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Diverticulitis

La diverticulitis , también llamada diverticulitis colónica , es una enfermedad gastrointestinal caracterizada por la inflamación de bolsas anormales (divertículos ) que pueden desarrollarse en la pared del intestino grueso . [1] Los síntomas suelen incluir dolor abdominal bajo de aparición repentina, pero la aparición también puede ocurrir en unos pocos días. [1] También puede haber náuseas , diarrea o estreñimiento . [1] La fiebre o la sangre en las heces sugieren una complicación. [1] Las personas pueden experimentar un solo ataque, ataques repetidos o diverticulitis "latente" continua. [2] [4] [5]

Las causas de la diverticulitis no están claras. [1] Los factores de riesgo pueden incluir obesidad , falta de ejercicio, tabaquismo , antecedentes familiares de la enfermedad y uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE). [1] [2] El papel de una dieta baja en fibra como factor de riesgo no está claro. [2] Tener bolsas en el intestino grueso que no están inflamadas se conoce como diverticulosis . [1] La inflamación ocurre entre el 10% y el 25% en algún momento y se debe a una infección bacteriana . [2] [6] El diagnóstico generalmente se realiza mediante tomografía computarizada , aunque los análisis de sangre, la colonoscopia o una serie gastrointestinal inferior también pueden brindar apoyo. [1] Los diagnósticos diferenciales incluyen el síndrome del intestino irritable . [2]

Las medidas preventivas incluyen modificar factores de riesgo como la obesidad, la inactividad y el tabaquismo. [2] La mesalazina y la rifaximina parecen ser útiles para prevenir ataques en personas con diverticulosis. [2] Ya no se recomienda evitar los frutos secos y las semillas como medida preventiva, ya que no hay evidencia de que estos desempeñen un papel en el inicio de la inflamación en los divertículos. [1] [7] Para la diverticulitis leve, se recomiendan antibióticos por vía oral y una dieta líquida. [1] Para los casos graves, se pueden recomendar antibióticos intravenosos, ingreso hospitalario y reposo intestinal completo . [1] Los probióticos tienen un valor incierto. [2] Las complicaciones como la formación de abscesos , la formación de fístulas y la perforación del colon pueden requerir cirugía. [1]

La enfermedad es común en el mundo occidental y poco común en África y Asia. [1] En el mundo occidental, alrededor del 35% de las personas tienen diverticulosis, mientras que afecta a menos del 1% de las personas en África rural, [6] y entre el 4 y el 15% de ellas pueden desarrollar diverticulitis. [3] En América del Norte y Europa, el dolor abdominal suele estar en el lado inferior izquierdo ( colon sigmoide ), mientras que en Asia suele estar en el lado derecho ( colon ascendente ). [2] [8] La enfermedad se vuelve más frecuente con la edad, desde el 5% en los menores de 40 años hasta el 50% en los mayores de 60 años. [9] [1] También se ha vuelto más común en todas partes del mundo. [2] En 2003 en Europa, resultó en aproximadamente 13.000 muertes. [2] Es la enfermedad anatómica más frecuente del colon. [2] Los costos asociados con la enfermedad diverticular fueron de alrededor de US$2.4 mil millones al año en los Estados Unidos en 2013. [2]

Signos y síntomas

La diverticulitis generalmente se presenta con dolor abdominal en el cuadrante inferior de inicio repentino. [1] Los pacientes comúnmente tienen proteína C reactiva elevada y un alto recuento de glóbulos blancos . [10] En Asia, generalmente se encuentra en el lado derecho (colon ascendente), mientras que en América del Norte y Europa, el dolor abdominal generalmente se encuentra en el lado inferior izquierdo (colon sigmoide). [2] [8] También puede haber fiebre , náuseas , diarrea o estreñimiento y sangre en las heces. [1] La diverticulosis se asocia con movimientos intestinales más frecuentes, contrariamente a la creencia generalizada de que los pacientes con diverticulosis están estreñidos. [11]

Complicaciones

Patología macroscópica de un colon abierto longitudinalmente (interior/mucosa en la parte superior y exterior/serosa en la parte inferior), que muestra diverticulitis con dos abscesos diverticulares (flechas blancas). La coloración oscura a la derecha es un tatuaje previo del colon para su localización.

En la diverticulitis complicada, un divertículo inflamado puede romperse, lo que permite que las bacterias infecten posteriormente el exterior del colon . Si la infección se propaga al revestimiento de la cavidad abdominal (el peritoneo ), se produce una peritonitis . A veces, los divertículos inflamados pueden provocar un estrechamiento del intestino , lo que conduce a una obstrucción . En algunos casos, la parte afectada del colon se adhiere a la vejiga u otros órganos de la cavidad pélvica , lo que causa una fístula o crea una conexión anormal entre un órgano y una estructura adyacente u otro órgano (en el caso de la diverticulitis, el colon y un órgano adyacente).

Las patologías relacionadas pueden incluir: [12]

Causas y prevención

Las causas de la diverticulitis no se conocen bien. Se cree que la formación de divertículos probablemente se deba a interacciones entre la edad, la dieta, la microbiota colónica , factores genéticos, la motilidad colónica y cambios en la estructura colónica. [13]

Factores asociados con un mayor riesgo de diverticulitis

Genética

Una revisión de 2021 estimó que el 50% del riesgo de diverticulitis era atribuible a factores genéticos. [14] Un estudio de 2012 estimó que la heredabilidad representaba el 40% de la causa y los efectos ambientales no compartidos el 60%. [15]

Presencia de otras enfermedades

Las condiciones que aumentan el riesgo de desarrollar diverticulitis incluyen la hipertensión arterial y la inmunosupresión . [16] [17] Los niveles bajos de vitamina D se han asociado con un mayor riesgo de diverticulitis. [18] [19]

Frecuencia de evacuación intestinal

Un estudio de 2022 descubrió que las deposiciones más frecuentes parecían ser un factor de riesgo de diverticulitis posterior tanto en hombres como en mujeres. [20] [21]

Peso

La obesidad se ha considerado un factor de riesgo para la diverticulitis. [22] Algunos estudios han encontrado una correlación entre una mayor prevalencia de diverticulitis y el sobrepeso y la obesidad. [23] [24] Existe cierto debate sobre si esto es causal. [25]

Dieta

No está claro qué papel desempeña la fibra dietética en la diverticulitis. [22] A menudo se afirma que una dieta baja en fibra es un factor de riesgo; sin embargo, la evidencia que respalda esto no es clara. [22] Un estudio de 2012 encontró que una dieta rica en fibra y una mayor frecuencia de deposiciones se asocian con una mayor prevalencia de diverticulosis, en lugar de una menor. [26]

No hay evidencia que sugiera que evitar los frutos secos y las semillas previene la progresión de la diverticulosis a un caso agudo de diverticulitis. [7] [27] De hecho, parece que una mayor ingesta de frutos secos y maíz podría ayudar a evitar la diverticulitis en los hombres adultos. [27]

El consumo de carne roja, en particular carne roja no procesada, se ha asociado con un mayor riesgo de diverticulitis. [28] [29] [30]

Un análisis de 2017 encontró que un patrón dietético alto en carne roja, granos refinados y productos lácteos ricos en grasas se asoció con un mayor riesgo de diverticulitis incidente, mientras que un patrón dietético alto en frutas, verduras y granos integrales se asoció con un menor riesgo. Los hombres en el quintil más alto de la puntuación del patrón dietético occidental tuvieron un cociente de riesgo multivariado (HR) de 1,55 (IC del 95 %, 1,20-1,99) para la diverticulitis en comparación con los hombres en el quintil más bajo. La ingesta dietética reciente puede estar más fuertemente asociada con la diverticulitis que la ingesta a largo plazo. Las asociaciones entre el patrón dietético y la diverticulitis se debieron en gran medida a la ingesta de carne roja y fibra. [31] Una revisión sistemática publicada en 2012 no encontró estudios de alta calidad, pero encontró que algunos estudios y pautas favorecen una dieta alta en fibra para el tratamiento de la enfermedad sintomática. [32] Una revisión de 2011 encontró que una dieta rica en fibra puede prevenir la enfermedad diverticular y no encontró evidencia de la superioridad de las dietas bajas en fibra para tratar la enfermedad diverticular. [33] Un estudio a largo plazo de 2011 encontró que una dieta vegetariana y una ingesta alta de fibra estaban asociadas con menores riesgos de ingreso hospitalario o muerte por diverticulitis. [34]

Si bien se ha sugerido que los probióticos pueden ser útiles para el tratamiento, la evidencia actual no apoya ni refuta esta afirmación. [35]

Factores asociados con un menor riesgo de diverticulitis

Estilo de vida saludable

Un estudio de cohorte prospectivo encontró que un estilo de vida saludable (definido como <51 g diarios de carne roja, >23 g diarios de fibra dietética, 2 horas de ejercicio por semana, IMC normal y nunca haber fumado) estaba asociado con un riesgo sustancialmente reducido de diverticulitis (riesgo relativo 0,27, 0,15 a 0,48). [29]

Ejercicio

Un estudio de 2009 concluyó que los hombres que realizaban una actividad física intensa (aproximadamente 3 horas de carrera a la semana) tenían un 34% menos de riesgo de diverticulitis y un 39% menos de riesgo de sangrado diverticular, en comparación con los hombres que no hacían ejercicio intenso. Correr fue la única actividad específica que mostró un beneficio estadísticamente significativo. [36] [37] Los movimientos ascendentes y descendentes de correr pueden aportar beneficios distintivos al colon. [38] El ejercicio moderado puede acelerar la velocidad a la que los alimentos pasan por el intestino. [39]

Patología

Los divertículos del lado derecho son microhernias de la mucosa y submucosa colónica a través de la capa muscular colónica donde los vasos sanguíneos la penetran. [2] Los divertículos del lado izquierdo son pseudodivertículos, ya que la hernia no atraviesa todas las capas del colon. [2] Se postula que la diverticulitis se desarrolla debido a cambios dentro del colon, incluidas altas presiones debido a contracciones anormalmente vigorosas. [40]

Diagnóstico

Diverticulitis en el cuadrante inferior izquierdo como se observa en la vista axial de una tomografía computarizada (la anomalía está dentro del área marcada con un círculo)
Diverticulitis en una tomografía computarizada en vista coronal
Diverticulitis que muestra inflamación purulenta aguda que se extiende al tejido adiposo subseroso.

Las personas con los síntomas anteriores se estudian comúnmente con tomografía computarizada o una tomografía computarizada . [41] La ecografía puede proporcionar una investigación preliminar para la diverticulitis. Entre los hallazgos que se pueden ver en la ecografía se encuentra la protrusión no compresiva de la pared intestinal, la pared hipoecoica y engrosada, o hay fecalito obstructivo en la pared intestinal. Además, el edema de la pared intestinal con mesenterio hiperecoico adyacente también se puede ver en la ecografía. Sin embargo, la tomografía computarizada es la base del diagnóstico de la diverticulitis y sus complicaciones. [12] El diagnóstico de diverticulitis aguda se realiza con seguridad cuando el segmento afectado contiene divertículos. [42] Las imágenes de TC revelan un engrosamiento localizado de la pared del colon, con inflamación que se extiende a la grasa que rodea el colon. [43] Entre las complicaciones que se pueden ver en la TC se encuentran: abscesos, perforación, pileflebitis , obstrucción intestinal , sangrado y fístula . [12]

El enema de bario y la colonoscopia están contraindicados en la fase aguda de la diverticulitis debido al riesgo de perforación. [44] [45]

Clasificación por gravedad

Sencillo vs. complicado

La diverticulitis aguda no complicada se define como una inflamación diverticular localizada sin absceso ni perforación. [46] La diverticulitis complicada incluye además la presencia de absceso, peritonitis, obstrucción, estenosis y/o fístula. El 12% de los pacientes con diverticulitis presentan una enfermedad complicada. [47]

Sistemas de clasificación

En la literatura se han publicado al menos cuatro clasificaciones según la gravedad. En 2015, la "Clasificación alemana" [48] fue ampliamente aceptada y es la siguiente: [49]

A partir de 2022 también se utilizan otros sistemas de clasificación. [48]

La gravedad de la diverticulitis se puede clasificar radiográficamente mediante la clasificación de Hinchey . [50]

Diverticulitis latente

En la "diverticulitis latente" (DML) hay síntomas recurrentes frecuentes [4] pero no hay progresión a complicaciones diverticulares. [5] Aproximadamente el 5% de las personas con diverticulitis experimentan diverticulitis latente. [51] Los casos de diverticulitis latente representan entre el 4 y el 10% de las cirugías de diverticulitis. [52]

Diagnósticos diferenciales

Los diagnósticos diferenciales incluyen cáncer de colon , enfermedad inflamatoria intestinal , colitis isquémica y síndrome del intestino irritable , así como una serie de procesos urológicos y ginecológicos. En aquellos con diverticulitis no complicada, el cáncer está presente en menos del 1% de las personas. [53]

Pronóstico

Tratamiento

En la diverticulitis no complicada, la administración de líquidos puede ser un tratamiento suficiente si no existen otros factores de riesgo. [59] [60]

Dieta

Los pacientes con diverticulitis pueden seguir una dieta baja en fibra , [61] o una dieta líquida, [62] aunque no se ha encontrado evidencia de mejores resultados a través de la dieta. [60]

Medicamento

Antibióticos

La diverticulitis leve sin complicaciones sin inflamación sistémica no debe tratarse con antibióticos. [63] [49] [64] [65] En los casos leves, sin complicaciones y no purulentos de diverticulitis aguda, el tratamiento sintomático, los líquidos intravenosos y el reposo intestinal no tienen peores resultados que la intervención quirúrgica a corto y mediano plazo, y parecen tener los mismos resultados a los 24 meses. Con el absceso confirmado por tomografía computarizada, algunas evidencias y guías clínicas apoyan tentativamente el uso de antibióticos orales o intravenosos para abscesos más pequeños (<5 cm) sin inflamación sistémica, pero el drenaje percutáneo o laparoscópico puede ser necesario para abscesos más grandes (>5 cm). [63] [66]

En un metanálisis se determinó que la rifaximina alivia los síntomas y reduce las complicaciones [67], pero se ha cuestionado la calidad científica de los estudios subyacentes. [59]

Mesalamina

La mesalamina es un medicamento antiinflamatorio que se utiliza en el tratamiento de enfermedades inflamatorias del intestino. [68] En estudios limitados, los pacientes con diverticulitis y enfermedad diverticular sintomática tratados con mesalamina han mostrado una mejoría en ambas afecciones. [69] La mesalazina puede reducir las recurrencias en la enfermedad diverticular sintomática no complicada. [70] En 2022, Alemania introdujo una guía para el uso de mesalamina para tratar la diverticulitis aguda no complicada. [71]

Cirugía

Las indicaciones para la cirugía son la formación de abscesos o fístulas y la ruptura intestinal con peritonitis . [40] Sin embargo, estas ocurren raramente. [40]

Se requiere cirugía de emergencia en caso de peritonitis con diverticulitis perforada [63] [66] o ruptura intestinal. [72]

La cirugía para el absceso o la fístula está indicada de manera urgente o electiva. El momento de la cirugía electiva se determina evaluando factores como el estadio de la enfermedad, la edad de la persona, su estado médico general, la gravedad y frecuencia de los ataques y si los síntomas persisten después del primer episodio agudo . En la mayoría de los casos, se considera que la cirugía electiva está indicada cuando los riesgos de la cirugía son menores que los riesgos de las complicaciones de la diverticulitis. La cirugía electiva no está indicada hasta al menos seis semanas después de la recuperación del evento agudo. [73]

Técnica

El primer abordaje quirúrgico consiste en la resección y anastomosis primaria . Esta primera etapa de la cirugía se realiza en personas que tienen un intestino bien vascularizado, no edematoso y libre de tensión. El margen proximal debe ser un área del colon flexible sin hipertrofia ni inflamación. El margen distal debe extenderse hasta el tercio superior del recto donde se fusiona la tenia . No es necesario extirpar todo el colon con divertículos, ya que es poco probable que los divertículos proximales al colon descendente o sigmoide provoquen más síntomas. [74]

Acercarse

La cirugía de diverticulitis consiste en una resección intestinal con o sin colostomía . Cualquiera de las dos puede realizarse mediante laparotomía tradicional o mediante cirugía laparoscópica . [75] La resección intestinal tradicional se realiza mediante un abordaje quirúrgico abierto, llamado colectomía . Durante una colectomía, la persona se coloca bajo anestesia general . Un cirujano que realiza una colectomía hará una incisión en la línea media inferior en el abdomen o una incisión transversal inferior lateral. Se quita la sección enferma del intestino grueso y luego se suturan o se vuelven a grapar los dos extremos sanos. Se puede realizar una colostomía cuando se debe liberar al intestino de su trabajo digestivo normal mientras sana. Una colostomía implica la creación de una abertura temporal del colon en la superficie de la piel, y el extremo del colon se pasa a través de la pared abdominal con una bolsa removible adherida a él. Los desechos se recogen en la bolsa. [76]

Sin embargo, la mayoría de los cirujanos prefieren realizar la resección intestinal por vía laparoscópica, principalmente porque el dolor posoperatorio se reduce con una recuperación más rápida. La cirugía laparoscópica es un procedimiento mínimamente invasivo en el que se realizan de tres a cuatro incisiones más pequeñas en el abdomen o el ombligo . Después de realizar las incisiones en el abdomen, se colocan los trócares que permiten la entrada de una cámara y otros equipos a la cavidad peritoneal. Se desvía el epiplón mayor y se moviliza la sección afectada del intestino. Alternativamente, la resección sigmoidea laparoscópica (LSR) en comparación con la resección sigmoidea abierta (OSR) mostró que la LSR no es superior a la OSR para la diverticulitis sintomática aguda. Además, el lavado laparoscópico fue tan seguro como la resección para la diverticulitis perforada con peritonitis. [77]

Maniobras

Toda cirugía de colon implica sólo tres maniobras que pueden variar en complejidad dependiendo de la región del intestino y la naturaleza de la enfermedad. Las maniobras son la retracción del colon, la división de las uniones al colon y la disección del mesenterio . [78] Después de la resección del colon, el cirujano normalmente divide las uniones al hígado y al intestino delgado. Después de disecar los vasos mesentéricos, el colon se divide con grapadoras quirúrgicas especiales que cierran el intestino mientras cortan entre las líneas de grapas. Después de la resección del segmento intestinal afectado, se utilizan un yunque y una púa para anastomosar los segmentos restantes del intestino. La anastomosis se confirma llenando la cavidad con solución salina normal y verificando si hay burbujas de aire.

Resección intestinal con colostomía

Cuando la inflamación excesiva del colon hace que la resección intestinal primaria sea demasiado riesgosa, la resección intestinal con colostomía sigue siendo una opción. También conocida como operación de Hartmann , es una cirugía más complicada que normalmente se reserva para casos potencialmente mortales. La resección intestinal con colostomía implica una colostomía temporal seguida de una segunda operación para revertir la colostomía. El cirujano hace una abertura en la pared abdominal (colostomía) que ayuda a eliminar la infección y la inflamación. El colon se introduce a través de la abertura y todos los desechos se recogen en una bolsa externa. [79]

La colostomía suele ser temporal, pero puede ser permanente, dependiendo de la gravedad del caso. [80] En la mayoría de los casos, varios meses después, una vez curada la inflamación, la persona se somete a otra cirugía mayor, durante la cual el cirujano vuelve a unir el colon y el recto y revierte la colostomía.

Clipado endoscópico profiláctico

Se está investigando el clipaje endoscópico profiláctico [81] para la diverticulitis. [82]

Epidemiología

La diverticulitis afecta con mayor frecuencia a los ancianos. En los países occidentales, la enfermedad diverticular afecta con mayor frecuencia al colon sigmoide (95 por ciento de las personas con diverticulitis). [83] La diverticulitis afecta a entre el 5 y el 45 % de las personas y su prevalencia aumenta con la edad, desde menos del 20 % de las personas afectadas a los 40 años hasta el 60 % de las personas afectadas a los 60 años. [83]

La enfermedad diverticular del lado izquierdo (que afecta al colon sigmoide) es más común en Occidente, mientras que la enfermedad diverticular del lado derecho (que afecta al colon ascendente) es más común en Asia y África. [8] Entre el 4 y el 15 % de las personas con diverticulosis pueden desarrollar diverticulitis. [3]

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