El linfoma primario del sistema nervioso central ( PCNSL ), también denominado linfoma primario difuso de células B grandes del sistema nervioso central (DLBCL-CNS) , [2] es un tumor intracraneal primario que aparece principalmente en pacientes con inmunodeficiencia grave (normalmente pacientes con SIDA ). Es un subtipo y uno de los más agresivos de los linfomas difusos de células B grandes . [3]
Los PCNSL representan alrededor del 20% de todos los casos de linfomas en infecciones por VIH . (Otros tipos son los linfomas de Burkitt y los linfomas inmunoblásticos). El linfoma primario del SNC está altamente asociado con la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) (> 90%) en pacientes inmunodeficientes (como aquellos con SIDA y aquellos inmunodeprimidos ), [4] y no tiene predilección por ningún grupo de edad en particular. El recuento medio de CD4 + en el momento del diagnóstico es ~50/μL. En pacientes inmunodeprimidos, el pronóstico suele ser malo. En pacientes inmunocompetentes (es decir, pacientes que no tienen SIDA ni alguna otra inmunodeficiencia adquirida o secundaria), rara vez hay una asociación con la infección por VEB u otros virus de ADN . En la población inmunocompetente, los PCNSL suelen aparecer en pacientes mayores de 50 y 60 años.
Es importante destacar que se ha informado que la incidencia de PCNSL en la población inmunocompetente ha aumentado más de 10 veces, de 2,5 casos a 30 casos por cada 10 millones de habitantes. [5] [6] Se desconoce la causa del aumento de la incidencia de esta enfermedad en la población inmunocompetente.
Un linfoma primario del sistema nervioso central generalmente se presenta con convulsiones , dolor de cabeza , alteraciones de los nervios craneales, estado mental alterado u otros déficits neurológicos focales típicos de un efecto de masa . [7] [8] Los síntomas sistémicos pueden incluir fiebre, sudores nocturnos o pérdida de peso. Otros síntomas incluyen
El estándar actual para el diagnóstico generalmente incluye citología de LCR positiva , biopsia vítrea o biopsia cerebral/leptomeníngea. [10] La confirmación histopatológica es esencial para el diagnóstico definitivo. [11]
La resonancia magnética o la tomografía computarizada con contraste muestran clásicamente múltiples lesiones con realce en anillo en la sustancia blanca profunda . El principal diagnóstico diferencial (basado en la imagen) es la toxoplasmosis cerebral , que también es frecuente en pacientes con sida y también se presenta con una lesión con realce en anillo, aunque la toxoplasmosis generalmente se presenta con más lesiones y el realce con contraste es típicamente más pronunciado. Las técnicas de imagen no pueden distinguir las dos afecciones con certeza y no pueden excluir otros diagnósticos. Por lo tanto, los pacientes se someten a una biopsia cerebral o una biopsia vítrea , si hay afectación intraocular. [10]
La mayoría de los PCNSL son linfomas no Hodgkin difusos de células B grandes . [12] [13]
La resección quirúrgica suele ser ineficaz debido a la profundidad del tumor. El tratamiento con irradiación y corticosteroides a menudo produce sólo una respuesta parcial y el tumor recurre en más del 90% de los pacientes. La supervivencia media es de 10 a 18 meses en pacientes inmunocompetentes , y menos en aquellos con SIDA. La adición de metotrexato IV y ácido folínico (leucovorina) puede extender la supervivencia a una media de 3,5 años. Si se añade radiación al metotrexato, el tiempo de supervivencia media puede aumentar más allá de los 4 años. Sin embargo, no se recomienda la radiación junto con el metotrexato debido a un mayor riesgo de leucoencefalopatía y demencia en pacientes mayores de 60 años. [14] En pacientes con SIDA, quizás el factor más importante con respecto al tratamiento es el uso de terapia antirretroviral de gran actividad (HAART), que afecta a la población de linfocitos CD4+ y al nivel de inmunosupresión. [15] No se ha determinado el plan de tratamiento óptimo para pacientes con LPSNC. La combinación de quimioterapia y radioterapia al menos duplica el tiempo de supervivencia, pero causa demencia y leucoencefalopatía en al menos el 50% de los pacientes que la reciben. El agente quimioterapéutico más estudiado en PCNSL es el metotrexato (un análogo del folato que interfiere con la reparación del ADN ). La terapia con metotrexato en pacientes con PCNSL generalmente requiere hospitalización para un control estricto y líquidos intravenosos. La leucovorina se administra a menudo durante la duración de la terapia. Los regímenes quimioterapéuticos estándar para el linfoma, como CHOP, son ineficaces en PCNSL, probablemente debido a la mala penetración de los agentes a través de la barrera hematoencefálica . [15]
Se ha demostrado que tratamientos más nuevos, como la quimioterapia de dosis alta combinada con un trasplante autólogo de células madre, aumentan la supervivencia en años. [16] Una nueva investigación para aumentar la permeabilidad de la barrera hematoencefálica con NGR-hTNF seguido de CHOP produjo respuestas en el 75 % de los casos. [17]
Un ensayo clínico de fase 1 de ibrutinib (un inhibidor de la tirosina quinasa de Bruton ) en 13 pacientes informó respuestas en 10 (77%). [18] Cinco de las respuestas fueron completas.
La respuesta inicial a la radioterapia suele ser excelente y puede dar lugar a una remisión completa. Sin embargo, la duración de la respuesta con radioterapia sola sigue siendo corta, con una supervivencia media tras el tratamiento con radioterapia de tan solo 18 meses. La quimioterapia basada en metotrexato mejora notablemente la supervivencia; algunos estudios muestran que la supervivencia media tras la quimioterapia con metotrexato alcanza los 48 meses. [15]
Los pacientes con SIDA y LPSNC tienen una supervivencia media de sólo 4 meses con radioterapia sola. Sin tratamiento, la supervivencia media es de sólo 2,5 meses, a veces debido a infecciones oportunistas concurrentes en lugar del linfoma en sí. Sin embargo, se ha observado una supervivencia prolongada en un subgrupo de pacientes con SIDA con recuentos de CD4 de más de 200 y sin infecciones oportunistas concurrentes, que pueden tolerar una terapia agresiva que consiste en monoterapia con metotrexato o vincristina , procarbazina o radioterapia cerebral completa. Estos pacientes tienen una supervivencia media de 10 a 18 meses. Por supuesto, la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) es fundamental para la supervivencia prolongada en cualquier paciente con SIDA, por lo que el cumplimiento de la TARGA puede desempeñar un papel en la supervivencia en pacientes con SIDA y LPSNC concurrentes. [15]
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