El linfoma indolente , también conocido como linfoma de bajo grado , es un grupo de linfomas no Hodgkin (LNH) de crecimiento lento . [3] Debido a que se propagan lentamente, tienden a presentar menos signos y síntomas cuando se diagnostican por primera vez y es posible que no requieran tratamiento inmediato. Los síntomas pueden incluir ganglios linfáticos inflamados pero indoloros, fiebre inexplicable y pérdida de peso involuntaria. [2]
Existen varios subtipos, el más común de los cuales es el linfoma folicular . Otros son el linfoma cutáneo de células T , el linfoma de la zona marginal , la leucemia linfocítica crónica y la macroglobulinemia de Waldenström . [2]
El linfoma indolente representa el 41 por ciento de todos los casos de linfoma no Hodgkin en América del Norte y el norte de Europa. Afecta principalmente a adultos mayores y afecta a hombres y mujeres casi por igual. [4] Las personas blancas tienen tasas de incidencia más altas que las personas negras y asiáticas, [5] pero la causa de estas disparidades no se comprende bien. [5]
El linfoma indolente suele considerarse incurable sin el uso de un trasplante alogénico de células madre , a menos que la enfermedad esté localizada. Sin embargo, debido a su naturaleza de crecimiento lento y a su respuesta al tratamiento, los pacientes suelen tener una supervivencia prolongada. [5]
Los pacientes normalmente presentan ganglios linfáticos inflamados e indoloros , a menudo en el cuello, la axila o la ingle. [1] Algunos tienen ganglios linfáticos inflamados dentro del cuerpo, como en el pecho o el abdomen, que pueden pasar desapercibidos hasta que se vuelven muy grandes y causan síntomas como tos o dolor abdominal. [1]
Se desconoce la causa del linfoma indolente, pero las investigaciones han identificado una serie de factores que aumentan el riesgo. [ cita requerida ]
El riesgo de desarrollar linfoma indolente aumenta con la edad. Aunque la enfermedad puede presentarse a cualquier edad, afecta principalmente a adultos mayores. Es poco común en personas menores de 40 años y muy rara en niños. [ cita requerida ]
Las personas con VIH tienen un riesgo ligeramente mayor que la población general. [6] En el caso de los pacientes a los que se les había diagnosticado previamente una enfermedad característica del SIDA , el riesgo de desarrollar linfoma indolente es 14 veces mayor. [7]
Los antecedentes familiares de primer grado de linfoma no Hodgkin, neoplasia hematológica o infección por hepatitis C están relacionados con un mayor riesgo de linfoma indolente. [8] También existen factores de riesgo específicos para subtipos individuales. Un índice de masa corporal (IMC) más alto en la edad adulta joven, la ocupación como pintor con aerosol, un estilo de vida sedentario y altos niveles de ingesta de proteína animal en la dieta se asocian con un mayor riesgo de linfoma folicular . [8] [9] Vivir en una granja se asocia con un mayor riesgo de linfoma de células del manto . [8] El síndrome de Sjögren , el lupus eritematoso sistémico y el tabaquismo durante más de 40 años están relacionados con un mayor riesgo de macroglobulinemia de Waldenström . [ cita requerida ]
Con algunas excepciones, los linfomas indolentes son de origen de células B. [10] Se clasifican según características patológicas y citológicas. [10] Los subtipos incluyen linfoma folicular , linfoma de zona marginal , linfoma linfoplasmocítico , leucemia linfocítica crónica y leucemia de células pilosas . [11]
El linfoma folicular (LF) es un trastorno linfoproliferativo generalmente asociado con un curso indolente. [12] Se origina a partir de células B del centro folicular. [12] Alrededor del 85% de los casos muestran translocación cromosómica t(14;18)(q32;q21) , que causa la sobreexpresión de la proteína antiapoptótica Bcl-2 . [13]
El linfoma linfático se caracteriza por linfadenopatía difusa , afectación de la médula ósea y esplenomegalia . [12] La afectación de áreas no linfáticas es menos común. [12] Las citopenias son relativamente comunes, pero los síntomas constitucionales como fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso son raros en ausencia de transformación a linfoma difuso de células B grandes . [12] La tasa de supervivencia a cinco años en los Estados Unidos es del 88,4%. [14]
El linfoma linfoide es la forma más frecuente de linfoma indolente y representa el 70 % de los casos indolentes y el 20-30 % de todos los casos de linfoma no Hodgkin, con una incidencia anual de 1,6 a 3,1 por 100 000. [13] [15] Se diagnostica con mayor frecuencia en personas de entre 50 y 60 años, y es más común en la población blanca que en la negra o asiática. [14]
A diferencia de la mayoría de los subtipos de LNH, el linfoma cutáneo de células T (CTCL) se deriva de las células T. La micosis fungoide , que ataca la piel, es la forma más común de CTCL. [ 16] Cuando las células cancerosas se infiltran y se acumulan en la sangre, se conoce como síndrome de Sézary . [16]
El diagnóstico de CTCL suele retrasarse debido a la presencia de múltiples presentaciones clínicas y la falta de criterios diagnósticos definitivos. Los pacientes pueden ser diagnosticados erróneamente con una variedad de afecciones cutáneas benignas, incluidas dermatitis , eczema , parapsoriasis , psoriasis y reacciones adversas a medicamentos . [16] En promedio, transcurren seis años desde el inicio de la enfermedad hasta la confirmación del diagnóstico. [16]
El linfoma de la zona marginal (LZM) es un grupo heterogéneo de linfomas de células B indolentes que surgen de la zona marginal de los tejidos linfoides. [17] Representa el 5-10% de todos los casos de LNH, con una incidencia anual de 0,4 a 1,0 por 100.000 en los países occidentales. [18] La edad media en el momento del diagnóstico es de 67 años y la enfermedad es ligeramente más común en mujeres que en hombres. [19]
La Organización Mundial de la Salud clasifica el MZL en tres subtipos: ganglionar, extraganglionar y esplénico. [18] El MZL ganglionar se presenta dentro de los ganglios linfáticos. El MZL extraganglionar se presenta en áreas fuera de los ganglios linfáticos, siendo el estómago el sitio más común. [19] El MZL esplénico se desarrolla en el bazo y puede propagarse a la sangre. [17] [20]
La leucemia linfocítica crónica (LLC) y el linfoma linfocítico de células pequeñas (LLP) son manifestaciones diferentes de la misma enfermedad y se tratan de la misma manera. [21] Cuando los linfocitos anormales se encuentran principalmente en los ganglios linfáticos, se denomina LLP; cuando los linfocitos anormales se encuentran principalmente en la sangre y la médula ósea, se denomina LLC. [22]
La LLC es la leucemia más común en los países occidentales, pero es muy rara en el este de Asia. [23] La edad media en el momento del diagnóstico es de 72 años. [21]
La estadificación describe la extensión del linfoma indolente, si se ha propagado y, de ser así, hasta dónde se ha propagado. [2] La enfermedad puede propagarse a través del tejido , el sistema linfático y la sangre. [2] La modificación de Lugano del sistema de Ann Arbor se utiliza para estadificar el linfoma. [24]
Estadio I : El linfoma se encuentra en un ganglio linfático o un grupo de ganglios linfáticos; o, en casos raros, en un órgano del sistema linfático como el anillo de Waldeyer , el timo o el bazo ; o en un sitio fuera del sistema linfático (IE). [2]
Estadio II : el linfoma se encuentra en dos o más grupos de ganglios linfáticos, o en un área cercana fuera del sistema linfático, con o sin afectación de otros ganglios linfáticos (IIE). En cualquier caso, los sitios del linfoma están en el mismo lado del diafragma. [2] En el Estadio II, "enfermedad voluminosa" significa masa tumoral mayor que un tamaño determinado; el umbral depende del tipo de linfoma. [2]
Estadio III : El linfoma se encuentra en ambos lados del diafragma, [2] ya sea en los ganglios linfáticos tanto por encima como por debajo del diafragma, o en los ganglios linfáticos por encima del diafragma y en el bazo. [2]
Estadio IV : El linfoma se encuentra en uno o más órganos fuera del sistema linfático, como el hígado, los pulmones, la médula ósea o el líquido cefalorraquídeo . [2]
El estadio de un paciente se puede determinar mediante análisis de sangre, biopsia de médula ósea , radiografías de tórax, tomografías computarizadas (TC), tomografías por emisión de positrones (PET) e imágenes por resonancia magnética (IRM). [ cita requerida ]
El linfoma indolente tiende a crecer lentamente. Como resultado, los pacientes pueden no necesitar comenzar el tratamiento inmediatamente después del diagnóstico. [25] En cambio, pueden ser monitoreados de cerca (un enfoque conocido como espera vigilante ) y comenzar el tratamiento cuando la enfermedad progresa y causa síntomas, [25] o cuando alcanzan una cierta cantidad de células cancerosas en su cuerpo incluso si no hay síntomas. [3] El tratamiento es altamente individualizado y depende de una variedad de factores, incluido el subtipo de la enfermedad, su estadio, la edad del paciente y otras condiciones médicas. [17]
Los pacientes con linfoma indolente en etapa temprana pueden curarse con radioterapia , pero la mayoría de los pacientes tienen enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico. Hay muchos tratamientos eficaces para controlar las etapas más avanzadas, pero no son curativos de manera confiable. El trasplante alogénico de células madre puede ser curativo debido al potencial efecto inmunológico de injerto contra linfoma, pero existen preocupaciones significativas con respecto a la mortalidad sin recaída. [26]
Se puede administrar radioterapia externa (o radioterapia de haz externo) a los ganglios linfáticos afectados y a los ganglios linfáticos cercanos. Otros tratamientos incluyen quimioterapia y terapia con anticuerpos monoclonales con rituximab . [2]
Los tratamientos incluyen rituximab, ya sea solo o combinado con quimioterapia; obinutuzumab ; inmunoterapia combinada con lenalidomida y rituximab; y terapia con anticuerpos monoclonales radiomarcados . Los inhibidores de la fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3K), como copanlisib , idelalisib o duvelisib , pueden usarse para tratar el linfoma indolente recidivante. [27] Los ensayos clínicos también son una opción. [2]
Algunos pacientes no necesitan tratamiento durante varios años, mientras que otros cuyo cáncer se ha propagado ampliamente lo necesitan de inmediato. [17] En algunos casos, la enfermedad puede transformarse en un tipo agresivo de linfoma, como el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL). [17]
Los pacientes con linfoma folicular en estadio I o II pueden ser tratados con radioterapia sola o con quimioterapia. [17] Para los pacientes que están en estadio II pero tienen una enfermedad voluminosa, están en estadio III o IV, o tienen enfermedad recidivante o refractaria, el tratamiento depende de la edad del paciente, su estado general de salud, la progresión de la enfermedad, los síntomas y las preferencias personales. [17] Las opciones de tratamiento incluyen la espera vigilante, la radiación dirigida directamente a los ganglios linfáticos afectados, la quimioterapia y la inmunoterapia. Para los pacientes cuya enfermedad se vuelve más agresiva, se puede utilizar el trasplante autólogo de células madre. [ cita requerida ]
No existe consenso sobre cuál es el tratamiento de primera línea óptimo para el linfoma folicular. Algunos estudios no han encontrado diferencias en la expectativa de vida o la calidad de vida entre los pacientes asintomáticos que reciben tratamiento y aquellos que son monitoreados de cerca sin tratamiento. Otros médicos creen que la radioterapia potencialmente curativa está infrautilizada y que esto puede conducir a tratamientos y costos excesivos a largo plazo. [28]
El linfoma gástrico con frecuencia está relacionado con la infección por Helicobacter pylori . Muchos pacientes pueden curarse con antibióticos solamente. [17] Si no se logra la remisión, se puede utilizar radioterapia. Para el linfoma ganglionar que afecta el bazo y la sangre, el tratamiento es similar al del linfoma folicular. [17]
Aunque el linfoma indolente tiende a progresar lentamente y la supervivencia general media es de más de 10 años, los pronósticos difieren sustancialmente tanto dentro de los subtipos como entre ellos. [5] [29] Algunos pacientes viven muchos años más que la supervivencia media, mientras que otros mueren poco tiempo después del diagnóstico. [30]
Los pacientes con infección por VIH tienden a tener una supervivencia media similar a la de los pacientes VIH negativos. [7] Los pacientes más jóvenes tienen tasas de supervivencia a cinco años más altas que los pacientes mayores. [31] Un estudio en los Países Bajos muestra que en el grupo de edad más joven, la mortalidad causada por linfoma folicular y linfoma de la zona marginal después de 15 años es mínima, lo que sugiere la probabilidad de curación. [31]
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