El linfoma MALT (también llamado MALToma ) es una forma de linfoma que afecta el tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT), con frecuencia del estómago , pero prácticamente cualquier sitio mucoso puede verse afectado. Es un cáncer que se origina en las células B de la zona marginal del MALT.
El linfoma MALT es a menudo una enfermedad multifocal en el órgano de origen y con frecuencia es macroscópicamente indistinguible de otros procesos patológicos en el tracto gastrointestinal . La endoscopia es clave para diagnosticar el linfoma MALT, con múltiples biopsias de las lesiones visibles requeridas, así como muestras de tejido macroscópicamente normal, denominadas mapeo gástrico. Histológicamente, hay expansión del compartimento de la zona marginal con desarrollo de láminas de células linfoides pequeñas neoplásicas. [1] La morfología de las células neoplásicas es variable con pequeños linfocitos maduros, células que se asemejan a centrocitos (células similares a centrocitos) o células B de la zona marginal/monocitoides. La diferenciación plasmocitoide o plasmocítica es frecuente. Los folículos linfoides son ubicuos en el linfoma MALT pero pueden ser indistintos ya que a menudo son invadidos o colonizados por las células neoplásicas. Las células B grandes transformadas están actualmente dispersas entre la población de células pequeñas. Si estas células grandes están presentes en grupos o láminas, se debe considerar un diagnóstico de linfoma de células B grandes asociado. Una característica característica del linfoma MALT es la presencia de células neoplásicas dentro de las estructuras epiteliales con destrucción asociada de la arquitectura glandular para formar lesiones linfoepiteliales. [2]
El linfoma MALT puede ser difícil de distinguir de los infiltrados reactivos y, en algunos casos, se requieren múltiples endoscopias antes de llegar a un diagnóstico seguro. La escala de Wotherspoon, que clasifica la presencia de características histológicas asociadas con el linfoma MALT, es útil para expresar confianza en el diagnóstico en la presentación. La inmunohistoquímica se puede utilizar para ayudar a distinguir el linfoma MALT de otros LNH de células B pequeñas. Los antígenos asociados a las células B, como CD19, CD20, CD22 y CD79a, generalmente se expresan. A diferencia del linfoma linfocítico pequeño y el linfoma de células del manto (LCM), la tinción para CD5 suele ser negativa, y estos linfomas se pueden distinguir aún más con CD23 (positivo en el linfoma linfocítico pequeño) y CyclinD1 (positivo en el LCM). [3]
El linfoma MALT gástrico se asocia frecuentemente (72–98%) con inflamación crónica como resultado de la presencia de Helicobacter pylori [4] , potencialmente involucrando inflamación crónica, o la acción de factores de virulencia de H. pylori como CagA . [5]
El diagnóstico inicial se realiza mediante biopsia de lesiones sospechosas en la esofagogastroduodenoscopia (EGD, endoscopia superior). Simultáneamente se realizan pruebas para H. pylori para detectar la presencia de este microbio. [6]
En otros sitios, también se sospecha una estimulación inmunitaria crónica en la patogenia (por ejemplo, asociación entre enfermedades autoinmunes crónicas como el síndrome de Sjögren y la tiroiditis de Hashimoto , y el linfoma MALT de la glándula salival y la tiroides ). [6]
Debido a la relación causal entre la infección por H. pylori y el linfoma MALT gástrico, la identificación de la infección es imperativa. El examen histológico de las biopsias gastrointestinales arroja una sensibilidad del 95% con cinco biopsias, [7] pero estas deben ser de sitios no afectados por el linfoma y la identificación del organismo puede verse comprometida por áreas de metaplasia intestinal extensa. Como la inhibición de la bomba de protones puede suprimir la infección, cualquier tratamiento con esta clase de fármaco debe suspenderse 2 semanas antes de la recuperación de la biopsia. Se debe realizar una serología si la histología es negativa, para detectar infecciones suprimidas o tratadas recientemente. [8] Después del reconocimiento de la asociación del linfoma MALT gástrico con la infección por H. pylori , se estableció que la enfermedad gástrica en etapa temprana podría curarse mediante la erradicación de H. pylori , que ahora es la base de la terapia. Entre el 50 y el 95% de los casos logran una respuesta completa (RC) con el tratamiento de H. pylori . [9] [10]
Una translocación cromosómica t(11;18)(q21;q21) , que da lugar a un gen de fusión API2 - MLT , [11] predice una mala respuesta a la terapia de erradicación. [12]
La radioterapia es una primera opción válida para el linfoma MALT . Proporciona control local y posible curación en la enfermedad gástrica localizada en estadio IE y II 1E con una SSE a 5 años del 85-100% informada en estudios retrospectivos. [13] [14] Sin embargo, el campo de irradiación es potencialmente grande ya que debe incluir todo el estómago, que puede variar mucho en tamaño y forma. Las técnicas de irradiación han mejorado considerablemente en los últimos 20 años, incluido el tratamiento del paciente en ayunas, la disminución del campo irradiado y la dosis requerida. La dosis moderada de 30 Gray (Gy) de radioterapia del campo afectado administrada en 15 fracciones (dosis) puede asociarse con una toxicidad tolerable y excelentes resultados. Por lo tanto, la radioterapia es el enfoque preferido para la enfermedad local donde la terapia con antibióticos ha fallado o no está indicada. La evidencia también sugiere que la radioterapia se puede utilizar para controlar las recaídas localizadas fuera del campo de radiación original. [15]
El linfoma MALT es extremadamente sensible a la inmunoterapia. La quimioterapia se reserva para aquellos pacientes poco comunes con enfermedad diseminada en la presentación o falta de respuesta al tratamiento local. Rituximab, el anticuerpo quimérico anti-CD20, es un componente clave de la terapia. Las respuestas varían del 55% al 77% con monoterapia y del 100% en combinación con quimioterapia . [16] [17] El linfoma MALT ocular se puede tratar mediante la administración intralesional de rituximab. [18] Los agentes alquilantes orales como ciclofosfamida o clorambucilo se han administrado durante una duración media de 12 meses con altas tasas de control de la enfermedad (CR de hasta el 75%), pero parecen no ser activos en la enfermedad t(11;18). [19] Los análogos de nucleósidos de purina fludarabina y cladribina también demuestran actividad, [20] este último confiere una tasa de CR del 84% (100% en aquellos con tumores gástricos primarios) en un estudio pequeño. [21] Un estudio fundamental de rituximab más clorambucilo comparado con clorambucilo solo (estudio IELSG-19, n = 227) demostró una tasa de RC significativamente mayor (78% vs. 65%; p = 0,017) y una SSE a 5 años (68% vs. 50%; p = 0,024) en comparación con clorambucilo solo. Sin embargo, la SG a 5 años no mejoró (88% en ambos grupos). El tratamiento de primera línea de elección es generalmente rituximab en combinación con agentes alquilantes individuales o fludarabina, o una combinación de los tres fármacos. Los resultados finales de este estudio, incluida la posterior adición de un grupo de rituximab solo, están pendientes. [22]
Se conocen otras dos alteraciones genéticas : [ cita requerida ]
Estos parecen activar la misma vía que API2-MLT (es decir, la de NF-κB ). Ambos actúan sobre IGH , [23] que se encuentra en el locus 14q32 .
De todos los cánceres que afectan la misma clase de célula sanguínea , el 8% de los casos son linfomas MALT. [24]
Frecuencia de neoplasias linfoides. (Fuente: Modificado del Libro Azul de la OMS sobre Tumores de los Tejidos Hematopoyéticos y Linfoides. 2001, pág. 2001.)