El lupus , técnicamente conocido como lupus eritematoso sistémico ( LES ), es una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunológico del cuerpo ataca por error el tejido sano en muchas partes del cuerpo. [1] Los síntomas varían entre las personas y pueden ser de leves a graves. [1] Los síntomas comunes incluyen dolor e inflamación en las articulaciones , fiebre , dolor en el pecho , pérdida de cabello , úlceras en la boca , inflamación de los ganglios linfáticos , sensación de cansancio y una erupción roja que se presenta con mayor frecuencia en la cara. [1] A menudo hay períodos de enfermedad, llamados brotes , y períodos de remisión durante los cuales hay pocos síntomas. [1]
La causa del LES no está clara. [1] Se cree que implica una combinación de factores genéticos y ambientales . [4] Entre los gemelos idénticos , si uno está afectado hay un 24% de posibilidades de que el otro también desarrolle la enfermedad. [1] También se cree que las hormonas sexuales femeninas , la luz solar, el tabaquismo, la deficiencia de vitamina D y ciertas infecciones aumentan el riesgo de una persona. [4] El mecanismo implica una respuesta inmune de autoanticuerpos contra los propios tejidos de una persona. [1] Estos son más comúnmente anticuerpos antinucleares y provocan inflamación . [1] El diagnóstico puede ser difícil y se basa en una combinación de síntomas y pruebas de laboratorio. [1] Existen otros tipos de lupus eritematoso, incluido el lupus eritematoso discoide , el lupus neonatal y el lupus eritematoso cutáneo subagudo . [1]
No existe cura para el LES, [1] pero existen tratamientos experimentales y sintomáticos. [5] Los tratamientos pueden incluir AINE , corticosteroides , inmunosupresores , hidroxicloroquina y metotrexato . [1] Aunque los corticosteroides son rápidamente efectivos, el uso prolongado produce efectos secundarios. [6] No se ha demostrado que la medicina alternativa afecte la enfermedad. [1] Los hombres tienen mayor mortalidad. [7] El LES aumenta significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular , siendo esta la causa más común de muerte. [4] Si bien las mujeres con lupus tienen embarazos de mayor riesgo, la mayoría tienen éxito. [1]
La tasa de LES varía entre países de 20 a 70 por 100.000. [2] Las mujeres en edad fértil se ven afectadas aproximadamente nueve veces más que los hombres. [4] Si bien comienza con mayor frecuencia entre las edades de 15 y 45 años, una amplia gama de edades puede verse afectada. [1] [2] Las personas de ascendencia africana , caribeña y china corren mayor riesgo que las de ascendencia europea . [4] [2] Las tasas de enfermedad en el mundo en desarrollo no están claras. [8] Lupus en latín significa "lobo": la enfermedad recibió ese nombre en el siglo XIII porque se pensaba que la erupción parecía una mordedura de lobo. [9]
El LES es una de varias enfermedades conocidas como " el gran imitador " porque a menudo imita o se confunde con otras enfermedades. [11] El LES es un elemento clásico en el diagnóstico diferencial , [12] porque los síntomas del LES varían ampliamente y aparecen y desaparecen de manera impredecible. Por lo tanto, el diagnóstico puede ser difícil de alcanzar y algunas personas presentan síntomas inexplicables de LES durante años antes de llegar a un diagnóstico definitivo. [13]
Las quejas iniciales y crónicas comunes incluyen fiebre , malestar general , dolores articulares , dolores musculares y fatiga . Debido a que estos síntomas se observan con mucha frecuencia en asociación con otras enfermedades, estos signos y síntomas no forman parte de los criterios de diagnóstico del LES. Sin embargo, cuando ocurren junto con otros signos y síntomas, se consideran sugerentes. [14]
Si bien el LES puede ocurrir tanto en hombres como en mujeres, se encuentra con mucha más frecuencia en mujeres y los síntomas asociados con cada sexo son diferentes. [7] Las mujeres tienden a tener un mayor número de recaídas , un recuento bajo de glóbulos blancos , más artritis , síndrome de Raynaud y síntomas psiquiátricos . Los hombres tienden a tener más convulsiones , enfermedad renal , serositis (inflamación de los tejidos que recubren los pulmones y el corazón), problemas de la piel y neuropatía periférica . [15]
Hasta el 70% de las personas con lupus tienen algunos síntomas cutáneos. Las tres categorías principales de lesiones son el lupus cutáneo crónico (discoide), el lupus cutáneo subagudo y el lupus cutáneo agudo. Las personas con lupus discoide pueden presentar manchas rojas y gruesas y escamosas en la piel. De manera similar, el lupus cutáneo subagudo se manifiesta como manchas de piel rojas y escamosas pero con bordes distintos. El lupus cutáneo agudo se manifiesta como una erupción. Algunos tienen la clásica erupción malar (comúnmente conocida como erupción en mariposa ) asociada con la enfermedad. [16] Esta erupción ocurre en 30 a 60% de las personas con LES. [17]
La caída del cabello , las úlceras bucales y nasales y las lesiones en la piel son otras posibles manifestaciones. [18]
La atención médica más solicitada es para el dolor articular , siendo habitualmente afectadas las pequeñas articulaciones de la mano y la muñeca, aunque todas las articulaciones están en riesgo. Más del 90 por ciento de los afectados experimentarán dolores articulares o musculares en algún momento durante el curso de su enfermedad. [19] A diferencia de la artritis reumatoide , la artritis lúpica es menos incapacitante y generalmente no causa una destrucción grave de las articulaciones. Menos del diez por ciento de las personas con artritis lúpica desarrollarán deformidades en las manos y los pies. [19] Las personas con LES tienen un riesgo particular de desarrollar tuberculosis osteoarticular . [20]
Se ha sugerido una posible asociación entre la artritis reumatoide y el LES, [21] y el LES puede estar asociado con un mayor riesgo de fracturas óseas en mujeres relativamente jóvenes. [22]
La anemia es común en niños con LES [23] y se desarrolla en aproximadamente el 50% de los casos. [24] El recuento bajo de plaquetas ( trombocitopenia ) y el recuento bajo de glóbulos blancos ( leucopenia ) pueden deberse a la enfermedad o a un efecto secundario del tratamiento farmacológico. Las personas con LES pueden tener una asociación con el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos [25] (un trastorno trombótico), en el que los autoanticuerpos contra los fosfolípidos están presentes en su suero. Las anomalías asociadas con el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos incluyen un tiempo de tromboplastina parcial prolongado paradójico (que suele ocurrir en trastornos hemorrágicos) y una prueba positiva para anticuerpos antifosfolípidos; La combinación de estos hallazgos le ha valido el término " anticoagulante lúpico positivo". Otro hallazgo de autoanticuerpos en el LES es el anticuerpo anticardiolipina , que puede provocar un resultado falso positivo en la prueba de sífilis . [ cita necesaria ]
El LES puede causar pericarditis (inflamación del revestimiento externo que rodea el corazón), miocarditis (inflamación del músculo cardíaco) o endocarditis (inflamación del revestimiento interno del corazón). La endocarditis del LES no es infecciosa y también se denomina endocarditis de Libman-Sacks . Implica la válvula mitral o la válvula tricúspide . La aterosclerosis también ocurre con más frecuencia y avanza más rápidamente que en la población general. [26] [27]
A veces se recetan esteroides como tratamiento antiinflamatorio para el lupus; sin embargo, pueden aumentar el riesgo de sufrir enfermedades cardíacas, colesterol alto y aterosclerosis. [28]
El LES puede causar dolor pleurítico, así como inflamación de las pleuras conocida como pleuresía , que rara vez puede dar lugar a un síndrome de contracción pulmonar que implica una reducción del volumen pulmonar. [29] [30] Otras afecciones pulmonares asociadas incluyen neumonitis , enfermedad pulmonar intersticial difusa crónica , hipertensión pulmonar , embolia pulmonar y hemorragia pulmonar . [ cita necesaria ]
El paso indoloro de sangre o proteínas en la orina puede ser a menudo el único signo de afectación renal. La insuficiencia renal aguda o crónica puede desarrollarse con la nefritis lúpica , lo que lleva a una insuficiencia renal aguda o terminal . Debido al reconocimiento y tratamiento tempranos del LES con fármacos inmunosupresores o corticosteroides, [31] la insuficiencia renal terminal ocurre en menos del 5% [32] [33] de los casos; excepto en la población negra, donde el riesgo es muchas veces mayor.
La característica histológica del LES es la glomerulonefritis membranosa con anomalías en "asas de alambre". [34] Este hallazgo se debe al depósito de complejos inmunitarios a lo largo de la membrana basal glomerular , lo que da lugar a una apariencia granular típica en las pruebas de inmunofluorescencia .
Los síndromes neuropsiquiátricos pueden ocurrir cuando el LES afecta el sistema nervioso central o periférico . El Colegio Americano de Reumatología define 19 síndromes neuropsiquiátricos en el lupus eritematoso sistémico. [35] El diagnóstico de síndromes neuropsiquiátricos concurrentes con LES (ahora denominado NPSLE), [36] es uno de los desafíos más difíciles en medicina, porque puede involucrar muchos patrones diferentes de síntomas, algunos de los cuales pueden confundirse con signos. de enfermedad infecciosa o accidente cerebrovascular. [37]
Un trastorno neurológico común que padecen las personas con LES es el dolor de cabeza , [38] aunque la existencia de un dolor de cabeza lúpico específico y el abordaje óptimo del dolor de cabeza en los casos de LES sigue siendo controvertido. [39] Otras manifestaciones neuropsiquiátricas comunes del LES incluyen trastorno cognitivo , trastorno del estado de ánimo , enfermedad cerebrovascular , [38] convulsiones , polineuropatía , [38] trastorno de ansiedad , psicosis , depresión y, en algunos casos extremos, trastornos de la personalidad. [40] La psicosis por esteroides también puede ocurrir como resultado del tratamiento de la enfermedad. [36] Rara vez puede presentarse con síndrome de hipertensión intracraneal , caracterizado por presión intracraneal elevada , papiledema y dolor de cabeza con paresia ocasional del nervio abductor , ausencia de una lesión que ocupe espacio o agrandamiento ventricular y componentes químicos y hematológicos del líquido cefalorraquídeo normales . [41]
Las manifestaciones más raras son estado de confusión agudo , síndrome de Guillain-Barré , meningitis aséptica , trastorno autonómico , síndrome desmielinizante , mononeuropatía (que puede manifestarse como mononeuritis múltiple ), trastorno del movimiento (más específicamente, corea ), miastenia gravis , mielopatía , neuropatía craneal y plexopatía. . [ cita necesaria ]
Los trastornos neurológicos contribuyen a un porcentaje significativo de morbilidad y mortalidad en personas con lupus. [42] Como resultado, se está estudiando el lado neural del lupus con la esperanza de reducir las tasas de morbilidad y mortalidad. [35] Un aspecto de esta enfermedad es el daño severo a las células epiteliales de la barrera hematoencefálica . En determinadas regiones, la depresión afecta hasta al 60% de las mujeres con LES. [43]
La afectación ocular se observa en hasta un tercio de las personas. Las enfermedades más comunes son el síndrome del ojo seco y el síndrome de Sjögren secundario , pero pueden ocurrir epiescleritis , escleritis , retinopatía (que afecta con mayor frecuencia a ambos ojos que a uno), neuropatía óptica isquémica , desprendimiento de retina y glaucoma de ángulo cerrado secundario . Además, los medicamentos utilizados para tratar el LES pueden causar enfermedades oculares: el uso prolongado de glucocorticoides puede causar cataratas y glaucoma secundario de ángulo abierto, y el tratamiento prolongado con hidroxicloroquina puede causar queratopatía y maculopatía de vórtice . [44]
Si bien la mayoría de los embarazos tienen resultados positivos, existe un mayor riesgo de que ocurran eventos adversos durante el embarazo. [45] El LES provoca un aumento de la tasa de muerte fetal en el útero y de abortos espontáneos (abortos espontáneos). Se ha estimado que la tasa general de nacidos vivos en personas con LES es del 72%. [46] El resultado del embarazo parece ser peor en personas con LES cuya enfermedad empeora durante el embarazo. [47]
El lupus neonatal es la aparición de síntomas de LES en un bebé nacido de una madre con LES, que se presenta más comúnmente con una erupción que se asemeja al lupus eritematoso discoide y, a veces, con anomalías sistémicas como bloqueo cardíaco o agrandamiento del hígado y el bazo . [48] El lupus neonatal suele ser benigno y autolimitado. [48]
Los medicamentos para el tratamiento del LES pueden conllevar graves riesgos para la reproducción femenina y masculina. La ciclofosfamida (también conocida como Cytoxan) puede provocar infertilidad al causar insuficiencia ovárica prematura (IOP), la pérdida de la función normal de los ovarios antes de los cuarenta años. [49] El metotrexato puede causar terminación o deformidad en los fetos y es un abortivo común , y para los hombres que toman una dosis alta y planean engendrar, se recomienda un período de interrupción de 6 meses antes de la inseminación. [50]
La fatiga en el LES probablemente sea multifactorial y se ha relacionado no sólo con la actividad de la enfermedad o con complicaciones como anemia o hipotiroidismo , sino también con dolor , depresión , mala calidad del sueño , mala condición física y falta de apoyo social . [51] [52]
Se supone que el LES es causado por una susceptibilidad genética combinada con un desencadenante ambiental que produce defectos en el sistema inmunológico. Uno de los factores asociados con el LES es la deficiencia de vitamina D. [53]
El LES es hereditario, pero no se ha identificado ningún gen causal único. En cambio, múltiples genes parecen influir en las posibilidades de que una persona desarrolle lupus cuando son provocados por factores ambientales. Los genes HLA de clase I, clase II y clase III están asociados con el LES, pero sólo las clases I y II contribuyen de forma independiente a un mayor riesgo de LES. [54] Otros genes que contienen variantes de riesgo de LES son IRF5 , PTPN22 , STAT4 , [55] CDKN1A , [56] ITGAM , BLK , [55] OX40L y BANK1 . [57]
Algunos de los genes de susceptibilidad pueden ser específicos de una población. [55] Los estudios genéticos de las tasas de enfermedad en familias respaldan la base genética de esta enfermedad con una heredabilidad de >66%. [58] Se encontró que los gemelos idénticos ( monocigóticos ) comparten susceptibilidad a la enfermedad en una tasa >35% en comparación con los gemelos fraternos ( dicigóticos ) y otros hermanos completos que solo mostraron una concordancia del 2 al 5% en la herencia compartida. [58]
Dado que el LES está asociado con muchas regiones genéticas, es probable que sea un rasgo oligogénico , lo que significa que existen varios genes que controlan la susceptibilidad a la enfermedad. [59]
El LES se considera una enfermedad prototipo debido a la importante superposición de sus síntomas con otras enfermedades autoinmunes. [60]
El lupus eritematoso inducido por fármacos es una afección (generalmente) reversible que suele presentarse en personas que reciben tratamiento por una enfermedad crónica. El lupus inducido por fármacos imita el LES. Sin embargo, los síntomas del lupus inducido por fármacos generalmente desaparecen una vez que se suspende el medicamento que desencadenó el episodio. Más de 38 medicamentos pueden causar esta afección, los más comunes son la procainamida , la isoniazida , la hidralazina , la quinidina y la fenitoína . [61] [12]
El lupus discoide (cutáneo) se limita a síntomas cutáneos y se diagnostica mediante una biopsia de una erupción en la cara, el cuello, el cuero cabelludo o los brazos. Aproximadamente el 5% de las personas con DLE progresan a LES. [62]
El LES se desencadena por factores ambientales desconocidos. En el LES, el sistema inmunológico del cuerpo produce anticuerpos contra las proteínas propias , particularmente contra las proteínas del núcleo celular . Estos ataques de anticuerpos son la causa inmediata del LES. [12] [63] [64]
El LES es una enfermedad inflamatoria crónica que se cree que es una respuesta de hipersensibilidad de tipo III con posible afectación de tipo II . [65] La pigmentación acral reticulada y estrellada debe considerarse una posible manifestación de LES y títulos elevados de anticuerpos anticardiolipina , o una consecuencia del tratamiento. [66]
Las personas con LES tienen una intensa activación policlonal de células B, con un cambio de población hacia células B inmaduras. Las células B de memoria con aumento de CD27 +/ IgD son menos susceptibles a la inmunosupresión. Las células B de memoria CD27-/IgD- se asocian con una mayor actividad de la enfermedad y el lupus renal. Las células T, que regulan las respuestas de las células B e infiltran los tejidos diana, tienen defectos en la señalización, la adhesión, la coestimulación, la transcripción de genes y el empalme alternativo. En el proceso inflamatorio participan las citocinas estimuladoras de linfocitos B (BLyS), también conocidas como factor activador de células B (BAFF), la interleucina 6, la interleucina 17, la interleucina 18, los interferones tipo I y el factor de necrosis tumoral α (TNFα). son posibles dianas terapéuticas. [4] [67] [68]
El LES se asocia con niveles bajos de C3 en el sistema del complemento . [69]
Los macrófagos del cuerpo tingible (TBM), grandes células fagocíticas en los centros germinales de los ganglios linfáticos secundarios , expresan la proteína CD68 . Estas células normalmente engullen células B que han sufrido apoptosis después de una hipermutación somática . En algunas personas con LES, se pueden encontrar significativamente menos TBM y estas células rara vez contienen material de células B apoptóticas. Además, se pueden encontrar núcleos apoptóticos no ingeridos fuera de las tuneladoras. Este material puede presentar una amenaza para la tolerización de las células B y T. Las células dendríticas del centro germinal pueden endocitar dicho material antigénico y presentarlo a las células T, activándolas. Además, la cromatina y los núcleos apoptóticos pueden unirse a las superficies de las células dendríticas foliculares y hacer que este material esté disponible para activar otras células B que pueden haber adquirido aleatoriamente especificidad autoproteica a través de hipermutación somática. [70] La necrosis, una forma proinflamatoria de muerte celular, aumenta en los linfocitos T, debido a la disfunción mitocondrial, el estrés oxidativo y el agotamiento de ATP. [71]
La alteración del aclaramiento de las células moribundas es una vía potencial para el desarrollo de esta enfermedad autoinmune sistémica . Esto incluye actividad fagocítica deficiente, degradación lisosomal alterada y componentes séricos escasos, además de un aumento de la apoptosis . [ cita necesaria ]
El LES se asocia con defectos en la eliminación de la apoptosis y los efectos dañinos causados por los desechos apoptóticos. Las primeras células apoptóticas expresan señales de "cómeme", de proteínas de la superficie celular como la fosfatidilserina, que incitan a las células inmunitarias a fagocitarlas. Las células apoptóticas también expresan señales de búsqueda para atraer macrófagos y células dendríticas. Cuando los fagocitos no eliminan correctamente el material apoptótico, son capturados por células presentadoras de antígenos, lo que conduce al desarrollo de anticuerpos antinucleares. [4]
Los monocitos aislados de sangre total de personas con LES muestran una expresión reducida de las moléculas de superficie CD44 implicadas en la captación de células apoptóticas. La mayoría de los monocitos y macrófagos del cuerpo tingible (TBM), que se encuentran en los centros germinales de los ganglios linfáticos , muestran incluso una morfología claramente diferente; son más pequeños o escasos y mueren antes. Los componentes séricos como los factores del complemento , la PCR y algunas glicoproteínas son además decisivamente importantes para una fagocitosis eficaz. En el LES, estos componentes suelen faltar, estar disminuidos o ser ineficientes. [ cita necesaria ]
Los macrófagos durante el LES no logran madurar sus lisosomas y, como resultado, tienen una degradación deficiente de los desechos apoptóticos internalizados, lo que resulta en una activación crónica de los receptores tipo Toll y la permeabilización de la membrana fagolisosomal, lo que permite la activación de los sensores citosólicos. Además, los desechos apoptóticos intactos se reciclan nuevamente a la membrana celular y se acumulan en la superficie de la célula. [72] [73]
Investigaciones recientes han encontrado una asociación entre ciertas personas con lupus (especialmente aquellas con nefritis lúpica ) y un deterioro en la degradación de las trampas extracelulares de neutrófilos (NET). Estos se debieron a factores inhibidores de la ADNasa1 , o factores protectores de NET en el suero de las personas, más que a anomalías en la propia ADNasa1. [74] Hasta ahora, las mutaciones de DNAsa1 en el lupus solo se han encontrado en algunas cohortes japonesas. [75]
La eliminación de las células apoptóticas tempranas es una función importante en los organismos multicelulares. Conduce a una progresión del proceso de apoptosis y finalmente a una necrosis secundaria de las células si se altera esta capacidad. Las células necróticas liberan fragmentos nucleares como autoantígenos potenciales , así como señales de peligro internas, induciendo la maduración de las células dendríticas (CD) ya que han perdido la integridad de sus membranas. La mayor aparición de células apoptóticas también estimula una eliminación ineficiente. Esto conduce a la maduración de las CD y también a la presentación de antígenos intracelulares de células apoptóticas tardías o necróticas secundarias, a través de moléculas MHC. [76]
La autoinmunidad posiblemente sea el resultado de la exposición prolongada a autoantígenos nucleares e intracelulares derivados de células apoptóticas tardías y necróticas secundarias. Se anula la tolerancia de las células B y T a las células apoptóticas y los linfocitos se activan mediante estos autoantígenos; Se inicia la inflamación y la producción de autoanticuerpos por las células plasmáticas . También se ha observado una deficiencia en la eliminación de células apoptóticas en la piel en personas con lupus eritematoso cutáneo (LEC). [76]
En condiciones saludables, los linfocitos apoptóticos son eliminados en los centros germinales (GC) por fagocitos especializados, los macrófagos del cuerpo tingible (TBM), por lo que no se puede observar material apoptótico libre ni autoantigénico potencial. En algunas personas con LES, se puede observar una acumulación de desechos apoptóticos en la GC debido a una eliminación ineficaz de las células apoptóticas. Al igual que la TBM, en la GC se localizan células dendríticas foliculares (FDC), que fijan material antigénico a su superficie y, a diferencia de las DC derivadas de la médula ósea , no lo captan ni lo presentan a través de moléculas MHC .
Las células B autorreactivas pueden emerger accidentalmente durante la hipermutación somática y migrar a la zona de luz del centro germinal. Las células B autorreactivas, que maduran coincidentemente, normalmente no reciben señales de supervivencia del antígeno implantado en las células dendríticas foliculares y mueren por apoptosis. En el caso de una deficiencia de aclaramiento, los desechos nucleares apoptóticos se acumulan en la zona clara de GC y se adhieren a FDC.
Esto sirve como señal de supervivencia del centro germinal para las células B autorreactivas. Después de la migración a la zona del manto, las células B autorreactivas requieren más señales de supervivencia de las células T auxiliares autorreactivas, que promueven la maduración de las células plasmáticas productoras de autoanticuerpos y las células B de memoria. En presencia de células T autorreactivas, la consecuencia puede ser una enfermedad autoinmune crónica.
" Los autoanticuerpos anti-nRNP contra nRNP A y nRNP C inicialmente se dirigieron a motivos restringidos ricos en prolina ". La unión del anticuerpo posteriormente se extendió a otros epítopos . La similitud y la reactividad cruzada entre los objetivos iniciales de los autoanticuerpos nRNP y Sm identifican una probable causa común y un punto focal para la propagación del epítopo intermolecular. [77]
Se encontró una expresión elevada de HMGB1 en los sueros de personas y ratones con lupus eritematoso sistémico; el cuadro 1 del grupo de alta movilidad ( HMGB1 ) es una proteína nuclear que participa en la arquitectura de la cromatina y la regulación transcripcional . Recientemente, existe cada vez más evidencia de que HMGB1 contribuye a la patogénesis de enfermedades inflamatorias y autoinmunes crónicas debido a sus propiedades inflamatorias e inmunoestimulantes . [78]
Las pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA) y el antígeno nuclear extraíble ( anti-ENA ) constituyen la base de las pruebas serológicas para el LES. Si los ANA son negativos se puede descartar la enfermedad. [79]
Se utilizan varias técnicas para detectar ANA. La más utilizada es la inmunofluorescencia indirecta (IF). El patrón de fluorescencia sugiere el tipo de anticuerpo presente en el suero de las personas. La inmunofluorescencia directa puede detectar depósitos de inmunoglobulinas y proteínas del complemento en la piel de las personas. Cuando se analiza la piel no expuesta al sol, un IF directo positivo (la llamada prueba de banda de lupus ) es evidencia de lupus eritematoso sistémico. [80]
La detección de ANA produce resultados positivos en muchos trastornos del tejido conectivo y otras enfermedades autoinmunes, y puede ocurrir en individuos normales. Los subtipos de anticuerpos antinucleares incluyen anticuerpos anti-Smith y anti- ADN bicatenario (ADNds) (que están vinculados al LES) y anticuerpos anti-histonas (que están vinculados al lupus inducido por fármacos). Los anticuerpos anti-ADNbc son muy específicos del LES; están presentes en el 70% de los casos, mientras que aparecen sólo en el 0,5% de las personas sin LES. [12]
Las pruebas de laboratorio también pueden ayudar a distinguir entre enfermedades del tejido conectivo estrechamente relacionadas. Un panel multianalito (MAP) de autoanticuerpos, incluidos ANA, anti-dsDNA y anti-Smith en combinación con la medición de productos de activación del complemento unidos a células (CB-CAP) con un algoritmo integrado ha demostrado una sensibilidad diagnóstica del 80 % y un 86 %. especificidad para diferenciar el LES diagnosticado de otras enfermedades autoinmunes del tejido conectivo. [81] El enfoque MAP se ha estudiado más a fondo en más de 40 000 pacientes evaluados con MAP o con la estrategia de prueba tradicional de ANA (tANA), lo que demuestra que los pacientes con resultados positivos para MAP tienen hasta 6 veces más probabilidades de recibir un nuevo diagnóstico de LES y probabilidades hasta 3 veces mayores de comenzar un nuevo régimen de medicación para el LES en comparación con los pacientes que dieron positivo con el enfoque tANA. [82]
Los títulos de anticuerpos anti-ADNbc también tienden a reflejar la actividad de la enfermedad, aunque no en todos los casos. [12] Otros ANA que pueden ocurrir en personas con LES son anti-U1 RNP (que también aparece en la esclerosis sistémica y la enfermedad mixta del tejido conectivo ), SS-A (o anti-Ro ) y SS-B (o anti-La ; ambos son más comunes en el síndrome de Sjögren ). SS-A y SS-B confieren un riesgo específico de bloqueo de la conducción cardíaca en el lupus neonatal. [83]
Otras pruebas que se realizan de forma rutinaria en caso de sospecha de LES son los niveles del sistema del complemento (los niveles bajos sugieren consumo por parte del sistema inmunológico), electrolitos y función renal (alterada si el riñón está involucrado), enzimas hepáticas y hemograma completo . [ cita necesaria ]
La prueba de células del lupus eritematoso (LE) se utilizaba habitualmente para el diagnóstico, pero ya no se utiliza porque las células LE sólo se encuentran en el 50-75 % de los casos de LES y también se encuentran en algunas personas con artritis reumatoide, esclerodermia y sensibilidades a los medicamentos. Debido a esto, la prueba de células LE ahora se realiza sólo en raras ocasiones y en su mayor parte tiene importancia histórica. [84]
Algunos médicos hacen un diagnóstico basado en los criterios de clasificación del Colegio Americano de Reumatología (ACR). Sin embargo, estos criterios se establecieron principalmente para su uso en investigaciones científicas, incluida la selección para ensayos controlados aleatorios , que requieren niveles de confianza más altos. Como resultado, es posible que muchas personas con LES no cumplan todos los criterios del ACR. [ cita necesaria ]
El Colegio Americano de Reumatología (ACR) estableció once criterios en 1982, [85] que fueron revisados en 1997 [86] como instrumento clasificatorio para operacionalizar la definición de LES en ensayos clínicos. No estaban destinados a ser utilizados para diagnosticar individuos y no funcionan bien en esa capacidad. A los efectos de identificar personas para estudios clínicos, una persona tiene LES si 4 de 11 síntomas están presentes simultáneamente o en serie en dos ocasiones distintas.
Además de los criterios ACR, las personas con lupus también pueden tener: [90]
Algunas personas, especialmente aquellas con síndrome antifosfolípido , pueden tener LES sin cuatro de los criterios anteriores, y también el LES puede presentar características distintas a las enumeradas en los criterios. [91] [92] [93]
Se ha utilizado la partición recursiva para identificar criterios más parsimoniosos. [87] Este análisis presentó dos árboles de clasificación diagnóstica:
Se han sugerido otros criterios alternativos, por ejemplo, los criterios "alternativos" del Hospital St. Thomas en 1998. [94]
No existe cura para el lupus. El tratamiento del LES implica prevenir los brotes y reducir su gravedad y duración cuando ocurren. [ cita necesaria ]
El tratamiento puede incluir corticosteroides y medicamentos contra la malaria. Ciertos tipos de nefritis lúpica, como la glomerulonefritis proliferativa difusa, requieren fármacos citotóxicos intermitentes. Estos medicamentos incluyen ciclofosfamida y micofenolato . La ciclofosfamida aumenta el riesgo de desarrollar infecciones, problemas de páncreas, niveles altos de azúcar en sangre y presión arterial alta. [95]
La hidroxicloroquina fue aprobada por la FDA para el lupus en 1955. [96] Algunos medicamentos aprobados para otras enfermedades se utilizan para el LES "fuera de etiqueta". En noviembre de 2010, un panel asesor de la FDA recomendó aprobar belimumab (Benlysta) como tratamiento para el dolor y los brotes comunes del lupus. El medicamento fue aprobado por la FDA en marzo de 2011. [97] [98]
En términos de utilización y costos de la atención médica, un estudio encontró que "los pacientes estadounidenses con LES, especialmente aquellos con enfermedad moderada o grave, utilizan importantes recursos de atención médica e incurren en altos costos médicos". [99]
Debido a la variedad de síntomas y afectación de sistemas orgánicos con el LES, se debe evaluar su gravedad en un individuo para tratar con éxito el LES. En ocasiones, es posible dejar sin tratar una enfermedad leve o remitente. Si es necesario, se pueden utilizar antiinflamatorios no esteroideos y antipalúdicos . En el pasado se han utilizado medicamentos como la prednisona , el ácido micofenólico y el tacrolimus . [ cita necesaria ]
Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) se utilizan de forma preventiva para reducir la incidencia de los brotes, el progreso de la enfermedad y la necesidad de uso de esteroides; cuando se producen brotes, se tratan con corticosteroides . Los FARME que se utilizan habitualmente son antipalúdicos como la hidroxicloroquina y los inmunosupresores (p. ej., metotrexato y azatioprina ). La hidroxicloroquina es un antipalúdico aprobado por la FDA que se utiliza para manifestaciones constitucionales, cutáneas y articulares. La hidroxicloroquina tiene relativamente pocos efectos secundarios y existe evidencia de que mejora la supervivencia entre las personas con LES. [96] La ciclofosfamida se usa para la glomerulonefritis grave u otras complicaciones que dañan los órganos. El ácido micofenólico también se usa para el tratamiento de la nefritis lúpica, pero no está aprobado por la FDA para esta indicación, y la FDA está investigando informes de que puede estar asociado con defectos de nacimiento cuando lo usan mujeres embarazadas. [100] Un estudio en el que participaron más de 1000 personas con lupus encontró que las personas tienen un riesgo similar de infección grave con azatioprina y ácido micofenólico que con terapias biológicas más nuevas ( rituximab y belimumab ). [101] [102]
En casos más graves, se utilizan medicamentos que modulan el sistema inmunológico (principalmente corticosteroides e inmunosupresores ) para controlar la enfermedad y prevenir la recurrencia de los síntomas (conocidos como brotes). Dependiendo de la dosis, las personas que requieren esteroides pueden desarrollar el síndrome de Cushing , cuyos síntomas pueden incluir obesidad , cara redonda e hinchada, diabetes mellitus , aumento del apetito, dificultad para dormir y osteoporosis . Estos pueden disminuir si se reduce la dosis inicial grande, pero el uso prolongado de incluso dosis bajas puede causar presión arterial elevada y cataratas . [ cita necesaria ]
Se están probando activamente numerosos fármacos inmunosupresores nuevos para el LES. En lugar de suprimir ampliamente el sistema inmunológico, como lo hacen los corticosteroides, se dirigen a las respuestas de tipos específicos de células inmunitarias. Algunos de estos medicamentos ya están aprobados por la FDA para el tratamiento de la artritis reumatoide ; sin embargo, debido a su alta toxicidad, su uso sigue siendo limitado. [96] [103]
Dado que un gran porcentaje de personas con LES tienen grados variables de dolor crónico , se pueden usar analgésicos recetados (analgésicos) más fuertes si los medicamentos de venta libre (principalmente antiinflamatorios no esteroides ) no brindan un alivio efectivo. Los AINE potentes como la indometacina y el diclofenaco están relativamente contraindicados para las personas con LES porque aumentan el riesgo de insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca. [96]
El dolor generalmente se trata con opioides , cuya potencia varía según la gravedad de los síntomas. Cuando los opioides se utilizan durante períodos prolongados, puede producirse tolerancia a las drogas, dependencia química y adicción. La adicción a los opiáceos no suele ser una preocupación, ya que es poco probable que la afección desaparezca por completo. Por lo tanto, el tratamiento de por vida con opioides es bastante común para los síntomas de dolor crónico, acompañado de titulación periódica que es típica de cualquier régimen de opioides a largo plazo. [ cita necesaria ]
Se pueden usar inmunoglobulinas intravenosas para controlar el LES con afectación de órganos o vasculitis . Se cree que reducen la producción de anticuerpos o promueven la eliminación de complejos inmunes del cuerpo, aunque su mecanismo de acción no se comprende bien. [104] A diferencia de los inmunosupresores y los corticosteroides , las IVIG no suprimen el sistema inmunológico , por lo que hay menos riesgo de infecciones graves con estos medicamentos. [105]
Evitar la luz solar en el LES es fundamental ya que se sabe que la radiación ultravioleta exacerba las manifestaciones cutáneas de la enfermedad. [106] También es importante evitar actividades que induzcan fatiga, ya que las personas con LES se fatigan fácilmente y pueden ser debilitantes. Estos dos problemas pueden hacer que las personas queden confinadas en sus casas durante largos períodos de tiempo. Se ha demostrado que el ejercicio físico ayuda a mejorar la fatiga en adultos con LES. [106] Los medicamentos no relacionados con el LES deben recetarse sólo cuando se sabe que no exacerban la enfermedad. La exposición ocupacional a sílice , pesticidas y mercurio también puede empeorar la enfermedad. [67] Un grupo de trabajo internacional de médicos y pacientes con LES ha desarrollado recomendaciones para intervenciones no farmacológicas basadas en evidencia en el tratamiento del LES. [106]
Los trasplantes de riñón son el tratamiento de elección para la enfermedad renal terminal , que es una de las complicaciones de la nefritis lúpica , pero la recurrencia de la enfermedad completa es común en hasta un 30% de las personas. [107]
Aproximadamente el 20% de las personas con LES tienen niveles clínicamente significativos de anticuerpos antifosfolípidos, que están asociados con el síndrome antifosfolípido . [108] El síndrome antifosfolípido también está relacionado con la aparición de síntomas de lupus neural en el cerebro. En esta forma de la enfermedad, la causa es muy diferente a la del lupus: se forman trombosis (coágulos de sangre o "sangre pegajosa") en los vasos sanguíneos, que resultan fatales si se mueven dentro del torrente sanguíneo. [91] Si las trombosis migran al cerebro, potencialmente pueden causar un derrame cerebral al bloquear el suministro de sangre al cerebro.
Si se sospecha este trastorno en personas, generalmente se requieren escáneres cerebrales para una detección temprana. Estas exploraciones pueden mostrar áreas localizadas del cerebro donde el suministro de sangre no ha sido adecuado. El plan de tratamiento para estas personas requiere anticoagulación. A menudo se prescribe aspirina en dosis bajas para este fin, aunque en casos de trombosis se utilizan anticoagulantes como la warfarina . [109]
Si bien la mayoría de los bebés nacidos de madres con LES están sanos, las madres embarazadas con LES deben permanecer bajo atención médica hasta el parto. El lupus neonatal es poco común, pero la identificación de las madres con mayor riesgo de complicaciones permite un tratamiento rápido antes o después del nacimiento. Además, el LES puede exacerbarse durante el embarazo y un tratamiento adecuado puede mantener la salud de la madre por más tiempo. Las mujeres embarazadas y que se sabe que tienen anticuerpos anti-Ro (SSA) o anti-La (SSB) a menudo se someten a ecocardiogramas durante las semanas 16 y 30 del embarazo para controlar la salud del corazón y la vasculatura circundante. [110]
Se recomienda de forma rutinaria la anticoncepción y otras formas confiables de prevención del embarazo para las mujeres con LES, ya que se descubrió que quedar embarazada durante la enfermedad activa es perjudicial. La nefritis lúpica fue la manifestación más común. [ cita necesaria ]
No existe cura disponible para el LES, pero existen muchos tratamientos para la enfermedad. [1]
En la década de 1950, la mayoría de las personas diagnosticadas con LES vivían menos de cinco años. Hoy en día, más del 90% sobrevive más de diez años y muchos viven relativamente libres de síntomas. Entre el 80% y el 90% puede esperar vivir una vida normal. [111] Sin embargo, las tasas de mortalidad son elevadas en comparación con las personas sin LES. [112]
El pronóstico suele ser peor para hombres y niños que para mujeres; sin embargo, si los síntomas se presentan después de los 60 años, la enfermedad tiende a seguir un curso más benigno. La mortalidad temprana, dentro de cinco años, se debe a fallas orgánicas o infecciones abrumadoras, las cuales pueden alterarse mediante un diagnóstico y tratamiento tempranos. El riesgo de mortalidad es cinco veces mayor que el de la población normal en las últimas etapas, lo que puede atribuirse a la enfermedad cardiovascular por aterosclerosis acelerada, la principal causa de muerte entre las personas con LES. [96] Para reducir el potencial de problemas cardiovasculares, la presión arterial alta y el colesterol alto deben prevenirse o tratarse agresivamente. Los esteroides deben usarse en la dosis más baja durante el período más corto posible y, siempre que sea posible, deben usarse otros medicamentos que puedan reducir los síntomas. [96]
Las tasas globales de LES son aproximadamente de 20 a 70 por 100.000 personas. En las mujeres, la tasa es más alta entre los 45 y 64 años. La tasa general más baja se da en Islandia y Japón. Las tasas más altas se dan en Estados Unidos y Francia. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para concluir por qué el LES es menos común en algunos países en comparación con otros; podría ser la variabilidad ambiental en estos países. Por ejemplo, diferentes países reciben diferentes niveles de luz solar y la exposición a los rayos ultravioleta afecta los síntomas dermatológicos del LES. [2]
Ciertos estudios plantean la hipótesis de que existe una conexión genética entre la raza y el lupus que afecta la prevalencia de la enfermedad. Si esto es cierto, la composición racial de los países afecta las enfermedades y hará que la incidencia en un país cambie a medida que cambia la composición racial. Para comprender si esto es cierto, se deben estudiar países con poblaciones en gran medida homogéneas y racialmente estables para comprender mejor la incidencia. [2] Las tasas de enfermedad en el mundo en desarrollo no están claras. [8]
La tasa de LES varía entre países, etnia y sexo, y cambia con el tiempo. [109] En los Estados Unidos, una estimación de la tasa de LES es 53 por 100.000; [109] otra estimación sitúa la población total afectada entre 322.000 y más de 1 millón (98 a más de 305 por 100.000). [113] En el norte de Europa la tasa es de aproximadamente 40 por 100.000 personas. [12] El LES ocurre con mayor frecuencia y con mayor gravedad entre las personas de ascendencia no europea. [113] Se ha descubierto que esa tasa llega a 159 por 100.000 entre las personas de ascendencia afrocaribeña. [109] El lupus eritematoso sistémico de inicio infantil generalmente se presenta entre las edades de 3 y 15 años y es cuatro veces más común en las niñas. [114]
Si bien la aparición y la persistencia del LES pueden mostrar disparidades entre géneros, el nivel socioeconómico también juega un papel importante. Se ha demostrado que las mujeres con LES y de nivel socioeconómico más bajo tienen puntuaciones de depresión más altas, un índice de masa corporal más alto y un acceso más restringido a la atención médica que las mujeres de niveles socioeconómicos más altos con la enfermedad. Las personas con LES tenían mayores puntuaciones de ansiedad y depresión si provenían de un nivel socioeconómico más bajo. [115]
Hay afirmaciones de que la raza afecta la tasa de LES. Sin embargo, una revisión de 2010 de estudios que correlacionan la raza y el LES identificó varias fuentes de errores sistemáticos y metodológicos, lo que indica que la conexión entre la raza y el LES puede ser falsa. [116] Por ejemplo, los estudios muestran que el apoyo social es un factor modulador que amortigua el daño relacionado con el LES y mantiene la funcionalidad fisiológica. [116] No se han realizado estudios para determinar si las personas de diferentes orígenes raciales reciben diferentes niveles de apoyo social. [116]
Si hay una diferencia, esto podría actuar como una variable de confusión en los estudios que correlacionan la raza y el LES. Otra advertencia a tener en cuenta al examinar los estudios sobre LES es que los síntomas a menudo son autoinformados. Este proceso introduce fuentes adicionales de error metodológico. Los estudios han demostrado que los datos autoinformados se ven afectados por algo más que la experiencia del paciente con la enfermedad: el apoyo social, el nivel de impotencia y los comportamientos anormales relacionados con la enfermedad también son factores en una autoevaluación. Además, otros factores como el grado de apoyo social que recibe una persona, el nivel socioeconómico, el seguro médico y el acceso a la atención pueden contribuir a la progresión de la enfermedad de un individuo. [116] [117]
No se han encontrado diferencias raciales en la progresión del lupus en estudios que controlan el nivel socioeconómico [NSE] de los participantes. [116] [118] Los estudios que controlan el NSE de sus participantes han encontrado que las personas no blancas tienen un inicio más abrupto de la enfermedad en comparación con las personas blancas y que su enfermedad progresa más rápidamente. Los pacientes no blancos suelen informar más síntomas hematológicos, serosos, neurológicos y renales. Sin embargo, la gravedad de los síntomas y la mortalidad son similares en pacientes blancos y no blancos. Los estudios que informan diferentes tasas de progresión de la enfermedad en el LES en etapa avanzada probablemente reflejen diferencias en el nivel socioeconómico y el correspondiente acceso a la atención. [116] Las personas que reciben atención médica a menudo han sufrido menos daños relacionados con enfermedades y tienen menos probabilidades de estar por debajo del umbral de pobreza. [118] Estudios adicionales han encontrado que la educación, el estado civil, la ocupación y los ingresos crean un contexto social que afecta la progresión de la enfermedad. [116]
El LES, como muchas enfermedades autoinmunes, afecta a las mujeres con más frecuencia que a los hombres, en una proporción de aproximadamente 9 a 1. [7] [109]
Los mecanismos hormonales podrían explicar la mayor incidencia de LES en las mujeres. La aparición del LES podría atribuirse a la elevada hidroxilación de los estrógenos y a la disminución anormal de los niveles de andrógenos en las mujeres. Además, también se ha demostrado que las diferencias en la señalización de GnRH contribuyen a la aparición del LES. Si bien las mujeres tienen más probabilidades de recaer que los hombres, la intensidad de estas recaídas es la misma para ambos sexos. [15]
Además de los mecanismos hormonales, las influencias genéticas específicas que se encuentran en el cromosoma X también pueden contribuir al desarrollo del LES. El cromosoma X porta genes inmunológicos como CD40L , que pueden mutar o simplemente escapar del silenciamiento mediante la inactivación del cromosoma X y contribuir a la aparición del LES. [119] [120] Un estudio ha demostrado una asociación entre el síndrome de Klinefelter y el LES. Los hombres XXY con LES tienen una translocación X-Y anormal que resulta en la triplicación parcial de la región del gen PAR1 . [121] La investigación también ha implicado a XIST , que codifica un ARN largo no codificante que recubre el miembro inactivo del par de cromosomas X en las mujeres como parte de un complejo de ribonucleoproteína , como fuente de autoinmunidad. [122]
La tasa de LES en los Estados Unidos aumentó de 1,0 en 1955 a 7,6 en 1974. Se desconoce si el aumento se debe a un mejor diagnóstico o a una mayor frecuencia de la enfermedad. [109]
La historia del LES se puede dividir en tres períodos: clásico, neoclásico y moderno. En cada período, la investigación y la documentación avanzaron en la comprensión y el diagnóstico del LES, lo que llevó a su clasificación como enfermedad autoinmune en 1851 y a las diversas opciones de diagnóstico y tratamientos disponibles ahora para las personas con LES. Los avances realizados por la ciencia médica en el diagnóstico y tratamiento del LES han mejorado drásticamente la esperanza de vida de una persona diagnosticada con LES. [124]
Existen varias explicaciones aventuradas para el término lupus eritematoso. Lupus en latín significa "lobo", [125] [9] y en latín medieval también se usaba para referirse a una enfermedad de la piel, [126] y "eritematoso" se deriva de ἐρύθημα , griego antiguo para "enrojecimiento de la piel". ". Todas las explicaciones se originan en la erupción malar rojiza en forma de mariposa que la enfermedad presenta clásicamente en la nariz y las mejillas. La razón por la que se utilizó el término lupus para describir esta enfermedad proviene de mediados del siglo XIX. Muchas enfermedades que causaban ulceración o necrosis recibieron el término "lupus" debido a que la herida recordaba la mordedura de un lobo. Esto es similar al nombre del lupus vulgar o tuberculosis facial crónica, donde las lesiones están irregulares y perforadas y se dice que se parecen a la mordedura de un lobo. [127]
El período clásico comenzó cuando la enfermedad fue reconocida por primera vez en la Edad Media. El término lupus se atribuye al médico italiano del siglo XII Rogerius Frugard , quien lo utilizó para describir llagas ulcerosas en las piernas de las personas. [128] No existía ningún tratamiento formal para la enfermedad y los recursos disponibles para los médicos para ayudar a las personas eran limitados. [129]
El período neoclásico comenzó en 1851 cuando el médico francés Pierre Cazenave documentó la enfermedad de la piel que ahora se conoce como lupus discoide . Cazenave denominó a la enfermedad lupus y añadió la palabra eritematoso para distinguir esta enfermedad de otras enfermedades que afectaban la piel excepto que eran infecciosas. [130] Cazenave observó la enfermedad en varias personas y tomó notas muy detalladas para ayudar a otros en su diagnóstico. Fue uno de los primeros en documentar que el lupus afectaba a adultos desde la adolescencia hasta los treinta y tantos años y que la erupción facial es su característica más distintiva. [131]
La investigación y documentación de la enfermedad continuó en el periodo neoclásico con los trabajos de Ferdinand von Hebra y su yerno, Moritz Kaposi . Documentaron los efectos físicos del lupus, así como algunas ideas sobre la posibilidad de que la enfermedad causara un trauma interno. Von Hebra observó que los síntomas del lupus podían durar muchos años y que la enfermedad podía quedar "latente" después de años de actividad agresiva y luego reaparecer con síntomas que seguían el mismo patrón general. Estas observaciones llevaron a Hebra a denominar al lupus una enfermedad crónica en 1872. [132]
Kaposi observó que el lupus asumía dos formas: las lesiones cutáneas (ahora conocidas como lupus discoide) y una forma más agravada que afectaba no sólo a la piel sino que también causaba fiebre, artritis y otros trastornos sistémicos en las personas. [133] Este último también presentó una erupción confinada a la cara, que apareció en las mejillas y en el puente de la nariz; A esto lo llamó " erupción de mariposa ". Kaposi también observó que los pacientes que desarrollaban la erupción en forma de mariposa a menudo padecían otra enfermedad como tuberculosis, anemia o clorisis, que a menudo causaban la muerte. [131] Kaposi fue una de las primeras personas en reconocer lo que ahora se denomina lupus eritematoso sistémico en su documentación sobre la naturaleza remitente y recurrente de la enfermedad y la relación entre las manifestaciones cutáneas y sistémicas durante la actividad de la enfermedad. [134]
La investigación del lupus en el siglo XIX continuó con el trabajo de Sir William Osler quien, en 1895, publicó el primero de sus tres artículos sobre las complicaciones internas del eritema exudativo multiforme . No todos los casos de pacientes en su artículo tenían LES, pero el trabajo de Osler amplió el conocimiento de las enfermedades sistémicas y documentó complicaciones viscerales extensas y críticas para varias enfermedades, incluido el lupus. [131] Al observar que muchas personas con lupus tenían una enfermedad que no solo afectaba la piel sino también muchos otros órganos del cuerpo, Osler agregó la palabra "sistémico" al término lupus eritematoso para distinguir este tipo de enfermedad del lupus eritematoso discoide. . [135]
El segundo artículo de Osler señaló que la recurrencia es una característica especial de la enfermedad y que los ataques pueden durar meses o incluso años. Un estudio más profundo de la enfermedad condujo a un tercer artículo, publicado en 1903, que documentaba dolencias como artritis, neumonía, incapacidad para formar ideas coherentes, delirio y daños al sistema nervioso central que afectaban a los pacientes diagnosticados con LES. [131]
El período moderno, que comenzó en 1920, vio importantes avances en la investigación de la causa y el tratamiento del lupus discoide y sistémico. Las investigaciones realizadas en las décadas de 1920 y 1930 condujeron a las primeras descripciones patológicas detalladas del lupus y demostraron cómo la enfermedad afectaba el tejido renal, cardíaco y pulmonar. [136] En 1948 se logró un gran avance con el descubrimiento de la célula LE (la célula del lupus eritematoso, un nombre inapropiado, como también ocurre con otras enfermedades). Descubierto por un equipo de investigadores de la Clínica Mayo , descubrieron que los glóbulos blancos contenían el núcleo de otra célula que empujaba contra el núcleo propio de los glóbulos blancos. [137]
Al observar que el núcleo invasor estaba recubierto con un anticuerpo que permitía que una célula fagocítica o carroñera lo ingiera, llamaron al anticuerpo que hace que una célula ingiera a otra factor LE y los dos núcleos dieron como resultado la célula LE. [138] Se determinó que la célula LE era parte de una reacción de anticuerpos antinucleares (ANA); el cuerpo produce anticuerpos contra su propio tejido. Este descubrimiento condujo a una de las primeras pruebas definitivas para el lupus, ya que las células LE se encuentran en aproximadamente el 60% de todas las personas diagnosticadas con lupus. [139] La prueba de células LE rara vez se realiza como prueba definitiva de lupus en la actualidad, ya que las células LE no siempre aparecen en personas con LES y pueden ocurrir en personas con otras enfermedades autoinmunes. Su presencia puede ayudar a establecer un diagnóstico, pero ya no indica un diagnóstico definitivo de LES.
El descubrimiento de la célula LE condujo a más investigaciones y esto resultó en pruebas más definitivas para el lupus. Partiendo del conocimiento de que las personas con LES tenían autoanticuerpos que se unían a los núcleos de las células normales, provocando que el sistema inmunológico enviara glóbulos blancos para combatir a estos "invasores", se desarrolló una prueba para buscar el anti- anticuerpo nuclear (ANA) en lugar de la célula LE específicamente. Esta prueba de ANA fue más fácil de realizar y condujo no sólo a un diagnóstico definitivo de lupus sino también de muchas otras enfermedades relacionadas. Este descubrimiento permitió comprender lo que hoy se conoce como enfermedades autoinmunes. [140]
Para garantizar que la persona tenga lupus y no otra enfermedad autoinmune, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) estableció una lista de criterios clínicos e inmunológicos que, en cualquier combinación, apuntan a LES. Los criterios incluyen síntomas que la persona puede identificar (por ejemplo, dolor) y cosas que un médico puede detectar en un examen físico y mediante resultados de pruebas de laboratorio. La lista se compiló originalmente en 1971, se revisó inicialmente en 1982 y se revisó y mejoró nuevamente en 2009. [141]
Los historiadores médicos han teorizado que las personas con porfiria (una enfermedad que comparte muchos síntomas con el LES) generaron historias folclóricas de vampiros y hombres lobo, debido a la fotosensibilidad, las cicatrices, el crecimiento del cabello y los dientes teñidos de color rojo pardusco por porfirina en las formas recesivas graves de porfiria ( o combinaciones del trastorno, conocidas como porfirias duales, homocigotas o heterocigotas compuestas). [142]
Los medicamentos útiles para la enfermedad se encontraron por primera vez en 1894, cuando se informó por primera vez que la quinina era una terapia eficaz. Cuatro años más tarde, se observó que el uso de salicilatos junto con quinina tenía beneficios aún mayores. Este fue el mejor tratamiento disponible hasta mediados del siglo XX, cuando Hench descubrió la eficacia de los corticosteroides en el tratamiento del LES. [142]
Un estudio llamado BLISS-76 probó el fármaco belimumab , un anticuerpo monoclonal anti - BAFF (o anti-BLyS) totalmente humano . [98] BAFF estimula y prolonga la vida de los linfocitos B , que producen anticuerpos contra proteínas extrañas y propias . [143] Fue aprobado por la FDA en marzo de 2011. [97] Las células inmunitarias genéticamente modificadas también se están estudiando en modelos animales de la enfermedad a partir de 2019. [144]
En septiembre de 2022, investigadores de la Universidad de Erlangen-Nuremberg publicaron resultados prometedores utilizando células inmunitarias genéticamente alteradas para tratar a pacientes gravemente enfermos. Cuatro mujeres y un hombre recibieron transfusiones de células CAR T modificadas para atacar a sus células B , eliminando las aberrantes. La terapia llevó la enfermedad a la remisión en los cinco pacientes, que no recibieron medicación para el lupus durante varios meses después de finalizar el tratamiento. [145] [146]
