La fiebre de origen desconocido ( FOD ) se refiere a una condición en la que el paciente tiene una temperatura elevada ( fiebre ) pero, a pesar de las investigaciones realizadas por uno o más médicos calificados , no se encuentra ninguna explicación. [1] [2] [3]
Si se encuentra la causa se suele hacer un diagnóstico de exclusión , eliminando todas las posibilidades hasta que sólo quede la explicación correcta.
En todo el mundo, la infección es la principal causa de FUO con una prevalencia que varía según el país y la región geográfica. [4] La tuberculosis extrapulmonar es la causa más frecuente de FUO. [2] La hipertermia inducida por fármacos , como único síntoma de una reacción adversa a un fármaco , siempre debe considerarse. Las granulomatosis diseminadas como la tuberculosis , la histoplasmosis , la coccidioidomicosis , la blastomicosis y la sarcoidosis se asocian con FUO. Los linfomas son la causa más común de FUO en adultos. La enfermedad tromboembólica (es decir, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda) ocasionalmente presenta fiebre. Aunque es poco frecuente, sus consecuencias potencialmente letales justifican la evaluación de esta causa. La endocarditis, aunque poco común, es posible. También se sabe que las infecciones por Bartonella causan fiebre de origen desconocido. [5]
Los virus del herpes humano son una causa común de fiebre de origen desconocido; un estudio muestra que el citomegalovirus , el virus de Epstein-Barr , el virus del herpes humano 6 ( HHV-6 ) y el virus del herpes humano 7 ( HHV-7 ) están presentes en el 15 %, 10 %, 14 % y 4,8 % respectivamente, y que el 10 % de las personas presentan coinfección (infección con dos o más virus del herpes humano). [4] La mononucleosis infecciosa , causada más comúnmente por el VEB, puede presentarse como fiebre de origen desconocido. Otros síntomas de la mononucleosis infecciosa varían con la edad; los adultos de mediana edad y los ancianos tienen más probabilidades de tener una mayor duración de fiebre y leucopenia , y los adultos más jóvenes y los adolescentes tienen más probabilidades de tener esplenomegalia , faringitis y linfadenopatía . [4]
Las micosis endémicas como la histoplasmosis , la blastomicosis , la coccidiomicosis y la paracoccidioidomicosis pueden causar fiebre de origen desconocido tanto en personas inmunodeprimidas como en personas inmunocompetentes. Estas micosis endémicas también pueden presentarse con síntomas pulmonares o síntomas extrapulmonares como los síntomas B (como fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, pérdida de peso inexplicable). [4] La infección micótica endémica talaromicosis afecta principalmente a las personas inmunodeprimidas. [4] Las micosis oportunistas invasivas también pueden ocurrir en personas inmunodeprimidas; estas incluyen aspergilosis , mucormicosis , Cryptococcus neoformans . [4]
El cáncer también puede causar fiebre de origen desconocido. Se cree que esto se debe a la liberación de citocinas pirogénicas de las células cancerosas, así como a la necrosis tumoral espontánea (a veces con infecciones secundarias). [4] Los tipos de cáncer más asociados con la fiebre de origen desconocido incluyen el carcinoma de células renales , el linfoma , el cáncer de hígado , el cáncer de ovario , el mixoma auricular y la enfermedad de Castleman . [4]
En las personas con VIH que actualmente reciben tratamiento antirretroviral y tienen una carga viral baja o indetectable, las causas de fiebre de origen desconocido generalmente no se asocian con la infección por VIH. Pero en las personas con SIDA , con cargas virales altas, replicación viral y compromiso inmunológico, los cánceres y las infecciones oportunistas son la causa más común de FUO. [4] Aproximadamente 2 semanas después de la infección inicial por VIH, con cargas virales altas, un síndrome retroviral agudo puede presentarse con fiebre, exantema y síntomas similares a los de la mononucleosis. [4]
El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria es una causa común de FUO cuando se reactiva un sistema inmunitario previamente suprimido. El sistema inmunitario recién activado suele tener una respuesta exagerada contra los patógenos oportunistas que provoca fiebre y otros síntomas inflamatorios. El síndrome de reconstitución inmunitaria suele presentarse después del control microbiológico de la infección (en casos de patógenos inmunosupresores como el VIH), pero el síndrome también puede presentarse después de un trasplante de órgano, en el estado posparto, en huéspedes que anteriormente eran neutropénicos o tras retirar la terapia anti-TNF . [4]
Los trastornos autoinflamatorios y autoinmunes representan aproximadamente el 5-32% de las fiebres de origen desconocido. [4] Estos pueden clasificarse como trastornos puramente autoinflamatorios (trastornos de la inmunidad innata, con respuestas desreguladas de interleucina 1 beta y/o IL-18 ), trastornos puramente autoinmunes (en los que la inmunidad adaptativa está desregulada, con una respuesta desregulada de interferón tipo 1 ) o trastornos con características mixtas. [4] La artritis reumatoide o la enfermedad de Still del adulto tienen características mixtas y son causas comunes de FUO. [4]
Aunque la mayoría de las neoplasias pueden presentarse con fiebre, el linfoma maligno es, por lejos, el diagnóstico más común de FOD entre las neoplasias. [7] En algunos casos, la fiebre incluso precede a la linfadenopatía detectable mediante el examen físico. [7]
Una historia clínica completa y meticulosa (es decir, enfermedad de los miembros de la familia, visita reciente a los trópicos, medicación), un examen físico repetido (es decir, erupción cutánea , escara , linfadenopatía , soplo cardíaco ) y una gran cantidad de pruebas de laboratorio (serológicas, hemocultivo, inmunológicas) son la piedra angular para encontrar la causa. [1] [3]
Pueden ser necesarias otras investigaciones. La ecografía puede mostrar colelitiasis , la ecocardiografía puede ser necesaria si se sospecha endocarditis y una tomografía computarizada puede mostrar infección o malignidad de órganos internos. Otra técnica es la gammagrafía con galio-67, que parece visualizar las infecciones crónicas de manera más efectiva. Pueden ser necesarias técnicas invasivas (biopsia y laparotomía para examen patológico y bacteriológico) antes de que sea posible un diagnóstico definitivo. [1] [3]
Se ha informado que la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG) marcada radiactivamente tiene una sensibilidad del 84% y una especificidad del 86% para localizar la fuente de fiebre de origen desconocido. [8]
A pesar de todo esto, el diagnóstico sólo puede ser sugerido por la terapia elegida. Cuando un paciente se recupera después de suspender la medicación, probablemente se trató de una fiebre medicamentosa ; cuando los antibióticos o antimicóticos funcionan, probablemente se trató de una infección. Se deben utilizar ensayos terapéuticos empíricos en aquellos pacientes en los que otras técnicas han fallado. [1]
No existe un acuerdo universal respecto a los criterios de tiempo u otros criterios diagnósticos para diagnosticar una fiebre de origen desconocido y se han utilizado diversas definiciones. [4]
En 1961 Petersdorf y Beeson sugirieron los siguientes criterios: [1] [2]
Una nueva definición que incluye el ámbito ambulatorio (que refleja la práctica médica actual) es más amplia y estipula:
Actualmente los casos de FUO están codificados en cuatro subclases.
Se refiere a la clasificación original de Petersdorf y Beeson. Los estudios muestran que existen cinco categorías de afecciones: [ cita requerida ]
La FUO nosocomial se refiere a la pirexia en pacientes que han sido ingresados en el hospital durante al menos 24 horas. Esto se relaciona comúnmente con factores asociados al hospital, como cirugía, uso de un catéter urinario , dispositivos intravasculares (es decir, " goteo ", catéter de arteria pulmonar ), medicamentos (colitis por Clostridioides difficile inducida por antibióticos , fiebre medicamentosa ) y/o inmovilización (úlceras por decúbito). La sinusitis en la unidad de cuidados intensivos se asocia con tubos nasogástricos y orotraqueales. [1] [2] [3] Otras afecciones que deben considerarse son la tromboflebitis venosa profunda, la embolia pulmonar , las reacciones a las transfusiones , la colecistitis acalculosa, la tiroiditis , la abstinencia de alcohol/drogas, la insuficiencia suprarrenal y la pancreatitis . [2]
La inmunodeficiencia puede observarse en pacientes que reciben quimioterapia o en neoplasias hematológicas. La fiebre es concomitante con neutropenia ( neutrófilos <500/uL) o inmunidad celular alterada. La falta de respuesta inmunitaria enmascara un curso potencialmente peligroso. La infección es la causa más común. [1] [2] [3]
Los pacientes con infección por VIH son un subgrupo de los inmunodeficientes y frecuentemente presentan fiebre. La fase primaria presenta fiebre, ya que se trata de una enfermedad similar a la mononucleosis . En etapas avanzadas de la infección, la fiebre suele ser el resultado de infecciones superpuestas. [1] [2] [3]
A menos que el paciente esté gravemente enfermo, no se debe iniciar ningún tratamiento antes de encontrar la causa. Esto se debe a que el tratamiento no específico rara vez es eficaz y puede retrasar el diagnóstico. Se hace una excepción en el caso de pacientes neutropénicos (bajo recuento de glóbulos blancos) o pacientes con un sistema inmunitario gravemente comprometido, en cuyo caso el retraso podría provocar complicaciones graves. [4] Después de realizar los hemocultivos, esta afección se trata de forma agresiva con antibióticos de amplio espectro. Los antibióticos se ajustan según los resultados de los cultivos realizados. [1] [2] [3]
A las personas infectadas por el VIH que presentan pirexia e hipoxia se les iniciará un tratamiento con medicación para una posible infección por Pneumocystis jirovecii . La terapia se ajustará después de que se haga el diagnóstico. [3]
Dado que existe una amplia gama de afecciones asociadas con la FUO, el pronóstico depende de la causa particular. [1] Si después de seis a doce meses no se encuentra un diagnóstico, las probabilidades de encontrar una causa específica disminuyen. [3] En esas circunstancias, el pronóstico es bueno. [2]