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Hipertensión pulmonar

La hipertensión pulmonar ( PH o PHTN ) es una condición de aumento de la presión arterial en las arterias de los pulmones . [7] Los síntomas incluyen dificultad para respirar , desmayos , cansancio, dolor en el pecho, hinchazón de las piernas y latidos cardíacos rápidos . [7] [2] La afección puede dificultar el ejercicio. [7] El inicio suele ser gradual. [8] Según la definición del 6.° Simposio Mundial de Hipertensión Pulmonar en 2018, se considera que un paciente tiene hipertensión pulmonar si la presión arterial pulmonar media es superior a 20 mmHg en reposo, revisada a la baja desde un valor puramente arbitrario de 25 mmHg, y la presión vascular pulmonar Resistencia (PVR) superior a 3 unidades de madera.

A menudo se desconoce la causa. [1] Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares, embolia pulmonar previa (coágulos de sangre en los pulmones), VIH/SIDA , anemia falciforme , consumo de cocaína , enfermedad pulmonar obstructiva crónica , apnea del sueño , vivir en grandes altitudes y problemas con el sistema mitral. válvula . [5] [4] El mecanismo subyacente generalmente implica inflamación y remodelación posterior de las arterias de los pulmones . [5] El diagnóstico implica primero descartar otras causas potenciales. [1]

En 2022 no existía cura para la hipertensión pulmonar, [6] aunque se están realizando investigaciones para encontrar una cura. El tratamiento depende del tipo de enfermedad. [6] Se pueden utilizar una serie de medidas de apoyo , como oxigenoterapia , diuréticos y medicamentos para inhibir la coagulación sanguínea . [1] Los medicamentos utilizados específicamente para tratar la hipertensión pulmonar incluyen epoprostenol , treprostinil , iloprost , bosentan , ambrisentan , macitentan y sildenafil , tadalafil, selexipag y riociguat. [1] El trasplante de pulmón puede ser una opción en casos graves. [6]

La frecuencia de aparición se estima en 1.000 casos nuevos por año en los Estados Unidos. [4] [2] Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. [2] El inicio suele ser entre los 20 y los 60 años de edad. [4] La hipertensión pulmonar fue identificada por Ernst von Romberg en 1891. [9] [1]

Clasificación

Según la clasificación de la OMS, existen cinco grupos de HP, donde el Grupo I (hipertensión arterial pulmonar) se subdivide en clases del Grupo I y del Grupo I. [10] [11] El sistema de clasificación de la OMS en 2022 (con adaptaciones de las directrices ESC/ERS más recientes mostradas en cursiva) se puede resumir de la siguiente manera: [11] [12]

Grupo I de la OMS – Hipertensión arterial pulmonar (HAP)

Grupo I de la OMS : enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP), hemangiomatosis capilar pulmonar (PCH)

Grupo I de la OMS” – Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido

Grupo II de la OMS – Hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad del corazón izquierdo

Grupo III de la OMS : hipertensión pulmonar debida a enfermedades pulmonares , hipoxia crónica

Grupo IV de la OMS : obstrucción arterial crónica

Grupo V de la OMS : Hipertensión pulmonar con mecanismos poco claros o multifactoriales

Signos y síntomas

Los síntomas de la hipertensión pulmonar incluyen los siguientes: [3] [12] [15]

Los signos/síntomas menos comunes incluyen tos no productiva y náuseas y vómitos inducidos por el ejercicio. [12] Algunos pacientes pueden toser sangre, particularmente aquellos con subtipos específicos de hipertensión pulmonar, como hipertensión arterial pulmonar hereditaria, síndrome de Eisenmenger e hipertensión pulmonar tromboembólica crónica . [16] La hipertensión venosa pulmonar generalmente se presenta con dificultad para respirar mientras está acostado o durmiendo ( ortopnea o disnea paroxística nocturna ), mientras que la hipertensión arterial pulmonar (HAP) generalmente no lo hace. [17]

Otros signos típicos de hipertensión pulmonar incluyen un componente pulmonar acentuado del segundo ruido cardíaco, un tercer ruido cardíaco del ventrículo derecho y un esfuerzo paraesternal que indica un ventrículo derecho hipertrofiado . Los signos de congestión sistémica resultantes de insuficiencia cardíaca derecha incluyen distensión venosa yugular , ascitis y reflujo hepatoyugular . [12] [15] [18] También se buscan pruebas de insuficiencia tricuspídea y regurgitación pulmonar que, si están presentes, son consistentes con la presencia de hipertensión pulmonar. [12] [15] [19]

Causas

La hipertensión pulmonar es una afección fisiopatológica con muchas causas posibles. De hecho, esta afección suele acompañar a enfermedades cardíacas o pulmonares graves. [12] Una reunión de la Organización Mundial de la Salud de 1973 fue el primer intento de clasificar la hipertensión pulmonar por su causa, y se hizo una distinción entre HP primaria (resultante de una enfermedad de las arterias pulmonares) y HP secundaria (resultante de otras enfermedades no relacionadas). causas vasculares). Además, la HP primaria se dividió en las formas "arterial plexiforme", "venooclusiva" y "tromboembólica". [20] En 1998, una segunda conferencia en Évian-les-Bains abordó las causas de la HP secundaria. [21] Tercero, [22] cuarto, [10] y quinto posteriores (2013) [11] Los Simposios Mundiales sobre HAP han definido con mayor detalle la clasificación de HP. La clasificación continúa evolucionando basándose en una mejor comprensión de los mecanismos de la enfermedad. [ cita necesaria ]

Más recientemente, en 2015, las directrices de la OMS fueron actualizadas por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Respiración (ERS). [12] Estas directrices cuentan con el respaldo de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón y proporcionan el marco actual para la comprensión y el tratamiento de la hipertensión pulmonar. [23]

Genética

Mutaciones en varios genes se han asociado con esta afección [24] [25], entre ellas se incluyen el receptor de proteína morfogenética ósea tipo 2 ( BMPR2 ) y el gen de la alfa quinasa 4 del factor de iniciación de la traducción eucariótica 2 ( EIF2AK4 ).

Patogénesis

Ventrículo derecho (en el lado izquierdo)
Micrografía que muestra arterias en hipertensos pulmonares con marcado engrosamiento de las paredes.

La patogénesis de la hipertensión arterial pulmonar (Grupo I de la OMS) implica el estrechamiento de los vasos sanguíneos conectados a los pulmones y dentro de ellos. Esto hace que al corazón le resulte más difícil bombear sangre a través de los pulmones , ya que es mucho más difícil hacer que el agua fluya a través de un tubo estrecho que de uno ancho. Con el tiempo, los vasos sanguíneos afectados se vuelven más rígidos y gruesos, en un proceso conocido como fibrosis . Los mecanismos implicados en este proceso de estrechamiento incluyen vasoconstricción , trombosis y remodelación vascular (proliferación celular excesiva, fibrosis y apoptosis reducida/muerte celular programada en las paredes de los vasos, causada por inflamación , metabolismo desordenado y desregulación de ciertos factores de crecimiento ). [26] [27] Esto aumenta aún más la presión sanguínea dentro de los pulmones y altera su flujo sanguíneo. Al igual que otros tipos de hipertensión pulmonar, estos cambios provocan un aumento de la carga de trabajo del lado derecho del corazón. [15] [28] El ventrículo derecho normalmente forma parte de un sistema de baja presión, con presiones ventriculares sistólicas que son más bajas que las que normalmente encuentra el ventrículo izquierdo. Como tal, el ventrículo derecho no puede hacer frente tan bien a presiones más altas, y aunque las adaptaciones del ventrículo derecho ( hipertrofia y aumento de la contractilidad del músculo cardíaco) inicialmente ayudan a preservar el volumen sistólico , al final estos mecanismos compensatorios son insuficientes; el músculo ventricular derecho no puede obtener suficiente oxígeno para satisfacer sus necesidades y se produce insuficiencia cardíaca derecha . [15] [27] [28] A medida que disminuye la sangre que fluye a través de los pulmones, el lado izquierdo del corazón recibe menos sangre. Esta sangre también puede transportar menos oxígeno de lo normal. Por lo tanto, cada vez resulta más difícil para el lado izquierdo del corazón suministrar suficiente oxígeno al resto del cuerpo, especialmente durante la actividad física. [29] [30] [10] Durante la fase de volumen telesistólico del ciclo cardíaco, se encontró que la curvatura gaussiana y la curvatura media de la pared endocárdica del ventrículo derecho de los pacientes con HP eran significativamente diferentes en comparación con los controles. [31]

En la EVOP (Grupo I' de la OMS), el estrechamiento de los vasos sanguíneos pulmonares se produce preferentemente (aunque no exclusivamente) en los vasos sanguíneos venosos poscapilares. [32] La EVOP comparte varias características con la HAP, pero también existen algunas diferencias importantes, por ejemplo, diferencias en el pronóstico y la respuesta al tratamiento médico. [ cita necesaria ]

La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido ocurre cuando el sistema circulatorio de un recién nacido no logra adaptarse a la vida fuera del útero; se caracteriza por una alta resistencia al flujo sanguíneo a través de los pulmones, cortocircuito cardíaco de derecha a izquierda e hipoxemia grave . [15]

La patogénesis de la hipertensión pulmonar debida a una enfermedad del corazón izquierdo (Grupo II de la OMS) es completamente diferente en el sentido de que el problema no es la constricción o el daño a los vasos sanguíneos pulmonares. En cambio, el corazón izquierdo no puede bombear sangre de manera eficiente, lo que provoca que la sangre se acumule en los pulmones y se produzca contrapresión dentro del sistema pulmonar. Esto provoca edema pulmonar y derrames pleurales . [33] En ausencia de estrechamiento de los vasos sanguíneos pulmonares, el aumento de la contrapresión se describe como "hipertensión pulmonar poscapilar aislada" (los términos más antiguos incluyen hipertensión pulmonar "pasiva" o "proporcionada" o "hipertensión venosa pulmonar"). Sin embargo, en algunos pacientes, el aumento de la presión en los vasos pulmonares desencadena un componente superpuesto de estrechamiento de los vasos, lo que aumenta aún más la carga de trabajo del lado derecho del corazón. Esto se conoce como "hipertensión pulmonar poscapilar con un componente precapilar" o "hipertensión pulmonar poscapilar y precapilar combinada" (los términos más antiguos incluyen hipertensión pulmonar "reactiva" o "desproporcionada"). [12] [17] [34]

En la hipertensión pulmonar debida a enfermedades pulmonares y/o hipoxia (Grupo III de la OMS), los niveles bajos de oxígeno en los alvéolos (debido a enfermedades respiratorias o por vivir a gran altura) provocan constricción de las arterias pulmonares. Este fenómeno se llama vasoconstricción pulmonar hipóxica y es inicialmente una respuesta protectora para detener el flujo excesivo de sangre a áreas del pulmón que están dañadas y no contienen oxígeno. Cuando la hipoxia alveolar es generalizada y prolongada, esta vasoconstricción mediada por la hipoxia se produce en una gran porción del lecho vascular pulmonar y conduce a un aumento de la presión arterial pulmonar, y el engrosamiento de las paredes de los vasos pulmonares contribuye al desarrollo de hipertensión pulmonar sostenida. [10] [35] [36] [37] La ​​hipoxia prolongada también induce el factor de transcripción HIF1A , que activa directamente la señalización del factor de crecimiento que causa proliferación irreversible y remodelación de las células endoteliales de la arteria pulmonar, lo que lleva a hipertensión arterial pulmonar crónica. [ cita necesaria ]

En la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, o HPTEC (Grupo IV de la OMS), se cree que el evento iniciador es el bloqueo o estrechamiento de los vasos sanguíneos pulmonares con coágulos sanguíneos no resueltos; estos coágulos pueden provocar un aumento de la presión y la tensión de corte en el resto de la circulación pulmonar, precipitando cambios estructurales en las paredes de los vasos (remodelación) similares a los observados en otros tipos de hipertensión pulmonar grave. Esta combinación de oclusión vascular y remodelación vascular aumenta una vez más la resistencia al flujo sanguíneo y, por tanto, aumenta la presión dentro del sistema. [38] [39]

patología molecular

Tres vías de señalización principales implicadas en la patogénesis de la hipertensión arterial pulmonar

El mecanismo molecular de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) aún no se conoce, pero se cree que la disfunción endotelial resulta en una disminución en la síntesis de vasodilatadores derivados del endotelio, como el óxido nítrico y la prostaciclina . [40] Además, hay una estimulación de la síntesis de vasoconstrictores como el tromboxano y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Esto produce una vasoconstricción grave y una hipertrofia del músculo liso vascular y de la adventicia característica de los pacientes con HAP. [40]

Vía de la guanilato ciclasa soluble en óxido nítrico

En condiciones normales, la óxido nítrico sintasa endotelial vascular produce óxido nítrico a partir de L-arginina en presencia de oxígeno. [41]

Este óxido nítrico se difunde hacia las células vecinas (incluidas las células del músculo liso vascular y las plaquetas), donde aumenta la actividad de la enzima guanilato ciclasa soluble , lo que lleva a una mayor formación de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) a partir de trifosfato de guanosina (GTP). [42] El GMPc luego activa la quinasa dependiente de cGMP o PKG (proteína quinasa G). La PKG activada promueve la vasorrelajación (mediante una reducción de los niveles de calcio intracelular), altera la expresión de genes implicados en la contracción, migración y diferenciación de las células del músculo liso e inhibe la activación plaquetaria . [43] La señalización de la guanilato ciclasa soluble en óxido nítrico también produce efectos antiinflamatorios. [44]

La fosfodiesterasa tipo 5 ( PDE5 ), que abunda en el tejido pulmonar, hidroliza el enlace cíclico del cGMP. En consecuencia, la concentración de cGMP (y por tanto la actividad de PKG) disminuye. [45] [43]

endotelina

La endotelina-1 es un péptido (que consta de 21 aminoácidos) que se produce en las células endoteliales. Actúa sobre los receptores de endotelina ETA y ETB en varios tipos de células, incluidas las células del músculo liso vascular y los fibroblastos, lo que provoca vasoconstricción, hipertrofia, proliferación, inflamación y fibrosis. También actúa sobre los receptores ETB de las células endoteliales; esto conduce a la liberación de vasoconstrictores y vasodilatadores de esas células y elimina la endotelina-1 del sistema. [46] [47]

Prostaciclina y tromboxano

La prostaciclina se sintetiza a partir del ácido araquidónico en las células endoteliales. En las células del músculo liso vascular, la prostaciclina se une principalmente al receptor de prostaglandina I. Esto envía una señal para aumentar la actividad de la adenilato ciclasa, lo que conduce a una mayor síntesis de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). Esto, a su vez, conduce a un aumento de la actividad de la proteína quinasa dependiente de AMPc o PKA (proteína quinasa A), lo que en última instancia promueve la vasodilatación e inhibe la proliferación celular. La señalización de prostaciclina también produce efectos antitrombóticos, antifibróticos y antiinflamatorios. Los niveles de AMPc (que media la mayoría de los efectos biológicos de la prostaciclina) se reducen mediante las fosfodiesterasas 3 y 4. [48] [49] El tromboxano vasoconstrictor también se sintetiza a partir del ácido araquidónico. En la HAP, el equilibrio se desplaza desde la síntesis de prostaciclina hacia la síntesis de tromboxano. [48]

Otros caminos

Las tres vías descritas anteriormente están dirigidas a las terapias médicas actualmente disponibles para la HAP. Sin embargo, se han identificado varias otras vías que también están alteradas en la HAP y se están investigando como objetivos potenciales para terapias futuras. Por ejemplo, la enzima mitocondrial piruvato deshidrogenasa quinasa (PDK) se activa patológicamente en la HAP, lo que provoca un cambio metabólico de la fosforilación oxidativa a la glucólisis y conduce a una mayor proliferación celular y un deterioro de la apoptosis. [48] ​​[50] La expresión del péptido intestinal vasoactivo, un potente vasodilatador con funciones antiinflamatorias e inmunomoduladoras, se reduce en la HAP, mientras que la expresión de su receptor aumenta. [48] ​​[50] Los niveles plasmáticos de serotonina , que promueve la vasoconstricción, la hipertrofia y la proliferación, aumentan en pacientes con HAP, aunque el papel desempeñado por la serotonina en la patogénesis de la HAP sigue siendo incierto. [15] [48] La expresión o actividad de varios factores de crecimiento (incluido el factor de crecimiento derivado de plaquetas , el factor de crecimiento de fibroblastos básico , el factor de crecimiento epidérmico y el factor de crecimiento endotelial vascular ) aumenta y contribuye a la remodelación vascular en la HAP. [48] ​​Otros factores que subyacen al estado proliferativo de las células del músculo liso vascular pulmonar incluyen OPG [51] y TRAIL . [52] Centrarse únicamente en la vasculatura pulmonar proporciona una imagen incompleta de la HAP; la capacidad del ventrículo derecho para adaptarse al aumento de la carga de trabajo varía entre pacientes y es un determinante importante de la supervivencia. Por lo tanto, también se está investigando la patología molecular de la HAP en el ventrículo derecho, y las investigaciones recientes han pasado a considerar la unidad cardiopulmonar como un sistema único en lugar de dos sistemas separados. Es importante destacar que la remodelación del ventrículo derecho se asocia con un aumento de la apoptosis; esto contrasta con la remodelación vascular pulmonar que implica la inhibición de la apoptosis. [27]

Aunque se desconoce la causa principal de la HAP, se ha demostrado que la inflamación y el estrés oxidativo tienen un papel clave en la remodelación vascular. [53] Se sabe que estos factores causan daño al ADN y también pueden promover el fenotipo proliferativo y resistente a la apoptosis que se observa en las células vasculares de la HAP. [53] Se ha informado que se producen niveles elevados de daño en el ADN en los pulmones y las arterias remodeladas de la HAP, y también en modelos animales de HP, lo que indica que el daño en el ADN probablemente contribuye a la patogénesis de la HAP. [53]

Diagnóstico

Fonocardiograma y trazado del pulso venoso yugular de un hombre de mediana edad con hipertensión pulmonar causada por miocardiopatía. El trazado del pulso venoso yugular demuestra una onda a prominente sin que se observen ondas ac o v. Los fonocardiogramas (cuarto interespacio izquierdo y ápice cardíaco) muestran un soplo de insuficiencia tricúspide y galope ventricular y auricular.
Catéter de arteria pulmonar
Regurgitación tricuspídea grave

En cuanto al diagnóstico de hipertensión pulmonar, tiene cinco tipos principales y se deben realizar una serie de pruebas para distinguir la hipertensión arterial pulmonar de las variedades venosa, hipóxica, tromboembólica o multifactorial poco clara. La HAP se diagnostica después de excluir otras posibles causas de hipertensión pulmonar. [15]

Examen físico

Se realiza un examen físico para buscar signos típicos de hipertensión pulmonar (descrita anteriormente), [54] y se establece una historia familiar detallada para determinar si la enfermedad podría ser hereditaria . [55] [56] [57] Se considera significativo un historial de exposición a drogas como benfluorex (un derivado de la fenfluramina ), dasatinib , cocaína , metanfetamina , etanol que provoca cirrosis y tabaco que provoca enfisema . [15] [58] [11] El uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina durante el embarazo (particularmente al final del embarazo) se asocia con un mayor riesgo de que el bebé desarrolle hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido . [11]

Ecocardiografía

Si se sospecha hipertensión pulmonar según las evaluaciones anteriores, se realiza una ecocardiografía como siguiente paso. [12] [15] [57] Un metanálisis de la ecocardiografía Doppler para predecir los resultados del cateterismo del corazón derecho informó una sensibilidad y especificidad de 88 % y 56 %, respectivamente. [59] Por lo tanto, la ecocardiografía Doppler puede sugerir la presencia de hipertensión pulmonar, pero el cateterismo del corazón derecho (que se describe a continuación) sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de la HAP. [12] [15] La ecocardiografía también puede ayudar a detectar enfermedades cardíacas congénitas como causa de hipertensión pulmonar. [12]

Excluir otras enfermedades

Si el ecocardiograma es compatible con un diagnóstico de hipertensión pulmonar, se consideran las causas comunes de hipertensión pulmonar (enfermedad del corazón izquierdo y enfermedad pulmonar) y se realizan pruebas adicionales en consecuencia. Estas pruebas generalmente incluyen electrocardiografía (ECG), pruebas de función pulmonar , incluida la capacidad de difusión pulmonar para mediciones de monóxido de carbono y gases en sangre arterial , radiografías de tórax y tomografía computarizada (TC) de alta resolución. [12] [15] [57] [60]

Gammagrafía de ventilación/perfusión

Si se han excluido enfermedades cardíacas y pulmonares, se realiza una exploración de ventilación/perfusión para descartar HPTEC. Si se encuentran defectos de perfusión no coincidentes, se realiza una evaluación adicional mediante angiografía pulmonar por TC, cateterismo del corazón derecho y angiografía pulmonar selectiva. [12] [57]

tomografía computarizada

Hipertensión de la arteria pulmonar y enfisema como se ve en una tomografía computarizada con contraste

Los signos de hipertensión pulmonar en la tomografía computarizada del tórax son:

  • Se sugiere una proporción de 1,0 como límite en adultos. [61]
  • Corte ~1,09 en niños. [61]

Cateterismo del corazón derecho

Aunque la presión arterial pulmonar (PAP) se puede estimar mediante ecocardiografía , [62] las mediciones de presión con un catéter de Swan-Ganz insertado a través del lado derecho del corazón proporcionan la evaluación más definitiva.[42] La hipertensión pulmonar se define como una PAP media de al menos 20 mm Hg (3300 Pa) en reposo, y la HAP se define como hipertensión pulmonar precapilar (es decir, una PAP media ≥ 20 mm Hg con presión de oclusión arterial pulmonar [PAOP] ≤ 15 mm Hg y resistencia vascular pulmonar [PVR] > 3 unidades de madera). [57] La ​​PAOP y la PVR no se pueden medir directamente con ecocardiografía. Por tanto, el diagnóstico de HAP requiere un cateterismo cardíaco derecho. Un catéter de Swan-Ganz también puede medir el gasto cardíaco; esto se puede utilizar para calcular el índice cardíaco, que es mucho más importante para medir la gravedad de la enfermedad que la presión arterial pulmonar. [12] [63] La PAP media (mPAP) no debe confundirse con la PAP sistólica (sPAP), que a menudo se informa en los informes de ecocardiograma. Una presión sistólica de 40 mm Hg normalmente implica una presión media de más de 25 mm Hg. Aproximadamente, mPAP = 0,61•sPAP + 2. [64] Debido a la naturaleza invasiva de este procedimiento, se ha postulado el uso de índices hemodinámicos basados ​​en dinámica de fluidos computacional. [65] [66]

Otro

Para las personas que se considera probable que tengan HAP según las pruebas anteriores, la afección asociada específica se determina basándose en el examen físico, los antecedentes médicos/familiares y otras pruebas de diagnóstico específicas (por ejemplo, pruebas serológicas para detectar enfermedades subyacentes del tejido conectivo, infección por VIH). o hepatitis, ecografía para confirmar la presencia de hipertensión portal, ecocardiografía/ resonancia magnética cardíaca para cardiopatías congénitas, pruebas de laboratorio para esquistosomiasis y tomografía computarizada de alta resolución para EVOP y hemangiomatosis capilar pulmonar). Se desaconseja la biopsia pulmonar de rutina en pacientes con HAP, debido al riesgo para el paciente y porque es poco probable que los hallazgos alteren el diagnóstico y el tratamiento. [12] [28] [57]

Tratamiento

El tratamiento de la hipertensión pulmonar está determinado por si el HP es arterial, venoso, hipóxico, tromboembólico o misceláneo. Si es causada por una enfermedad del corazón izquierdo, el tratamiento consiste en optimizar la función del ventrículo izquierdo mediante el uso de medicamentos o reparar/reemplazar la válvula mitral o la válvula aórtica . [67] Los pacientes con insuficiencia cardíaca izquierda o enfermedades pulmonares hipoxémicas (hipertensión pulmonar de los grupos II o III) no deben ser tratados de manera rutinaria con agentes vasoactivos, incluidos prostanoides, inhibidores de la fosfodiesterasa o antagonistas de la endotelina, ya que están aprobados para la afección diferente llamada arteria pulmonar primaria. hipertensión. [68] Para hacer la distinción, los médicos realizarán como mínimo un cateterismo cardíaco del corazón derecho, ecocardiografía, tomografía computarizada de tórax, una prueba de caminata de siete minutos y pruebas de función pulmonar . [68] El uso de tratamientos para otros tipos de hipertensión pulmonar en pacientes con estas afecciones puede dañar al paciente y desperdiciar recursos médicos sustanciales. [68] La mayoría de los pacientes que disfrutan de cantidades excesivas de queso también dan positivo por disminución de la función pulmonar y coronaria. [ cita necesaria ]

Los bloqueadores de los canales de calcio en dosis altas son útiles en sólo el 5% de los pacientes con HAPI que son vasorreactivos mediante catéter de Swan-Ganz . Desafortunadamente, los bloqueadores de los canales de calcio se han utilizado en gran medida de forma indebida y se han recetado a muchos pacientes con HAP no vasorreactiva, lo que ha provocado un exceso de morbilidad y mortalidad. [19] Los criterios para la vasorreactividad han cambiado. Sólo aquellos pacientes cuya presión media de la arteria pulmonar cae de más de 10 mm Hg a menos de 40 mm Hg con un gasto cardíaco sin cambios o aumentado cuando se les administra adenosina , epoprostenol u óxido nítrico se consideran vasorreactivos. [69] De estos, sólo la mitad de los pacientes responden a los bloqueadores de los canales de calcio a largo plazo. [70]

Recientemente se han introducido varios agentes para la HAP primaria y secundaria. Los ensayos que apoyan el uso de estos agentes han sido relativamente pequeños y la única medida utilizada consistentemente para comparar su efectividad es la "prueba de caminata de seis minutos". Muchos no tienen datos sobre el beneficio en mortalidad o el tiempo hasta la progresión. [71]

Rehabilitación basada en ejercicios

Una revisión Cochrane de 2023 encontró que la rehabilitación basada en ejercicios puede conducir a un gran aumento en la capacidad de ejercicio y una mejora en la calidad de vida relacionada con la salud , sin aumentar significativamente los eventos adversos. [72]

Sustancias vasoactivas

Muchas vías están implicadas en la proliferación y contracción anormales de las células del músculo liso de las arterias pulmonares en pacientes con hipertensión arterial pulmonar. Tres de estas vías son importantes ya que han sido atacadas con fármacos: antagonistas del receptor de endotelina , inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5) y derivados de prostaciclina. [73]

Prostaglandinas

La prostaciclina ( prostaglandina I 2 ) comúnmente se considera el tratamiento más eficaz para la HAP. El epoprostenol (prostaciclina sintética) se administra mediante infusión continua que requiere un catéter venoso central semipermanente . Este sistema de administración puede causar sepsis y trombosis . La prostaciclina es inestable y, por tanto, debe mantenerse en hielo durante su administración. Dado que tiene una vida media de 3 a 5 minutos, la infusión debe ser continua y una interrupción puede ser mortal. [74] Por lo tanto, se han desarrollado otros prostanoides . Treprostinil se puede administrar por vía intravenosa o subcutánea, pero la forma subcutánea puede ser muy dolorosa. Los CDC han informado de un mayor riesgo de sepsis con Remodulin intravenoso . El iloprost también se utiliza en Europa por vía intravenosa y tiene una vida media más larga. El iloprost fue la única forma inhalada de prostaciclina aprobada para su uso en los EE. UU. y Europa, hasta que la FDA aprobó la forma inhalada de treprostinil en julio de 2009. [75]

Antagonistas del receptor de endotelina

La evidencia de calidad moderada sugiere que los antagonistas de los receptores de endotelina mejoran la capacidad de ejercicio y disminuyen la gravedad de los síntomas. [76] El antagonista dual del receptor de endotelina (ET A y ET B ) , bosentan , se aprobó en 2001. El sitaxentan (Thelin) fue aprobado para su uso en Canadá, Australia y la Unión Europea, [77] pero no en los Estados Unidos. En 2010, Pfizer retiró Thelin en todo el mundo debido a complicaciones hepáticas mortales. Gilead Sciences comercializa un fármaco similar, el ambrisentan, como Letairis en los EE. UU . [78 ]

Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5

La FDA de EE. UU. aprobó el sildenafil , un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) específica de cGMP, para el tratamiento de la HAP en 2005. Se comercializa para la HAP como Revatio. En 2009, también aprobaron el tadalafilo , otro inhibidor de la PDE5, comercializado con el nombre de Adcirca. [79] Se cree que los inhibidores de la PDE5 aumentan la vasodilatación de la arteria pulmonar e inhiben la remodelación vascular, lo que reduce la presión arterial pulmonar y la resistencia vascular pulmonar. [80]

El tadalafilo se toma por vía oral, al igual que el sildenafil, y se absorbe rápidamente (los niveles séricos se detectan a los 20 minutos). La T 1/2 ( vida media biológica ) ronda las 17,5 horas en sujetos sanos. [81] Además, si consideramos las implicaciones farmacoeconómicas, los pacientes que toman tadalafilo pagarían dos tercios del costo de la terapia con sildenafil. [82] Sin embargo, existen algunos efectos adversos de este medicamento, como dolor de cabeza, diarrea, náuseas, dolor de espalda, dispepsia , enrojecimiento y mialgia . [83]

Activadores de la guanilato ciclasa soluble.

La guanilato ciclasa soluble (sGC) es el receptor intracelular de NO . En abril de 2009 , los activadores de sGC cinaciguat y riociguat estaban siendo sometidos a ensayos clínicos para el tratamiento de la HAP. [84]

Quirúrgico

La septostomía auricular es un procedimiento quirúrgico que crea una comunicación entre las aurículas derecha e izquierda . Alivia la presión en el lado derecho del corazón, pero a costa de niveles más bajos de oxígeno en sangre ( hipoxia ). El trasplante de pulmón reemplaza una enfermedad crónica con la necesidad continua de tratamiento. [85] Hay una mediana de supervivencia posquirúrgica de poco más de cinco años. [86]

La tromboendarterectomía pulmonar (PTE) es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Es la extirpación quirúrgica de un trombo (coágulo) organizado junto con el revestimiento de la arteria pulmonar; Es un procedimiento importante y muy difícil que actualmente se realiza en unos pocos centros selectos. [87]

Supervisión

Las pautas de práctica clínica establecidas dictan la frecuencia de la evaluación y vigilancia de los nódulos pulmonares; [68] [88] los pacientes normalmente son monitoreados mediante pruebas comúnmente disponibles, como: [ cita necesaria ]

Pronóstico

Cor pulmonale

La HAP se considera una enfermedad universalmente mortal, aunque el tiempo de supervivencia puede variar entre individuos. El pronóstico de la hipertensión arterial pulmonar (Grupo I de la OMS) tiene una supervivencia media sin tratamiento de 2 a 3 años desde el momento del diagnóstico, y la causa de la muerte suele ser la insuficiencia ventricular derecha ( cor pulmonale ). [90] El tiempo de supervivencia es variable y depende de muchos factores. [91] Un estudio de resultados reciente de aquellos pacientes que habían comenzado el tratamiento con bosentan (Tracleer) mostró que el 89% de los pacientes estaban vivos a los 2 años. [92] Con nuevas terapias, las tasas de supervivencia están aumentando. Para 2,635 pacientes inscritos en el Registro para evaluar el manejo temprano y a largo plazo de la hipertensión arterial pulmonar (Registro REVEAL) desde marzo de 2006 hasta diciembre de 2009, las tasas de supervivencia a 1, 3, 5 y 7 años fueron del 85%, 68 %, 57% y 49%, respectivamente. Para los pacientes con HAP idiopática/familiar, las tasas de supervivencia fueron del 91%, 74%, 65% y 59%. [93] Los niveles de mortalidad son muy altos en mujeres embarazadas con hipertensión arterial pulmonar grave (Grupo I de la OMS). A veces se describe el embarazo como contraindicado en estas mujeres. [94] [95] [96]

Epidemiología

La epidemiología de la HAPI es de alrededor de 125 a 150 muertes por año en los EE. UU. y en todo el mundo la incidencia es similar: 4 casos por millón. Sin embargo, en algunas partes de Europa (Francia), los indicios son de 6 casos por millón de HAPI. Las mujeres tienen una tasa de incidencia más alta que los hombres (2–9:1). [97] Otras formas de HP son mucho más comunes. En la esclerodermia sistémica , se ha estimado que la incidencia es del 8 al 12% de todos los pacientes; [98] en la artritis reumatoide es raro. [99] Sin embargo, en el lupus eritematoso sistémico es del 4 al 14%, [100] y en la anemia de células falciformes, oscila entre el 20 y el 40%. [101] Hasta el 4% de las personas que desarrollan una embolia pulmonar desarrollan una enfermedad tromboembólica crónica, incluida la hipertensión pulmonar. [39] Un pequeño porcentaje de pacientes con EPOC desarrollan hipertensión pulmonar sin ninguna otra enfermedad que explique la presión alta. [102] Por otro lado, el síndrome de obesidad-hipoventilación se asocia muy comúnmente con insuficiencia cardíaca derecha debido a hipertensión pulmonar. [103]

Investigación

Para las personas que heredaron la enfermedad, se está estudiando la terapia génica. [104]

Cultura y sociedad

Casos notables

Ver también

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