El tratamiento puede implicar uno o más de los siguientes: quimioterapia , radioterapia , terapia de protones , terapia dirigida y cirugía. [1] [2] En algunos linfomas no Hodgkin, una mayor cantidad de proteína producida por las células del linfoma hace que la sangre se vuelva tan espesa que se realiza plasmaféresis para eliminar la proteína. [2] La espera vigilante puede ser apropiada para ciertos tipos. [2] El resultado depende del subtipo; algunos son curables y el tratamiento prolonga la supervivencia en la mayoría. [9] La tasa de supervivencia a cinco años en los Estados Unidos para todos los subtipos de linfoma de Hodgkin es del 85 %, [4] mientras que la de los linfomas no Hodgkin es del 69 %. [16] En todo el mundo, los linfomas se desarrollaron en 566.000 personas en 2012 y causaron 305.000 muertes. [17] Representan entre el 3% y el 4% de todos los cánceres, lo que los convierte, como grupo, en la séptima forma más común. [17] [18] En los niños, son el tercer cáncer más común. [19] Ocurren con más frecuencia en el mundo desarrollado que en el mundo en desarrollo . [17]
Signos y síntomas
Los ganglios linfáticos donde se desarrolla con mayor frecuencia el linfomaLinfoma y sistema linfático.
El linfoma puede presentarse con ciertos síntomas inespecíficos; si los síntomas persisten, se debe realizar una evaluación para determinar su causa, incluido un posible linfoma.
La linfadenopatía [20] [21] o inflamación de los ganglios linfáticos es la presentación principal del linfoma. Generalmente es indoloro.
Síntomas B (síntomas sistémicos): pueden asociarse tanto con el linfoma de Hodgkin como con el linfoma no Hodgkin. Consisten en:
La hinchazón blanda asintomática, que puede estar ulcerada o no, se observa principalmente en las amígdalas, la mucosa bucal, el paladar, las encías, las glándulas salivales, la lengua, el suelo de la boca y la región retromolar. [ cita necesaria ]
Diagnóstico
Una evaluación inicial de un linfoma sospechoso consiste en hacer una "preparación táctil" en la que se presiona ligeramente un portaobjetos de vidrio contra el tejido linfoide extirpado y posteriormente se tiñe (generalmente tinción H&E ) para su evaluación bajo microscopía óptica .
El linfoma se diagnostica definitivamente mediante una biopsia de ganglio linfático , es decir, una escisión parcial o total de un ganglio linfático examinado bajo el microscopio. [23] Este examen revela características histopatológicas que pueden indicar linfoma. Una vez diagnosticado el linfoma, se pueden realizar diversas pruebas para buscar características específicas de los diferentes tipos de linfoma. Éstas incluyen:
Ganglio linfático con linfoma de células del manto (vista de bajo aumento, H&E)
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la clasificación de los linfomas debe reflejar en qué población de linfocitos surge la neoplasia. [24] Por lo tanto, las neoplasias que surgen de células linfoides precursoras se distinguen de aquellas que surgen de células linfoides maduras. [24] La mayoría de las neoplasias linfoides maduras comprenden los linfomas no Hodgkin. [24] Históricamente, las neoplasias histiocíticas y de células dendríticas (HDC) maduras se han considerado neoplasias linfoides maduras, ya que a menudo involucran tejido linfoide. [24]
El linfoma también puede propagarse al sistema nervioso central , a menudo alrededor del cerebro en las meninges , lo que se conoce como meningitis linfomatosa (LM). [25]
linfoma de Hodgkin
El linfoma de Hodgkin representa aproximadamente el 15% de los linfomas. [26] Se diferencia de otras formas de linfomas en su pronóstico y varias características patológicas . En varios de los sistemas de clasificación más antiguos se utiliza una división en linfomas de Hodgkin y no Hodgkin. Un linfoma de Hodgkin se caracteriza por la presencia de un tipo de célula llamada célula de Reed-Sternberg . [27] [28]
Linfomas no Hodgkin
Los linfomas no Hodgkin , que se definen como todos los linfomas excepto el linfoma de Hodgkin, son más comunes que el linfoma de Hodgkin. Una amplia variedad de linfomas pertenecen a esta clase y las causas, los tipos de células involucradas y el pronóstico varían según el tipo. El número de casos por año de linfoma no Hodgkin aumenta con la edad. Además, se divide en varios subtipos. [ cita necesaria ]
Enfermedades linfoproliferativas asociadas al virus de Epstein-Barr
La clasificación de la OMS, publicada en 2001 y actualizada en 2008, [30] [31] se basa en los fundamentos establecidos en la "clasificación europea-americana revisada del linfoma" (REAL). Este sistema agrupa los linfomas por tipo de célula (es decir, el tipo de célula normal que más se parece al tumor) y define características fenotípicas , moleculares o citogenéticas . Los cinco grupos se muestran en la tabla. El linfoma de Hodgkin se considera por separado dentro de la OMS y clasificaciones anteriores, aunque se reconoce como un tumor, aunque marcadamente anormal, de linfocitos del linaje de células B maduras. [32]
De las muchas formas de linfoma, algunas se clasifican como indolentes (por ejemplo, el linfoma linfocítico pequeño ), compatible con una larga vida incluso sin tratamiento, mientras que otras formas son agresivas (por ejemplo, el linfoma de Burkitt ), provocando un rápido deterioro y la muerte. Sin embargo, la mayoría de los linfomas agresivos responden bien al tratamiento y son curables. El pronóstico , por tanto, depende del correcto diagnóstico y clasificación de la enfermedad, que se establece tras el examen de una biopsia por parte de un patólogo (normalmente un hematopatólogo ). [33]
Análisis de microarrays de ADN del linfoma de Burkitt y del linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) que muestra diferencias en los patrones de expresión genética. Los colores indican niveles de expresión; el verde indica genes que están subexpresados en células de linfoma (en comparación con las células normales), mientras que el rojo indica genes que están sobreexpresados en células de linfoma.
Ocurre en adultos mayores, generalmente afecta los ganglios linfáticos, la médula ósea y el bazo, la mayoría de los pacientes tienen afectación de la sangre periférica, indolente.
Tamaño y diferenciación celular variables, el 40% muestra diferenciación de células plasmáticas , la localización de las células B en el epitelio crea lesiones linfoepiteliales.
CD5, CD10 , Ig de superficie
Ocurre frecuentemente fuera de los ganglios linfáticos, es muy indolente y puede curarse mediante escisión local.
Pequeñas células "escindidas" [hendidas] ( centrocitos ) mezcladas con células grandes activadas ( centroblastos ), generalmente con un patrón de crecimiento nodular ("folicular")
Ocurre en adultos mayores, generalmente afecta los ganglios linfáticos, la médula ósea y el bazo, asociado con la translocación t(14;18) que sobreexpresa Bcl-2 , indolente
Linfocitos de tamaño pequeño a intermedio que crecen en patrón difuso.
CD5
Alrededor del 50 [36] al 70 % [36]
Ocurre principalmente en hombres adultos, generalmente afecta a los ganglios linfáticos, la médula ósea, el bazo y el tracto gastrointestinal , asociado con la translocación t(11;14) que sobreexpresa ciclina D1 , moderadamente agresiva
Síntomas cutáneos localizados o más generalizados, generalmente indolentes, en una variante más agresiva, enfermedad de Sézary , eritema cutáneo y afectación de sangre periférica.
Trastornos linfoproliferativos cutáneos primarios de células T CD30 positivas
Linfoblastos con contornos nucleares irregulares, cromatina condensada, nucléolos pequeños y escaso citoplasma sin gránulos.
TdT , CD2 , CD7
A menudo se presenta como una masa mediastínica debido a la afectación del timo . Está altamente asociado con mutaciones NOTCH1 y es más común en varones adolescentes .
Muchas células clásicas de Reed-Sternberg e inflamación.
CD15, CD30
Más común en hombres, es más probable que se diagnostique en etapas avanzadas que la esclerosis nodular por el virus de Epstein-Barr, implicado en el 70% de los casos.
El linfoma primario del sistema nervioso central ocurre con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos, en particular aquellos con SIDA, pero también puede ocurrir en personas inmunocompetentes. Tiene un mal pronóstico, particularmente en personas con SIDA. El tratamiento puede consistir en corticosteroides , radioterapia y quimioterapia , a menudo con metotrexato.
Clasificaciones anteriores
Se han utilizado varias clasificaciones anteriores, incluidas Rappaport 1956, Lennert/Kiel 1974, BNLI, Working Formulation (1982) y REAL (1994).
La Formulación de Trabajo de 1982 fue una clasificación del linfoma no Hodgkin . Excluyó los linfomas de Hodgkin y dividió los linfomas restantes en cuatro grados (bajo, intermedio, alto y misceláneo) relacionados con el pronóstico, con algunas subdivisiones adicionales basadas en el tamaño y la forma de las células afectadas. Esta clasificación puramente histológica no incluía información sobre los marcadores de la superficie celular o la genética, y no hacía distinción entre linfomas de células T y linfomas de células B. Fue ampliamente aceptado en el momento de su publicación, pero en 2004 quedó obsoleto. [40]
En 1994, la clasificación revisada del linfoma europeo-americano (REAL) aplicó características inmunofenotípicas y genéticas para identificar distintas entidades clínico-patológicas entre todos los linfomas, excepto el linfoma de Hodgkin. [41] Para fines de codificación, están disponibles la CIE-O (códigos 9590–9999) [42] y la CIE-10 (códigos C81-C96) [43] .
Puesta en escena
Diagrama que muestra los sitios comunes donde se propaga el linfoma
Después de un diagnóstico y antes del tratamiento, se clasifica el cáncer . Esto se refiere a determinar si el cáncer se ha diseminado y, de ser así, si a nivel local o a sitios distantes. La estadificación se informa como un grado entre I (confinado) y IV (diseminado). El estadio de un linfoma ayuda a predecir el pronóstico de un paciente y se utiliza para ayudar a seleccionar la terapia adecuada. [44]
El sistema de estadificación de Ann Arbor se utiliza habitualmente para la estadificación del HL y del LNH. En este sistema de estadificación, el estadio I representa la enfermedad localizada contenida dentro de un grupo de ganglios linfáticos, II representa la presencia de linfoma en dos o más grupos de ganglios linfáticos, III representa la diseminación del linfoma a grupos de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma y IV indica diseminación a tejido fuera del sistema linfático. Diferentes sufijos implican la participación de diferentes órganos, por ejemplo, S para el bazo y H para el hígado. La afectación extralinfática se expresa con la letra E. Además, la presencia de síntomas B (uno o más de los siguientes: pérdida no intencionada del 10% del peso corporal en los últimos 6 meses, sudores nocturnos o fiebre persistente de 38 °C o más) o su ausencia se expresa con B o A, respectivamente. [45]
La edad y el mal estado funcional son otros factores de mal pronóstico establecidos. [46] Esto significa que las personas mayores o demasiado enfermas para cuidar de sí mismas tienen más probabilidades de morir a causa del linfoma que otras.
Linfoma de células del manto: observe los contornos nucleares irregulares de las células del linfoma de tamaño mediano y la presencia de un histiocito rosado. Por inmunohistoquímica, las células de linfoma expresaron CD20, CD5 y ciclina D1 (vista de alto aumento, H&E)
Linfoma de Hodgkin, predominio de linfocitos nodulares (vista de bajo aumento): observe la arquitectura nodular y las áreas de "moteado". (H&E)
Linfoma de Hodgkin, con predominio de linfocitos nodulares (vista de alto aumento): observe la presencia de células L&H, también conocidas como "células de palomitas de maíz". (ÉL)
Diagnóstico diferencial
Ciertos linfomas ( linfoma extranodal de células NK/T, tipo nasal y linfoma de células T asociado a enteropatía tipo II ) pueden ser imitados por dos enfermedades benignas que implican la proliferación excesiva de células NK no malignas en el tracto gastrointestinal, células asesinas naturales enteropatía , una enfermedad en la que se producen lesiones infiltrativas de células NK en el intestino, colon, estómago o esófago, y gastropatía linfomatoide , una enfermedad en la que las lesiones infiltrativas de estas células se limitan al estómago. Estas enfermedades no progresan a cáncer, pueden regresar espontáneamente y no responden ni requieren quimioterapia u otros tratamientos para el linfoma. [47]
Tratamiento
Los pronósticos y tratamientos son diferentes para el HL y entre todas las diferentes formas de LNH, [48] y también dependen del grado del tumor, en referencia a la rapidez con la que se replica el cáncer. Paradójicamente, los linfomas de alto grado se tratan más fácilmente y tienen mejor pronóstico: [ cita necesaria ] El linfoma de Burkitt , por ejemplo, es un tumor de alto grado que se duplica en unos días y responde muy bien al tratamiento.
Grado bajo
Muchos linfomas de bajo grado permanecen indolentes (crecen lentamente o no crecen en absoluto) durante muchos años (a veces, durante el resto de la vida de la persona). En el caso de un linfoma indolente, como el linfoma folicular, la actitud expectante suele ser el curso de acción inicial, porque la monitorización es menos riesgosa y menos dañina que el tratamiento temprano. [49]
Si un linfoma de bajo grado se vuelve sintomático, la radioterapia o la quimioterapia son los tratamientos de elección. Aunque estos tratamientos no curan permanentemente el linfoma, pueden aliviar los síntomas, particularmente la linfadenopatía dolorosa . Las personas con estos tipos de linfoma pueden vivir una esperanza de vida casi normal, aunque la enfermedad es técnicamente incurable .
Algunos centros recomiendan el uso de rituximab como agente único en el tratamiento del linfoma folicular en lugar del enfoque de esperar y observar. La espera vigilante no es una estrategia deseable para todos, ya que provoca angustia y ansiedad significativas en algunas personas. Se le ha llamado "vigilar y preocuparse". [50]
Alto grado
Tratamiento de otras formas de linfoma más agresivas [ ¿cuáles? ] puede resultar en una cura en la mayoría de los casos, pero el pronóstico para las personas con una mala respuesta al tratamiento es peor. [51] El tratamiento para estos tipos de linfoma generalmente consiste en quimioterapia agresiva, incluido el régimen CHOP o R-CHOP . Varias personas se curan con quimioterapia de primera línea. La mayoría de las recaídas ocurren dentro de los primeros dos años y el riesgo de recaída disminuye significativamente a partir de entonces. [52] Para las personas que recaen, la quimioterapia en dosis altas seguida de un autotrasplante de células madre es un enfoque probado. [53]
El tratamiento de los efectos secundarios también es importante, ya que pueden ocurrir debido a la quimioterapia o al trasplante de células madre . Se evaluó si las células estromales mesenquimales pueden usarse para el tratamiento y profilaxis de enfermedades de injerto contra huésped . La evidencia es muy incierta sobre el efecto terapéutico de las células estromales mesenquimales para tratar las enfermedades de injerto contra huésped sobre la mortalidad por todas las causas y la desaparición completa de las enfermedades de injerto contra huésped crónicas agudas. Las células estromales mesenquimales pueden producir poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas, la recaída de enfermedades malignas y la incidencia de enfermedades de injerto contra huésped agudas y crónicas si se utilizan con fines profilácticos. [54] Además, se observó que las transfusiones de plaquetas para personas sometidas a quimioterapia o un trasplante de células madre para la prevención de eventos hemorrágicos tuvieron diferentes efectos en la cantidad de participantes con un evento hemorrágico, la cantidad de días en los que ocurrió un sangrado, la mortalidad secundaria a hemorragias y el número de transfusiones de plaquetas según su forma de utilización (terapéutica, según un umbral, diferentes esquemas posológicos o profiláctica). [55] [56]
El linfoma de Hodgkin normalmente se trata solo con radioterapia, siempre que esté localizado. [58]
La enfermedad de Hodgkin avanzada requiere quimioterapia sistémica, a veces combinada con radioterapia. [59] La quimioterapia utilizada incluye el régimen ABVD , que se utiliza comúnmente en los Estados Unidos. Otros regímenes utilizados en el tratamiento del linfoma de Hodgkin incluyen BEACOPP y Stanford V. Existe una controversia considerable sobre el uso de ABVD o BEACOPP. En resumen, ambos regímenes son eficaces, pero BEACOPP se asocia con una mayor toxicidad. Es alentador que un número significativo de personas que recaen después de ABVD aún puedan salvarse mediante un trasplante de células madre. [60]
Los científicos evaluaron si las tomografías por emisión de positrones entre los ciclos de quimioterapia se pueden utilizar para hacer suposiciones sobre la supervivencia. La evidencia es muy incierta sobre el efecto de los resultados provisionales de la exploración por TEP negativos (= buen pronóstico) o positivos (= mal pronóstico) sobre la supervivencia libre de progresión. Los resultados negativos de la exploración por TEP provisional pueden dar como resultado un aumento en la supervivencia libre de progresión en comparación con si se midió el resultado ajustado. Los resultados negativos de la exploración por TEP provisional probablemente resultan en un gran aumento en la supervivencia general en comparación con aquellos con un resultado de exploración por TEP provisional positivo. [61]
La investigación actual evaluó si Nivolumab puede usarse para el tratamiento del linfoma de Hodgkin. La evidencia es muy incierta sobre el efecto de Nivolumab en pacientes con linfoma de Hodgkin sobre la supervivencia general, la calidad de vida, la supervivencia sin progresión, la tasa de respuesta (= desaparición completa) y los eventos adversos graves de grado 3 o 4. [62]
Cuidados paliativos
Múltiples pautas nacionales de tratamiento del cáncer recomiendan los cuidados paliativos , una atención médica especializada centrada en los síntomas, el dolor y el estrés de una enfermedad grave, como complemento de los tratamientos curativos para personas con linfoma. [63] [64] Se utiliza para abordar tanto los síntomas directos del linfoma como muchos efectos secundarios no deseados que surgen de los tratamientos. [65] [66] Los cuidados paliativos pueden ser especialmente útiles para los niños que desarrollan linfoma, ya que ayudan tanto a los niños como a sus familias a lidiar con los síntomas físicos y emocionales de la enfermedad. [65] [67] [68] [69] Por estas razones, los cuidados paliativos son especialmente importantes para las personas que requieren trasplantes de médula ósea. [70] [71]
Tratamiento de apoyo
Agregar ejercicios físicos al tratamiento estándar para pacientes adultos con neoplasias hematológicas como linfomas puede resultar en poca o ninguna diferencia en la mortalidad, la calidad de vida y el funcionamiento físico. Estos ejercicios pueden resultar en una ligera reducción de la depresión. Además, los ejercicios físicos aeróbicos probablemente reducen la fatiga. La evidencia es muy incierta acerca del efecto sobre la ansiedad y los eventos adversos graves. [72]
Pronóstico
Epidemiología
Muertes por linfomas y mieloma múltiple por millón de personas en 2012
0-13
14-18
19-22
23-28
29-34
35-42
43-57
58-88
89-121
122-184
El linfoma es la forma más común de malignidad hematológica , o "cáncer de sangre", en el mundo desarrollado.
En conjunto, los linfomas representan el 5,3% de todos los cánceres (excluidos los cánceres de piel de células basales simples y de células escamosas) en los Estados Unidos y el 55,6% de todos los cánceres de la sangre. [74]
Según los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU ., los linfomas representan aproximadamente el 5 % y el linfoma de Hodgkin en particular representa menos del 1 % de todos los casos de cáncer en los Estados Unidos. [ cita necesaria ]
Debido a que todo el sistema linfático es parte del sistema inmunológico del cuerpo, las personas con un sistema inmunológico debilitado, como por ejemplo por infección por VIH o por ciertos fármacos o medicamentos, también tienen un mayor número de casos de linfoma. [75]
Historia
Thomas Hodgkin
Thomas Hodgkin publicó la primera descripción del linfoma en 1832, específicamente de la forma que lleva su nombre. [76] Desde entonces, se han descrito muchas otras formas de linfoma.
El término "linfoma" proviene del latín linfa ("agua") y del griego -oma ("crecimiento mórbido, tumor"). [77]
Investigación
Los dos tipos de investigación sobre el linfoma son la investigación clínica o traslacional y la investigación básica . La investigación clínica/traslacional se centra en estudiar la enfermedad de una manera definida y generalmente de aplicación inmediata, como probar un nuevo fármaco en personas. Los estudios pueden centrarse en medios de tratamiento eficaces, mejores formas de tratar la enfermedad, mejorar la calidad de vida de las personas o atención adecuada en remisión o después de la cura. Se están planificando o realizando cientos de ensayos clínicos en un momento dado. [78]
La investigación científica básica estudia el proceso de la enfermedad a distancia, por ejemplo, para ver si un presunto carcinógeno puede hacer que las células sanas se conviertan en células de linfoma en el laboratorio o cómo cambia el ADN dentro de las células del linfoma a medida que avanza la enfermedad. Los resultados de los estudios de investigación básica generalmente son menos útiles de inmediato para las personas con la enfermedad, [79] pero pueden mejorar la comprensión de los científicos sobre el linfoma y formar la base para tratamientos futuros más efectivos.
Otros animales
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