El punto de atención clínica ( POC ) es el momento en el que los médicos entregan productos y servicios de atención médica a los pacientes en el momento de la atención. [1]
La documentación clínica es un registro del pensamiento y juicio crítico de un profesional de la salud , facilitando la coherencia y la comunicación efectiva entre los médicos. [2]
La documentación realizada en el momento del punto de atención clínica se puede realizar en formato papel o electrónico. Este proceso tiene como objetivo capturar información médica relacionada con las necesidades de atención médica del paciente. El expediente médico del paciente es un documento legal que contiene detalles sobre la atención y el progreso del paciente. [3] Los tipos de información capturada durante la documentación del punto de atención clínica incluyen las acciones tomadas por el personal clínico, incluidos médicos y enfermeras, y las necesidades de atención médica del paciente, los objetivos, el diagnóstico y el tipo de atención que han recibido de los proveedores de atención médica. [4]
Dicha documentación proporciona evidencia sobre una atención segura, eficaz y ética e insinúa la responsabilidad de las instituciones y los profesionales de la salud. Además, los documentos precisos proporcionan una base rigurosa para realizar análisis adecuados de la calidad de la atención que pueden facilitar mejores resultados de salud para los pacientes. [5] Por lo tanto, independientemente del formato utilizado para capturar la información del punto de atención clínica, estos documentos son imprescindibles para brindar atención médica segura. Además, es importante tener en cuenta que los formatos electrónicos de la documentación del punto de atención clínica no pretenden reemplazar el proceso clínico existente, sino mejorar el proceso de documentación del punto de atención clínica actual.
Una de las principales responsabilidades de las enfermeras en entornos sanitarios es enviar información sobre las necesidades y el tratamiento del paciente a otros profesionales sanitarios. [6] Tradicionalmente, esto se ha hecho verbalmente. Sin embargo, hoy en día la tecnología de la información ha hecho su entrada en el sistema sanitario, por lo que la transferencia verbal de información se está volviendo obsoleta. [7] En las últimas décadas, las enfermeras han sido testigos de un cambio hacia una práctica más independiente con conocimiento explícito de los cuidados de enfermería. [8] La obligación de presentar documentación en el lugar de atención no sólo se aplica a las intervenciones médicas y de enfermería realizadas, sino que también afecta el proceso de toma de decisiones; Explicar por qué la enfermera ha solicitado una acción específica. [8] El principal beneficio de la documentación en el punto de atención es promover la comunicación estructurada entre los profesionales de la salud para garantizar la continuidad de la atención al paciente. [9] Sin un plan de atención estructurado que se siga de cerca, la atención tiende a fragmentarse. [9]
La documentación en el punto de atención (POC) es la capacidad que tienen los médicos de documentar información clínica mientras interactúan con los pacientes y les brindan atención. [10] La mayor adopción de registros médicos electrónicos (EHR) en instituciones y consultorios de atención médica crea la necesidad de documentación POC electrónica mediante el uso de diversos dispositivos médicos. [11] La documentación POC está destinada a ayudar a los médicos minimizando el tiempo dedicado a la documentación y maximizando el tiempo de atención al paciente. [12] El tipo de dispositivos médicos utilizados es importante para garantizar que la documentación pueda integrarse eficazmente en el flujo de trabajo clínico de un entorno clínico particular. [13]
Las tecnologías móviles, como los asistentes digitales personales (PDA), las computadoras portátiles y las tabletas, permiten la documentación en el lugar de atención. La selección de una plataforma informática móvil depende de la cantidad y complejidad de los datos. [14] Para garantizar una implementación exitosa, es importante examinar las fortalezas y limitaciones de cada dispositivo. Las tabletas son más funcionales para la entrada de datos complejos y de gran volumen, y se prefieren por el tamaño de su pantalla y su capacidad para ejecutar funciones más complejas. [14] [15] [16] Las PDA son más funcionales para un volumen reducido y una entrada de datos sencilla, y se prefieren por su peso ligero, portabilidad y larga duración de la batería. [14]
Un registro médico electrónico (EMR) contiene el historial médico actual y pasado del paciente. Los tipos de información capturada en este documento incluyen el historial médico del paciente, alergias a medicamentos, estados de vacunación, imágenes de pruebas de diagnóstico y de laboratorio, signos vitales y datos demográficos del paciente. [17] Este tipo de documentación electrónica permite a los proveedores de atención médica utilizar herramientas de apoyo a la toma de decisiones basadas en evidencia y compartir el documento a través de Internet. Además, hay dos tipos de software incluidos en EMR: gestión de práctica y software clínico EMR. En consecuencia, el EMR puede capturar datos tanto administrativos como clínicos. [18]
Un registro computarizado de órdenes médicas permite a los médicos ingresar instrucciones médicas y planes de tratamiento para los pacientes en el lugar de atención. CPOE también permite a los profesionales de la salud utilizar herramientas de apoyo a la toma de decisiones para detectar errores en la prescripción de medicamentos y anular regímenes de medicación no estándar que pueden causar muertes. Además, se pueden elegir algoritmos integrados para personas de cierta edad y peso para respaldar aún más la interacción clínica en el punto de atención. [19] En general, estos sistemas reducen los errores debidos a escrituras ilegibles en papel y errores de transcripción. [20]
Los dispositivos móviles y tabletas brindan accesibilidad a la Historia Médica Electrónica durante el proceso de documentación del punto de atención clínica. [21] Las tecnologías móviles como los teléfonos Android , iPhones , BlackBerrys y tabletas cuentan con pantallas táctiles para facilitar aún más el uso por parte de los médicos. Además, las aplicaciones EMR móviles respaldan las necesidades de portabilidad del flujo de trabajo debido a que los médicos pueden documentar la información del paciente al lado de la cama del paciente. [22]
El uso de dispositivos de documentación POC cambia la práctica clínica al afectar los procesos de flujo de trabajo y la comunicación. [23] [24] Con la disponibilidad de dispositivos de documentación POC, por ejemplo, las enfermeras pueden evitar tener que ir a su escritorio y esperar a que haya una computadora de escritorio disponible. Pueden pasar de un paciente a otro, eliminando por completo los pasos del proceso de trabajo. Además, se evitan tareas redundantes ya que los datos se capturan directamente del encuentro particular sin necesidad de transcripción.
Un retraso entre la atención presencial al paciente y la documentación clínica puede provocar corrupción de datos y provocar errores en el tratamiento. [10] Brindar a los médicos la capacidad de documentar información clínica cuándo y dónde se brinda la atención permite la precisión y puntualidad, lo que contribuye a una mayor seguridad del paciente en un entorno dinámico y altamente interrumpido. [10] La documentación en el punto de atención puede reducir los errores en una variedad de tareas clínicas, incluido el diagnóstico, la prescripción y la administración de medicamentos. [25] [26]
La comunicación ineficaz entre los miembros del equipo de atención al paciente es la causa fundamental de errores médicos y otros eventos adversos . [27] La documentación en el punto de atención facilita la continuidad de una atención de alta calidad y mejora la comunicación entre las enfermeras y otros proveedores de atención médica. La documentación adecuada en el lugar de atención puede optimizar el flujo de información entre varios médicos y mejorar la comunicación. Los médicos pueden evitar tener que ir a una estación de trabajo y pueden acceder a la información del paciente al lado de la cama. También permitirá la puntualidad de la documentación, lo cual es importante para prevenir eventos adversos. [28]
La literatura de varios estudios muestra que aproximadamente entre el 25% y el 50% del turno de una enfermera se dedica a la documentación. [24] [28] Como la mayor parte de la documentación se realiza de la manera tradicional, es decir, utilizando papel y bolígrafo, habilitar un dispositivo de documentación POC podría permitir entre un 25% y un 50% más de tiempo junto a la cama. Se ha estudiado el uso del reconocimiento de voz y de la información. [29] como una forma de ayudar a las enfermeras en la documentación de POC con resultados alentadores: 5276 de 7277 palabras de prueba se reconocieron correctamente y la extracción de información logró la F1 de 0,86 en la categoría de texto irrelevante y la F1 macropromediada de 0,70 sobre las 35 restantes. categorías no vacías del formulario de traspaso de enfermería con nuestros 101 documentos de prueba.
Numerosos sistemas de documentación en los puntos de atención producen redundancias de datos, inconsistencias e irregularidades en los gráficos. [7] Algunos formatos electrónicos son repetitivos y requieren mucho tiempo. [30] Además, algunos puntos de documentación de atención de un entorno a otro sin un patrón estandarizado, y no existen pautas para los estándares para la documentación. [7] La inaccesibilidad también hace que se pierda tiempo en la búsqueda de cartas. [7] Todos estos problemas conducen a una pérdida de tiempo, costos crecientes y gráficos incómodos. [7] Un estudio que adoptó métodos tanto cualitativos como cuantitativos ha confirmado las complejidades en la documentación del punto de atención. El estudio también ha categorizado estas complejidades en tres temas: interrupción de la documentación; información incompleta en los gráficos; y gráficos inadecuados. [7] Como resultado, estas barreras limitan la competencia, la motivación y la confianza de las enfermeras; procedimientos de enfermería ineficaces; y auditoría, supervisión y desarrollo del personal de enfermería inadecuados. [7]
Al examinar el uso de cualquier tipo de tecnología en la atención médica, es importante recordar que la tecnología contiene información médica personal privada. Como tal, es necesario implementar medidas de seguridad para minimizar el riesgo de violaciones de la privacidad y la confidencialidad del paciente . Dependiendo del país en el que viva, es importante asegurarse de que se cumplan las normas legales. Según Collier en 2012, las violaciones de la privacidad y la confidencialidad están aumentando, atribuidas en gran medida a la falta de tecnología de cifrado adecuada. [31] Para la implementación exitosa de cualquier tecnología sanitaria, es vital garantizar que se utilicen medidas de seguridad adecuadas, como una tecnología de cifrado sólida.
La adopción de formatos electrónicos de documentación clínica en el punto de atención es particularmente baja en Ontario. En consecuencia, los líderes provinciales como eHealth Ontario y Ontario MD brindan asistencia financiera y técnica para respaldar la documentación electrónica del punto de atención clínica a través de EMR. [32] Además, actualmente más de seis millones de habitantes de Ontario tienen EMR; sin embargo, se espera que para 2012 esta cifra aumente a 10 millones de ciudadanos. En conclusión, se están realizando esfuerzos continuos para adoptar gráficos de la información del paciente en formato electrónico para mejorar la calidad de los servicios clínicos en el punto de atención [33].
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