La caquexia ( / k ə ˈ k ɛ k s i ə / [ 1] ) es un síndrome complejo asociado con una enfermedad subyacente que causa una pérdida muscular continua que no se revierte por completo con suplementos nutricionales . Una variedad de enfermedades pueden causar caquexia, más comúnmente cáncer , insuficiencia cardíaca congestiva , enfermedad pulmonar obstructiva crónica , enfermedad renal crónica y SIDA . La inflamación sistémica debida a estas afecciones puede provocar cambios perjudiciales en el metabolismo y la composición corporal. A diferencia de la pérdida de peso por una ingesta calórica inadecuada, la caquexia provoca principalmente pérdida de masa muscular en lugar de pérdida de grasa. El diagnóstico de caquexia puede resultar difícil debido a la falta de criterios diagnósticos bien establecidos. La caquexia puede mejorar con el tratamiento de la enfermedad subyacente, pero otros enfoques de tratamiento tienen beneficios limitados. La caquexia se asocia con una mayor mortalidad y una mala calidad de vida.
El término proviene del griego κακός kakos 'malo' y ἕξις hexis 'condición'.
La caquexia puede ser causada por diversas afecciones médicas, pero se asocia con mayor frecuencia con un cáncer en etapa terminal , conocido como caquexia por cáncer . Alrededor del 50% de todos los pacientes con cáncer desarrollan caquexia. Aquellos con cánceres gastrointestinales superiores y de páncreas tienen la mayor frecuencia de desarrollar un síntoma caquéxico. La prevalencia de la caquexia aumenta en etapas más avanzadas y se estima que afecta al 80% de los pacientes con cáncer terminal. [2]
La insuficiencia cardíaca congestiva , el SIDA , la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la enfermedad renal crónica son otras afecciones que suelen causar caquexia. [3] La caquexia también puede ser el resultado de etapas avanzadas de fibrosis quística , esclerosis múltiple , enfermedad de la neurona motora , enfermedad de Parkinson , demencia , tuberculosis , atrofia multisistémica , intoxicación por mercurio , enfermedad de Crohn , tripanosomiasis , artritis reumatoide y enfermedad celíaca . como otras enfermedades sistémicas. [4] [5]
El mecanismo exacto por el cual estas enfermedades causan caquexia no se conoce bien y probablemente sea multifactorial con múltiples vías de enfermedad involucradas. Las citocinas inflamatorias parecen desempeñar un papel central, incluido el factor de necrosis tumoral (TNF) (que también recibe el sobrenombre de "caquexina" o "cachectina"), el interferón gamma y la interleucina 6 . Se ha demostrado que el TNF tiene un efecto catabólico directo sobre el músculo esquelético y el tejido adiposo a través de la vía del proteasoma de la ubiquitina . Este mecanismo implica la formación de especies reactivas de oxígeno que conducen a una regulación positiva del factor de transcripción NF-κB . NF-κB es un regulador conocido de los genes que codifican citocinas y receptores de citocinas. El aumento de la producción de citocinas induce la proteólisis y la degradación de las proteínas miofibrilares . [6] La inflamación sistémica también provoca una reducción de la síntesis de proteínas mediante la inhibición de la vía Akt/ mTOR . [7]
Aunque muchos tejidos y tipos de células diferentes pueden ser responsables del aumento de las citocinas circulantes, la evidencia indica que los propios tumores son una fuente importante de factores que pueden promover la caquexia en el cáncer. Las moléculas derivadas de tumores, como el factor movilizador de lípidos, el factor inductor de proteólisis y las proteínas desacopladoras mitocondriales, pueden inducir la degradación de proteínas y contribuir a la caquexia. [8] La inflamación no controlada en la caquexia puede provocar una tasa metabólica en reposo elevada, lo que aumenta aún más la demanda de fuentes de proteínas y energía. [7]
También hay evidencia de alteración en los circuitos de control de la alimentación en la caquexia. Los niveles elevados de leptina , una hormona secretada por los adipocitos, bloquean la liberación del neuropéptido Y , que es el péptido estimulante de la alimentación más potente en la red orexigénica hipotalámica , lo que conduce a una disminución de la ingesta de energía a pesar de la alta demanda metabólica de nutrientes. [8]
Sólo recientemente se han publicado directrices y criterios diagnósticos para diferenciar de la sarcopenia [¿ cuándo? ] se ha propuesto a pesar de la prevalencia de caquexia y criterios variables; Las características principales de la caquexia incluyen el agotamiento progresivo de la masa muscular y grasa, la ingesta reducida de alimentos, el metabolismo anormal de carbohidratos, proteínas y grasas, la calidad de vida reducida y el aumento del deterioro físico. [9]
Históricamente, los cambios de peso corporal se utilizaban como métrica principal de la caquexia, incluido un índice de masa corporal bajo y una pérdida de peso involuntaria de más del 10%. El uso del peso únicamente está limitado por la presencia de edema, masa tumoral y la alta prevalencia de obesidad en la población general. [10] Los criterios basados en el peso no tienen en cuenta los cambios en la composición corporal, especialmente la pérdida de masa corporal magra.
En un intento por incluir una evaluación más amplia de la carga de la caquexia, se han propuesto criterios de diagnóstico que utilizan evaluaciones de métricas de laboratorio y síntomas además del peso. Los criterios incluyeron una pérdida de peso de al menos el 5 % en 12 meses o un índice de masa corporal bajo (menos de 22 kg/m 2 ) con al menos tres de las siguientes características: disminución de la fuerza muscular, fatiga, anorexia, índice de masa libre de grasa bajo. , o bioquímica anormal (aumento de marcadores inflamatorios, anemia, albúmina sérica baja). [11] En pacientes con cáncer, la caquexia se diagnostica por una pérdida de peso involuntaria de más del 5%. Para los pacientes con cáncer con un índice de masa corporal inferior a 20 kg/m 2 , la caquexia se diagnostica después de una pérdida de peso no deseada de más del 2%. Además, se puede diagnosticar mediante sarcopenia o pérdida de masa del músculo esquelético . [12]
Los marcadores de laboratorio se utilizan en la evaluación de personas con caquexia, incluida la albúmina , la prealbúmina, la proteína C reactiva o la hemoglobina . Sin embargo, las métricas de laboratorio y los valores de corte no están estandarizados para los diferentes criterios de diagnóstico. Los reactivos de fase aguda (IL-6, IL-1b, factor de necrosis tumoral a, IL-8, interferón g) a veces se miden pero se correlacionan mal con los resultados. No existen biomarcadores para identificar a las personas con cáncer que puedan desarrollar caquexia. [9] [10]
En el esfuerzo por clasificar mejor la gravedad de la caquexia, se han propuesto varios sistemas de puntuación, incluidos Cachexia Staging Score (CSS) y Cachexia Score (CASCO). El CSS tiene en cuenta la pérdida de peso, los informes subjetivos de la función muscular, el estado funcional, la pérdida de apetito y los cambios de laboratorio para clasificar a los pacientes en no caquexia, precaquexia, caquexia y caquexia refractaria. El Cachexia SCOre (CASCO) es otra puntuación validada que incluye evaluación de la pérdida y composición del peso corporal, inflamación, alteraciones metabólicas, inmunosupresión, rendimiento físico, anorexia y calidad de vida. [10]
La evaluación de los cambios en la composición corporal está limitada por la dificultad de medir la masa muscular y la salud de una forma no invasiva y rentable. Se han investigado las imágenes con cuantificación de la masa muscular, incluido el análisis de impedancia bioeléctrica , la tomografía computarizada, la absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) y la resonancia magnética , pero no se utilizan ampliamente. [10]
Históricamente, la identificación, el tratamiento y la investigación de la caquexia se han visto limitados por la falta de una definición ampliamente aceptada de caquexia. En 2011, un grupo de consenso internacional adoptó una definición de caquexia como "un síndrome multifactorial definido por una pérdida continua de masa de músculo esquelético (con o sin pérdida de masa grasa) que puede revertirse parcial pero no totalmente con el apoyo nutricional convencional". [13]
La caquexia se diferencia de la pérdida de peso debida a la desnutrición por malabsorción , la anorexia nerviosa o la anorexia debida a un trastorno depresivo mayor . La pérdida de peso por una ingesta calórica inadecuada generalmente causa pérdida de grasa antes que pérdida de masa muscular, mientras que la caquexia causa predominantemente atrofia muscular. La caquexia también es distinta de la sarcopenia o pérdida muscular relacionada con la edad, aunque a menudo coexisten. [11]
El tratamiento de la caquexia depende de la causa subyacente, el pronóstico general y las necesidades de la persona afectada. [14] El enfoque más eficaz para la caquexia es tratar el proceso de la enfermedad subyacente. Un ejemplo es la reducción de la caquexia causada por el SIDA mediante una terapia antirretroviral altamente activa . [15] Sin embargo, esto a menudo no es posible o tal vez inadecuado para revertir el síndrome de caquexia en otras enfermedades. Los enfoques para mitigar la pérdida muscular incluyen ejercicio, terapias nutricionales y medicamentos.
Se puede recomendar una terapia que incluya ejercicio físico regular para el tratamiento de la caquexia debido a los efectos positivos del ejercicio sobre el músculo esquelético, pero la evidencia actual sigue siendo incierta en cuanto a su eficacia, aceptabilidad y seguridad para los pacientes con cáncer. [16] Las personas con caquexia generalmente informan niveles bajos de actividad física y pocos participan en una rutina de ejercicio, debido a la baja motivación para hacer ejercicio y a la creencia de que el ejercicio puede empeorar sus síntomas o causar daño. [17]
Los medicamentos estimulantes del apetito se utilizan para tratar la caquexia y aumentar la ingesta de alimentos, pero no son eficaces para detener la atrofia muscular y pueden tener efectos secundarios perjudiciales. Los estimulantes del apetito incluyen glucocorticoides , cannabinoides o progestinas como el acetato de megestrol . [9] [18] [19] Los antieméticos como los antagonistas 5-HT 3 también se usan comúnmente en la caquexia por cáncer si las náuseas son un síntoma prominente. [6]
Los esteroides anabólicos androgénicos como la oxandrolona pueden ser beneficiosos en la caquexia, pero se recomienda su uso durante un máximo de dos semanas, ya que una mayor duración del tratamiento aumenta los efectos secundarios . [19] [20] Si bien los estudios preliminares han sugerido que la talidomida puede ser útil, una revisión Cochrane no encontró evidencia para tomar una decisión informada sobre el uso de este medicamento en pacientes con cáncer y caquexia. [21]
El aumento de la tasa metabólica y la supresión del apetito, comunes en la caquexia, pueden agravar la pérdida muscular. [7] Los estudios que utilizan suplementos proteicos ricos en calorías han sugerido que al menos se puede lograr la estabilización del peso, aunque en estos estudios no se han observado mejoras en la masa corporal magra. [6]
Se ha investigado que la administración de aminoácidos exógenos sirve como combustible metabólico ahorrador de proteínas al proporcionar sustratos tanto para el metabolismo muscular como para la gluconeogénesis . Los aminoácidos de cadena ramificada leucina y valina pueden tener potencial para inhibir la sobreexpresión de las vías de degradación de proteínas. [22] El aminoácido glutamina se ha utilizado como componente de los suplementos orales para revertir la caquexia en personas con cáncer avanzado [23] o VIH/SIDA . [24]
El β-hidroxi β-metilbutirato (HMB) es un metabolito de la leucina que actúa como una molécula de señalización para estimular la síntesis de proteínas. Los estudios mostraron resultados positivos para la enfermedad pulmonar crónica, la fractura de cadera y la caquexia relacionada con el SIDA y el cáncer. Sin embargo, muchos de estos estudios clínicos utilizaron HMB como componente de un tratamiento combinado con glutamina, arginina, leucina, proteínas dietéticas altas y/o vitaminas, lo que limita la evaluación de la eficacia del HMB solo. [25] [26]
Faltan datos epidemiológicos precisos sobre la prevalencia de la caquexia debido a los cambios en los criterios de diagnóstico y a la insuficiente identificación de las personas con este trastorno. [27] Se estima que la caquexia por cualquier enfermedad afecta a más de 5 millones de personas en los Estados Unidos. [9] La prevalencia de la caquexia está creciendo y se estima en el 1% de la población. La prevalencia es menor en Asia, pero debido al mayor tamaño de la población, representa una carga similar. La caquexia también es un problema importante en América del Sur y África. [27]
Las causas más frecuentes de caquexia en los Estados Unidos por prevalencia poblacional son: 1) enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), 2) insuficiencia cardíaca, 3) caquexia por cáncer, 4) enfermedad renal crónica . La prevalencia de caquexia oscila entre el 15 y el 60% entre las personas con cáncer, aumentando hasta aproximadamente el 80% en el cáncer terminal. [2] Esta amplia gama se atribuye a diferencias en la definición de caquexia, la variabilidad en las poblaciones de cáncer y el momento del diagnóstico. [9] Aunque la prevalencia de caquexia entre personas con EPOC o insuficiencia cardíaca es menor (se estima entre un 5 % y un 20 %), el gran número de personas con estas afecciones aumenta drásticamente la carga total de caquexia. [5] [27]
La caquexia contribuye a una pérdida significativa de función y de utilización de la atención sanitaria. Las estimaciones que utilizan la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados en los Estados Unidos sugieren que la caquexia representó 177,640 estadías hospitalarias en 2016. [28] La caquexia se considera la causa inmediata de muerte de muchas personas con cáncer, estimada entre el 22 y el 40 %. [29]
La palabra "caquexia" se deriva de las palabras griegas " kakos " (malo) y " hexis " (condición). El oftalmólogo inglés John Zachariah Laurence fue el primero en utilizar la frase "caquexia cancerosa", en 1858. Aplicó la frase a la emaciación crónica asociada con la malignidad. No fue hasta 2011 que el término "caquexia asociada al cáncer" recibió una definición formal, con una publicación de Kenneth Fearon . Fearon lo definió como "un síndrome multifactorial caracterizado por una pérdida continua de músculo esquelético (con o sin pérdida de masa grasa) que no puede revertirse por completo con el apoyo nutricional convencional y conduce a un deterioro funcional progresivo". [12]
Se están investigando varios medicamentos o se han probado previamente para su uso en la caquexia, pero actualmente no tienen un uso clínico generalizado:
La marihuana medicinal se ha permitido para el tratamiento de la caquexia en algunos estados de EE. UU., como Missouri, Illinois, Maryland, Delaware, Nevada, Michigan, Washington, Oregon, California, Colorado, Nuevo México, Arizona, Vermont, Nueva Jersey, Rhode Island, Maine y Nueva York [33] [34] Hawaii [35] y Connecticut. [18] [36]
A pesar de la extensa investigación sobre objetivos terapéuticos únicos para la caquexia, los tratamientos más eficaces utilizan terapias con objetivos múltiples. En Europa, se utiliza una combinación de enfoques no farmacológicos que incluyen entrenamiento físico, asesoramiento nutricional e intervención psicoterapéutica , en la creencia de que este enfoque puede ser más eficaz que la monoterapia. [19] La administración de medicamentos antiinflamatorios demostró eficacia y seguridad en el tratamiento de personas con caquexia por cáncer avanzado. [30]
