo y sitios de inserción de catéteres (in situ durante más de 48 horas) si se sospecha infección en estos sitios. [5] En la sepsis grave y el shock séptico, se recomiendan antibióticos de amplio espectro (generalmente dos, un antibiótico β-lactámico con amplia cobertura o carbapenem de amplio espectro combinado con fluoroquinolonas , macrólidos o aminoglucósidos ). La elección de los antibióticos es importante para determinar la supervivencia de la persona. [42] [5] Algunos recomiendan que se administren dentro de una hora después de realizar el diagnóstico, afirmando que por cada hora de retraso en la administración de antibióticos, hay un aumento asociado del 6% en la mortalidad. [48] [42] Otros no encontraron ningún beneficio con la administración temprana. [62]
Varios factores determinan la elección más adecuada para el régimen antibiótico inicial. Estos factores incluyen patrones locales de sensibilidad bacteriana a los antibióticos, si se cree que la infección es hospitalaria o adquirida en la comunidad, y qué sistemas de órganos se cree que están infectados. [42] [20] Los regímenes de antibióticos deben reevaluarse diariamente y reducirse si corresponde. La duración del tratamiento suele ser de 7 a 10 días y el tipo de antibiótico utilizado depende de los resultados de los cultivos. Si el resultado del cultivo es negativo, se deben reducir los antibióticos de acuerdo con la respuesta clínica de la persona o suspenderlos por completo si no hay una infección presente para disminuir las posibilidades de que la persona esté infectada con múltiples organismos resistentes a los medicamentos. En el caso de personas que tienen un alto riesgo de ser infectadas con organismos resistentes a múltiples medicamentos como Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter baumannii , se recomienda la adición de un antibiótico específico para el organismo gramnegativo. Para Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), se recomienda vancomicina o teicoplanina . Para la infección por Legionella , se elige la adición de macrólidos o fluoroquinolonas . Si se sospecha una infección por hongos, se elige una equinocandina , como caspofungina o micafungina , para personas con sepsis grave, seguida de triazol ( fluconazol e itraconazol ) para personas menos enfermas. [5] No se recomienda la profilaxis antibiótica prolongada en personas que tienen SRIS sin ningún origen infeccioso, como pancreatitis aguda y quemaduras , a menos que se sospeche sepsis. [5]
La dosis de aminoglucósido una vez al día es suficiente para alcanzar la concentración plasmática máxima y lograr una respuesta clínica sin toxicidad renal. Mientras tanto, para los antibióticos con bajo volumen de distribución (vancomicina, teicoplanina, colistina), se requiere una dosis de carga para alcanzar un nivel terapéutico adecuado para combatir las infecciones. Las infusiones frecuentes de antibióticos betalactámicos sin exceder la dosis diaria total ayudarían a mantener el nivel de antibióticos por encima de la concentración mínima inhibitoria (CMI), proporcionando así una mejor respuesta clínica. [5] Administrar antibióticos betalactámicos de forma continua puede ser mejor que administrarlos de forma intermitente. [63] El acceso al seguimiento terapéutico de los fármacos es importante para garantizar un nivel terapéutico adecuado y, al mismo tiempo, evitar que el fármaco alcance un nivel tóxico. [5]
La Campaña para Sobrevivir a la Sepsis ha recomendado la administración de 30 ml/kg de líquido en adultos durante las primeras tres horas, seguido de una titulación de líquidos según la presión arterial, producción de orina, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno con una presión arterial media (PAM) objetivo de 65mmHg. [5] En niños, una cantidad inicial de 20 ml/kg es razonable en caso de shock. [64] En casos de sepsis grave y shock séptico en los que se utiliza un catéter venoso central para medir la presión arterial de forma dinámica, se deben administrar líquidos hasta que la presión venosa central alcance 8 a 12 mmHg. [41] Una vez que se alcanzan estos objetivos, se optimiza la saturación de oxígeno venoso central (ScvO2), es decir, la saturación de oxígeno de la sangre venosa cuando regresa al corazón medida en la vena cava. [5] Si la ScvO2 es inferior al 70%, se puede administrar sangre para alcanzar una hemoglobina de 10 g/dL y luego se agregan inotrópicos hasta que se optimice la ScvO2. [30] En aquellos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y suficiente líquido sanguíneo en los tejidos, se debe administrar más líquido con cuidado. [9]
Se recomienda la solución cristaloide como líquido de elección para la reanimación. [5] La albúmina se puede utilizar si se requiere una gran cantidad de cristaloide para la reanimación. [5] Las soluciones cristaloides muestran poca diferencia con el hidroxietilalmidón en términos de riesgo de muerte. [65] Los almidones también conllevan un mayor riesgo de lesión renal aguda , [65] [66] y necesidad de transfusión de sangre. [67] [68] Varias soluciones coloides (como la gelatina modificada) no tienen ninguna ventaja sobre los cristaloides. [65] La albúmina tampoco parece tener ningún beneficio sobre los cristaloides. [69]
La Campaña para Sobrevivir a la Sepsis recomendó la transfusión de concentrados de glóbulos rojos para niveles de hemoglobina inferiores a 70 g/l si no hay isquemia miocárdica , hipoxemia o hemorragia aguda. [5] En un ensayo de 2014, las transfusiones de sangre para mantener la hemoglobina objetivo por encima de 70 o 90 g/L no hicieron ninguna diferencia en las tasas de supervivencia; mientras tanto, aquellos con un umbral de transfusión más bajo recibieron menos transfusiones en total. [70] La eritropoyetina no se recomienda en el tratamiento de la anemia con shock séptico porque puede precipitar eventos de coagulación sanguínea . La transfusión de plasma fresco congelado generalmente no corrige las anomalías de la coagulación subyacentes antes de un procedimiento quirúrgico planificado. Sin embargo, se sugiere la transfusión de plaquetas para recuentos de plaquetas inferiores a (10 × 10 9 /L) sin riesgo de sangrado, o (20 × 10 9 /L) con alto riesgo de sangrado, o (50 × 10 9 /L) con actividad activa. sangrado, antes de una cirugía planificada o un procedimiento invasivo. [5] No se recomienda la inmunoglobulina intravenosa porque sus efectos beneficiosos son inciertos. [5] Las preparaciones monoclonales y policlonales de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) no reducen la tasa de muerte en recién nacidos y adultos con sepsis. [71] La evidencia sobre el uso de preparaciones policlonales de IgIV enriquecidas con IgM es inconsistente . [71] Por otro lado, el uso de antitrombina para tratar la coagulación intravascular diseminada tampoco es útil. Mientras tanto, la técnica de purificación de la sangre (como la hemoperfusión , la filtración de plasma y la adsorción por filtración acoplada de plasma) para eliminar mediadores inflamatorios y toxinas bacterianas de la sangre tampoco demuestra ningún beneficio de supervivencia para el shock séptico. [5]
Si la persona ha sido reanimada con suficiente líquido pero la presión arterial media no es superior a 65 mmHg, se recomiendan vasopresores . [5] Se recomienda noradrenalina (noradrenalina) como opción inicial. [5] Retrasar el inicio de la terapia vasopresora durante el shock séptico se asocia con una mayor mortalidad. [72]
La noradrenalina se utiliza a menudo como tratamiento de primera línea para el shock séptico hipotensivo porque la evidencia muestra que existe una deficiencia relativa de vasopresina cuando el shock continúa durante 24 a 48 horas. [73] La norepinefrina aumenta la presión arterial a través de un efecto de vasoconstricción, con poco efecto sobre el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. [5] En algunas personas, la dosis requerida de vasopresor necesaria para aumentar la presión arterial media puede llegar a ser extremadamente alta y volverse tóxica. [74] Para reducir la dosis requerida de vasopresor, se puede agregar epinefrina. [74] La epinefrina no se utiliza a menudo como tratamiento de primera línea para el shock hipotensivo porque reduce el flujo sanguíneo a los órganos abdominales y aumenta los niveles de lactato. [73] La vasopresina se puede utilizar en el shock séptico porque los estudios han demostrado que existe una deficiencia relativa de vasopresina cuando el shock continúa durante 24 a 48 horas. Sin embargo, la vasopresina reduce el flujo sanguíneo al corazón, los dedos de las manos y los pies y los órganos abdominales, lo que provoca una falta de suministro de oxígeno a estos tejidos. [5] Por lo general, no se recomienda la dopamina . Aunque la dopamina es útil para aumentar el volumen sistólico del corazón, provoca ritmos cardíacos más anormales que la norepinefrina y también tiene un efecto inmunosupresor. No está demostrado que la dopamina tenga propiedades protectoras sobre los riñones. [5] La dobutamina también se puede utilizar en el shock séptico hipotensivo para aumentar el gasto cardíaco y corregir el flujo sanguíneo a los tejidos. [75] La dobutamina no se usa con tanta frecuencia como la epinefrina debido a sus efectos secundarios asociados, que incluyen la reducción del flujo sanguíneo al intestino. [75] Además, la dobutamina aumenta el gasto cardíaco al aumentar anormalmente la frecuencia cardíaca. [75]
El uso de esteroides en la sepsis es controvertido. [76] Los estudios no dan una idea clara sobre si se deben usar glucocorticoides y cuándo. [77] La campaña Surviving Sepsis de 2016 recomienda dosis bajas de hidrocortisona solo si tanto los líquidos intravenosos como los vasopresores no pueden tratar adecuadamente el shock séptico. [5] La campaña Surviving Sepsis 2021 recomienda corticosteroides intravenosos para adultos con shock séptico que necesitan terapia vasopresora de forma continua . Una revisión Cochrane de 2019 encontró evidencia de beneficio de baja calidad, [11] al igual que dos revisiones de 2019. [12] [78]
Durante una enfermedad crítica, puede producirse un estado de insuficiencia suprarrenal y resistencia tisular a los corticosteroides . Esto se ha denominado insuficiencia de corticosteroides relacionada con enfermedades críticas . [79] El tratamiento con corticosteroides podría ser más beneficioso en aquellos con shock séptico y SDRA temprano grave, mientras que su papel en otros, como aquellos con pancreatitis o neumonía grave , no está claro. [79] Sin embargo, la forma exacta de determinar la insuficiencia de corticosteroides sigue siendo problemática. Debe sospecharse en aquellos que responden mal a la reanimación con líquidos y vasopresores. No se recomiendan pruebas de estimulación con ACTH [79] ni niveles aleatorios de cortisol para confirmar el diagnóstico. [5] El método para suspender los glucocorticoides es variable y no está claro si se deben disminuir lentamente o simplemente suspender abruptamente. Sin embargo, la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis de 2016 recomendó reducir gradualmente los esteroides cuando ya no se necesitan vasopresores. [5]
Se recomienda un volumen corriente objetivo de 6 ml/kg de peso corporal previsto (PBW) y una presión meseta inferior a 30 cm H 2 O para quienes requieren ventilación debido a SDRA grave inducido por sepsis. Se recomienda una presión espiratoria final positiva (PEEP) alta para el SDRA de moderado a grave en la sepsis, ya que abre más unidades pulmonares para el intercambio de oxígeno. El peso corporal previsto se calcula en función del sexo y la altura, y hay herramientas disponibles para ello. [80] Las maniobras de reclutamiento pueden ser necesarias para el SDRA grave elevando brevemente la presión transpulmonar. Se recomienda elevar la cabecera de la cama si es posible para mejorar la ventilación. Sin embargo, no se recomiendan los agonistas de los receptores adrenérgicos β2 para tratar el SDRA porque pueden reducir las tasas de supervivencia y precipitar ritmos cardíacos anormales . Una prueba de respiración espontánea utilizando presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), una pieza en T o un aumento de la presión inspiratoria puede ser útil para reducir la duración de la ventilación. Minimizar la sedación intermitente o continua es útil para reducir la duración de la ventilación mecánica. [5]
Se recomienda la anestesia general para personas con sepsis que requieren procedimientos quirúrgicos para eliminar la fuente infecciosa. Por lo general, se utilizan anestésicos inhalados e intravenosos. Los requisitos de anestésicos pueden reducirse en la sepsis. Los anestésicos inhalados pueden reducir el nivel de citocinas proinflamatorias, alterando la adhesión y proliferación de los leucocitos, induciendo la apoptosis (muerte celular) de los linfocitos, posiblemente con un efecto tóxico sobre la función mitocondrial . [38] Aunque el etomidato tiene un efecto mínimo sobre el sistema cardiovascular, a menudo no se recomienda como medicamento para ayudar con la intubación en esta situación debido a la preocupación de que pueda provocar una función suprarrenal deficiente y un mayor riesgo de muerte. [81] [82] Sin embargo, la pequeña cantidad de evidencia que existe no ha encontrado un cambio en el riesgo de muerte con etomidato. [83]
No se sugiere el uso de agentes paralíticos en casos de sepsis en ausencia de SDRA , ya que un creciente conjunto de evidencia apunta a una duración reducida de la ventilación mecánica , la UCI y las estancias hospitalarias. [9] Sin embargo, el uso de paralizantes en casos de SDRA sigue siendo controvertido. Cuando se usan adecuadamente, los paralizantes pueden ayudar a una ventilación mecánica exitosa; sin embargo, la evidencia también ha sugerido que la ventilación mecánica en la sepsis grave no mejora el consumo y el suministro de oxígeno. [9]
El control de la fuente se refiere a intervenciones físicas para controlar un foco de infección y reducir las condiciones favorables al crecimiento de microorganismos o al deterioro de las defensas del huésped, como el drenaje de pus de un absceso . Es uno de los procedimientos más antiguos para el control de infecciones, dando lugar a la frase latina Ubi pus, ibi evacua , y sigue siendo importante a pesar de la aparición de tratamientos más modernos. [84] [85]
La terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT) es un enfoque para el tratamiento de la sepsis grave durante las primeras 6 horas después del diagnóstico. [86] Es un enfoque gradual, con el objetivo fisiológico de optimizar la precarga, poscarga y contractilidad cardíacas. [87] Incluye la administración temprana de antibióticos. [87] EGDT también implica el monitoreo de parámetros hemodinámicos e intervenciones específicas para lograr objetivos clave de reanimación que incluyen mantener una presión venosa central entre 8 y 12 mmHg, una presión arterial media de entre 65 y 90 mmHg, una saturación de oxígeno venoso central (ScvO 2 ) superior al 70 % y una producción de orina superior a 0,5 ml/kg/hora. El objetivo es optimizar el suministro de oxígeno a los tejidos y lograr un equilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno sistémico. [87] Una disminución adecuada del lactato sérico puede ser equivalente a ScvO 2 y más fácil de obtener. [88]
En el ensayo original, se encontró que la terapia temprana dirigida a objetivos reducía la mortalidad del 46,5% al 30,5% en personas con sepsis, [87] y la Campaña Surviving Sepsis ha recomendado su uso. [9] Sin embargo, tres grandes ensayos controlados aleatorios más recientes (ProCESS, ARISE y ProMISe) no demostraron un beneficio en la mortalidad a 90 días de la terapia temprana dirigida por objetivos en comparación con la terapia estándar en la sepsis grave. [89] Es probable que algunas partes del EGDT sean más importantes que otras. [89] Después de estos ensayos, el uso de EGDT todavía se considera razonable. [90]
La sepsis neonatal puede ser difícil de diagnosticar ya que los recién nacidos pueden ser asintomáticos. [91] Si un recién nacido muestra signos y síntomas que sugieren sepsis, se inician inmediatamente los antibióticos y se modifican para apuntar a un organismo específico identificado mediante pruebas de diagnóstico o se suspenden después de que se haya descartado una causa infecciosa de los síntomas. [92] A pesar de la intervención temprana, la muerte ocurre en el 13% de los niños que desarrollan shock séptico, y el riesgo se basa en parte en otros problemas de salud. Para aquellos sin fallas de múltiples sistemas orgánicos o que requieren solo un agente inotrópico, la mortalidad es baja. [93]
El tratamiento de la fiebre en pacientes con sepsis, incluidas las personas en shock séptico, no se ha asociado con ninguna mejora en la mortalidad durante un período de 28 días. [94] El tratamiento de la fiebre todavía se produce por otras razones. [95] [96]
Una revisión Cochrane de 2012 concluyó que la N-acetilcisteína no reduce la mortalidad en personas con SRIS o sepsis e incluso puede ser perjudicial. [97]
La proteína C activada recombinante ( drotrecogina alfa ) se introdujo originalmente para la sepsis grave (identificada por una puntuación APACHE II alta ), donde se pensaba que confería un beneficio de supervivencia. [86] Sin embargo, estudios posteriores demostraron que aumentaba los eventos adversos, en particular el riesgo de hemorragia, y no disminuía la mortalidad. [98] Se retiró de la venta en 2011. [98] Otro medicamento conocido como eritoran tampoco ha mostrado beneficios. [99]
En aquellos con niveles altos de azúcar en sangre , se recomienda insulina para reducirlos a 7,8 a 10 mmol/L (140 a 180 mg/dL), ya que niveles más bajos pueden empeorar los resultados. [100] Los niveles de glucosa tomados de la sangre capilar deben interpretarse con cuidado porque dichas mediciones pueden no ser precisas. Si una persona tiene un catéter arterial, se recomienda sangre arterial para realizar pruebas de glucosa en sangre. [5]
Si está indicado, se puede utilizar una terapia de reemplazo renal intermitente o continua . Sin embargo, el bicarbonato de sodio no se recomienda para una persona con acidosis láctica secundaria a hipoperfusión. Se recomiendan la heparina de bajo peso molecular (HBPM), la heparina no fraccionada (HNF) y la profilaxis mecánica con dispositivos de compresión neumática intermitente para cualquier persona con sepsis con riesgo moderado a alto de tromboembolismo venoso . [5] La prevención de las úlceras por estrés con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antagonistas H2 es útil en una persona con factores de riesgo de desarrollar hemorragia gastrointestinal superior (HDA), como ventilación mecánica durante más de 48 horas, trastornos de la coagulación, enfermedad hepática, y terapia de reemplazo renal. [5] Lograr alimentación enteral parcial o completa (entrega de nutrientes a través de una sonda de alimentación ) se elige como el mejor enfoque para proporcionar nutrición a una persona que está contraindicada para la ingesta oral o que no puede tolerar la ingesta oral en los primeros siete días de sepsis en comparación con a la nutrición intravenosa . Sin embargo, los ácidos grasos omega-3 no se recomiendan como suplementos inmunológicos para una persona con sepsis o shock séptico. Se recomienda el uso de agentes procinéticos como metoclopramida , domperidona y eritromicina en personas sépticas y que no pueden tolerar la alimentación enteral. Sin embargo, estos agentes pueden precipitar la prolongación del intervalo QT y, en consecuencia, provocar una arritmia ventricular como torsades de pointes . El uso de agentes procinéticos debe reevaluarse diariamente y suspenderse si ya no está indicado. [5]
Las personas con sepsis pueden tener deficiencias de micronutrientes, incluidos niveles bajos de vitamina C. [101] Las revisiones mencionan que puede ser necesaria una ingesta de 3,0 g/día, que requiere administración intravenosa, para mantener concentraciones plasmáticas normales en personas con sepsis o quemaduras graves. [102] [103] La mortalidad por sepsis se reduce con la administración de vitamina C intravenosa. [104]
La sepsis resultará mortal en aproximadamente el 24,4% de las personas y el shock séptico resultará mortal en el 34,7% de las personas en un plazo de 30 días (32,2% y 38,5% después de 90 días). [105] El lactato es un método útil para determinar el pronóstico: aquellos que tienen un nivel superior a 4 mmol/L tienen una mortalidad del 40 % y aquellos con un nivel inferior a 2 mmol/L tienen una mortalidad inferior al 15 %. . [48]
Existen varios sistemas de estratificación de pronóstico, como APACHE II y Mortalidad en sepsis en el departamento de emergencias. APACHE II tiene en cuenta la edad de la persona, su condición subyacente y diversas variables fisiológicas para producir estimaciones del riesgo de morir por sepsis grave. De las covariables individuales, la gravedad de la enfermedad subyacente influye más fuertemente en el riesgo de muerte. El shock séptico también es un fuerte predictor de mortalidad a corto y largo plazo. Las tasas de letalidad son similares para la sepsis grave con cultivo positivo y con cultivo negativo. La puntuación de Mortalidad en sepsis en el departamento de emergencias (MEDS) es más simple y útil en el entorno del departamento de emergencias. [106]
Algunas personas pueden experimentar un deterioro cognitivo grave a largo plazo después de un episodio de sepsis grave, pero la ausencia de datos neuropsicológicos iniciales en la mayoría de las personas con sepsis hace que la incidencia de esto sea difícil de cuantificar o estudiar. [107]
La sepsis causa millones de muertes en todo el mundo cada año y es la causa más común de muerte en personas que han sido hospitalizadas. [3] [86] Se estima que el número de casos nuevos de sepsis en todo el mundo es de 18 millones de casos por año. [108] En los Estados Unidos, la sepsis afecta aproximadamente a 3 de cada 1.000 personas, [48] y la sepsis grave contribuye a más de 200.000 muertes por año. [109]
La sepsis ocurre en 1 a 2% de todas las hospitalizaciones y representa hasta el 25% de la utilización de camas de UCI. Debido a que rara vez se informa como diagnóstico primario (a menudo es una complicación del cáncer u otra enfermedad), es probable que se subestimen las tasas de incidencia, mortalidad y morbilidad de la sepsis. [30] Un estudio de los estados de EE. UU . encontró aproximadamente 651 estancias hospitalarias por cada 100.000 habitantes con un diagnóstico de sepsis en 2010. [110] Es la segunda causa de muerte en unidades de cuidados intensivos (UCI) no coronarias y la décima -causa común de muerte en general (la primera es la enfermedad cardíaca). [111] Los niños menores de 12 meses y las personas mayores tienen la mayor incidencia de sepsis grave. [30] Entre las personas de los EE. UU. que tuvieron múltiples ingresos hospitalarios por sepsis en 2010, aquellas que fueron dadas de alta a un centro de enfermería especializada o a cuidados a largo plazo después de la hospitalización inicial tenían más probabilidades de ser readmitidas que aquellas que fueron dadas de alta a otra forma de atención. [110] Un estudio de 18 estados de EE. UU. encontró que, entre las personas con Medicare en 2011, la sepsis fue la segunda razón principal más común de reingreso dentro de los 30 días. [112]
Varias condiciones médicas aumentan la susceptibilidad de una persona a las infecciones y al desarrollo de sepsis. Los factores de riesgo de sepsis comunes incluyen la edad (especialmente en los muy jóvenes y mayores); condiciones que debilitan el sistema inmunológico como el cáncer , la diabetes o la ausencia del bazo ; y traumatismos graves y quemaduras . [1] [113] [114]
De 1979 a 2000, los datos de la Encuesta Nacional de Altas Hospitalarias de Estados Unidos mostraron que la incidencia de sepsis se cuadruplicó, a 240 casos por 100.000 habitantes, con una incidencia mayor en hombres que en mujeres. Sin embargo, se ha estimado que la prevalencia global de sepsis es mayor en las mujeres. [16] Durante el mismo período, la tasa de letalidad hospitalaria se redujo del 28% al 18%. Sin embargo, según la muestra nacional de pacientes hospitalizados de Estados Unidos, la incidencia de sepsis grave aumentó de 200 por 10.000 habitantes en 2003 a 300 casos en 2007 para la población mayor de 18 años. La tasa de incidencia es particularmente alta entre los lactantes, con una incidencia de 500 casos por 100.000 habitantes. La mortalidad relacionada con la sepsis aumenta con la edad, desde menos del 10% en el grupo de edad de 3 a 5 años hasta el 60% en la sexta década de la vida. [25] El aumento de la edad promedio de la población, junto con la presencia de más personas con enfermedades crónicas o que toman medicamentos inmunosupresores , y también el aumento en el número de procedimientos invasivos que se realizan, ha llevado a una mayor tasa de sepsis. [26]
El término "σήψις" (sepsis) fue introducido por Hipócrates en el siglo IV a.C. y significaba el proceso de descomposición de la materia orgánica. [115] [116] [117] En el siglo XI, Avicena utilizó el término "pudrición de la sangre" para enfermedades relacionadas con procesos purulentos graves . Aunque ya se había observado una toxicidad sistémica grave, no fue hasta el siglo XIX que se utilizó el término específico (septicemia) para esta afección.
Los términos "septicemia", también escritos como "septicemia", y "envenenamiento de la sangre" se refieren a los microorganismos o sus toxinas en la sangre. La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE) versión 9, que estuvo en uso en los EE. UU. hasta 2013, utilizó el término septicemia con numerosos modificadores para diferentes diagnósticos, como "septicemia estreptocócica". [118] Todos esos diagnósticos se han convertido a sepsis, nuevamente con modificadores, en la CIE-10 , como "Sepsis debida a estreptococos". [118]
Los términos actuales dependen del microorganismo presente: bacteriemia si las bacterias están presentes en la sangre en niveles anormales y son la causa, viremia para virus y fungemia para un hongo . [119]
A finales del siglo XIX, se creía ampliamente que los microbios producían sustancias que podían dañar al mamífero huésped y que las toxinas solubles liberadas durante la infección causaban fiebre y shock que eran comunes durante las infecciones graves. Pfeiffer acuñó el término endotoxina a principios del siglo XX para denominar el principio pirogénico asociado al Vibrio cholerae . Pronto se comprendió que las endotoxinas eran expresadas por la mayoría y quizás por todas las bacterias gramnegativas . El carácter lipopolisacárido de las endotoxinas entéricas fue aclarado en 1944 por Shear. [120] El carácter molecular de este material fue determinado por Luderitz et al. en 1973. [121]
En 1965 se descubrió que una cepa de ratón C3H/HeJ era inmune al shock inducido por endotoxinas. [122] El locus genético para este efecto se denominó Lps . También se descubrió que estos ratones eran hipersusceptibles a la infección por bacterias gramnegativas. [123] Estas observaciones finalmente se vincularon en 1998 mediante el descubrimiento del gen del receptor tipo peaje 4 (TLR 4). [124] El trabajo de mapeo genético, realizado durante un período de cinco años, mostró que TLR4 era el único locus candidato dentro de la región crítica de Lps; esto implicaba fuertemente que una mutación dentro de TLR4 debe explicar el fenotipo de resistencia a los lipopolisacáridos. Se descubrió que el defecto en el gen TLR4 que conducía al fenotipo resistente a las endotoxinas se debía a una mutación en el citoplasma . [125]
Se produjo una controversia en la comunidad científica sobre el uso de modelos de ratón en la investigación de la sepsis en 2013 cuando los científicos publicaron una revisión del sistema inmunológico del ratón en comparación con el sistema inmunológico humano y demostraron que, a nivel de sistemas, los dos funcionaban de manera muy diferente; Los autores señalaron que hasta la fecha de su artículo se habían realizado más de 150 ensayos clínicos de sepsis en humanos, casi todos ellos respaldados por datos prometedores en ratones y que todos habían fracasado. Los autores pidieron que se abandone el uso de modelos de ratón en la investigación de la sepsis; otros lo rechazaron, pero pidieron más cautela al interpretar los resultados de los estudios con ratones [126] y un diseño más cuidadoso de los estudios preclínicos. [127] [128] [129] [130] Un enfoque es confiar más en el estudio de biopsias y datos clínicos de personas que han tenido sepsis, para tratar de identificar biomarcadores y objetivos farmacológicos para la intervención. [131]
La sepsis fue la afección más costosa tratada en las hospitalizaciones de Estados Unidos en 2013, con un costo agregado de 23.600 millones de dólares para casi 1,3 millones de hospitalizaciones. [132] Los costos de las estadías hospitalarias por sepsis se cuadriplicaron desde 1997 con un aumento anual del 11,5 por ciento. [133] Por pagador, fue la condición más costosa facturada a Medicare y a los no asegurados, la segunda más costosa facturada a Medicaid y la cuarta más costosa facturada a seguros privados . [132]
En 2002 [134] se estableció una gran colaboración internacional titulada " Campaña para sobrevivir a la sepsis " para educar a las personas sobre la sepsis y mejorar los resultados de la sepsis. La Campaña ha publicado una revisión basada en evidencia de las estrategias de manejo de la sepsis grave, con el objetivo de publicar un conjunto completo de directrices en los años siguientes. [86] Las directrices se actualizaron en 2016 [135] y nuevamente en 2021. [136]
Sepsis Alliance es una organización benéfica que se creó para crear conciencia sobre la sepsis tanto entre el público en general como entre los profesionales de la salud. [137]
Algunos autores sugieren que el inicio de la sepsis por parte de miembros normalmente mutualistas (o neutrales) del microbioma no siempre puede ser un efecto secundario accidental del deterioro del sistema inmunológico del huésped. Más bien, suele ser una respuesta microbiana adaptativa a una disminución repentina de las posibilidades de supervivencia del huésped. En este escenario, las especies microbianas que provocan la sepsis se benefician de monopolizar el futuro cadáver, utilizando su biomasa como descomponedores y luego transmitiéndose a través del suelo o el agua para establecer relaciones mutualistas con nuevos individuos. Las bacterias Streptococcus pneumoniae , Escherichia coli , Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus , Klebsiella spp., Clostridium spp., Lactobacillus spp., Bacteroides spp. y los hongos Candida spp. Todos son capaces de alcanzar un nivel tan alto de plasticidad fenotípica . Evidentemente, no todos los casos de sepsis surgen a través de cambios de estrategia microbianos adaptativos. [138]
El "protocolo Marik" de Paul E. Marik , también conocido como protocolo "HAT", propuso una combinación de hidrocortisona , vitamina C y tiamina como tratamiento para prevenir la sepsis en personas en cuidados intensivos . La propia investigación inicial de Marik, publicada en 2017, mostró una evidencia dramática de beneficio, lo que llevó a que el protocolo se volviera popular entre los médicos de cuidados intensivos, especialmente después de que el protocolo recibió atención en las redes sociales y la Radio Pública Nacional , lo que generó críticas a la ciencia en una conferencia de prensa de la comunidad médica en general. Investigaciones independientes posteriores no lograron replicar los resultados positivos de Marik, lo que indica la posibilidad de que hubieran estado comprometidos por el sesgo. [139] Una revisión sistemática de los ensayos realizada en 2021 encontró que los beneficios declarados del protocolo no pudieron confirmarse. [140] Otra revisión más reciente encontró que "la terapia HAT redujo significativamente la duración del uso de vasopresores y mejoró la puntuación SOFA, pero no pareció tener beneficios significativos en otros resultados para pacientes con sepsis". [141]
En general, la evidencia sobre el papel de la vitamina C en el tratamiento de la sepsis sigue sin estar clara en 2021 [actualizar]. [142]
La septicemia... se ha utilizado... de diversas maneras... Por lo tanto, sugerimos que este término se elimine del uso actual.
Creemos que la adopción de una definición más restrictiva que requiera una mayor progresión a lo largo de la vía de la sepsis puede retrasar la intervención en esta afección que depende mucho del tiempo, con un riesgo adicional para los pacientes.
Esperamos que este editorial aclare que el qSOFA está destinado a generar sospechas de sepsis e impulsar acciones adicionales; no reemplaza al SIRS y no forma parte de la definición de sepsis.
Liang2023se invocó pero nunca se definió (consulte la página de ayuda ).