El shock séptico es una afección médica potencialmente mortal que se produce cuando la sepsis , que es una lesión o daño a un órgano en respuesta a una infección , provoca una presión arterial peligrosamente baja y anomalías en el metabolismo celular. Las definiciones del Tercer Consenso Internacional para sepsis y shock séptico (Sepsis-3) definen el shock séptico como un subconjunto de sepsis en el que anomalías circulatorias, celulares y metabólicas particularmente profundas se asocian con un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola. Los pacientes con shock séptico pueden identificarse clínicamente al requerir un vasopresor para mantener una presión arterial media de 65 mm Hg o más y tener un nivel de lactato sérico superior a 2 mmol/L (>18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia . Esta combinación se asocia con tasas de mortalidad hospitalaria superiores al 40%. [1]
La infección primaria es causada más comúnmente por bacterias , pero también puede ser por hongos , virus o parásitos . Puede localizarse en cualquier parte del cuerpo, pero más comúnmente en los pulmones, el cerebro, el tracto urinario , la piel o los órganos abdominales . [2] Puede causar síndrome de disfunción orgánica múltiple (anteriormente conocido como insuficiencia orgánica múltiple) y la muerte . [3]
Con frecuencia, las personas con shock séptico son atendidas en unidades de cuidados intensivos . Afecta con mayor frecuencia a niños, personas inmunodeprimidas y ancianos, ya que sus sistemas inmunológicos no pueden combatir las infecciones con tanta eficacia como los de los adultos sanos. La tasa de mortalidad por shock séptico es aproximadamente del 25 al 50%. [3]
El shock séptico es el resultado de una respuesta sistémica a una infección o a múltiples causas infecciosas. Las infecciones precipitantes que pueden provocar un shock séptico si son lo suficientemente graves incluyen, entre otras, apendicitis , neumonía , bacteriemia , diverticulitis , pielonefritis , meningitis , pancreatitis , fascitis necrotizante , MRSA e isquemia mesentérica . [4] [5]
Según las definiciones anteriores de sepsis actualizadas en 2001, [6] la sepsis es una constelación de síntomas secundarios a una infección que se manifiesta como alteraciones en la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura y el recuento de glóbulos blancos. Si la sepsis empeora hasta el punto de producir disfunción de órganos terminales (insuficiencia renal, disfunción hepática, alteración del estado mental o daño cardíaco), entonces la afección se denomina sepsis grave. Una vez que la sepsis grave empeora hasta el punto en que la presión arterial ya no se puede mantener solo con líquidos intravenosos, se cumple el criterio de shock séptico. [ cita necesaria ]
La fisiopatología del shock séptico no se comprende del todo, pero se sabe que la respuesta inmunitaria y de coagulación a una infección desempeña un papel clave en el desarrollo de la sepsis grave . Tanto las respuestas proinflamatorias como antiinflamatorias desempeñan un papel en el shock séptico. [7] El shock séptico implica una respuesta inflamatoria generalizada que produce un efecto hipermetabólico. Esto se manifiesta por aumento de la respiración celular , catabolismo proteico y acidosis metabólica con alcalosis respiratoria compensatoria . [8]
La mayoría de los casos de shock séptico son causados por bacterias grampositivas , [9] seguidas de bacterias gramnegativas productoras de endotoxinas , aunque las infecciones por hongos son una causa cada vez más frecuente de shock séptico. [8] Las toxinas producidas por patógenos provocan una respuesta inmune; en las bacterias gramnegativas se trata de endotoxinas , que son lipopolisacáridos de membrana bacteriana (LPS).
En las bacterias grampositivas, se trata de exotoxinas o enterotoxinas , que pueden variar según la especie de bacteria. Estos se dividen en tres tipos. El tipo I, toxinas tensioactivas celulares, alteran las células sin entrar e incluyen superantígenos y enterotoxinas termoestables . Las toxinas de tipo II, que dañan las membranas, destruyen las membranas celulares para poder ingresar e incluyen hemolisinas y fosfolipasas . Tipo III, las toxinas intracelulares o toxinas A/B interfieren con la función celular interna e incluyen la toxina Shiga , la toxina del cólera y la toxina letal del ántrax . (tenga en cuenta que Shigella y Vibrio cholerae son organismos Gram negativos). [ cita necesaria ]
En la sepsis por gramnegativos, el LPS libre se une a una proteína de unión a LPS circulante y luego el complejo se une al receptor CD14 en monocitos , macrófagos y neutrófilos . La interacción de CD14 (incluso en dosis tan pequeñas como 10 pg/mL) da como resultado una señalización intracelular a través de una proteína 4 "receptor tipo Toll" asociada ( TLR-4 ). Esta señalización da como resultado la activación del factor nuclear kappaB ( NF-κB ), que conduce a la transcripción de una serie de genes que desencadenan una respuesta proinflamatoria. Fue el resultado de una activación significativa de las células mononucleares y la síntesis de citoquinas efectoras. También produce una profunda activación de las células mononucleares y la producción de potentes citoquinas efectoras como IL-1 , IL-6 y TNF-α . La activación mediada por TLR ayuda a activar el sistema inmunológico innato para erradicar eficientemente los microbios invasores, pero las citocinas que producen también actúan sobre las células endoteliales. Allí, tienen una variedad de efectos, incluida la reducción de la síntesis de factores anticoagulantes, como el inhibidor de la vía del factor tisular y la trombomodulina . Los efectos de las citoquinas pueden amplificarse mediante la participación de TLR-4 en las células endoteliales. [ cita necesaria ]
En respuesta a la inflamación, se produce una reacción compensatoria de producción de sustancias antiinflamatorias como IL-4 , antagonistas de IL-10, receptor de IL-1 y cortisol . Esto se llama síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria (CARS). [10] Tanto las reacciones inflamatorias como las antiinflamatorias son responsables del curso de la sepsis y se describen como MARS (síndrome de respuesta antagonista mixta). El objetivo de estos procesos es mantener la inflamación en un nivel adecuado. CARS a menudo conduce a la supresión del sistema inmunológico, lo que deja a los pacientes vulnerables a una infección secundaria. [7] Alguna vez se pensó que SIRS o CARS podrían predominar en un individuo séptico, y se propuso que CARS sigue a SIRS en un proceso de dos ondas. Actualmente se cree que la respuesta inflamatoria sistémica y la respuesta antiinflamatoria compensatoria ocurren simultáneamente. [10]
A niveles elevados de LPS sobreviene el síndrome de shock séptico; La misma citocina y mediadores secundarios, ahora en niveles elevados, producen vasodilatación sistémica (hipotensión), disminución de la contractilidad del miocardio, lesión endotelial generalizada, activación que causa adhesión leucocitaria sistémica y daño capilar alveolar difuso en el pulmón, y activación del sistema de coagulación que culmina en Coagulación intravascular diseminada (CID).
La hipoperfusión debida a los efectos combinados de la vasodilatación generalizada, la insuficiencia de la bomba miocárdica y la CID provoca una insuficiencia sistémica multiorgánica que afecta al hígado, los riñones y el sistema nervioso central, entre otros sistemas orgánicos. Recientemente, se han observado daños graves en la ultraestructura del hígado debido al tratamiento con toxinas libres de células de Salmonella . [11] A menos que la infección subyacente (y la sobrecarga de LPS) se controle rápidamente, el paciente generalmente muere. [ cita necesaria ]
La capacidad de TLR4 para responder a una especie distinta de LPS es clínicamente importante. Las bacterias patógenas pueden emplear LPS con baja actividad biológica para evadir el reconocimiento adecuado por parte del sistema TLR4 / MD-2 , lo que amortigua la respuesta inmune del huésped y aumenta el riesgo de diseminación bacteriana. Por otro lado, dicho LPS no podría inducir un shock séptico en pacientes susceptibles, lo que haría que las complicaciones sépticas fueran más manejables. Sin embargo, definir y comprender cómo incluso las diferencias estructurales más pequeñas entre especies de LPS muy similares pueden afectar la activación de la respuesta inmune puede proporcionar el mecanismo para el ajuste fino de esta última y nuevos conocimientos sobre los procesos inmunomoduladores. [12]
Según las directrices actuales, los requisitos para el diagnóstico de sepsis son "la presencia (probable o documentada) de infección junto con manifestaciones sistémicas de infección". [8] Estas manifestaciones pueden incluir:
La evidencia documentada de infección puede incluir hemocultivo positivo , signos de neumonía en la radiografía de tórax u otra evidencia radiológica o de laboratorio de infección. En el shock séptico hay signos de disfunción de órganos terminales , que incluyen insuficiencia renal , disfunción hepática, cambios en el estado mental o niveles elevados de lactato sérico .
El shock séptico se diagnostica si hay presión arterial (PA) baja que no responde al tratamiento. Esto significa que la administración de líquidos intravenosos por sí sola no es suficiente para mantener la presión arterial del paciente. El diagnóstico de shock séptico se realiza cuando la presión arterial sistólica es inferior a 90 mm Hg, una presión arterial media (PAM) es inferior a 70 mm Hg o una disminución de la PA sistólica de 40 mm Hg o más sin otras causas de PA baja. [8]
El shock séptico es una subclase del shock distributivo , una afección en la que la distribución anormal del flujo sanguíneo en los vasos sanguíneos más pequeños da como resultado un suministro sanguíneo inadecuado a los tejidos del cuerpo , lo que resulta en isquemia y disfunción orgánica. El shock séptico se refiere específicamente al shock distributivo debido a la sepsis como resultado de una infección. [ cita necesaria ]
El shock séptico puede definirse como una presión arterial baja inducida por sepsis que persiste a pesar del tratamiento con líquidos intravenosos . [8] La presión arterial baja reduce la presión de perfusión tisular , provocando la hipoxia tisular característica del shock. Las citocinas liberadas en una respuesta inflamatoria a gran escala provocan una vasodilatación masiva , un aumento de la permeabilidad capilar , una disminución de la resistencia vascular sistémica y una presión arterial baja. Finalmente, en un intento por compensar la disminución de la presión arterial, se produce dilatación ventricular y disfunción miocárdica. [ cita necesaria ]
El shock séptico puede considerarse como una etapa del SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), en el que la sepsis, la sepsis grave y el síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS) representan diferentes etapas de un proceso fisiopatológico. Si un organismo no puede hacer frente a una infección, puede provocar una respuesta sistémica: sepsis, que puede progresar a sepsis grave, shock séptico, insuficiencia orgánica y, finalmente, provocar la muerte. [ cita necesaria ]
El tratamiento consiste principalmente en lo siguiente:
Debido a que la presión arterial baja en el shock séptico contribuye a una perfusión deficiente, la reanimación con líquidos es un tratamiento inicial para aumentar el volumen sanguíneo. Los pacientes que presenten hipoperfusión inducida por sepsis deben ser reanimados inicialmente con al menos 30 ml/kg de cristaloide intravenoso dentro de las primeras tres horas. [5] Los cristaloides como la solución salina normal y la solución de Ringer lactato se recomiendan como el líquido inicial de elección, mientras que el uso de soluciones coloides como el hidroxietil almidón no han mostrado ninguna ventaja o disminución en la mortalidad. Cuando se administran grandes cantidades de líquidos, la administración de albúmina ha mostrado cierto beneficio. [9] Sin embargo, una velocidad demasiado alta de infusión de líquido puede ser más riesgosa; Se debe controlar de cerca el tipo particular de flujo de líquido, junto con la condición y los signos vitales del paciente. [14]
Las pautas de tratamiento exigen la administración de antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora después del reconocimiento del shock séptico. La terapia antimicrobiana inmediata es importante, ya que el riesgo de morir aumenta aproximadamente un 10% por cada hora de retraso en la recepción de los antibióticos. [9] Las limitaciones de tiempo no permiten el cultivo, la identificación y las pruebas de sensibilidad a los antibióticos del microorganismo específico responsable de la infección. Por lo tanto, la terapia antimicrobiana combinada, que cubre una amplia gama de posibles organismos causantes, está ligada a mejores resultados. [9] Los antibióticos deben continuarse durante 7 a 10 días en la mayoría de los pacientes, aunque la duración del tratamiento puede ser más corta o más larga dependiendo de la respuesta clínica. [10]
Entre las opciones de vasopresores , la noradrenalina es superior a la dopamina en el shock séptico. [15] La noradrenalina es el vasopresor preferido, mientras que la epinefrina se puede agregar a la noradrenalina cuando sea necesario. También se puede utilizar vasopresina en dosis bajas como complemento a la norepinefrina, pero no se recomienda como tratamiento de primera línea. La dopamina puede causar frecuencia cardíaca rápida y arritmias , y solo se recomienda en combinación con norepinefrina en personas con frecuencia cardíaca lenta y bajo riesgo de arritmia. En el tratamiento inicial de la presión arterial baja en el shock séptico, el objetivo del tratamiento vasopresor es una presión arterial media (PAM) de 65 mm Hg. [9] En 2017, la FDA aprobó la inyección de angiotensina II para infusión intravenosa para aumentar la presión arterial en adultos con shock séptico u otro shock distributivo. [dieciséis]
Se ha descubierto que el azul de metileno es útil para esta afección. [17] [18] [19] [20] Aunque el uso de azul de metileno se ha realizado principalmente en adultos, también se ha demostrado que funciona en niños. [21] [22] Se cree que su mecanismo de acción es a través de la inhibición de la vía del óxido nítrico - monofosfato de guanosina cíclico . [23] Esta vía se activa excesivamente en el shock séptico. Se ha descubierto que el azul de metileno funciona en casos resistentes a los agentes habituales. [24] Este efecto se informó por primera vez a principios de la década de 1990. [25] [26]
Si bien existe evidencia provisional de que la terapia con bloqueadores β ayuda a controlar la frecuencia cardíaca , la evidencia no es lo suficientemente significativa para su uso rutinario. [27] [28] Existe evidencia provisional de que los esteroides pueden ser útiles para mejorar los resultados. [29]
Existe evidencia tentativa de que la hemoperfusión en columna de fibra inmovilizada con polimixina B puede ser beneficiosa en el tratamiento del shock séptico. [30] Se están realizando ensayos y actualmente se utiliza en Japón y Europa occidental. [31]
En una revisión Cochrane de 2011 se encontró que la proteína C activada recombinante ( drotrecogina alfa ) no disminuye la mortalidad y aumenta el sangrado y, por lo tanto, no se recomienda su uso. [32] La drotrecogina alfa (Xigris) fue retirada del mercado en octubre de 2011.
La sepsis tiene una incidencia mundial de más de 20 millones de casos al año, y la mortalidad por shock séptico alcanza hasta el 50 por ciento incluso en los países industrializados. [33]
Según los Centros para el Control de Enfermedades de EE. UU ., el shock séptico es la decimotercera causa de muerte en los Estados Unidos y la causa de muerte más frecuente en las unidades de cuidados intensivos. Ha habido un aumento en la tasa de muertes por shock séptico en las últimas décadas, lo que se atribuye a un aumento de dispositivos y procedimientos médicos invasivos, aumentos de pacientes inmunocomprometidos y un aumento general de pacientes de edad avanzada. [ cita necesaria ]
Los centros de atención terciaria (como los centros de cuidados paliativos ) tienen entre 2 y 4 veces más tasas de bacteriemia que los centros de atención primaria, el 75 % de las cuales son infecciones adquiridas en el hospital . [ cita necesaria ]
El proceso de infección por bacterias u hongos puede provocar signos y síntomas sistémicos que se describen de diversas formas. Aproximadamente el 70% de los casos de shock séptico alguna vez fueron atribuibles a bacterias gramnegativas que producen endotoxinas ; sin embargo, con la aparición de MRSA y el mayor uso de catéteres arteriales y venosos, las bacterias grampositivas están implicadas aproximadamente con tanta frecuencia como los bacilos . En orden aproximado de gravedad creciente, estos son bacteriemia o fungemia; sepsis, sepsis grave o síndrome de sepsis; shock séptico, shock séptico refractario, síndrome de disfunción orgánica múltiple y muerte. [ cita necesaria ]
El 35% de los casos de shock séptico derivan de infecciones del tracto urinario , el 15% de las vías respiratorias, el 15% de catéteres cutáneos (como los intravenosos ) y más del 30% de todos los casos son de origen idiopático . [ cita necesaria ]
La tasa de mortalidad por sepsis, especialmente si no se trata rápidamente con los medicamentos necesarios en un hospital, es aproximadamente del 40% en adultos y del 25% en niños. Es significativamente mayor cuando la sepsis no se trata durante más de siete días. [34]