Espectro de afecciones causadas por la infección por VIH
Condición médica
El virus de inmunodeficiencia humana ( VIH ) [9] [10] [11] es un retrovirus [12] que ataca al sistema inmunológico . Puede controlarse con tratamiento. Sin tratamiento puede provocar una variedad de afecciones, incluido el síndrome de inmunodeficiencia adquirida ( SIDA ). [5] El tratamiento eficaz para las personas VIH positivas (personas que viven con VIH ) implica un régimen de medicamentos de por vida para suprimir el virus, haciendo que la carga viral sea indetectable. No existe vacuna ni cura para el VIH. Una persona VIH positiva que recibe tratamiento puede esperar vivir una vida normal y morir con el virus, no a causa de él. [5] [6]
Se recomienda el tratamiento tan pronto como se realiza el diagnóstico. [13] Una persona VIH positiva que tiene una carga viral indetectable como resultado de un tratamiento a largo plazo no tiene efectivamente ningún riesgo de transmitir el VIH sexualmente. [14] [15] Las campañas de ONUSIDA y organizaciones de todo el mundo han comunicado esto como Indetectable = Intransmisible . [16] Sin tratamiento, la infección puede interferir con el sistema inmunológico y eventualmente progresar al SIDA, a veces tardando muchos años. Después de la infección inicial, una persona puede no notar ningún síntoma, o puede experimentar un breve período de enfermedad similar a la gripe . [4] Durante este período, la persona puede no saber que es VIH positiva, pero podrá transmitir el virus. Por lo general, este período es seguido por un período de incubación prolongado sin síntomas. [5] Finalmente, la infección por VIH aumenta el riesgo de desarrollar otras infecciones como tuberculosis , así como otras infecciones oportunistas y tumores que son raros en personas que tienen una función inmunológica normal. [4] La etapa avanzada suele estar asociada también a una pérdida de peso no deseada . [5] Sin tratamiento, una persona que vive con VIH puede esperar vivir 11 años. [7] Las pruebas tempranas pueden mostrar si es necesario un tratamiento para detener esta progresión y evitar infectar a otros.
Reconocido mundialmente a principios de la década de 1980, [20] el VIH/SIDA ha tenido un gran impacto en la sociedad, tanto como enfermedad como fuente de discriminación . [21] La enfermedad también tiene grandes impactos económicos . [21] Existen muchos conceptos erróneos sobre el VIH/SIDA , como la creencia de que puede transmitirse por contacto casual no sexual. [22] La enfermedad se ha convertido en objeto de muchas controversias que involucran a la religión , incluida la posición de la Iglesia Católica de no apoyar el uso del condón como prevención. [23] Ha atraído la atención médica y política internacional, así como la financiación a gran escala desde que se identificó en la década de 1980. [24]
El VIH dio el salto de otros primates a los humanos en el centro-oeste de África a principios y mediados del siglo XX. [25] El SIDA fue reconocido por primera vez por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos en 1981 y su causa, la infección por VIH, se identificó a principios de la década. [20] Desde la primera vez que se identificó fácilmente el SIDA hasta 2021, se estima que la enfermedad ha causado al menos 40 millones de muertes en todo el mundo. [26] En 2021, hubo 650.000 muertes y alrededor de 38 millones de personas en todo el mundo viviendo con VIH. [8] Se estima que 20,6 millones de estas personas viven en el este y sur de África. [27] El VIH/SIDA se considera una pandemia , un brote de enfermedad que está presente en un área extensa y se está propagando activamente. [28] Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos y la Fundación Gates han prometido 200 millones de dólares enfocados en desarrollar una cura global para el SIDA. [29] Si bien no existe cura ni vacuna, el tratamiento antirretroviral puede retardar la evolución de la enfermedad y llevar a una expectativa de vida casi normal. [5] [6]
Signos y síntomas
Hay tres etapas principales de la infección por VIH : infección aguda, latencia clínica y SIDA. [1] [30]
Primera etapa principal: infección aguda
Principales síntomas de la infección aguda por VIH
El período inicial después de la infección por VIH se llama VIH agudo, VIH primario o síndrome retroviral agudo. [30] [31] Muchas personas desarrollan una enfermedad como influenza , mononucleosis o fiebre glandular 2 a 4 semanas después de la exposición, mientras que otras no tienen síntomas significativos. [32] [33] Los síntomas ocurren en el 40-90% de los casos y más comúnmente incluyen fiebre , ganglios linfáticos grandes y sensibles , inflamación de garganta , sarpullido , dolor de cabeza, cansancio y/o llagas en la boca y los genitales. [31] [33] El sarpullido, que ocurre en el 20-50% de los casos, se presenta en el tronco y es maculopapular , clásicamente. [34] Algunas personas también desarrollan infecciones oportunistas en esta etapa. [31] Pueden ocurrir síntomas gastrointestinales, como vómitos o diarrea . [33] También ocurren síntomas neurológicos de neuropatía periférica o síndrome de Guillain-Barré . [33] La duración de los síntomas varía, pero generalmente es de una o dos semanas. [33]
Estos síntomas no suelen reconocerse como signos de infección por VIH. Los médicos de familia o los hospitales pueden diagnosticar erróneamente algunos casos como una de las muchas enfermedades infecciosas comunes con síntomas similares. Una persona con fiebre inexplicable que haya estado expuesta recientemente al VIH debería plantearse hacerse una prueba para averiguar si ha sido infectada. [33]
Segunda etapa principal: latencia clínica
Los síntomas iniciales son seguidos por una etapa llamada latencia clínica, VIH asintomático o VIH crónico. [1] Sin tratamiento, esta segunda etapa de la historia natural de la infección por VIH puede durar desde aproximadamente tres años [35] hasta más de 20 años [36] (en promedio, alrededor de ocho años). [37] Si bien por lo general hay pocos o ningún síntoma al principio, cerca del final de esta etapa muchas personas experimentan fiebre, pérdida de peso, problemas gastrointestinales y dolores musculares. [1] Entre el 50% y el 70% de las personas también desarrollan linfadenopatía generalizada persistente , caracterizada por un agrandamiento inexplicable y no doloroso de más de un grupo de ganglios linfáticos (excepto en la ingle) durante más de tres a seis meses. [30]
Aunque la mayoría de los individuos infectados por VIH-1 tienen una carga viral detectable y en ausencia de tratamiento eventualmente progresarán al SIDA, una pequeña proporción (alrededor del 5%) retiene altos niveles de células T CD4 + ( células T cooperadoras ) sin terapia antirretroviral durante más de cinco años. [33] [38] Estos individuos se clasifican como "controladores del VIH" o no progresores a largo plazo (LTNP). [38] Otro grupo está formado por aquellos que mantienen una carga viral baja o indetectable sin tratamiento antirretroviral, conocidos como "controladores de élite" o "supresores de élite". Representan aproximadamente 1 de cada 300 personas infectadas. [39]
Tercera etapa principal: el SIDA
Principales síntomas del SIDA
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se define como una infección por VIH con un recuento de células T CD4 + inferior a 200 células por μL o la aparición de enfermedades específicas asociadas con la infección por VIH. [33] En ausencia de un tratamiento específico, alrededor de la mitad de las personas infectadas por VIH desarrollan SIDA en un plazo de diez años. [33] Las condiciones iniciales más comunes que alertan sobre la presencia de SIDA son la neumonía por pneumocystis (40%), la caquexia en forma de síndrome de desgaste por VIH (20%) y la candidiasis esofágica . [33] Otros signos comunes incluyen infecciones recurrentes del tracto respiratorio . [33]
Las infecciones oportunistas pueden ser causadas por bacterias , virus , hongos y parásitos que normalmente están controlados por el sistema inmunológico. [40] Las infecciones que ocurren dependen en parte de qué organismos son comunes en el entorno de la persona. [33] Estas infecciones pueden afectar a casi todos los sistemas orgánicos . [41]
Las personas con SIDA tienen un mayor riesgo de desarrollar varios cánceres inducidos por virus, incluyendo el sarcoma de Kaposi , el linfoma de Burkitt , el linfoma primario del sistema nervioso central y el cáncer de cuello uterino . [34] El sarcoma de Kaposi es el cáncer más común, que se presenta en el 10% al 20% de las personas con VIH. [42] El segundo cáncer más común es el linfoma, que es la causa de muerte de casi el 16% de las personas con SIDA y es el signo inicial del SIDA en el 3% al 4%. [42] Ambos cánceres están asociados con el virus del herpes humano 8 (HHV-8). [42] El cáncer de cuello uterino ocurre con mayor frecuencia en aquellos con SIDA debido a su asociación con el virus del papiloma humano (VPH). [42] El cáncer conjuntival (de la capa que recubre la parte interna de los párpados y la parte blanca del ojo) también es más común en aquellos con VIH. [43]
Además, las personas con SIDA frecuentemente presentan síntomas sistémicos como fiebre prolongada, sudores (particularmente por la noche), ganglios linfáticos inflamados, escalofríos, debilidad y pérdida de peso involuntaria . [44] La diarrea es otro síntoma común, presente en aproximadamente el 90% de las personas con SIDA. [45] También pueden verse afectados por diversos síntomas psiquiátricos y neurológicos independientemente de las infecciones oportunistas y los cánceres. [46]
Transmisión
El VIH se transmite por tres vías principales: contacto sexual , exposición significativa a fluidos o tejidos corporales infectados y de madre a hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia (conocida como transmisión vertical ). [17] No existe riesgo de contraer el VIH si se expone a heces , secreciones nasales, saliva, esputo , sudor, lágrimas, orina o vómito a menos que estén contaminados con sangre. [55] También es posible coinfectarse con más de una cepa del VIH, una condición conocida como superinfección por VIH . [56]
Sexual
El modo más frecuente de transmisión del VIH es a través del contacto sexual con una persona infectada. [17] Sin embargo, una persona VIH positiva que tiene una carga viral indetectable como resultado de un tratamiento a largo plazo no tiene efectivamente ningún riesgo de transmitir el VIH sexualmente, conocido como Indetectable = Intransmisible . [14] [15] La existencia de personas VIH positivas funcionalmente no contagiosas en terapia antirretroviral fue publicitada de manera controvertida en la Declaración Suiza de 2008 , y desde entonces ha sido aceptada como médicamente sólida. [57]
A nivel mundial, el modo más común de transmisión del VIH es a través de contactos sexuales entre personas del sexo opuesto ; [17] sin embargo, el patrón de transmisión varía entre países. A partir de 2017 [actualizar], la mayor parte de la transmisión del VIH en los Estados Unidos ocurrió entre hombres que tenían relaciones sexuales con hombres (82% de los nuevos diagnósticos de VIH entre hombres de 13 años o más y 70% del total de nuevos diagnósticos). [58] [59] En los EE. UU., los hombres homosexuales y bisexuales de 13 a 24 años representaron aproximadamente el 92% de los nuevos diagnósticos de VIH entre todos los hombres de su grupo de edad y el 27% de los nuevos diagnósticos entre todos los hombres homosexuales y bisexuales. [60]
En lo que respecta a los contactos heterosexuales sin protección , las estimaciones del riesgo de transmisión del VIH por acto sexual parecen ser de cuatro a diez veces mayores en los países de bajos ingresos que en los de altos ingresos. [61] En los países de bajos ingresos, el riesgo de transmisión de mujer a hombre se estima en un 0,38% por acto, y de hombre a mujer en un 0,30% por acto; las estimaciones equivalentes para los países de altos ingresos son de un 0,04% por acto para la transmisión de mujer a hombre, y de un 0,08% por acto para la transmisión de hombre a mujer. [61] El riesgo de transmisión por relaciones anales es especialmente alto, estimándose en un 1,4-1,7% por acto tanto en contactos heterosexuales como homosexuales. [61] [62] Aunque el riesgo de transmisión por sexo oral es relativamente bajo, sigue estando presente. [63] El riesgo de recibir sexo oral se ha descrito como "casi nulo"; [64] sin embargo, se han notificado algunos casos. [65] El riesgo por acto se estima entre 0 y 0,04 % en el caso del coito oral receptivo. [66] En entornos de prostitución en países de bajos ingresos, el riesgo de transmisión de mujer a hombre se ha estimado en 2,4 % por acto, y el de transmisión de hombre a mujer en 0,05 % por acto. [61]
La carga viral de una persona infectada es un factor de riesgo importante tanto en la transmisión sexual como de madre a hijo. [68] Durante los primeros 2,5 meses de una infección por VIH, la infecciosidad de una persona es doce veces mayor debido a la alta carga viral asociada con el VIH agudo. [66] Si la persona está en las últimas etapas de la infección, las tasas de transmisión son aproximadamente ocho veces mayores. [61]
Las trabajadoras sexuales (incluidas las que se dedican a la pornografía ) tienen una mayor probabilidad de contraer el VIH. [69] [70] El sexo duro puede ser un factor asociado con un mayor riesgo de transmisión. [71] También se cree que la agresión sexual conlleva un mayor riesgo de transmisión del VIH, ya que rara vez se usan condones, es probable que haya traumas físicos en la vagina o el recto y puede haber un mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual concurrentes. [72]
Fluidos corporales
Afiche de los CDC de 1989 que destaca la amenaza del SIDA asociada al consumo de drogas
El segundo modo más frecuente de transmisión del VIH es a través de la sangre y los productos sanguíneos. [17] La transmisión a través de la sangre puede ser a través del uso compartido de agujas durante el uso intravenoso de drogas, heridas por pinchazos de agujas, transfusión de sangre o productos sanguíneos contaminados o inyecciones médicas con material no esterilizado. El riesgo de compartir una aguja durante la inyección de drogas es de entre el 0,63% y el 2,4% por acto, con un promedio del 0,8%. [73] El riesgo de contraer el VIH a través de un pinchazo de aguja de una persona infectada por el VIH se estima en un 0,3% (aproximadamente 1 en 333) por acto y el riesgo tras la exposición de las mucosas a sangre infectada en un 0,09% (aproximadamente 1 en 1000) por acto. [55] Este riesgo puede, sin embargo, ser de hasta un 5% si la sangre introducida era de una persona con una carga viral alta y el corte era profundo. [74] En los Estados Unidos, los usuarios de drogas intravenosas representaron el 12% de todos los casos nuevos de VIH en 2009, [75] y en algunas áreas más del 80% de las personas que se inyectan drogas son VIH positivas. [17]
El VIH se transmite en aproximadamente el 90% de las transfusiones de sangre que utilizan sangre infectada. [47] En los países desarrollados, el riesgo de contraer el VIH a partir de una transfusión de sangre es extremadamente bajo (menos de uno en medio millón) donde se realiza una mejor selección de donantes y detección del VIH ; [17] por ejemplo, en el Reino Unido el riesgo se informa en uno en cinco millones [76] y en los Estados Unidos fue uno en 1,5 millones en 2008. [77] En los países de bajos ingresos, solo la mitad de las transfusiones pueden ser examinadas adecuadamente (a partir de 2008), [78] y se estima que hasta el 15% de las infecciones por VIH en estas áreas provienen de la transfusión de sangre y productos sanguíneos infectados, lo que representa entre el 5% y el 10% de las infecciones globales. [17] [79] Es posible adquirir el VIH a partir del trasplante de órganos y tejidos , aunque esto es poco común debido a la detección . [80]
Las inyecciones médicas inseguras desempeñan un papel en la propagación del VIH en el África subsahariana . En 2007, entre el 12% y el 17% de las infecciones en esta región se atribuyeron al uso de jeringas médicas. [81] La Organización Mundial de la Salud estima que el riesgo de transmisión como resultado de una inyección médica en África es del 1,2%. [81] Los riesgos también están asociados con los procedimientos invasivos, el parto asistido y la atención dental en esta zona del mundo. [81]
Las personas que se hacen o reciben tatuajes , piercings y escarificaciones corren teóricamente riesgo de infección, pero no se han documentado casos confirmados. [82] No es posible que los mosquitos u otros insectos transmitan el VIH. [83]
De madre a hijo
El VIH puede transmitirse de madre a hijo durante el embarazo, el parto o la leche materna, lo que hace que el bebé también contraiga el VIH. [17] [84] En 2008, la transmisión vertical representaba aproximadamente el 90% de los casos de VIH en niños. [85] En ausencia de tratamiento, el riesgo de transmisión antes o durante el parto es de alrededor del 20%, y en quienes también amamantan, del 35%. [85] El tratamiento reduce este riesgo a menos del 5%. [86]
Los antirretrovirales, cuando los toma la madre o el bebé, reducen el riesgo de transmisión en aquellas mujeres que amamantan. [87] Si la sangre contamina los alimentos durante la masticación previa, puede suponer un riesgo de transmisión. [82] Si una mujer no recibe tratamiento, dos años de lactancia materna dan como resultado un riesgo de VIH/SIDA en su bebé de aproximadamente el 17%. [88] Debido al mayor riesgo de muerte sin lactancia materna en muchas zonas del mundo en desarrollo, la Organización Mundial de la Salud recomienda la lactancia materna exclusiva o el suministro de fórmula segura. [88] Todas las mujeres que se sabe que son VIH positivas deben recibir terapia antirretroviral de por vida. [88]
El VIH es la causa del espectro de enfermedades conocido como VIH/SIDA. El VIH es un retrovirus que infecta principalmente a componentes del sistema inmunitario humano , como las células T CD4 + , los macrófagos y las células dendríticas . Destruye directa e indirectamente las células T CD4 + . [89]
El VIH es un miembro del género Lentivirus , [90] parte de la familia Retroviridae . [91] Los lentivirus comparten muchas características morfológicas y biológicas . Muchas especies de mamíferos son infectadas por lentivirus, que son característicamente responsables de enfermedades de larga duración con un largo período de incubación . [92] Los lentivirus se transmiten como virus de ARN monocatenario, de sentido positivo y envuelto . Al ingresar a la célula diana, el genoma de ARN viral se convierte (transcripción inversa) en ADN bicatenario por una transcriptasa inversa codificada por el virus que se transporta junto con el genoma viral en la partícula viral. El ADN viral resultante luego se importa al núcleo celular y se integra en el ADN celular por una integrasa codificada por el virus y cofactores del huésped. [93] Una vez integrado, el virus puede volverse latente , lo que permite que el virus y su célula huésped eviten la detección por parte del sistema inmunológico. [94] Alternativamente, el virus puede transcribirse , produciendo nuevos genomas de ARN y proteínas virales que se empaquetan y liberan de la célula como nuevas partículas de virus que comienzan nuevamente el ciclo de replicación. [95]
Ahora se sabe que el VIH se propaga entre las células T CD4 + por dos vías paralelas: propagación sin células y propagación de célula a célula, es decir, emplea mecanismos de propagación híbridos. [96] En la propagación sin células, las partículas del virus brotan de una célula T infectada, entran en la sangre/líquido extracelular y luego infectan otra célula T después de un encuentro casual. [96] El VIH también puede diseminarse por transmisión directa de una célula a otra mediante un proceso de propagación de célula a célula. [97] [98] Los mecanismos de propagación híbridos del VIH contribuyen a la replicación continua del virus contra las terapias antirretrovirales. [96] [99]
El VIH/SIDA explicado de forma sencillaCiclo de replicación del VIH
Después de que el virus entra en el cuerpo, hay un período de replicación viral rápida , lo que lleva a una abundancia de virus en la sangre periférica. Durante la infección primaria, el nivel de VIH puede alcanzar varios millones de partículas virales por mililitro de sangre. [102] Esta respuesta está acompañada por una marcada caída en el número de células T CD4 + circulantes . La viremia aguda está asociada casi invariablemente con la activación de las células T CD8 + , que matan a las células infectadas por el VIH, y posteriormente con la producción de anticuerpos o seroconversión . Se cree que la respuesta de las células T CD8 + es importante para controlar los niveles de virus, que alcanzan un pico y luego disminuyen, a medida que se recuperan los recuentos de células T CD4 + . Una buena respuesta de células T CD8 + se ha relacionado con una progresión más lenta de la enfermedad y un mejor pronóstico, aunque no elimina el virus. [103]
En última instancia, el VIH causa SIDA al agotar las células T CD4 + . Esto debilita el sistema inmunológico y permite infecciones oportunistas . Las células T son esenciales para la respuesta inmunológica y sin ellas, el cuerpo no puede combatir infecciones o matar células cancerosas. El mecanismo de agotamiento de las células T CD4 + difiere en las fases aguda y crónica. [104] Durante la fase aguda, la lisis celular inducida por el VIH y la muerte de células infectadas por las células T CD8 + explican el agotamiento de las células T CD4 + , aunque la apoptosis también puede ser un factor. Durante la fase crónica, las consecuencias de la activación inmunológica generalizada junto con la pérdida gradual de la capacidad del sistema inmunológico para generar nuevas células T parecen explicar la disminución lenta en el número de células T CD4 + . [105]
Aunque los síntomas de inmunodeficiencia característicos del SIDA no aparecen hasta años después de que una persona se infecta, la mayor parte de la pérdida de células T CD4 + ocurre durante las primeras semanas de la infección, especialmente en la mucosa intestinal, que alberga la mayoría de los linfocitos que se encuentran en el cuerpo. [106] La razón de la pérdida preferencial de células T CD4 + de la mucosa es que la mayoría de las células T CD4 + de la mucosa expresan la proteína CCR5 que el VIH usa como correceptor para acceder a las células, mientras que solo una pequeña fracción de las células T CD4 + en el torrente sanguíneo lo hace. [107] Un cambio genético específico que altera la proteína CCR5 cuando está presente en ambos cromosomas previene de manera muy efectiva la infección por VIH-1. [108]
El VIH busca y destruye las células T CD4 + que expresan CCR5 durante la infección aguda. [109] Una respuesta inmunitaria vigorosa finalmente controla la infección e inicia la fase clínicamente latente. Las células T CD4 + en los tejidos mucosos permanecen particularmente afectadas. [109] La replicación continua del VIH causa un estado de activación inmunitaria generalizada que persiste durante toda la fase crónica. [110] La activación inmunitaria, que se refleja en el aumento del estado de activación de las células inmunitarias y la liberación de citocinas proinflamatorias , resulta de la actividad de varios productos genéticos del VIH y la respuesta inmunitaria a la replicación continua del VIH. También está vinculada al colapso del sistema de vigilancia inmunitaria de la barrera mucosa gastrointestinal causada por el agotamiento de las células T CD4 + mucosas durante la fase aguda de la enfermedad. [111]
Diagnóstico
Gráfico generalizado de la relación entre las copias del VIH (carga viral) y los recuentos de células T CD4 + a lo largo del curso promedio de la infección por VIH no tratada:
Recuento de linfocitos T CD4 + (células/ mm3 )
Copias de ARN del VIH por ml de plasma
El VIH/SIDA se diagnostica mediante pruebas de laboratorio y luego se clasifica en función de la presencia de ciertos signos o síntomas . [31] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda la detección del VIH para todas las personas de 15 a 65 años de edad, incluidas todas las mujeres embarazadas. [113] Además, se recomienda la prueba para aquellas personas con alto riesgo, lo que incluye a cualquier persona diagnosticada con una enfermedad de transmisión sexual. [34] [113] En muchas áreas del mundo, un tercio de los portadores del VIH solo descubren que están infectados en una etapa avanzada de la enfermedad cuando el SIDA o la inmunodeficiencia grave ya se han hecho evidentes. [34]
Prueba de VIH
Se está administrando una prueba rápida de VIHPrueba de VIH Oraquick
La mayoría de las personas infectadas con el VIH desarrollan anticuerpos seroconvertidos (antígeno específico) entre tres y doce semanas después de la infección inicial. [33] El diagnóstico del VIH primario antes de la seroconversión se realiza midiendo el ARN del VIH o el antígeno p24 . [33] Los resultados positivos obtenidos por la prueba de anticuerpos o PCR se confirman con un anticuerpo diferente o por PCR. [31]
Las pruebas de anticuerpos en niños menores de 18 meses suelen ser inexactas, debido a la presencia continua de anticuerpos maternos . [114] Por lo tanto, la infección por VIH solo se puede diagnosticar mediante pruebas de PCR para ARN o ADN del VIH, o mediante pruebas para el antígeno p24. [31] Gran parte del mundo carece de acceso a pruebas de PCR confiables, y las personas en muchos lugares simplemente esperan hasta que se desarrollen los síntomas o hasta que el niño tenga la edad suficiente para una prueba de anticuerpos precisa. [114] En África subsahariana, entre 2007 y 2009, entre el 30% y el 70% de la población conocía su estado serológico. [115] En 2009, entre el 3,6% y el 42% de los hombres y mujeres en los países subsaharianos se hicieron la prueba; [115] esto representó un aumento significativo en comparación con años anteriores. [115]
Clasificaciones
Se utilizan dos sistemas principales de estadificación clínica para clasificar el VIH y las enfermedades relacionadas con el VIH con fines de vigilancia : el sistema de estadificación de la OMS para la infección y la enfermedad por VIH [31] y el sistema de clasificación de los CDC para la infección por VIH [116] . El sistema de clasificación de los CDC se adopta con más frecuencia en los países desarrollados. Dado que el sistema de estadificación de la OMS no requiere pruebas de laboratorio, es adecuado para las condiciones de recursos limitados que se encuentran en los países en desarrollo, donde también se puede utilizar para ayudar a guiar el manejo clínico. A pesar de sus diferencias, los dos sistemas permiten una comparación con fines estadísticos [30] [31] [116]
La Organización Mundial de la Salud propuso por primera vez una definición del SIDA en 1986. [31] Desde entonces, la clasificación de la OMS se ha actualizado y ampliado varias veces; la versión más reciente se publicó en 2007. [31] El sistema de la OMS utiliza las siguientes categorías:
Infección primaria por VIH: puede ser asintomática o estar asociada a un síndrome retroviral agudo [31]
Estadio I: La infección por VIH es asintomática con un recuento de células T CD4 + (también conocido como recuento de CD4) mayor a 500 por microlitro (μL o mm cúbico) de sangre. [31] Puede incluir agrandamiento generalizado de los ganglios linfáticos. [31]
Estadio III: síntomas avanzados, que pueden incluir diarrea crónica inexplicable durante más de un mes, infecciones bacterianas graves, incluida tuberculosis pulmonar, y un recuento de CD4 de menos de 350/μL [31]
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos también crearon un sistema de clasificación para el VIH y lo actualizaron en 2008 y 2014. [116] [117] Este sistema clasifica las infecciones por VIH según el recuento de CD4 y los síntomas clínicos, y describe la infección en cinco grupos. [117] En los mayores de seis años es: [117]
Etapa 0: el tiempo transcurrido entre una prueba de VIH negativa o indeterminada seguida menos de 180 días por una prueba positiva
Estadio 1: recuento de CD4 ≥ 500 células/μL y sin afecciones definitorias de SIDA
Etapa 2: recuento de CD4 de 200 a 500 células/μL y sin afecciones definitorias de SIDA
Estadio 3: recuento de CD4 ≤ 200 células/μL o condiciones definitorias de SIDA
Desconocido: si no se dispone de suficiente información para realizar alguna de las clasificaciones anteriores.
A efectos de vigilancia, el diagnóstico de SIDA sigue siendo válido incluso si, después del tratamiento, el recuento de células T CD4 + aumenta a más de 200 por μL de sangre o se curan otras enfermedades características del SIDA. [30]
Prevención
Clínica de SIDA, McLeod Ganj , Himachal Pradesh, India, 2010
Contacto sexual
Personas con carteles de concienciación sobre el SIDA. A la izquierda: "Enfrentar el SIDA con un condón y una pastilla a la vez"; a la derecha: "Enfrentar el SIDA porque la gente que amo está infectada".
El uso sistemático del preservativo reduce el riesgo de transmisión del VIH aproximadamente en un 80% a largo plazo. [118] Cuando una pareja en la que una persona está infectada utiliza preservativos de manera sistemática, la tasa de infección por VIH es inferior al 1% anual. [119] Hay cierta evidencia que sugiere que los preservativos femeninos pueden proporcionar un nivel de protección equivalente. [120] La aplicación de un gel vaginal que contiene tenofovir (un inhibidor de la transcriptasa inversa ) inmediatamente antes de las relaciones sexuales parece reducir las tasas de infección aproximadamente en un 40% entre las mujeres africanas. [121] Por el contrario, el uso del espermicida nonoxinol-9 puede aumentar el riesgo de transmisión debido a su tendencia a causar irritación vaginal y rectal. [122]
La circuncisión en el África subsahariana "reduce la adquisición del VIH por parte de hombres heterosexuales entre un 38% y un 66% en un período de 24 meses". [123] Debido a estos estudios, tanto la Organización Mundial de la Salud como ONUSIDA recomendaron la circuncisión masculina en 2007 como método para prevenir la transmisión del VIH de mujer a hombre en áreas con altas tasas de VIH. [124] Sin embargo, se discute si protege contra la transmisión de hombre a mujer, [125] [126] y no se ha determinado si es beneficiosa en los países desarrollados y entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres . [127] [128] [129]
Los programas que fomentan la abstinencia sexual no parecen afectar el riesgo posterior de contraer el VIH. [130] La evidencia de que la educación entre pares aporta algún beneficio es igualmente pobre. [131] La educación sexual integral proporcionada en la escuela puede reducir el comportamiento de alto riesgo. [132] [133] Una minoría sustancial de jóvenes sigue participando en prácticas de alto riesgo a pesar de saber sobre el VIH/SIDA, subestimando su propio riesgo de infectarse con el VIH. [134] El asesoramiento y la realización de pruebas voluntarias para detectar el VIH no afectan el comportamiento de riesgo en quienes dan negativo, pero sí aumentan el uso del preservativo en quienes dan positivo. [135] Los servicios mejorados de planificación familiar parecen aumentar la probabilidad de que las mujeres con VIH utilicen anticonceptivos, en comparación con los servicios básicos. [136] No se sabe si el tratamiento de otras infecciones de transmisión sexual es eficaz para prevenir el VIH. [67]
Preexposición
El tratamiento antirretroviral entre personas con VIH cuyo recuento de CD4 ≤ 550 células/μL es una forma muy eficaz de prevenir la infección por VIH de su pareja (una estrategia conocida como tratamiento como prevención o TASP). [137] El TASP se asocia con una reducción de 10 a 20 veces en el riesgo de transmisión. [137] [138] La profilaxis previa a la exposición al VIH (" PrEP ") con una dosis diaria del medicamento tenofovir , con o sin emtricitabina , es eficaz en personas con alto riesgo, incluidos hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, parejas en las que uno es VIH positivo y jóvenes heterosexuales en África. [121] [139] También puede ser eficaz en usuarios de drogas intravenosas, y un estudio encontró una disminución del riesgo de 0,7 a 0,4 por cada 100 personas-año. [140] El USPSTF , en 2019, recomendó la PrEP en aquellos que tienen alto riesgo. [141]
Un ciclo de antirretrovirales administrados dentro de las 48 a 72 horas posteriores a la exposición a sangre o secreciones genitales VIH positivas se conoce como profilaxis posexposición (PEP). [145] El uso del agente único zidovudina reduce el riesgo de una infección por VIH cinco veces después de una lesión por pinchazo de aguja. [145] A partir de 2013 [actualizar], el régimen de prevención recomendado en los Estados Unidos consiste en tres medicamentos: tenofovir , emtricitabina y raltegravir , ya que esto puede reducir aún más el riesgo. [146]
El tratamiento con profilaxis postexposición se recomienda después de una agresión sexual cuando se sabe que el agresor es VIH positivo, pero es controvertido cuando se desconoce su estado serológico respecto del VIH. [147] La duración del tratamiento suele ser de cuatro semanas [148] y se asocia frecuentemente con efectos adversos: cuando se utiliza zidovudina, alrededor del 70 % de los casos dan lugar a efectos adversos como náuseas (24 %), fatiga (22 %), angustia emocional (13 %) y dolores de cabeza (9 %). [55]
De madre a hijo
Los programas para prevenir la transmisión vertical del VIH (de madres a hijos) pueden reducir las tasas de transmisión en un 92-99%. [85] [143] Esto implica principalmente el uso de una combinación de medicamentos antivirales durante el embarazo y después del nacimiento en el lactante, y potencialmente incluye la alimentación con biberón en lugar de la lactancia materna . [85] [149] Si la alimentación de reemplazo es aceptable, factible, asequible, sostenible y segura, las madres deben evitar amamantar a sus bebés; sin embargo, se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de vida si este no es el caso. [150] Si se lleva a cabo la lactancia materna exclusiva, la provisión de profilaxis antirretroviral prolongada al lactante disminuye el riesgo de transmisión. [151] En 2015, Cuba se convirtió en el primer país del mundo en erradicar la transmisión del VIH de madre a hijo. [152]
Vacunación
Actualmente no existe una vacuna autorizada contra el VIH o el SIDA . [6] El ensayo de vacuna más eficaz hasta la fecha, RV 144 , se publicó en 2009; encontró una reducción parcial del riesgo de transmisión de aproximadamente el 30%, lo que estimuló cierta esperanza en la comunidad de investigación de desarrollar una vacuna verdaderamente eficaz. [153]
Tratamiento
Actualmente no existe cura ni una vacuna eficaz contra el VIH. El tratamiento consiste en una terapia antirretroviral de gran actividad (TAR), que ralentiza la progresión de la enfermedad. [154] En 2022, 39 millones de personas en todo el mundo vivían con VIH y 29,8 millones de personas tenían acceso a TAR. [155] El tratamiento también incluye el tratamiento preventivo y activo de las infecciones oportunistas. En julio de 2022 [actualizar], cuatro personas habían logrado eliminar el VIH. [156] [157] [158] El inicio rápido de la terapia antirretroviral en el plazo de una semana desde el diagnóstico parece mejorar los resultados del tratamiento en entornos de ingresos bajos y medios y se recomienda para pacientes con VIH recién diagnosticados. [159] [160]
Las opciones actuales de TAR son combinaciones (o "cócteles") que consisten en al menos tres medicamentos pertenecientes a al menos dos tipos, o "clases", de agentes antirretrovirales . [161] Hay ocho clases de agentes antirretrovirales (ARV) y más de 30 medicamentos individuales: inhibidores de la transcriptasa inversa de nucleósidos/nucleótidos (NRTI), inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI), inhibidores de la proteasa (IP), inhibidores de la transferencia de la cadena de la integrasa (INSTI), un inhibidor de la fusión, un antagonista de CCR5, un inhibidor de la post-fijación de linfocitos T CD4 (CD4) y un inhibidor de la fijación de gp120. También hay dos medicamentos, ritonavir (RTV) y cobicistat (COBI) que se pueden utilizar como potenciadores farmacocinéticos (o potenciadores) para mejorar los perfiles farmacocinéticos de los IP y el INSTI elvitegravir (EVG). [162] Dependiendo de las pautas que se sigan, el tratamiento inicial generalmente consiste en dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos junto con un tercer ARV, ya sea un inhibidor de la transferencia de la cadena de la integrasa (INSTI), un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (NNRTI) o un inhibidor de la proteasa con un potenciador farmacocinético (también conocido como refuerzo). [162]
La Organización Mundial de la Salud y los Estados Unidos recomiendan el uso de antirretrovirales en personas de todas las edades (incluidas las mujeres embarazadas) tan pronto como se realiza el diagnóstico, independientemente del recuento de CD4. [13] [163] [164] Una vez iniciado el tratamiento, se recomienda que se continúe sin interrupciones ni "vacaciones". [34] Muchas personas son diagnosticadas solo después de que el tratamiento idealmente debería haber comenzado. [34] El resultado deseado del tratamiento es un recuento plasmático de ARN del VIH a largo plazo por debajo de 50 copias/ml. [34] Los niveles para determinar si el tratamiento es efectivo se recomiendan inicialmente después de cuatro semanas y una vez que los niveles caen por debajo de 50 copias/ml, los controles cada tres a seis meses suelen ser adecuados. [34] Se considera que el control es inadecuado si es mayor de 400 copias/ml. [34] Con base en estos criterios, el tratamiento es efectivo en más del 95% de las personas durante el primer año. [34]
Los beneficios del tratamiento incluyen un menor riesgo de progresión al SIDA y un menor riesgo de muerte. [165] En el mundo en desarrollo, el tratamiento también mejora la salud física y mental. [166] Con el tratamiento, hay un 70% menos de riesgo de contraer tuberculosis. [161] Los beneficios adicionales incluyen un menor riesgo de transmisión de la enfermedad a las parejas sexuales y una disminución de la transmisión de madre a hijo. [161] [167] La eficacia del tratamiento depende en gran medida del cumplimiento. [34] Las razones para la no adherencia al tratamiento incluyen el acceso deficiente a la atención médica, [168] apoyos sociales inadecuados, enfermedad mental y abuso de drogas . [169] La complejidad de los regímenes de tratamiento (debido a la cantidad de píldoras y la frecuencia de las dosis) y los efectos adversos pueden reducir la adherencia. [170] Aunque el costo es un tema importante con algunos medicamentos, [171] el 47% de quienes los necesitaban los tomaban en países de ingresos bajos y medios en 2010 [actualizar], [172] y la tasa de adherencia es similar en los países de ingresos bajos y altos. [173]
Los eventos adversos específicos están relacionados con el agente antirretroviral tomado. [174] Algunos eventos adversos relativamente comunes incluyen: síndrome de lipodistrofia , dislipidemia y diabetes mellitus , especialmente con inhibidores de la proteasa. [30] Otros síntomas comunes incluyen diarrea, [174] [175] y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular . [176] Los tratamientos recomendados más nuevos se asocian con menos efectos adversos. [34] Ciertos medicamentos pueden estar asociados con defectos de nacimiento y, por lo tanto, pueden no ser adecuados para mujeres que esperan tener hijos. [34]
Las recomendaciones de tratamiento para niños son algo diferentes a las de los adultos. La Organización Mundial de la Salud recomienda tratar a todos los niños menores de cinco años de edad; los niños mayores de cinco años son tratados como adultos. [177] Las directrices de los Estados Unidos recomiendan tratar a todos los niños menores de 12 meses de edad y a todos aquellos con recuentos de ARN del VIH superiores a 100.000 copias/ml entre uno y cinco años de edad. [178]
La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha recomendado la concesión de autorizaciones de comercialización para dos nuevos medicamentos antirretrovirales (ARV), rilpivirina (Rekambys) y cabotegravir (Vocabria), que se utilizarán conjuntamente para el tratamiento de personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1). [179] Los dos medicamentos son los primeros ARV que vienen en una formulación inyectable de acción prolongada. [179] Esto significa que, en lugar de píldoras diarias, las personas reciben inyecciones intramusculares mensualmente o cada dos meses. [179]
La combinación de Rekambys y la inyección de Vocabria está destinada al tratamiento de mantenimiento de adultos que tienen niveles indetectables de VIH en la sangre (carga viral inferior a 50 copias/ml) con su tratamiento ARV actual, y cuando el virus no ha desarrollado resistencia a una determinada clase de medicamentos anti-VIH llamados inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI) e inhibidores de la transferencia de la cadena de integrasa (INI). [179]
Cabotegravir combinado con rilpivirina (Cabenuva) es un régimen completo para el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) en adultos para reemplazar un régimen antirretroviral actual en aquellos que están virológicamente suprimidos con un régimen antirretroviral estable sin antecedentes de fracaso del tratamiento y sin resistencia conocida o sospechada a cabotegravir o rilpivirina . [180] [181]
Infecciones oportunistas
Las medidas para prevenir las infecciones oportunistas son eficaces en muchas personas con VIH/SIDA. Además de mejorar la enfermedad actual, el tratamiento con antirretrovirales reduce el riesgo de desarrollar otras infecciones oportunistas. [174]
Los adultos y adolescentes que viven con VIH (incluso en terapia antirretroviral) sin evidencia de tuberculosis activa en entornos con alta carga de tuberculosis deben recibir terapia preventiva con isoniazida (TPI); la prueba cutánea de la tuberculina puede utilizarse para ayudar a decidir si es necesaria la TPI. [182] Los niños con VIH pueden beneficiarse de la detección de la tuberculosis. [183] Se recomienda la vacunación contra la hepatitis A y B para todas las personas en riesgo de contraer el VIH antes de que se infecten; sin embargo, también puede administrarse después de la infección. [184]
En entornos con recursos limitados se recomienda la profilaxis con trimetoprima/sulfametoxazol entre las cuatro y seis semanas de edad, y la interrupción de la lactancia materna en los lactantes nacidos de madres VIH positivas. [185] También se recomienda prevenir la PCP cuando el recuento de CD4 de una persona es inferior a 200 células/uL y en aquellos que tienen o han tenido PCP anteriormente. [186] También se recomienda a las personas con inmunosupresión importante que reciban terapia profiláctica para toxoplasmosis y MAC . [187] Las medidas preventivas adecuadas redujeron la tasa de estas infecciones en un 50% entre 1992 y 1997. [188] La vacunación contra la gripe y la vacuna antineumocócica polisacárida se recomiendan a menudo en personas con VIH/SIDA con cierta evidencia de beneficio. [189] [190]
Dieta
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha emitido recomendaciones sobre los requerimientos nutricionales en pacientes con VIH/SIDA. [191] Se promueve una dieta generalmente saludable. La OMS recomienda la ingesta dietética de micronutrientes en niveles RDA para adultos infectados por VIH; una mayor ingesta de vitamina A , zinc y hierro puede producir efectos adversos en adultos VIH positivos, y no se recomienda a menos que haya una deficiencia documentada. [191] [192] [193] [194] La suplementación dietética para personas infectadas por VIH que tienen una nutrición inadecuada o deficiencias dietéticas puede fortalecer sus sistemas inmunológicos o ayudarlas a recuperarse de las infecciones; sin embargo, la evidencia que indica un beneficio general en la morbilidad o reducción de la mortalidad no es consistente. [195]
Las personas con VIH/SIDA tienen hasta cuatro veces más probabilidades de desarrollar diabetes tipo 2 que aquellas que no dan positivo en la prueba del virus. [196]
La evidencia a favor de la suplementación con selenio es mixta, con alguna evidencia tentativa de beneficio. [197] Para las mujeres embarazadas y lactantes con VIH, la suplementación multivitamínica mejora los resultados tanto para las madres como para los niños. [198] Si se le ha recomendado a la madre embarazada o lactante tomar medicación antirretroviral para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo, los suplementos multivitamínicos no deben reemplazar estos tratamientos. [198] Existe cierta evidencia de que la suplementación con vitamina A en niños con infección por VIH reduce la mortalidad y mejora el crecimiento. [199]
Medicina alternativa
En los EE. UU., aproximadamente el 60% de las personas con VIH utilizan diversas formas de medicina complementaria o alternativa , [200] cuya eficacia no ha sido establecida. [201] No hay suficiente evidencia para apoyar el uso de medicamentos a base de hierbas . [202] No hay evidencia suficiente para recomendar o apoyar el uso de cannabis medicinal para tratar de aumentar el apetito o el aumento de peso. [203]
Pronóstico
Muertes por VIH/SIDA por millón de personas en 2012:
0
1–4
5–12
13–34
35–61
62–134
135–215
216–458
459–1.402
1.403–5.828
El VIH/SIDA se ha convertido en una enfermedad crónica en lugar de una enfermedad mortal aguda en muchas áreas del mundo. [204] El pronóstico varía entre las personas, y tanto el recuento de CD4 como la carga viral son útiles para predecir los resultados. [33] Sin tratamiento, se estima que el tiempo promedio de supervivencia después de la infección por VIH es de 9 a 11 años, dependiendo del subtipo de VIH. [7] Después del diagnóstico de SIDA, si el tratamiento no está disponible, la supervivencia varía entre 6 y 19 meses. [205] [206] La TAR y la prevención adecuada de las infecciones oportunistas reducen la tasa de mortalidad en un 80% y aumentan la expectativa de vida para un adulto joven recién diagnosticado a 20-50 años. [204] [207] [208] Esto es entre dos tercios [207] y casi el de la población general. [34] [209] Si el tratamiento se inicia en una etapa tardía de la infección, el pronóstico no es tan bueno: [34] por ejemplo, si el tratamiento se inicia después del diagnóstico de SIDA, la expectativa de vida es de ~10 a 40 años. [34] [204] La mitad de los bebés nacidos con VIH mueren antes de los dos años de edad sin tratamiento. [185] [210]
Las principales causas de muerte por VIH/SIDA son las infecciones oportunistas y el cáncer , ambos frecuentemente resultado de la falla progresiva del sistema inmunológico. [188] [211] El riesgo de cáncer parece aumentar una vez que el recuento de CD4 está por debajo de 500/μL. [34] La tasa de progresión clínica de la enfermedad varía ampliamente entre individuos y se ha demostrado que se ve afectada por una serie de factores como la susceptibilidad y la función inmunológica de una persona; [212] su acceso a la atención médica, la presencia de coinfecciones; [205] [213] y la cepa (o cepas) particular (es) del virus involucrado. [214] [215]
Tendencias de nuevos casos y muertes por año por VIH/SIDA, 1990-2017 [226]
El VIH/SIDA se considera una pandemia mundial . [227] En 2022 [actualizar], aproximadamente 39,0 millones de personas en todo el mundo viven con el VIH, y el número de nuevas infecciones ese año fue de aproximadamente 1,3 millones. [155] Esto es inferior a los 2,1 millones de nuevas infecciones en 2010. [155] Entre las nuevas infecciones, el 46% se dan en mujeres y niños a nivel mundial. [155] En 2022 hubo 630.000 muertes relacionadas con el SIDA, por debajo del pico de 2 millones en 2005. [155] La Organización Mundial de la Salud ha informado de que las muertes por VIH y SIDA han "disminuido un 61%, pasando de ser la séptima causa de muerte en el mundo en 2000 a la vigésimo primera en 2021". [228]
Entre las personas que viven con el VIH (PVVS), la mayor proporción reside en África oriental y meridional (20,6 millones, 54,6%). Esta región también tuvo la tasa más alta de muertes de adultos y niños debido al sida en 2020 (310.000, 46,6%). Las adolescentes y mujeres jóvenes de África subsahariana (de 15 a 24 años) representan el 77% de las nuevas infecciones entre este grupo de edad a nivel mundial. [155] Aquí, a diferencia de otras regiones, las adolescentes y mujeres jóvenes tienen tres veces más probabilidades de contraer el VIH que los hombres de la misma edad. [155] A pesar de estas estadísticas, en general, las nuevas infecciones por VIH y las muertes relacionadas con el sida han disminuido sustancialmente en esta región desde 2010. [229]
En Europa del Este y Asia central se ha observado un aumento del 43% en nuevas infecciones por VIH y un aumento del 32% en muertes relacionadas con el SIDA desde 2010, el más alto de todas las regiones del mundo. [229] Estas infecciones se distribuyen predominantemente entre personas que se inyectan drogas, siendo los hombres homosexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres o las personas que practican sexo transaccional la segunda y tercera población más afectada en esta región. [229]
A finales de 2019, Estados Unidos indicó que aproximadamente 1,2 millones de personas de 13 años o más vivían con VIH, lo que provocó alrededor de 18 500 muertes en 2020. [230] Se estima que hubo 34 800 nuevas infecciones en los EE. UU. en 2019, el 53 % de las cuales se produjeron en la región sur del país. [230] Además de la ubicación geográfica, existen disparidades significativas en la incidencia del VIH entre los hombres, las poblaciones negras o hispanas y los hombres que informaron haber tenido contacto sexual entre hombres. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. estimaron que, en ese año, 158 500 personas o el 13 % de los estadounidenses infectados desconocían su infección. [230]
En el Reino Unido en 2015 [actualizar], hubo aproximadamente 101.200 casos que resultaron en 594 muertes. [231] En Canadá en 2008, hubo alrededor de 65.000 casos que causaron 53 muertes. [232] Entre el primer reconocimiento del SIDA (en 1981) y 2009, ha provocado casi 30 millones de muertes. [233] Las tasas de VIH son más bajas en el norte de África y Oriente Medio (0,1% o menos), Asia oriental (0,1%) y Europa occidental y central (0,2%). [234] Los países europeos más afectados, en estimaciones de 2009 y 2012, son Rusia , Ucrania , Letonia , Moldavia , Portugal y Bielorrusia , en orden decreciente de prevalencia. [235]
La primera noticia sobre la enfermedad apareció el 18 de mayo de 1981 en el periódico gay New York Native . [236] [237] El 5 de junio de 1981 se informó clínicamente por primera vez del SIDA, con cinco casos en los Estados Unidos. [42] [238] Los casos iniciales fueron un grupo de usuarios de drogas inyectables y hombres homosexuales sin causa conocida de inmunidad deteriorada que mostraron síntomas de neumonía por Pneumocystis carinii (PCP), una infección oportunista rara que se sabía que ocurría en personas con sistemas inmunológicos muy comprometidos. [239] Poco después, una gran cantidad de hombres homosexuales desarrollaron un cáncer de piel generalmente raro llamado sarcoma de Kaposi (KS). [240] [241] Surgieron muchos más casos de PCP y KS, alertando a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. y se formó un grupo de trabajo de los CDC para monitorear el brote. [242]
En sus inicios, los CDC no tenían un nombre oficial para la enfermedad, y a menudo se referían a ella por medio de enfermedades asociadas con ella, como la linfadenopatía , la enfermedad con la que los descubridores del VIH originalmente nombraron al virus. [243] [244] También utilizaron el sarcoma de Kaposi y las infecciones oportunistas , el nombre con el que se había creado un grupo de trabajo en 1981. [245] En un momento, los CDC se refirieron a ella como la "enfermedad 4H", ya que el síndrome parecía afectar a los consumidores de heroína, homosexuales, hemofílicos y haitianos . [246] [247] También se había acuñado el término GRID , que significaba inmunodeficiencia relacionada con los homosexuales . [248] Sin embargo, después de determinar que el SIDA no estaba limitado a la comunidad gay , [245] se comprendió que el término GRID era engañoso y el término SIDA se introdujo en una reunión en julio de 1982. [249] En septiembre de 1982, los CDC comenzaron a referirse a la enfermedad como SIDA. [250]
En 1983, dos grupos de investigación separados dirigidos por Robert Gallo y Luc Montagnier declararon que un nuevo retrovirus podría haber estado infectando a personas con SIDA, y publicaron sus hallazgos en el mismo número de la revista Science . [251] [244] Gallo afirmó que un virus que su grupo había aislado de una persona con SIDA era sorprendentemente similar en forma a otros virus linfotrópicos T humanos (HTLV) que su grupo había sido el primero en aislar. El grupo de Gallo llamó a su virus recién aislado HTLV-III. Al mismo tiempo, el grupo de Montagnier aisló un virus de una persona que presentaba hinchazón de los ganglios linfáticos del cuello y debilidad física , dos síntomas característicos del SIDA. Contradiciendo el informe del grupo de Gallo, Montagnier y sus colegas demostraron que las proteínas centrales de este virus eran inmunológicamente diferentes de las del HTLV-I. El grupo de Montagnier llamó a su virus aislado virus asociado a la linfadenopatía (LAV). [242] Como estos dos virus resultaron ser el mismo, en 1986, el LAV y el HTLV-III pasaron a llamarse VIH. [252]
El origen del VIH/SIDA y las circunstancias que llevaron a su aparición siguen sin resolverse. [253]
Se cree que tanto el VIH-1 como el VIH-2 se originaron en primates no humanos en África central-occidental y se transfirieron a los humanos a principios del siglo XX. [25] El VIH-1 parece haberse originado en el sur de Camerún a través de la evolución de SIV(cpz), un virus de inmunodeficiencia simia (SIV) que infecta a los chimpancés salvajes (el VIH-1 desciende del SIVcpz endémico en la subespecie de chimpancé Pan troglodytes troglodytes ). [254] [255] El pariente más cercano del VIH-2 es SIV (smm), un virus del mangabey hollín ( Cercocebus atys atys ), un mono del Viejo Mundo que vive en la costa de África occidental (desde el sur de Senegal hasta el oeste de Costa de Marfil ). [101] Los monos del Nuevo Mundo, como el mono búho, son resistentes a la infección por VIH-1 , posiblemente debido a una fusión genómica de dos genes de resistencia viral. [256] Se cree que el VIH-1 ha saltado la barrera de las especies en al menos tres ocasiones distintas, dando origen a los tres grupos del virus: M, N y O. [257]
Hay evidencia de que los humanos que participan en actividades de caza de animales silvestres , ya sea como cazadores o como vendedores de carne de animales silvestres, comúnmente contraen el SIV. [258] Sin embargo, el SIV es un virus débil que normalmente es suprimido por el sistema inmunológico humano en cuestión de semanas después de la infección. Se cree que son necesarias varias transmisiones del virus de un individuo a otro en rápida sucesión para que tenga tiempo suficiente para mutar en VIH. [259] Además, debido a su tasa de transmisión de persona a persona relativamente baja, el SIV solo puede propagarse en toda la población en presencia de uno o más canales de transmisión de alto riesgo, que se cree que no existían en África antes del siglo XX. [260]
Los canales de transmisión de alto riesgo específicos propuestos, que permiten que el virus se adapte a los humanos y se propague por toda la sociedad, dependen del momento propuesto del cruce de animal a humano. Los estudios genéticos del virus sugieren que el ancestro común más reciente del grupo M del VIH-1 se remonta a c. 1910. [261] Los defensores de esta datación vinculan la epidemia del VIH con el surgimiento del colonialismo y el crecimiento de las grandes ciudades coloniales africanas, lo que llevó a cambios sociales, incluido un mayor grado de promiscuidad sexual, la propagación de la prostitución y la alta frecuencia acompañante de enfermedades de úlcera genital (como la sífilis ) en las ciudades coloniales nacientes. [262] Si bien las tasas de transmisión del VIH durante el coito vaginal son bajas en circunstancias normales, aumentan muchas veces si uno de los miembros de la pareja tiene una infección de transmisión sexual que causa úlceras genitales. Las ciudades coloniales de principios del siglo XX se caracterizaban por una alta prevalencia de prostitución y úlceras genitales, hasta el punto de que, en 1928, se pensaba que hasta el 45% de las mujeres residentes en el este de Kinshasa eran prostitutas y, en 1933, alrededor del 15% de todos los residentes de la misma ciudad tenían sífilis. [262]
Una visión alternativa sostiene que las prácticas médicas inseguras en África después de la Segunda Guerra Mundial, como la reutilización no esterilizada de jeringas de un solo uso durante las campañas masivas de vacunación y tratamiento con antibióticos y contra la malaria, fueron el vector inicial que permitió que el virus se adaptara a los humanos y se propagara. [259] [263] [264]
El primer caso bien documentado de VIH en un ser humano se remonta a 1959 en el Congo . [265] El virus puede haber estado presente en los EE. UU. ya a mediados o fines de la década de 1950, cuando un joven de dieciséis años llamado Robert Rayford presentó síntomas en 1966 y murió en 1969. En la década de 1970, hubo casos de contraer parásitos y enfermarse con lo que se llamó "enfermedad del intestino gay", pero que ahora se sospecha que fue SIDA. [266]
Se cree que el primer caso de SIDA descrito retrospectivamente fue en Noruega a partir de 1966, el de Arvid Noe . [267] En julio de 1960, a raíz de la independencia del Congo , las Naciones Unidas reclutaron expertos y técnicos francófonos de todo el mundo para ayudar a llenar los vacíos administrativos dejados por Bélgica , que no dejó atrás una élite africana para dirigir el país. Para 1962, los haitianos constituían el segundo grupo más grande de expertos bien educados (de los 48 grupos nacionales reclutados), que totalizaban alrededor de 4.500 en el país. [268] [269] El Dr. Jacques Pépin, autor canadiense de Los orígenes del SIDA , estipula que Haití fue uno de los puntos de entrada del VIH a los EE. UU. y que un haitiano puede haber llevado el VIH a través del Atlántico en la década de 1960. [269] Aunque se sabe que hubo al menos un caso de SIDA en los EE. UU. desde 1966, [270] la gran mayoría de las infecciones que se produjeron fuera del África subsahariana (incluidos los EE. UU.) se remontan a un solo individuo desconocido que se infectó con el VIH en Haití y llevó la infección a los EE. UU. en algún momento alrededor de 1969. [253] La epidemia se extendió rápidamente entre los grupos de alto riesgo (inicialmente, hombres sexualmente promiscuos que tienen sexo con hombres). Para 1978, la prevalencia del VIH-1 entre los residentes varones homosexuales de la ciudad de Nueva York y San Francisco se estimó en un 5%, lo que sugiere que varios miles de personas en el país habían sido infectadas. [253]
Sociedad y cultura
Estigma
Ryan White se convirtió en un símbolo del VIH después de ser expulsado de la escuela porque estaba infectado. [271]
El estigma del SIDA existe en todo el mundo de diversas maneras, incluyendo el ostracismo , el rechazo , la discriminación y la evitación de las personas infectadas por el VIH; las pruebas obligatorias del VIH sin consentimiento previo o protección de la confidencialidad ; la violencia contra las personas infectadas por el VIH o las personas que se perciben como infectadas por el VIH; y la cuarentena de las personas infectadas por el VIH. [21] La violencia relacionada con el estigma o el miedo a la violencia impide que muchas personas busquen pruebas de VIH, regresen para obtener sus resultados o consigan tratamiento, posiblemente convirtiendo lo que podría ser una enfermedad crónica manejable en una sentencia de muerte y perpetuando la propagación del VIH. [272]
El estigma del SIDA se ha dividido en las tres categorías siguientes:
Estigma instrumental del SIDA : un reflejo del miedo y la aprensión que probablemente estén asociados con cualquier enfermedad mortal y transmisible. [273]
Estigma simbólico del SIDA : el uso del VIH/SIDA para expresar actitudes hacia grupos sociales o estilos de vida que se perciben como asociados con la enfermedad. [273]
Cortesía del estigma del SIDA : estigmatización de las personas vinculadas con el problema del VIH/SIDA o de las personas VIH positivas. [274]
En muchos países desarrollados , existe una asociación entre el SIDA y la homosexualidad o la bisexualidad , y esta asociación se correlaciona con niveles más altos de prejuicio sexual, como actitudes antihomosexuales o antibisexuales . [276] También existe una asociación percibida entre el SIDA y todo comportamiento sexual entre hombres, incluido el sexo entre hombres no infectados. [273] Sin embargo, el modo dominante de propagación mundial del VIH sigue siendo la transmisión heterosexual. [277]
El proyecto NAMES AIDS Memorial Quilt fue concebido en 1985 para celebrar las vidas de quienes habían muerto de SIDA cuando el estigma impidió que muchos recibieran funerales. Actualmente, está a cargo del National AIDS Memorial en San Francisco.
En 2003, como parte de una reforma general de la legislación sobre el matrimonio y la población, se legalizó el matrimonio en China para quienes habían sido diagnosticados con SIDA. [278]
En 2013, la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos desarrolló una exposición itinerante titulada Sobrevivir y prosperar: SIDA, política y cultura ; [279] esta abarcó la investigación médica, la respuesta del gobierno de Estados Unidos e historias personales de personas con SIDA, cuidadores y activistas. [280]
El estigma ha resultado ser un obstáculo para la actualización de la PrEP . Dentro de la comunidad de HSH, la mayor barrera para el uso de la PrEP ha sido el estigma que rodea al VIH y a los hombres homosexuales. Los hombres homosexuales que toman la PrEP han sido objeto de " humillación por ser promiscuos ". [281] [282] Se han identificado muchas otras barreras, entre ellas la falta de atención de calidad para la comunidad LGBTQ, el costo y la adherencia al uso de la medicación. [283]
Impacto económico
Cambios en la esperanza de vida en algunos países africanos, 1960-2012
El VIH/SIDA afecta la economía tanto de las personas como de los países. [284] El producto interno bruto de los países más afectados ha disminuido debido a la falta de capital humano . [284] [285] Sin una nutrición, atención sanitaria y medicamentos adecuados, un gran número de personas mueren por complicaciones relacionadas con el SIDA. Antes de morir, no sólo no podrán trabajar, sino que también necesitarán una atención médica importante. Se estima que en 2007 había 12 millones de huérfanos a causa del SIDA . [284] Muchos están al cuidado de sus abuelos ancianos. [286]
Regresar al trabajo después de iniciar el tratamiento contra el VIH/SIDA es difícil y las personas afectadas suelen trabajar menos que el trabajador promedio. El desempleo en las personas con VIH/SIDA también se asocia con ideación suicida , problemas de memoria y aislamiento social. El empleo aumenta la autoestima , el sentido de dignidad, la confianza y la calidad de vida de las personas con VIH/SIDA. El tratamiento antirretroviral puede ayudar a las personas con VIH/SIDA a trabajar más y puede aumentar la probabilidad de que una persona con VIH/SIDA consiga empleo (evidencia de baja calidad). [287]
Al afectar principalmente a los adultos jóvenes, el SIDA reduce la población sujeta a impuestos, lo que a su vez reduce los recursos disponibles para gastos públicos como la educación y los servicios de salud no relacionados con el SIDA, lo que da lugar a una mayor presión sobre las finanzas del Estado y a un crecimiento más lento de la economía. Esto provoca un crecimiento más lento de la base impositiva, efecto que se refuerza si aumentan los gastos en el tratamiento de los enfermos, la formación (para sustituir a los trabajadores enfermos), el pago de las bajas por enfermedad y el cuidado de los huérfanos del SIDA. Esto es especialmente cierto si el marcado aumento de la mortalidad de los adultos traslada la responsabilidad de cuidar de estos huérfanos de la familia al gobierno. [286]
En el ámbito familiar, el SIDA provoca una pérdida de ingresos y un aumento del gasto en atención sanitaria. Un estudio realizado en Côte d'Ivoire demostró que los hogares en los que había una persona con VIH/SIDA gastaban el doble en gastos médicos que los demás hogares. Este gasto adicional también deja menos ingresos para destinarlos a la educación y otras inversiones personales o familiares. [288]
Religión y SIDA
El tema de la religión y el SIDA se ha vuelto muy controvertido, principalmente porque algunas autoridades religiosas han declarado públicamente su oposición al uso de condones. [289] [290] El enfoque religioso para prevenir la propagación del SIDA, según un informe del experto en salud estadounidense Matthew Hanley titulado La Iglesia Católica y la crisis mundial del SIDA , sostiene que se necesitan cambios culturales, incluido un nuevo énfasis en la fidelidad dentro del matrimonio y la abstinencia sexual fuera de él. [290]
Algunas organizaciones religiosas han afirmado que la oración puede curar el VIH/SIDA. En 2011, la BBC informó que algunas iglesias de Londres afirmaban que la oración curaría el SIDA, y el Centro para el Estudio de la Salud Sexual y el VIH, con sede en Hackney , informó que varias personas dejaron de tomar su medicación, a veces por consejo directo de su pastor, lo que provocó muchas muertes. [291] La Sinagoga de la Iglesia de Todas las Naciones anunció un "agua de unción" para promover la curación de Dios, aunque el grupo niega haber aconsejado a la gente que deje de tomar la medicación. [291]
Representación en los medios
Uno de los primeros casos de alto perfil de SIDA fue el del actor gay estadounidense Rock Hudson . Había sido diagnosticado durante 1984, anunció que había tenido el virus el 25 de julio de 1985 y murió unos meses después, el 2 de octubre de 1985. [292] Otra víctima británica notable del SIDA ese año fue Nicholas Eden , un político gay e hijo del ex primer ministro Anthony Eden . [293] El 24 de noviembre de 1991, la estrella de rock británica Freddie Mercury murió de una enfermedad relacionada con el SIDA, habiendo revelado el diagnóstico solo el día anterior. [294]
Uno de los primeros casos heterosexuales de alto perfil del virus fue el tenista estadounidense Arthur Ashe . Se le diagnosticó VIH positivo el 31 de agosto de 1988, tras haber contraído el virus a través de transfusiones de sangre durante una cirugía cardíaca a principios de la década de 1980. Pruebas posteriores realizadas dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico inicial revelaron que Ashe tenía SIDA, pero no le contó al público sobre su diagnóstico hasta abril de 1992. [295] Murió como resultado el 6 de febrero de 1993, a los 49 años. [296]
La fotografía que Therese Frare hizo del activista gay David Kirby , mientras yacía moribundo de sida rodeado de su familia, fue tomada en abril de 1990. La revista Life dijo que la foto se convirtió en la imagen "más poderosamente identificada con la epidemia del VIH/SIDA". La foto se mostró en Life , fue ganadora del premio World Press Photo y adquirió notoriedad mundial después de ser utilizada en una campaña publicitaria de United Colors of Benetton en 1992. [297]
Numerosos artistas famosos y activistas contra el sida, como Larry Kramer , Diamanda Galás y Rosa von Praunheim [298], han hecho campaña en favor de la educación sobre el sida y de los derechos de los afectados. Estos artistas han trabajado con diversos formatos de medios de comunicación.
Transmisión criminal
La transmisión criminal del VIH es la infección intencional o imprudente de una persona con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Algunos países o jurisdicciones, incluidas algunas zonas de los Estados Unidos, tienen leyes que penalizan la transmisión o exposición al VIH. [299] Otros pueden presentar cargos contra el acusado en virtud de leyes promulgadas antes de la pandemia del VIH.
En 1996, a Johnson Aziga, un canadiense nacido en Uganda, le diagnosticaron VIH; posteriormente, mantuvo relaciones sexuales sin protección con once mujeres sin revelar su diagnóstico. En 2003, siete de ellas habían contraído el VIH; dos murieron por complicaciones relacionadas con el SIDA. [300] [301] Aziga fue declarado culpable de asesinato en primer grado y condenado a cadena perpetua . [302]
Conceptos erróneos
Existen muchos conceptos erróneos sobre el VIH y el SIDA . Tres de ellos son que el SIDA se puede propagar a través del contacto casual, que las relaciones sexuales con una virgen curarán el SIDA, [303] [304] [305] y que el VIH solo puede infectar a hombres homosexuales y a consumidores de drogas. [306] [307] En 2014, algunos entre el público británico pensaron erróneamente que uno puede contraer el VIH al besarse (16%), compartir un vaso (5%), escupir (16%), el asiento de un baño público (4%) y toser o estornudar (5%). [308] Otros conceptos erróneos son que cualquier acto de coito anal entre dos hombres homosexuales no infectados puede conducir a la infección por VIH, y que el debate abierto sobre el VIH y la homosexualidad en las escuelas conducirá a un aumento de las tasas de SIDA. [309] [310]
Un pequeño grupo de personas sigue cuestionando la conexión entre el VIH y el SIDA, [311] la existencia del VIH en sí o la validez de los métodos de prueba y tratamiento del VIH. [312] [313] Estas afirmaciones, conocidas como negacionismo del SIDA , han sido examinadas y rechazadas por la comunidad científica. [314] Sin embargo, han tenido un impacto político significativo, particularmente en Sudáfrica , donde la aceptación oficial del negacionismo del SIDA por parte del gobierno (1999-2005) fue responsable de su respuesta ineficaz a la epidemia de SIDA de ese país, y ha sido culpado por cientos de miles de muertes evitables e infecciones por VIH. [315] [316] [317]
Varias teorías conspirativas desacreditadas sostienen que el VIH fue creado por científicos, ya sea de manera inadvertida o deliberada. La Operación INFEKTION fue una operación soviética de medidas activas a nivel mundial para difundir la afirmación de que Estados Unidos había creado el VIH/SIDA. Las encuestas muestran que un número significativo de personas creyó —y sigue creyendo— en tales afirmaciones. [318]
Investigación
La investigación sobre el VIH/SIDA incluye toda la investigación médica que intenta prevenir, tratar o curar el VIH/SIDA, junto con la investigación fundamental sobre la naturaleza del VIH como agente infeccioso y sobre el SIDA como la enfermedad causada por el VIH.
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