La circuncisión masculina reduce el riesgo de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de mujeres VIH positivas a hombres en poblaciones de alto riesgo. [1] [2]
En 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reiteró que la circuncisión masculina es una intervención eficaz para la prevención del VIH si la llevan a cabo profesionales médicos en condiciones seguras. [3] La circuncisión reduce el riesgo de que un hombre contraiga el VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS) de una pareja femenina infectada a través del sexo vaginal . [4] La evidencia sobre si la circuncisión ayuda a prevenir el VIH no es tan clara entre los hombres que tienen sexo con hombres (HSH). [3] No se ha determinado la eficacia del uso de la circuncisión para prevenir el VIH en el mundo desarrollado . [3] [5]
A partir de 2020 [actualizar], investigaciones anteriores han demostrado que la circuncisión reduce el riesgo de infección por VIH en hombres heterosexuales, aunque estos estudios han tenido limitaciones. [6]
El Grupo de Expertos de la OMS sobre Modelos para Informar el Aceleramiento de la Circuncisión Médica Masculina Voluntaria en la Prevención Combinada del VIH en 2016 encontró "grandes beneficios" de la circuncisión en entornos con alta prevalencia del VIH y baja prevalencia de la circuncisión. El Grupo estimó que la circuncisión masculina ahorra costos en casi todos los países de alta prioridad. Además, la OMS afirmó que: "Si bien la circuncisión reduce el riesgo individual de contraer el VIH a lo largo de la vida de un hombre, el efecto indirecto de prevenir nuevas transmisiones del VIH a las mujeres, a sus bebés (transmisión vertical) y de las mujeres a otros hombres tiene un impacto aún mayor en la incidencia de la población. particularmente para circuncisiones realizadas a edades más jóvenes (menores de 25 años)". [7]
Los hombres recién circuncidados infectados por el VIH que no están tomando terapia antirretroviral pueden eliminar el virus del VIH a través de la herida de la circuncisión, aumentando así el riesgo inmediato de transmisión del VIH a sus parejas femeninas. [3] Este riesgo de transmisión posoperatoria presenta un desafío, aunque a largo plazo es posible que la circuncisión de hombres infectados por el VIH ayude a disminuir la transmisión heterosexual del VIH en general. Esta diseminación viral puede mitigarse mediante el uso de medicamentos antirretrovirales. [8] Se necesita investigación adicional para determinar la existencia y el riesgo potencial de diseminación viral de las heridas de circuncisión.
La OMS no recomienda la circuncisión como protección contra la transmisión del VIH de hombre a hombre, ya que falta evidencia con respecto al coito anal receptivo. La OMS también afirma que los HSH no deben ser excluidos de los servicios de circuncisión en los países del este y sur de África , y que la circuncisión puede ser eficaz para limitar la propagación del VIH en los HSH si también practican sexo vaginal con mujeres. [3]
Aún no se ha determinado si la circuncisión es beneficiosa para los países desarrollados con fines de prevención del VIH. [3] [5] No se sabe si el efecto de la circuncisión masculina difiere según la variante del VIH-1. El subtipo predominante de VIH-1 en los Estados Unidos es el subtipo B, y en África, los subtipos predominantes son A, C y D. [9]
La revisión más reciente de la evidencia por parte de la OMS reitera estimaciones anteriores sobre el impacto de la circuncisión masculina en las tasas de incidencia del VIH. En 2020, la OMS volvió a concluir que la circuncisión masculina es una intervención eficaz para la prevención del VIH y que la promoción de la circuncisión masculina es una estrategia esencial, además de otras medidas preventivas, para prevenir la infección por VIH adquirida por vía heterosexual en los hombres. África oriental y meridional tenía una prevalencia particularmente baja de varones circuncidados. Esta región tiene una tasa de infección por VIH desproporcionadamente alta, y un número significativo de esas infecciones se derivan de la transmisión heterosexual. La OMS ha hecho de la circuncisión médica masculina voluntaria (VMMC) una intervención prioritaria en esa región desde sus recomendaciones de 2007. [3]
Aunque estos resultados confirman que la circuncisión masculina reduce el riesgo de que los hombres se infecten con el VIH, las agencias de la ONU enfatizan que no proporciona una protección completa contra la infección por el VIH. Los hombres circuncidados aún pueden infectarse con el virus y, si son VIH positivos, pueden infectar a sus parejas sexuales. La circuncisión masculina nunca debe reemplazar otros métodos de prevención efectivos conocidos y siempre debe considerarse como parte de un paquete de prevención integral, que incluye el uso correcto y consistente de condones masculinos o femeninos, la reducción del número de parejas sexuales, el retraso del inicio de las relaciones sexuales, y pruebas, asesoramiento y tratamiento del VIH.
— Organización Mundial de la Salud, Declaración conjunta OMS/ONUSIDA realizada en 2007. [10]
En los Estados Unidos, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) dirigió un grupo de trabajo en 2012 que incluía a la Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP), el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y los Centros para el Control de Enfermedades (CDC). . El grupo de trabajo concluyó que la circuncisión puede ser útil para la prevención del VIH en los Estados Unidos. [11] La posición de los CDC de 2018 sobre la circuncisión y el VIH recomendó que se siga ofreciendo la circuncisión a los padres que estén informados de los beneficios y riesgos, incluida una posible reducción del riesgo de transmisión del VIH. La posición afirma que la circuncisión realizada después del inicio sexual puede resultar en la pérdida de oportunidades para la prevención del VIH. [4]
Debido a que la evidencia de que la circuncisión previene el VIH proviene principalmente de estudios realizados en África, la Real Asociación Médica Holandesa (KNMG) cuestionó la aplicabilidad de esos estudios en los países desarrollados. La circuncisión no se ha incluido en sus recomendaciones de prevención del VIH. La declaración de política de circuncisión de KNMG fue respaldada por varias asociaciones médicas holandesas. La declaración de política se publicó inicialmente en 2010, pero se revisó nuevamente y se aceptó en 2022. [12]
Si bien se desconoce el mecanismo de acción biológico, un metaanálisis de 2020 afirmó que "el efecto protector constante sugiere que las razones de la heterogeneidad radican en factores sociales y médicos individuales concomitantes, como la presencia de ITS, más que en un impacto biológico diferente de circuncisión." [6] El prepucio interno alberga una mayor densidad de células T CD4 y libera mayores niveles de citocinas proinflamatorias. Por tanto, el espacio subprepucial muestra un ambiente proinflamatorio, propicio para la infección por VIH. [13]
Las células de Langerhans (parte del sistema inmunológico humano) debajo del prepucio pueden ser una fuente de entrada para el VIH. [14] La escisión del prepucio elimina lo que se cree que es el principal punto de entrada del virus VIH. [15]
Valiere Alcena, en una carta de 1986 al New York State Journal of Medicine, señaló que las bajas tasas de circuncisión en algunas partes de África se habían relacionado con la alta tasa de infección por VIH . [16] [17] Varios meses después, Aaron J. Fink también propuso que la circuncisión podría tener un papel preventivo cuando el New England Journal of Medicine publicó su carta, "Una posible explicación para la infección masculina heterosexual con SIDA", en octubre de 1986. [18] En el año 2000, se habían realizado más de 40 estudios epidemiológicos para investigar la relación entre la circuncisión y la infección por VIH. [19] Un metaanálisis realizado por investigadores de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres examinó 27 estudios sobre la circuncisión y el VIH en el África subsahariana y concluyó que mostraban que la circuncisión estaba "asociada con un riesgo significativamente reducido de infección por VIH". que podría formar parte de una estrategia útil de salud pública. [20] Una revisión de 2005 de 37 estudios observacionales expresó reservas sobre la conclusión debido a posibles factores de confusión , ya que todos los estudios hasta la fecha habían sido observacionales en lugar de ensayos controlados aleatorios . Los autores afirmaron que tres ensayos controlados aleatorios que se estaban llevando a cabo en África proporcionarían "evidencias esenciales" sobre los efectos de la circuncisión en la prevención del VIH. [21]
Se necesitaba evidencia experimental para establecer una relación causal, por lo que se encargaron tres ensayos controlados aleatorios (ECA) como medio para reducir el efecto de cualquier factor de confusión. Los ensayos se llevaron a cabo en Sudáfrica , Kenia y Uganda . [22] Los tres ensayos fueron detenidos prematuramente por sus juntas de seguimiento porque los del grupo circuncidado tenían una tasa de incidencia de VIH sustancialmente más baja que el grupo de control y, por lo tanto, se consideró poco ético suspender el procedimiento, a la luz de pruebas sólidas de eficacia. [22] En 2009, una revisión Cochrane que incluyó los resultados de tres ensayos controlados aleatorios encontró evidencia "contundente" de que la adquisición del VIH por parte de un hombre durante las relaciones sexuales con una mujer se redujo en un 54% ( intervalo de confianza del 95% , 38% a 66%) durante 24 meses si el hombre estaba circuncidado. La revisión también encontró una baja incidencia de efectos adversos de la circuncisión en los ensayos revisados. [23] La OMS evaluó los ensayos como estudios de "estándar de oro" y encontró evidencia "sólida y consistente" de estudios posteriores que confirmaron los resultados. [3] En 2020, una revisión que incluyó el seguimiento posterior al estudio de los tres ensayos controlados aleatorios, así como estudios observacionales más nuevos, encontró una reducción relativa del 59 % en la incidencia del VIH y una disminución absoluta del 1,31 % en los tres ensayos controlados aleatorios. así como protección continua hasta por 6 años después de iniciados los estudios. [24]
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La OMS recomienda la VMMC, a diferencia de la circuncisión tradicional. Hay algunas pruebas de que los hombres tradicionalmente circuncidados (es decir, que han sido circuncidados por una persona que no tiene formación médica) utilizan condones con menos frecuencia y tienen un mayor número de parejas sexuales, lo que aumenta su riesgo de contraer el VIH. [3] : 3/42 Los hombres recién circuncidados deben abstenerse de toda actividad sexual hasta que las heridas hayan cicatrizado por completo. [3]
La prevalencia de la circuncisión varía en toda África. [26] [27] Se realizaron estudios para evaluar la aceptabilidad de promover la circuncisión; En 2007, se llevaron a cabo consultas y planificación para ampliar los programas de circuncisión masculina en Botswana , Eswatini , Kenia , Lesotho , Malawi , Mozambique , Namibia , Ruanda , Sudáfrica , Uganda , Tanzania , Zambia y Zimbabwe . [28]
En 2011, ONUSIDA dio prioridad a 15 países con alta prevalencia del VIH en África oriental y meridional, con el objetivo de circuncidar al 80% de los hombres (20,8 millones) para finales de 2016. [29] En 2020, la OMS estimó que se habían infectado 250.000 infecciones por VIH. evitado gracias a los 23 millones de circuncisiones realizadas en los 15 países prioritarios de África oriental y meridional. [3]
Existe evidencia inmunológica controvertida que respalda la CM en la prevención de la adquisición heterosexual del VIH-1.
Esto llevó a un consenso [médico] de que la circuncisión masculina debería ser una prioridad para la prevención del VIH en países y regiones con epidemias heterosexuales y una alta prevalencia del VIH y baja prevalencia de la circuncisión masculina.
El actor Melusi Yeni fue el hombre número un millón en someterse a la circuncisión médica masculina voluntaria en la Clínica Sivananda de KwaZulu-Natal.
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