La colangitis ascendente , también conocida como colangitis aguda o simplemente colangitis , es una inflamación de la vía biliar , generalmente causada por bacterias que ascienden desde su unión con el duodeno (primera parte del intestino delgado ). Suele ocurrir si el conducto biliar ya está parcialmente obstruido por cálculos biliares . [1] [2]
La colangitis puede poner en peligro la vida y se considera una emergencia médica . [1] Los síntomas característicos incluyen decoloración amarilla de la piel o la parte blanca de los ojos , fiebre , dolor abdominal y, en casos graves, presión arterial baja y confusión . El tratamiento inicial es con líquidos intravenosos y antibióticos , pero a menudo hay un problema subyacente (como cálculos biliares o estrechamiento del conducto biliar) para el cual pueden ser necesarios más pruebas y tratamientos, generalmente en forma de endoscopia para aliviar la obstrucción del conducto biliar. . [1] [3] La palabra proviene del griego chol -, bilis + ang -, vaso + - itis , inflamación .
Una persona con colangitis puede quejarse de dolor abdominal (particularmente en el cuadrante superior derecho del abdomen ), fiebre , escalofríos (temblores incontrolables) y sensación de inquietud ( malestar ). Algunos pueden informar ictericia (coloración amarilla de la piel y el blanco de los ojos). [1]
Los hallazgos del examen físico suelen incluir ictericia y dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho. [1] La tríada de Charcot es un conjunto de tres hallazgos comunes en la colangitis: dolor abdominal, ictericia y fiebre. [4] En el pasado se suponía que esto estaba presente en el 50-70% de los casos, aunque más recientemente se ha informado que la frecuencia es del 15-20%. [1] La pentada de Reynolds incluye los hallazgos de la tríada de Charcot con presencia de shock séptico y confusión mental . [5] Esta combinación de síntomas indica un empeoramiento de la afección y el desarrollo de sepsis , y se observa aún con menos frecuencia. [1] [2]
En los ancianos, la presentación puede ser atípica; pueden colapsar directamente debido a la sepsis sin mostrar primero las características típicas. [2] Es posible que aquellos con un stent permanente en el conducto biliar (ver más abajo) no desarrollen ictericia. [2]
La obstrucción de las vías biliares, que suele estar presente en la colangitis aguda, generalmente se debe a cálculos biliares . Sin embargo, entre el 10 y el 30% de los casos se deben a otras causas, como una estenosis benigna (estrechamiento del conducto biliar sin un tumor subyacente), daño postoperatorio o una estructura alterada de los conductos biliares, como un estrechamiento en el sitio de una anastomosis ( conexión quirúrgica), diversos tumores ( cáncer de la vía biliar , cáncer de vesícula biliar , cáncer de la ampolla de Vater , cáncer de páncreas , cáncer de duodeno ), organismos anaerobios como Clostridium y Bacteroides (especialmente en personas mayores y en aquellos que se han sometido a tratamientos previos). cirugía del sistema biliar ). [1]
Los parásitos que pueden infectar el hígado y los conductos biliares pueden causar colangitis; estos incluyen el nematodo Ascaris lumbricoides y los trematodos hepáticos Clonorchis sinensis , Opisthorchis viverrini y Opisthorchis felineus . [6] En personas con SIDA , se sabe que un gran número de organismos oportunistas causan colangiopatía por SIDA , pero el riesgo ha disminuido rápidamente desde la introducción de un tratamiento eficaz contra el SIDA . [1] [7] La colangitis también puede complicar los procedimientos médicos que involucran el conducto biliar, especialmente la CPRE. Para evitar esto, se recomienda que quienes se someten a una CPRE por cualquier indicación reciban antibióticos profilácticos (preventivos). [3] [8]
La presencia de un stent biliar permanente (por ejemplo, en el cáncer de páncreas) aumenta ligeramente el riesgo de colangitis, pero a menudo se necesitan stents de este tipo para mantener permeable el conducto biliar bajo presión exterior. [1]
La bilis es producida por el hígado, y sirve para eliminar el colesterol y la bilirrubina del organismo, además de emulsionar las grasas para hacerlas más solubles en agua y ayudar en su digestión. La bilis se forma en el hígado por los hepatocitos (células del hígado) y se excreta en el conducto hepático común . Parte de la bilis se almacena en la vesícula biliar debido a la contrapresión (ejercida por el esfínter de Oddi ), y puede liberarse en el momento de la digestión. La vesícula biliar también concentra la bilis absorbiendo agua y sales disueltas. Toda la bilis llega al duodeno (primera parte del intestino delgado) a través del colédoco y la ampolla de Vater . El esfínter de Oddi, ubicado en la unión de la ampolla de Vater y el duodeno, es un músculo circular que controla la liberación de secreciones biliares y pancreáticas en el tracto digestivo. [1]
El árbol biliar normalmente está relativamente libre de bacterias debido a ciertos mecanismos de protección. El esfínter de Oddi actúa como barrera mecánica. El sistema biliar normalmente tiene baja presión (8 a 12 cmH 2 O ) [9] y permite que la bilis fluya libremente. El flujo continuo de bilis en el conducto expulsa las bacterias, si están presentes, hacia el duodeno y no permite el establecimiento de una infección. La constitución de la bilis: sales biliares [1] e inmunoglobulinas [2] secretadas por el epitelio de la vía biliar también tiene un papel protector.
La contaminación bacteriana por sí sola, en ausencia de obstrucción, no suele provocar colangitis. [2] Sin embargo, el aumento de la presión dentro del sistema biliar (por encima de 20 cmH 2 O) [10] resultante de la obstrucción en el conducto biliar ensancha los espacios entre las células que recubren el conducto, poniendo en contacto la bilis contaminada con bacterias con el torrente sanguíneo. También afecta negativamente la función de las células de Kupffer , que son células macrófagas especializadas que ayudan a prevenir la entrada de bacterias al sistema biliar. Finalmente, el aumento de la presión biliar disminuye la producción de inmunoglobulinas IgA en la bilis. [11] Esto produce bacteriemia (bacterias en el torrente sanguíneo) y da lugar al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) que comprende fiebre (a menudo con escalofríos ), taquicardia , aumento de la frecuencia respiratoria y aumento del recuento de glóbulos blancos; El SRIS en presencia de infección sospechada o confirmada se llama sepsis . [1] La obstrucción biliar en sí perjudica al sistema inmunológico y perjudica su capacidad para combatir infecciones, al alterar la función de ciertas células del sistema inmunológico ( granulocitos neutrófilos ) y modificar los niveles de hormonas inmunes ( citocinas ). [1]
En la colangitis ascendente, se supone que los organismos migran hacia atrás por el conducto biliar como resultado de una obstrucción parcial y una función disminuida del esfínter de Oddi. [1] Otras teorías sobre el origen de la bacteria, como a través de la vena porta o la transmigración desde el colon , se consideran menos probables. [1]
Los análisis de sangre de rutina muestran características de inflamación aguda (recuento elevado de glóbulos blancos y nivel elevado de proteína C reactiva ) y, por lo general, pruebas de función hepática (LFT) anormales. En la mayoría de los casos, las LFT serán compatibles con obstrucción: aumento de bilirrubina , fosfatasa alcalina y γ-glutamil transpeptidasa . Sin embargo, en las primeras etapas, la presión sobre las células del hígado puede ser la característica principal y las pruebas se parecerán a las de la hepatitis , con elevaciones de la alanina transaminasa y la aspartato transaminasa . [1]
A menudo se realizan hemocultivos en personas con fiebre y evidencia de infección aguda. Estos producen las bacterias que causan la infección en el 36% de los casos, [12] generalmente después de 24 a 48 horas de incubación. También se puede enviar bilis para cultivo durante la CPRE (ver más abajo). Las bacterias más comunes relacionadas con la colangitis ascendente son los bacilos gramnegativos : Escherichia coli (25–50%), Klebsiella (15–20%) y Enterobacter (5–10%). De los cocos grampositivos , Enterococcus causa entre el 10 y el 20%. [13]
Dado que la colangitis ascendente generalmente ocurre en el contexto de una obstrucción del conducto biliar, se pueden emplear diversas formas de imágenes médicas para identificar el sitio y la naturaleza de esta obstrucción. La primera prueba suele ser la ecografía , ya que es la más fácilmente disponible. [1] La ecografía puede mostrar dilatación del conducto biliar e identifica el 38% de los cálculos del conducto biliar; es relativamente pobre para identificar cálculos más abajo en el conducto biliar. La ecografía puede ayudar a distinguir entre colangitis y colecistitis (inflamación de la vesícula biliar), que tiene síntomas similares a los de la colangitis pero aparece de manera diferente en la ecografía. [14] Una prueba mejor es la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), que utiliza imágenes por resonancia magnética (IRM); esto tiene una sensibilidad comparable a la CPRE. [14] Sin embargo, los cálculos más pequeños, sin embargo, aún pueden pasar desapercibidos en la CPRM dependiendo de la calidad de las instalaciones del hospital. [1]
La prueba de referencia para la obstrucción biliar sigue siendo la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Esto implica el uso de endoscopia (pasar un tubo a través de la boca hasta el esófago , el estómago y de allí hasta el duodeno ) para pasar una pequeña cánula hasta el conducto biliar. En ese momento, se inyecta radiocontraste para opacificar el conducto y se toman radiografías para obtener una impresión visual del sistema biliar. En la imagen endoscópica de la ampolla, a veces se puede ver una ampolla protuberante proveniente de un cálculo biliar impactado en el colédoco o la franca extrusión de pus del orificio del colédoco. En las imágenes de rayos X (conocidas como colangiografías ), los cálculos biliares son visibles como áreas no opacificadas en el contorno del conducto. Para fines de diagnóstico, la CPRE ha sido reemplazada generalmente por la CPRM. La CPRE sólo se utiliza como primera línea en pacientes críticamente enfermos en quienes no es aceptable retrasar las pruebas diagnósticas; sin embargo, si el índice de sospecha de colangitis es alto, generalmente se realiza una CPRE para lograr el drenaje del colédoco obstruido. [1]
Si se sospechan otras causas además de los cálculos biliares (como un tumor ), se puede realizar una tomografía computarizada y una ecografía endoscópica (USE) para identificar la naturaleza de la obstrucción. La USE se puede utilizar para obtener una biopsia (muestra de tejido) de masas sospechosas. [1] La USE también puede reemplazar la CPRE de diagnóstico para la litiasis, aunque esto depende de la disponibilidad local. [3]
La colangitis requiere ingreso en el hospital. Se administran líquidos por vía intravenosa , especialmente si la presión arterial es baja, y se inician antibióticos . El tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro suele ser necesario hasta que se sepa con certeza qué patógeno está causando la infección y a qué antibióticos es sensible. Se utilizan ampliamente combinaciones de penicilinas y aminoglucósidos , aunque se ha demostrado que la ciprofloxacina es eficaz en la mayoría de los casos y puede preferirse a los aminoglucósidos debido a que tiene menos efectos secundarios. A menudo se agrega metronidazol para tratar específicamente los patógenos anaeróbicos, especialmente en aquellos que están muy enfermos o en riesgo de infecciones anaeróbicas. Los antibióticos se continúan durante 7 a 10 días. [1] También pueden ser necesarios medicamentos que aumentan la presión arterial ( vasopresores ) para contrarrestar la presión arterial baja. [2]
El tratamiento definitivo para la colangitis es el alivio de la obstrucción biliar subyacente. [1] Esto generalmente se difiere hasta 24 a 48 horas después del ingreso, cuando el paciente está estable y ha mostrado cierta mejoría con antibióticos, pero puede ser necesario que ocurra como una emergencia en caso de deterioro continuo a pesar del tratamiento adecuado, [1] o si Los antibióticos no son eficaces para reducir los signos de infección (lo que ocurre en el 15% de los casos). [2] [3]
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el método más común para desbloquear el conducto biliar. Esto implica endoscopia (pasar un tubo de fibra óptica a través del estómago hasta el duodeno), identificación de la ampolla de Vater e inserción de un pequeño tubo en el conducto biliar. Por lo general, se realiza una esfinterotomía (realizar un corte en el esfínter de Oddi) para facilitar el flujo de bilis desde el conducto y permitir la inserción de instrumentos para extraer los cálculos biliares que obstruyen el conducto biliar común ; De forma alternativa o adicional, el orificio del conducto biliar común se puede dilatar con un balón. [15] Los cálculos se pueden extraer mediante succión directa o mediante el uso de diversos instrumentos, incluidos globos y cestas, para rastrear el conducto biliar y arrastrar los cálculos hacia el duodeno. Las obstrucciones causadas por cálculos más grandes pueden requerir el uso de un instrumento conocido como litotriptor mecánico para triturar el cálculo antes de extraerlo. [16] Los cálculos obstructivos que son demasiado grandes para ser eliminados o rotos mecánicamente mediante CPRE pueden tratarse mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque . Esta técnica utiliza ondas de choque acústicas administradas fuera del cuerpo para descomponer las piedras. [17] Una técnica alternativa para eliminar cálculos obstructivos muy grandes es la litotricia electrohidráulica, en la que la CPRE inserta un pequeño endoscopio conocido como colangioscopio para visualizar directamente el cálculo. Una sonda utiliza electricidad para generar ondas de choque que rompen la piedra que obstruye. [18] En raras ocasiones, se requiere una exploración quirúrgica del conducto biliar común (denominada coledocotomía), que se puede realizar con laparoscopia , para extraer el cálculo. [19]
Las áreas estrechas se pueden unir con un stent , un tubo hueco que mantiene abierto el conducto. Los stents de plástico removibles se usan en enfermedades de cálculos biliares no complicadas, mientras que los stents metálicos autoexpandibles permanentes con una vida útil más larga se usan si la obstrucción se debe a la presión de un tumor como el cáncer de páncreas . Es posible que quede un drenaje nasobiliar; Se trata de un tubo de plástico que pasa desde el conducto biliar a través del estómago y la nariz y permite el drenaje continuo de la bilis hacia un receptáculo. Es similar a una sonda nasogástrica , pero pasa directamente al conducto biliar común y permite realizar colangiografías radiológicas seriadas para identificar la mejora de la obstrucción. La decisión sobre cuál de los tratamientos antes mencionados aplicar generalmente se basa en la gravedad de la obstrucción, los hallazgos de otros estudios de imagen y si el paciente ha mejorado con el tratamiento con antibióticos. [1] Ciertos tratamientos pueden ser inseguros si la coagulación sanguínea está alterada, ya que el riesgo de sangrado (especialmente por esfinterotomía) aumenta con el uso de medicamentos como el clopidogrel (que inhibe la agregación plaquetaria ) o si el tiempo de protrombina se prolonga significativamente. Durante un tiempo de protrombina prolongado, se puede administrar vitamina K o plasma fresco congelado para reducir el riesgo de hemorragia. [1]
En los casos en que una persona está demasiado enferma para tolerar la endoscopia o cuando un abordaje endoscópico retrógrado no logra acceder a la obstrucción, se puede realizar una colangiografía transhepática percutánea (PTC) para evaluar el sistema biliar para la colocación de un drenaje biliar percutáneo (PBD). [20] [3] Esto suele ser necesario en el caso de una estenosis proximal o una anastomosis bilioentérica (una conexión quirúrgica entre el conducto biliar y el intestino delgado, como el duodeno o el yeyuno ). [2] Una vez que se obtiene el acceso a través de la estenosis, se puede realizar la dilatación con balón y los cálculos se pueden arrastrar hacia el duodeno. [20] Debido a las posibles complicaciones de la colocación de drenajes biliares percutáneos y la necesidad de un mantenimiento regular del drenaje, [2] un abordaje retrógrado mediante CPRE sigue siendo la terapia de primera línea. [1]
No todos los cálculos biliares implicados en la colangitis ascendente en realidad se originan en la vesícula biliar, pero la colecistectomía (extirpación quirúrgica de la vesícula biliar) generalmente se recomienda en personas que han sido tratadas por colangitis debido a una enfermedad de cálculos biliares. Por lo general, esto se retrasa hasta que todos los síntomas se hayan resuelto y la CPRE o la CPRM hayan confirmado que el conducto biliar está libre de cálculos biliares. [1] [2] [3] Aquellos que no se someten a colecistectomía tienen un mayor riesgo de dolor biliar recurrente, ictericia, episodios adicionales de colangitis y necesidad de CPRE o colecistostomía adicionales; el riesgo de muerte también aumenta significativamente. [21]
La colangitis aguda conlleva un riesgo importante de muerte, siendo la principal causa un shock irreversible con insuficiencia orgánica múltiple (una posible complicación de infecciones graves). [7] Las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento han llevado a una reducción de la mortalidad: antes de 1980, la tasa de mortalidad era superior al 50%, pero después de 1980 era del 10% al 30%. [7] Es probable que los pacientes con signos de insuficiencia orgánica múltiple mueran a menos que se sometan a un drenaje biliar temprano y a un tratamiento con antibióticos sistémicos. Otras causas de muerte después de una colangitis grave incluyen insuficiencia cardíaca y neumonía . [22]
Los factores de riesgo que indican un mayor riesgo de muerte incluyen edad avanzada, sexo femenino, antecedentes de cirrosis hepática , estrechamiento biliar debido al cáncer , lesión renal aguda y presencia de abscesos hepáticos . [23] Las complicaciones después de una colangitis grave incluyen insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria (incapacidad del sistema respiratorio para oxigenar la sangre y/o eliminar dióxido de carbono), ritmos cardíacos anormales , infección de heridas, neumonía , hemorragia gastrointestinal e isquemia miocárdica (falta de flujo sanguíneo hacia el corazón, lo que provoca ataques cardíacos ). [22]
En el mundo occidental, alrededor del 15% de las personas tienen cálculos biliares en la vesícula biliar, pero la mayoría no lo sabe y no presenta síntomas. A lo largo de diez años, entre el 15 y el 26 % tendrán uno o más episodios de cólico biliar (dolor abdominal debido al paso de los cálculos biliares a través del conducto biliar hacia el tracto digestivo) y entre el 2 y el 3 % desarrollarán complicaciones de la obstrucción: pancreatitis aguda . colecistitis o colangitis aguda. [3] La prevalencia de la enfermedad de cálculos biliares aumenta con la edad y el índice de masa corporal (un marcador de obesidad ). Sin embargo, el riesgo también aumenta en quienes pierden peso rápidamente (por ejemplo, después de una cirugía de pérdida de peso ) debido a alteraciones en la composición de la bilis que la hace propensa a formar cálculos. Los cálculos biliares son ligeramente más comunes en mujeres que en hombres y el embarazo aumenta aún más el riesgo. [24]
Al Dr. Jean-Martin Charcot , que trabajaba en el Hospital Salpêtrière de París, Francia, se le atribuyen los primeros informes de colangitis, así como de su tríada epónima, en 1877. [4] Se refirió a la afección como "fiebre hepática" ( fièvre hépatique ). [4] [7] El Dr. Benedict M. Reynolds, un cirujano estadounidense, reavivó el interés en la afección en su informe de 1959 con su colega el Dr. Everett L. Dargan, y formuló la pentada que lleva su nombre. [5] Siguió siendo una afección generalmente tratada por cirujanos, con exploración del conducto biliar y extirpación de los cálculos biliares, hasta el auge de la CPRE en 1968. [25] La CPRE generalmente la realizan especialistas en medicina interna o gastroenterología. En 1992 se demostró que la CPRE era generalmente más segura que la intervención quirúrgica en la colangitis ascendente. [26]
