El manejo del VIH/SIDA normalmente incluye el uso de múltiples medicamentos antirretrovirales como estrategia para controlar la infección por VIH . [1] Existen varias clases de agentes antirretrovirales que actúan en diferentes etapas del ciclo de vida del VIH . El uso de múltiples fármacos que actúan sobre diferentes objetivos virales se conoce como terapia antirretroviral de gran actividad ( TARGA ). HAART disminuye la carga total de VIH del paciente, mantiene la función del sistema inmunológico y previene infecciones oportunistas que a menudo conducen a la muerte. [2] HAART también previene la transmisión del VIH entre parejas serodiscordantes del mismo sexo y del sexo opuesto siempre que la pareja VIH positiva mantenga una carga viral indetectable. [3]
El tratamiento ha tenido tanto éxito que en muchas partes del mundo el VIH se ha convertido en una enfermedad crónica en la que la progresión al SIDA es cada vez más rara. Anthony Fauci , ex director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos , ha escrito: "Con una acción colectiva y decidida ahora y un compromiso firme en los años venideros, una generación libre de SIDA está realmente a nuestro alcance". En el mismo artículo, señaló que se estima que sólo en 2010 se salvaron 700.000 vidas gracias a la terapia antirretroviral. [4] Como señaló otro comentario en The Lancet : "En lugar de lidiar con complicaciones agudas y potencialmente mortales, los médicos ahora se enfrentan al manejo de una enfermedad crónica que, en ausencia de una cura, persistirá durante muchas décadas". [5]
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud [6] (OMS) recomiendan ofrecer tratamiento antirretroviral a todos los pacientes con VIH . [7] Debido a la complejidad de seleccionar y seguir un régimen, el potencial de efectos secundarios y la importancia de tomar medicamentos regularmente para prevenir la resistencia viral , dichas organizaciones enfatizan la importancia de involucrar a los pacientes en las opciones de terapia y recomiendan analizar los riesgos y los riesgos. beneficios potenciales. [7]
La OMS ha definido la salud como algo más que la ausencia de enfermedad. Por esta razón, muchos investigadores han dedicado su trabajo a comprender mejor los efectos del estigma relacionado con el VIH, las barreras que crea para las intervenciones de tratamiento y las formas en que se pueden sortear esas barreras. [8] [9]
Hay seis clases de medicamentos, que generalmente se usan en combinación, para tratar la infección por VIH. Los medicamentos antirretrovirales (ARV) se clasifican en términos generales según la fase del ciclo de vida del retrovirus que inhibe el fármaco. Las combinaciones típicas incluyen dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (NRTI) como "columna vertebral" junto con un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (NNRTI), un inhibidor de la proteasa (PI) o inhibidores de la integrasa (también conocidos como inhibidores de la transferencia de cadena nuclear de la integrasa o INSTI). ) como "base". [7]
Los inhibidores de entrada (o inhibidores de fusión) interfieren con la unión, la fusión y la entrada del VIH-1 a la célula huésped al bloquear uno de varios objetivos. Maraviroc , enfuvirtida e ibalizumab son agentes disponibles en esta clase. Maraviroc actúa dirigiéndose al CCR5 , un correceptor situado en las células T auxiliares humanas. Sin embargo, se debe tener precaución al administrar este fármaco debido a un posible cambio en el tropismo que permite al VIH apuntar a un correceptor alternativo como CXCR4 . [ cita necesaria ] Ibalizumab es eficaz contra los virus del VIH trópicos CCR5 y CXCR4. [10]
En casos raros, los individuos pueden tener una mutación en el gen CCR5 delta que da como resultado un correceptor CCR5 no funcional y, a su vez, un medio de resistencia o progresión lenta de la enfermedad. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, esto se puede superar si una variante del VIH que se dirige a CXCR4 se vuelve dominante. [11] Para evitar la fusión del virus con la membrana del huésped, se puede utilizar enfuvirtida. La enfuvirtida es un fármaco peptídico que debe inyectarse y actúa interactuando con la repetición de la heptada N-terminal de la gp41 del VIH para formar un haz de hetero seis hélices inactivo, previniendo así la infección de las células huésped. [12]
Los inhibidores de la transcriptasa inversa de nucleósidos (NRTI) y los inhibidores de la transcriptasa inversa de nucleótidos (NtRTI) son análogos de nucleósidos y nucleótidos que inhiben la transcripción inversa. El VIH es un virus de ARN, por lo que no puede integrarse en el ADN del núcleo de la célula humana a menos que primero se transcriba "inversamente" en ADN. Dado que la conversión de ARN en ADN no se realiza de forma natural en la célula de mamífero, la realiza una proteína viral, la transcriptasa inversa , lo que la convierte en un objetivo selectivo para la inhibición. Los NRTI son terminadores de cadenas. Una vez que los NRTI se incorporan a la cadena de ADN, su falta de un grupo 3' OH impide la incorporación posterior de otros nucleósidos. Tanto los NRTI como los NtRTI actúan como inhibidores de sustrato competitivos . Ejemplos de INTI incluyen zidovudina , abacavir , lamivudina , emtricitabina y de NtRTI: tenofovir y adefovir . [13]
Los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI) inhiben la transcriptasa inversa uniéndose a un sitio alostérico de la enzima; Los NNRTI actúan como inhibidores no competitivos de la transcriptasa inversa . Los NNRTI afectan el manejo del sustrato (nucleótidos) por la transcriptasa inversa al unirse cerca del sitio activo. Los NNRTI se pueden clasificar además en NNRTI de primera y segunda generación. Los NNRTI de primera generación incluyen nevirapina y efavirenz . Los NNRTI de segunda generación son etravirina y rilpivirina . [13] El VIH-2 es intrínsecamente resistente a los NNRTI. [14]
Los inhibidores de la integrasa (también conocidos como inhibidores de la transferencia de cadena nuclear de la integrasa o INSTI) inhiben la enzima viral integrasa , que es responsable de la integración del ADN viral en el ADN de la célula infectada. Hay varios inhibidores de la integrasa bajo ensayo clínico, [ ¿cuándo? ] y raltegravir fueron los primeros en recibir la aprobación de la FDA en octubre de 2007. Raltegravir tiene dos grupos de unión a metales que compiten por el sustrato con dos iones Mg 2+ en el sitio de unión a metales de la integrasa. A principios de 2022, otros cuatro inhibidores de la integrasa clínicamente aprobados son elvitegravir , dolutegravir , bictegravir y cabotegravir . [15]
Los inhibidores de proteasa bloquean la enzima proteasa viral necesaria para producir viriones maduros al brotar de la membrana del huésped. En particular, estos fármacos previenen la escisión de las proteínas precursoras gag y gag/pol. [16] Las partículas de virus producidas en presencia de inhibidores de proteasa son defectuosas y en su mayoría no infecciosas. Ejemplos de inhibidores de la proteasa del VIH son lopinavir , indinavir , nelfinavir , amprenavir y ritonavir . Se recomiendan darunavir y atazanavir como opciones terapéuticas de primera línea. [7] Los inhibidores de la maduración tienen un efecto similar al unirse a la mordaza, pero el desarrollo de dos fármacos experimentales de esta clase, bevirimat y vivecon , se detuvo en 2010. [17] La resistencia a algunos inhibidores de la proteasa es alta. Se han desarrollado medicamentos de segunda generación que son eficaces contra variantes del VIH que de otro modo serían resistentes. [dieciséis]
El ciclo de vida del VIH puede ser tan corto como aproximadamente 1,5 días desde la entrada del virus a una célula, pasando por la replicación, ensamblaje y liberación de virus adicionales, hasta la infección de otras células. [18] El VIH carece de enzimas correctoras para corregir los errores cometidos cuando convierte su ARN en ADN mediante transcripción inversa . Su corto ciclo de vida y su alta tasa de error hacen que el virus mute muy rápidamente, lo que resulta en una alta variabilidad genética. La mayoría de las mutaciones son inferiores al virus original (a menudo carecen de la capacidad de reproducirse) o no transmiten ninguna ventaja, pero algunas de ellas tienen una superioridad de selección natural sobre su padre y pueden permitirles eludir defensas como la humana. sistema inmunológico y medicamentos antirretrovirales. Cuantas más copias activas tenga el virus, mayor será la posibilidad de que se produzca uno resistente a los medicamentos antirretrovirales. [19]
Cuando los medicamentos antirretrovirales se usan incorrectamente, las cepas resistentes a múltiples medicamentos pueden convertirse muy rápidamente en genotipos dominantes. En la era anterior a la disponibilidad de múltiples clases de fármacos (anterior a 1997), los inhibidores de la transcriptasa inversa zidovudina , didanosina , zalcitabina , estavudina y lamivudina se utilizaban en serie o en combinación, lo que conducía al desarrollo de mutaciones resistentes a múltiples fármacos. [20]
Por el contrario, la terapia antirretroviral combinada defiende contra la resistencia creando múltiples obstáculos a la replicación del VIH. Esto mantiene baja la cantidad de copias virales y reduce la posibilidad de una mutación superior. [19] Si surge una mutación que transmite resistencia a uno de los medicamentos, los otros medicamentos continúan suprimiendo la reproducción de esa mutación. Con raras excepciones, ningún fármaco antirretroviral individual ha demostrado que suprima la infección por VIH durante mucho tiempo; Estos agentes deben tomarse en combinaciones para tener un efecto duradero. Como resultado, el estándar de atención es utilizar combinaciones de medicamentos antirretrovirales. [7] Las combinaciones suelen consistir en tres medicamentos de al menos dos clases diferentes. [7] Esta combinación de tres medicamentos se conoce comúnmente como cóctel triple. [21] Las combinaciones de antirretrovirales están sujetas a sinergias positivas y negativas , lo que limita el número de combinaciones útiles. [ cita necesaria ]
Debido a la tendencia del VIH a mutar, cuando los pacientes que han iniciado un régimen antirretrovial no lo toman regularmente, se puede desarrollar resistencia. [22] Por otro lado, los pacientes que toman sus medicamentos regularmente pueden permanecer en un régimen sin desarrollar resistencia. [22] Esto aumenta considerablemente la esperanza de vida y deja más medicamentos disponibles para el individuo en caso de que surja la necesidad. [ cita necesaria ]
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En el año 2000, las compañías farmacéuticas trabajaron juntas para combinar estos regímenes complejos en combinaciones de dosis fijas de una sola pastilla . [23] Se han desarrollado más de 20 combinaciones de dosis fijas de antirretrovirales . Esto aumenta en gran medida la facilidad con la que se pueden tomar, lo que a su vez aumenta la consistencia con la que se toma la medicación ( adherencia ) [24] y, por tanto, su eficacia a largo plazo.
Aunque la terapia antirretroviral ha ayudado a mejorar la calidad de vida de las personas que viven con el VIH, todavía es necesario explorar otras formas de abordar aún más la carga de morbilidad. Una de esas posibles estrategias que se investigó fue agregar interleucina 2 como complemento de la terapia antirretroviral para adultos con VIH. Una revisión Cochrane incluyó 25 ensayos controlados aleatorios que se realizaron en seis países. [25] Los investigadores encontraron que la interleucina 2 aumenta las células inmunes CD4 , pero no hace una diferencia en términos de muerte e incidencia de otras infecciones. Además, es probable que haya un aumento de los efectos secundarios con la interleucina 2. Los hallazgos de esta revisión no respaldan el uso de la interleucina 2 como tratamiento complementario al tratamiento antirretroviral para adultos con VIH. [ cita necesaria ]
Las pautas de tratamiento con medicamentos antirretrovirales han cambiado con el tiempo. Antes de 1987, no había medicamentos antirretrovirales disponibles y el tratamiento consistía en tratar las complicaciones de infecciones oportunistas y neoplasias malignas. Después de que se introdujeron los medicamentos antirretrovirales, la mayoría de los médicos estuvieron de acuerdo en que los pacientes VIH positivos con recuentos bajos de CD4 debían ser tratados, pero no se llegó a un consenso sobre si se debía tratar a los pacientes con recuentos altos de CD4. [26]
En abril de 1995, Merck y el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas comenzaron a reclutar pacientes para un ensayo que examinaba los efectos de una combinación de tres fármacos: el inhibidor de la proteasa indinavir y dos análogos de nucleósidos, [27] que ilustra el beneficio sustancial de combinar dos NRTI con una nueva clase de antirretrovirales, inhibidores de la proteasa , concretamente indinavir . Más tarde, ese mismo año, David Ho se convirtió en un defensor de este enfoque de "golpe fuerte, golpe temprano" con un tratamiento agresivo con múltiples antirretrovirales en las primeras etapas del curso de la infección. [28] Revisiones posteriores a finales de los años 90 y principios de los 2000 señalaron que este enfoque de "golpe fuerte, golpe temprano" corría riesgos significativos de aumentar los efectos secundarios y el desarrollo de resistencia a múltiples fármacos, y este enfoque fue abandonado en gran medida. El único consenso fue el tratamiento de pacientes con inmunosupresión avanzada (recuentos de CD4 inferiores a 350/μL). [29] El tratamiento con antirretrovirales era caro en ese momento, oscilando entre 10.000 y 15.000 dólares al año. [30]
El momento de iniciar la terapia ha seguido siendo una controversia central dentro de la comunidad médica, aunque recientemente [ ¿cuándo? ] Los estudios han llevado a una mayor claridad. El estudio NA-ACCORD [31] observó a pacientes que comenzaron la terapia antirretroviral con un recuento de CD4 inferior a 500 frente a menos de 350 y demostró que los pacientes que iniciaron el TAR con recuentos de CD4 más bajos tenían un aumento del 69% en el riesgo de muerte. [31] En 2015, los estudios START [32] y TEMPRANO [33] mostraron que los pacientes vivían más si comenzaban a tomar antirretrovirales en el momento de su diagnóstico, en lugar de esperar a que sus recuentos de CD4 descendieran a un nivel específico.
Otros argumentos para comenzar la terapia antes son que se ha demostrado que las personas que comienzan la terapia más tarde tienen una menor recuperación de su sistema inmunológico, [34] y recuentos más altos de CD4 se asocian con menos cáncer. [35]
La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha recomendado la concesión de autorizaciones de comercialización para dos nuevos medicamentos antirretrovirales (ARV), rilpivirina (Rekambys) y cabotegravir (Vocabria), para su uso conjunto en el tratamiento de personas con el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH). -1) infección. [36] Los dos medicamentos son los primeros ARV que vienen en una formulación inyectable de acción prolongada. [36] Esto significa que en lugar de pastillas diarias, las personas reciben inyecciones intramusculares mensualmente o cada dos meses. [36]
La combinación de Rekambys y Vocabria inyectable está destinada al tratamiento de mantenimiento de adultos que tienen niveles indetectables de VIH en sangre (carga viral inferior a 50 copias/ml) con su tratamiento ARV actual, y cuando el virus no ha desarrollado resistencia a cierta clase de medicamentos contra el VIH llamados inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI) e inhibidores de la transferencia de cadena de la integrasa (INI). [36]
Otro argumento para iniciar la terapia antirretroviral que ha ganado más importancia es su efecto sobre la transmisión del VIH. La ART reduce la cantidad de virus en la sangre y las secreciones genitales. [37] [38] Se ha demostrado que esto conduce a una transmisión dramáticamente reducida del VIH cuando una pareja con una carga viral suprimida (<50 copias/ml) tiene relaciones sexuales con una pareja que es VIH negativa. En el ensayo clínico HPTN 052 , se planificó el seguimiento de 1.763 parejas heterosexuales serodiscordantes en nueve países durante al menos 10 años, y ambos grupos recibieron educación sobre la prevención de la transmisión del VIH y preservativos, pero sólo un grupo recibió TAR. El estudio se interrumpió prematuramente (después de 1,7 años) por razones éticas cuando quedó claro que el tratamiento antiviral proporcionaba una protección significativa. De las 28 parejas en las que se había producido una infección cruzada, todas menos una se habían producido en el grupo de control , lo que coincide con una reducción del 96 % en el riesgo de transmisión durante el tratamiento con TAR. La transmisión única en el grupo experimental se produjo poco después de iniciar el TAR, antes de que fuera probable que se suprimiera la carga viral. [39] La profilaxis previa a la exposición (PrEP) proporciona medicamentos a las personas VIH negativas, junto con educación sobre sexo más seguro y exámenes periódicos de detección del VIH/ITS, para reducir el riesgo de contraer el VIH. [40] En 2011, la revista Science otorgó el premio Avance del Año al tratamiento como prevención. [41]
En julio de 2016, la Campaña de Acceso a la Prevención creó un documento de consenso que ha sido respaldado por más de 400 organizaciones en 58 países. El documento de consenso establece que el riesgo de transmisión del VIH de una persona que vive con el VIH y que ha sido indetectable durante un mínimo de seis meses es insignificante o inexistente, definiéndose insignificante como "tan pequeño o sin importancia que no vale la pena considerarlo". La presidenta de la Asociación Británica del VIH (BHIVA), Chloe Orkin , afirmó en julio de 2017 que "no debería haber dudas sobre el mensaje claro y simple de que una persona con niveles sostenidos e indetectables del virus del VIH en la sangre no puede transmitir el VIH a sus parejas sexuales.' [42]
Además, el estudio PARTNER, [43] que se llevó a cabo entre 2010 y 2014, inscribió a 1166 parejas serodiscordantes (en las que un miembro de la pareja es VIH positivo y el otro es negativo) en un estudio que encontró que la tasa estimada de transmisión a través de cualquier sexo sin condón con el La pareja VIH positiva que tomaba TAR con una carga de VIH inferior a 200 copias/ml fue cero. [43]
En resumen, como afirman las directrices de la OMS para el tratamiento del VIH, "los regímenes ARV actualmente disponibles, incluso en los países más pobres, son más seguros, más simples, más eficaces y más asequibles que nunca". [44]
Existe consenso entre los expertos en que, una vez iniciada, la terapia antirretroviral nunca debe interrumpirse. Esto se debe a que la presión de selección de la supresión incompleta de la replicación viral en presencia de terapia farmacológica hace que las cepas más sensibles a los fármacos se inhiban selectivamente. Esto permite que las cepas resistentes a los medicamentos se vuelvan dominantes. Esto, a su vez, hace que sea más difícil tratar al individuo infectado y a cualquier otra persona a la que infecte. [7] Un ensayo mostró tasas más altas de infecciones oportunistas, cánceres, ataques cardíacos y muerte en pacientes que interrumpieron periódicamente su TAR. [45] [46]
Existen varias pautas de tratamiento para adultos infectados por VIH-1 en el mundo desarrollado (es decir, aquellos países con acceso a todas o la mayoría de las terapias y pruebas de laboratorio). En los Estados Unidos existen tanto la Sociedad Internacional del SIDA-EE.UU. (IAS-USA) (una organización sin fines de lucro 501(c)(3) en los EE.UU.) [47] como el Departamento de Salud y Seguridad del gobierno de los EE.UU. Pautas de servicios humanos . [7] En Europa existen las directrices de la Sociedad Clínica Europea del SIDA. [48]
Para los países con recursos limitados, la mayoría de las directrices nacionales siguen de cerca las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS). [6]
Las directrices utilizan nuevos criterios para considerar el inicio de TARGA, como se describe a continuación. Sin embargo, sigue habiendo una variedad de opiniones sobre este tema y la decisión de comenzar el tratamiento recae en última instancia en el paciente y su médico. [ cita necesaria ]
Las pautas del DHHS de EE. UU. (publicadas el 8 de abril de 2015) establecen: [ cita necesaria ]
Las directrices más recientes de la OMS (con fecha del 30 de septiembre de 2015) ahora coinciden y afirman: [6]
La resistencia inicial es la presencia de mutaciones de resistencia en pacientes que nunca antes han sido tratados contra el VIH. En países con una alta tasa de resistencia inicial, se recomienda realizar pruebas de resistencia antes de iniciar el tratamiento; o, si el inicio del tratamiento es urgente, entonces se debe iniciar un régimen de tratamiento "mejor estimado", que luego se modifica sobre la base de pruebas de resistencia. [14] En el Reino Unido, hay un 11,8% de resistencia de nivel medio a alto al inicio del estudio a la combinación de efavirenz + zidovudina + lamivudina, y un 6,4% de resistencia de nivel medio a alto a estavudina + lamivudina + nevirapina . [49] En los EE. UU., el 10,8% de una cohorte de pacientes que nunca antes habían recibido TAR tuvo al menos una mutación de resistencia en 2005. [50] Varias encuestas en diferentes partes del mundo han mostrado tasas crecientes o estables de resistencia inicial. a medida que continúa la era de la terapia eficaz contra el VIH. [51] [52] [53] [54] Con las pruebas de resistencia iniciales, se puede personalizar para cada paciente una combinación de antirretrovirales que probablemente sean eficaces. [ cita necesaria ]
La mayoría de los regímenes HAART constan de tres medicamentos: dos NRTI ("columna vertebral") + un IP / NNRTI / INSTI ("base"). Los regímenes iniciales utilizan fármacos de "primera línea" con una alta eficacia y un perfil bajo de efectos secundarios.
Los regímenes iniciales preferidos del DHHS de EE. UU. para adultos y adolescentes en los Estados Unidos, a partir de abril de 2015, son: [7]
Tanto efavirenz como nevirapina mostraron beneficios similares cuando se combinaron con NRTI respectivamente. [55]
En el caso de los regímenes basados en inhibidores de la proteasa, el ritonavir se utiliza en dosis bajas para inhibir las enzimas del citocromo p450 y "aumentar" los niveles de otros inhibidores de la proteasa, más que por su efecto antiviral directo. Este efecto potenciador permite tomarlos con menos frecuencia a lo largo del día. [56] Cobicistat se usa con elvitegravir para obtener un efecto similar, pero no tiene ningún efecto antiviral directo en sí mismo. [57]
El régimen inicial preferido por la OMS para adultos y adolescentes al 30 de junio de 2013 es: [44]
En los primeros seis meses después de la infección, las cargas virales del VIH tienden a ser elevadas y las personas presentan síntomas con mayor frecuencia que en las fases latentes posteriores de la enfermedad del VIH. Puede haber beneficios especiales al comenzar la terapia antirretroviral temprano durante esta fase aguda, incluida la reducción del "punto de ajuste" viral o carga viral inicial, la reducción de la tasa de mutación del virus y la reducción del tamaño del reservorio viral (consulte la sección a continuación sobre reservorios virales). [7] El ensayo SPARTAC comparó 48 semanas de TAR versus 12 semanas versus ningún tratamiento en la infección aguda por VIH y encontró que 48 semanas de tratamiento retrasaron el tiempo para disminuir el recuento de CD4 por debajo de 350 células por ml en 65 semanas y mantuvieron las cargas virales significativamente más bajas. incluso después de suspender el tratamiento. [58]
Dado que las cargas virales suelen ser muy altas durante la infección aguda, se estima que este período conlleva un riesgo de transmisión 26 veces mayor. [59] Al tratar a pacientes con infección aguda, se presume que podría tener un impacto significativo en la disminución de las tasas generales de transmisión del VIH, ya que las cargas virales más bajas se asocian con un menor riesgo de transmisión (consulte la sección sobre tratamiento como prevención). Sin embargo, no se ha demostrado un beneficio general y debe sopesarse con los riesgos del tratamiento del VIH. El tratamiento durante la infección aguda lleva una recomendación de grado BII del DHHS de EE. UU. [7]
El VIH puede ser especialmente dañino para los bebés y los niños, y un estudio realizado en África muestra que el 52% de los niños nacidos con el VIH que no reciben tratamiento habían muerto a los 2 años. [60] A los cinco años, el riesgo de enfermedad y muerte por VIH comienza a acercarse. el de los adultos jóvenes. La OMS recomienda tratar a todos los niños menores de 5 años y comenzar a todos los niños mayores de 5 años con enfermedad en etapa 3 o 4 o CD4 <500 células/ml. [44] Las pautas del DHHS son más complicadas, pero recomiendan comenzar con todos los niños menores de 12 meses y niños de cualquier edad que presenten síntomas. [61]
En cuanto a qué antirretrovirales usar, esto se complica por el hecho de que muchos niños que nacen de madres con VIH reciben una dosis única de nevirapina (un NNRTI) en el momento del nacimiento para prevenir la transmisión. Si esto falla, puede provocar resistencia a los NNRTI. [62] Además, un gran estudio realizado en África y la India encontró que un régimen basado en IP era superior a un régimen basado en NNRTI en niños menores de 3 años que nunca habían estado expuestos a NNRTI en el pasado. [63] Por lo tanto, la OMS recomienda regímenes basados en IP para niños menores de 3 años.
La OMS recomienda para niños menores de 3 años: [44]
y para niños de 3 años a menos de 10 años y adolescentes <35 kilogramos:
Las pautas del DHHS de EE. UU. son similares, pero incluyen opciones basadas en IP para niños mayores de 3 años. [61]
Una revisión sistemática evaluó los efectos y la seguridad de los regímenes que contienen abacavir como terapia de primera línea para niños entre 1 mes y 18 años de edad en comparación con regímenes con otros INTI. [64] Esta revisión incluyó dos ensayos y dos estudios observacionales con casi once mil niños y adolescentes infectados por el VIH. Midieron la supresión virológica, la muerte y los eventos adversos. Los autores encontraron que no existe una diferencia significativa entre los regímenes que contienen abacavir y otros regímenes que contienen NRTI. La evidencia es de calidad baja a moderada y, por lo tanto, es probable que investigaciones futuras cambien estos hallazgos. [ cita necesaria ]
Los objetivos del tratamiento para las mujeres embarazadas incluyen los mismos beneficios para la madre que para otros adultos infectados, así como la prevención de la transmisión al hijo. El riesgo de transmisión de madre a hijo es proporcional a la carga viral plasmática de la madre. Las madres no tratadas con una carga viral >100.000 copias/ml tienen un riesgo de transmisión superior al 50%. [65] El riesgo cuando las cargas virales son <1000 copias/ml es inferior al 1%. [66] Se recomienda el tratamiento antirretroviral para las madres antes y durante el parto y para las madres y los bebés después del parto para reducir sustancialmente el riesgo de transmisión. [67] El modo de parto también es importante, ya que una cesárea planificada tiene un riesgo menor que el parto vaginal o la cesárea de emergencia. [66]
El VIH también puede detectarse en la leche materna de madres infectadas y transmitirse durante la lactancia. [68] La OMS equilibra el bajo riesgo de transmisión a través de la lactancia materna de mujeres que reciben TAR con los beneficios de la lactancia materna frente a la diarrea, la neumonía y la desnutrición. También recomienda encarecidamente que los lactantes reciban TAR profiláctico. [44] En los EE. UU., el DHHS recomienda que las mujeres con VIH no amamanten. [67]
Con las mejoras en la terapia contra el VIH, varios estudios estiman ahora que los pacientes que reciben tratamiento en países de altos ingresos pueden esperar una esperanza de vida normal. [69] [70] Esto significa que una mayor proporción de personas que viven con el VIH son ahora mayores y se están realizando investigaciones sobre los aspectos únicos de la infección por VIH en los adultos mayores. Hay datos de que las personas mayores con VIH tienen una respuesta atenuada de CD4 a la terapia, pero tienen más probabilidades de alcanzar niveles virales indetectables. [71] Sin embargo, no todos los estudios han observado una diferencia en la respuesta al tratamiento. [72] Las directrices no tienen recomendaciones de tratamiento separadas para adultos mayores, pero es importante tener en cuenta que es más probable que los pacientes mayores tomen múltiples medicamentos no contra el VIH y consideren interacciones medicamentosas con cualquier posible medicamento contra el VIH. [73] También hay mayores tasas de afecciones no relacionadas con el SIDA (HANA) asociadas al VIH, como enfermedades cardíacas , enfermedades hepáticas y demencia , que son complicaciones multifactoriales del VIH, comportamientos asociados, coinfecciones como hepatitis B , hepatitis C y virus del papiloma humano ( VPH), así como el tratamiento del VIH. [73]
Muchos factores pueden contribuir a la depresión en los adultos que viven con el VIH, como los efectos del virus en el cerebro, otras infecciones o tumores, los medicamentos antirretrovirales y otros tratamientos médicos. [74] Las tasas de depresión mayor son más altas en las personas que viven con el VIH en comparación con la población general, y esto puede influir negativamente en el tratamiento antirretroviral. En una revisión sistemática , los investigadores Cochrane evaluaron si administrar antidepresivos a adultos que viven con VIH y depresión puede mejorar la depresión. [74] Se incluyeron diez ensayos, de los cuales ocho se realizaron en países de altos ingresos, con 709 participantes. Los resultados indicaron que los antidepresivos pueden ser mejores para mejorar la depresión en comparación con el placebo, pero la calidad de la evidencia es baja y es probable que las investigaciones futuras influyan en los hallazgos. [ cita necesaria ]
Existen varias preocupaciones sobre los regímenes antirretrovirales que deben abordarse antes de iniciarlos:
Suprimir la carga viral a niveles indetectables (<50 copias por ml) es el objetivo principal del TAR. [56] Esto debería suceder 24 semanas después de comenzar la terapia combinada. [83] La monitorización de la carga viral es el predictor más importante de la respuesta al tratamiento con ART. [84] La falta de supresión de la carga viral con el TAR se denomina fracaso virológico. Los niveles superiores a 200 copias por ml se consideran fracaso virológico y deberían requerir más pruebas para detectar una posible resistencia viral. [7]
Las investigaciones han demostrado que las personas con una carga viral indetectable no pueden transmitir el virus a través de relaciones sexuales sin condón con una pareja de ambos sexos. La 'Declaración Suiza' de 2008 describió la posibilidad de transmisión como 'muy baja' o 'insignificante', [85] pero desde entonces múltiples estudios han demostrado que este modo de transmisión sexual es imposible cuando la persona VIH positiva tiene una infección viral consistentemente indetectable. carga. Este descubrimiento ha llevado a la formación de la Campaña de Acceso a la Prevención, su estrategia de información pública 'U=U' o 'Indetectable=Intransmitible', [86] [87] un enfoque que ha ganado un amplio apoyo entre los médicos relacionados con el VIH/SIDA, organizaciones benéficas y de investigación. [42] Los estudios que demuestran que U=U es una estrategia eficaz para prevenir la transmisión del VIH en parejas serodiscordantes siempre que "la pareja que vive con el VIH [tenga] una carga viral suprimida de forma duradera" incluyen: [88] Los opuestos se atraen, [89] SOCIO 1, [43] SOCIO 2, [90] [91] (para parejas hombre-hombre) [88] y HPTN052 [92] (para parejas heterosexuales). [88] En estos estudios, se inscribieron parejas en las que uno de los miembros de la pareja era VIH positivo y el otro VIH negativo y se les realizaron pruebas periódicas del VIH. En total, de los cuatro estudios, se inscribieron 4.097 parejas en cuatro continentes y se informaron 151.880 actos sexuales sin condón, no hubo transmisiones filogenéticamente relacionadas del VIH en las que la pareja positiva tenía una carga viral indetectable. [93] Después de esto, cientos de personas y organizaciones, incluidos los CDC de EE. UU. , la Asociación Británica del VIH y la revista médica The Lancet , firmaron la declaración de consenso U=U que abogaba por el uso del "riesgo cero" . [42] La importancia de los resultados finales del estudio PARTNER 2 fue descrita por el director médico de Terrence Higgins Trust como "imposible de exagerar", mientras que la autora principal, Alison Rodger, declaró que el mensaje de que "una carga viral indetectable hace que el VIH sea intransmisible". ... puede ayudar a poner fin a la pandemia del VIH previniendo la transmisión del VIH". [94] Los autores resumieron sus hallazgos en The Lancet de la siguiente manera: [90]
Nuestros resultados proporcionan un nivel de evidencia similar sobre la supresión viral y el riesgo de transmisión del VIH para hombres homosexuales al generado previamente para parejas heterosexuales y sugieren que el riesgo de transmisión del VIH en parejas homosexuales a través de relaciones sexuales sin condón cuando se suprime la carga viral del VIH es efectivamente cero. Nuestros hallazgos respaldan el mensaje de la campaña U=U (indetectable es igual a intransmisible) y los beneficios de las pruebas y el tratamiento tempranos del VIH. [90]
Este resultado es consistente con la conclusión presentada por Anthony S. Fauci , director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. , y su equipo en un punto de vista publicado en el Journal of the American Medical Association , de que U=U es un método eficaz de prevención del VIH cuando se mantiene una carga viral indetectable. [3] [88]
Los recuentos de células CD4 son otra medida clave del estado inmunológico y la eficacia del TAR. [83] Los recuentos de CD4 deben aumentar de 50 a 100 células por ml durante el primer año de tratamiento. [56] Puede haber una fluctuación sustancial en los recuentos de CD4 de hasta un 25% según la hora del día o las infecciones concomitantes. [95] En un estudio a largo plazo, la mayor parte del aumento en el recuento de células CD4 se produjo en los primeros dos años después de comenzar el TAR, con poco aumento después. Este estudio también encontró que los pacientes que comenzaron el TAR con recuentos de CD4 más bajos continuaron teniendo recuentos de CD4 más bajos que aquellos que comenzaron con recuentos de CD4 más altos. [96] Cuando se logra la supresión viral con el TAR pero sin un aumento correspondiente en los recuentos de CD4, se puede denominar falta de respuesta inmunológica o falla inmunológica. Si bien esto predice peores resultados, no existe consenso sobre cómo ajustar la terapia al fallo inmunológico y si cambiar la terapia es beneficioso. Las pautas del DHHS no recomiendan cambiar un régimen que de otro modo sería supresor. [7] [97]
Las células linfoides innatas (ILC) son otra clase de células inmunitarias que se agotan durante la infección por VIH. Sin embargo, si el TAR se inicia antes de este agotamiento, aproximadamente 7 días después de la infección, se pueden mantener los niveles de ILC. Si bien los recuentos de células CD4 normalmente se reponen después de un TAR eficaz, el agotamiento de las CLI es irreversible si se inicia el TAR después del agotamiento a pesar de la supresión de la viremia. [98] Dado que una de las funciones de las ILC es regular la respuesta inmune a las bacterias comensales y mantener una barrera intestinal eficaz, [99] se ha planteado la hipótesis de que el agotamiento irreversible de las ILC desempeña un papel en la barrera intestinal debilitada del VIH. pacientes, incluso después de un TAR exitoso. [100]
En pacientes que tienen cargas virales persistentemente detectables mientras reciben TAR, se pueden realizar pruebas para investigar si existe resistencia a los medicamentos. Lo más común es secuenciar un genotipo que se puede comparar con bases de datos de otros genotipos virales del VIH y perfiles de resistencia para predecir la respuesta a la terapia. [101] Las pruebas de resistencia pueden mejorar los resultados virológicos en quienes tienen fracasos en el tratamiento. Sin embargo, falta evidencia de la eficacia de dichas pruebas en quienes no han realizado ningún tratamiento antes. [102]
Si existe una resistencia extensa, se puede realizar una prueba fenotípica del virus de un paciente frente a una variedad de concentraciones de fármaco, pero es costosa y puede tardar varias semanas, por lo que generalmente se prefieren los genotipos. [7] Utilizando información de un genotipo o fenotipo, se construye un régimen de tres medicamentos de al menos dos clases que tendrán la mayor probabilidad de suprimir el virus. Si no se puede elaborar un régimen a partir de los agentes de primera línea recomendados, se denomina terapia de rescate , y cuando se necesitan seis o más medicamentos se denomina mega-TARGA. [103]
Las vacaciones de medicamentos (o "interrupciones estructuradas del tratamiento") son interrupciones intencionales del tratamiento con medicamentos antirretrovirales. Como se mencionó anteriormente, estudios controlados aleatorios sobre interrupciones estructuradas de tratamientos han mostrado tasas más altas de infecciones oportunistas, cánceres, ataques cardíacos y muerte en pacientes que tomaron vacaciones farmacológicas. [45] [46] [104] Con la excepción de la profilaxis post-exposición (PEP), las pautas de tratamiento no exigen la interrupción de la terapia farmacológica una vez iniciada. [7] [44] [83] [104]
Cada clase y antirretroviral individual conlleva riesgos únicos de efectos secundarios adversos.
Los NRTI pueden interferir con la síntesis de ADN mitocondrial y provocar niveles elevados de lactato y acidosis láctica , esteatosis hepática , neuropatía periférica , miopatía y lipoatrofia . [56] Los INTI de primera línea, como lamivudina/emtrictabina, tenofovir y abacavir, tienen menos probabilidades de causar disfunción mitocondrial. [105] [106]
Los haplogrupos mitocondriales (ADNmt), mutaciones no patológicas heredadas de la línea materna, se han relacionado con la eficacia del recuento de CD4+ después del TAR. [107] [108] [109] [110] La toxicidad idiosincrásica con el haplogrupo de ADNmt también está bien estudiada (Boeisteril et al., 2007). [111]
Los NNRTI generalmente son seguros y bien tolerados. El motivo principal para suspender el tratamiento con efavirenz son los efectos neuropsiquiátricos, incluida la ideación suicida. La nevirapina puede causar hepatotoxicidad grave, especialmente en mujeres con recuentos elevados de CD4. [112]
Los inhibidores de la proteasa (IP) a menudo se administran con ritonavir , un potente inhibidor de las enzimas del citocromo P450, lo que provoca numerosas interacciones entre fármacos. También están asociados con lipodistrofia , triglicéridos elevados y riesgo elevado de ataque cardíaco . [113]
Los inhibidores de la integrasa (INSTI) se encuentran entre los antirretrovirales mejor tolerados con excelentes resultados a corto y mediano plazo. Dado su desarrollo relativamente nuevo, hay menos datos de seguridad a largo plazo. Se asocian con un aumento de los niveles de creatinina quinasa y, rara vez, con miopatía. [114]
Cuando las personas se exponen a fluidos corporales infecciosos VIH positivos, ya sea a través de punción en la piel, contacto con membranas mucosas o contacto con piel dañada, corren el riesgo de contraer el VIH. Las estimaciones agrupadas dan un riesgo de transmisión con exposiciones a punciones del 0,3% [115] y exposiciones a membranas mucosas del 0,63%. [116] Las directrices de los Estados Unidos establecen que "las heces, las secreciones nasales, la saliva, el esputo, el sudor, las lágrimas, la orina y el vómito no se consideran potencialmente infecciosos a menos que tengan sangre visible". [117] Dada la naturaleza poco común de estos eventos, los estudios rigurosos de las capacidades protectoras de los antirretrovirales son limitados, pero sugieren que tomar antirretrovirales después puede prevenir la transmisión. [118] Se desconoce si tres medicamentos son mejores que dos. Cuanto antes se inicie el tratamiento antirretroviral después de la exposición, mejor, pero se desconoce después de qué período se vuelven ineficaces; las directrices del Servicio de Salud Pública de EE. UU. recomiendan comenzar la profilaxis hasta una semana después de la exposición. [117] También recomiendan el tratamiento durante cuatro semanas según estudios en animales. Su régimen recomendado es emtricitabina + tenofovir + raltegravir (un INSTI). El fundamento de este régimen es que es "tolerable, potente y convenientemente administrado, y se ha asociado con interacciones farmacológicas mínimas". [117] Las personas expuestas al VIH deben hacerse pruebas de seguimiento del VIH a las 6, 12 y 24 semanas. [ cita necesaria ]
Se ha demostrado que las mujeres con VIH tienen una fertilidad reducida, lo que puede afectar las opciones reproductivas disponibles. [119] En los casos en que la mujer es VIH negativa y el hombre es VIH positivo, el principal método de reproducción asistida utilizado para prevenir la transmisión del VIH es el lavado de esperma seguido de inseminación intrauterina (IIU) o fertilización in vitro (FIV). Preferiblemente, esto se hace después de que el hombre haya alcanzado una carga viral en plasma indetectable. [120] En el pasado ha habido casos de transmisión del VIH a una pareja VIH negativa a través de inseminación artificial procesada, [121] pero una gran serie moderna en la que se siguió a 741 parejas donde el hombre tenía una carga viral estable y se analizaron muestras de semen para el VIH-1, no hubo casos de transmisión del VIH. [122]
Para los casos en los que la mujer es VIH positiva y el hombre es VIH negativo, el método habitual es la inseminación artificial . [120] Con el tratamiento adecuado, el riesgo de infección de madre a hijo se puede reducir a menos del 1%. [123]
Desde 1986 surgieron varios clubes de compradores para luchar contra el VIH. El fármaco zidovudina (AZT), un inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa (INTI), no fue eficaz por sí solo. Fue aprobado por la FDA de EE. UU. en 1987. [124] La FDA pasó por alto las etapas de su revisión de seguridad y eficacia para poder distribuir este medicamento antes. [125] Posteriormente, se desarrollaron varios INTI más, pero incluso en combinación no pudieron suprimir el virus durante largos períodos de tiempo y los pacientes inevitablemente morían. [126] Para distinguirlo de esta terapia antirretroviral (TAR) temprana, se introdujo el término terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). En 1996, dos publicaciones secuenciales en The New England Journal of Medicine de Hammer y colegas [127] y Gulick y colegas [27] ilustraron el beneficio sustancial de combinar dos INTI con una nueva clase de antirretrovirales, los inhibidores de la proteasa , concretamente indinavir . Este concepto de terapia con tres fármacos se incorporó rápidamente a la práctica clínica y rápidamente mostró beneficios impresionantes con una disminución del 60% al 80% en las tasas de SIDA, muerte y hospitalización. [2]
A medida que TARGA se generalizó, se pusieron a disposición combinaciones de dosis fijas para facilitar la administración. Más tarde, el término terapia antirretroviral combinada (TARc) ganó popularidad entre algunos médicos como un nombre más preciso, sin transmitir a los pacientes ninguna idea equivocada sobre la naturaleza de la terapia. [128] Hoy en día, los regímenes multimedicamentosos y altamente efectivos son desde hace mucho tiempo los predeterminados en el TAR, por lo que cada vez más se los llama simplemente TAR en lugar de TARGA o TARc. [128] Este proceso retronímico es lingüísticamente comparable a la forma en que las palabras computadora electrónica y computadora digital al principio eran necesarias para hacer distinciones útiles en la tecnología informática , pero con la posterior irrelevancia de la distinción, la computadora por sí sola ahora cubre su significado. Así como "todas las computadoras son digitales ahora", "todo ARTE es ARTE combinado ahora". Sin embargo, los nombres HAART y cART, reforzados por miles de menciones anteriores en la literatura médica que aún se citan regularmente , también siguen en uso. [ cita necesaria ]
Las personas que viven con el VIH pueden esperar vivir una vida casi normal si logran una supresión viral duradera con la terapia antirretroviral combinada. Sin embargo, esto requiere medicación de por vida y seguirá teniendo tasas más altas de enfermedades cardiovasculares, renales, hepáticas y neurológicas. [129] Esto ha impulsado más investigaciones hacia una cura para el VIH.
El llamado " paciente de Berlín " se ha curado potencialmente de la infección por VIH y ha estado sin tratamiento desde 2006 sin ningún virus detectable. [130] Esto se logró a través de dos trasplantes de médula ósea que reemplazaron su sistema inmunológico con el de un donante que no tenía el receptor de superficie celular CCR5 , que es necesario para que algunas variantes del VIH ingresen a una célula. [131] Los trasplantes de médula ósea conllevan sus propios riesgos importantes, incluida la muerte potencial, y solo se intentó porque era necesario para tratar un cáncer de sangre que tenía. Los intentos de replicar esto no han tenido éxito y, dados los riesgos, los gastos y la rareza de los donantes negativos para CCR5, el trasplante de médula ósea no se considera una opción convencional. [129] Ha inspirado la investigación de otros métodos para intentar bloquear la expresión de CCR5 mediante terapia génica. Se utilizó un procedimiento de desactivación genética basado en la nucleasa de dedos de zinc en un ensayo de fase I en 12 seres humanos y provocó un aumento en el recuento de CD4 y una disminución de su carga viral mientras no recibían tratamiento antirretroviral. [132] El intento de reproducir esto fracasó en 2016. El análisis del fracaso mostró que la terapia génica solo trata con éxito entre el 11% y el 28% de las células, dejando a la mayoría de las células CD4+ capaces de infectarse. El análisis encontró que sólo los pacientes en los que menos del 40% de las células estaban infectadas tenían una carga viral reducida. La terapia génica no fue efectiva si las células CD4+ nativas permanecían. Esta es la principal limitación que se debe superar para que este tratamiento sea efectivo. [133]
Después del " paciente de Berlín ", otros dos pacientes con infección por VIH y cáncer no tenían el virus del VIH rastreable después de trasplantes exitosos de células madre. La viróloga Annemarie Wensing del Centro Médico Universitario de Utrecht anunció este avance durante su presentación en el simposio "Hacia una cura del VIH" de 2016. [134] [135] [136] Sin embargo, estos dos pacientes todavía están en terapia antirretroviral , lo que no es el caso del paciente de Berlín. Por lo tanto, no se sabe si los dos pacientes se curaron o no de la infección por VIH . La cura podría confirmarse si se suspendiera la terapia y no se produjera ningún rebote viral. [137]
En marzo de 2019, se confirmó que un segundo paciente, conocido como el " Paciente de Londres ", estaba en remisión completa del VIH. Al igual que el Paciente de Berlín, el Paciente de Londres recibió un trasplante de médula ósea de un donante que tiene la misma mutación CCR5. Ha estado sin medicamentos antivirales desde septiembre de 2017, lo que indica que el paciente de Berlín no fue "un caso aislado". [138] [139]
En los esfuerzos de investigación actuales se están llevando a cabo enfoques alternativos destinados a imitar la inmunidad biológica de una persona al VIH a través de la ausencia o mutación del gen CCR5. Los esfuerzos se realizan mediante la introducción de células madre pluripotentes inducidas a las que se les ha alterado CCR5 mediante el sistema de edición de genes CRISPR/Cas9 . [140] [141]
El principal obstáculo para la eliminación completa de la infección por VIH mediante la terapia antirretroviral convencional es que el VIH es capaz de integrarse en el ADN de las células huésped y permanecer en estado latente , mientras que los antirretrovirales sólo atacan al VIH que se replica activamente. Las células en las que el VIH permanece latente se denominan reservorio viral, y se cree que una de las principales fuentes son las células T CD4+ de memoria central y de memoria de transición . [142] En 2014 hubo informes de la cura del VIH en dos bebés, [143] presumiblemente debido al hecho de que el tratamiento se inició pocas horas después de la infección, lo que impidió que el VIH estableciera un reservorio profundo. [144] Se están realizando trabajos [ ¿cuándo? ] para intentar activar la replicación de las células reservorio para que el virus salga de la latencia y pueda ser atacado por los antirretrovirales y el sistema inmunológico del huésped. Los objetivos incluyen la histona desacetilasa (HDAC), que reprime la transcripción y, si se inhibe, puede provocar una mayor activación celular. Los inhibidores de HDAC, ácido valproico y vorinostat, se han utilizado en ensayos en humanos y hasta ahora sólo se han obtenido resultados preliminares. [145] [146]
Incluso con todos los virus latentes desactivados, se cree que será necesario inducir una respuesta inmune vigorosa para eliminar todas las células infectadas restantes. [129] Las estrategias incluyen el uso de citocinas para restaurar los recuentos de células CD4+, así como vacunas terapéuticas para preparar las respuestas inmunitarias. [147] Una de esas vacunas candidatas es Tat Oyi, desarrollada por Biosantech. [148] Esta vacuna se basa en la proteína tat del VIH . Los modelos animales han demostrado la generación de anticuerpos neutralizantes y niveles más bajos de viremia del VIH. [149]
El desarrollo de una vacuna contra el VIH es un área activa de investigación y una herramienta importante para gestionar la epidemia mundial de SIDA . La investigación sobre una vacuna contra el VIH lleva décadas en curso sin éxito duradero en la prevención de la infección. [150] Sin embargo, el rápido desarrollo de vacunas de ARNm para hacer frente a la pandemia de COVID-19 puede proporcionar un nuevo camino a seguir. [ cita necesaria ]
Al igual que el SARS-CoV-2 , el virus que causa el COVID-19 , el VIH tiene una proteína de pico . En retrovirus como el VIH, la proteína de pico está formada por dos proteínas expresadas por el gen Env . Esta envoltura viral se une al receptor de la célula huésped y es lo que permite que el virus ingrese a la célula. [151] Con las vacunas de ARNm, ARNm o ARN mensajero, contiene las instrucciones sobre cómo producir la proteína de pico. El ARNm se coloca en nanopartículas a base de lípidos para la administración de fármacos . Este fue un avance clave en la optimización de la eficiencia y eficacia de la administración in vivo. [152] [153] Cuando se inyecta la vacuna, el ARNm ingresa a las células y se une a un ribosoma . Luego, el ribosoma traduce las instrucciones del ARNm a la proteína de pico. El sistema inmunológico detecta la presencia de la proteína de pico y las células B , un tipo de glóbulo blanco , comienzan a desarrollar anticuerpos . Si el virus real ingresa posteriormente al sistema, la proteína de pico externa será reconocida por las células B de memoria , cuya función es memorizar las características del antígeno original . Luego, las células B de memoria producen los anticuerpos y, con suerte, destruyen el virus antes de que pueda unirse a otra célula y repetir el ciclo de vida del VIH. [154]
El SARS-CoV-2 y el VIH-1 tienen similitudes (en particular, ambos son virus de ARN), pero existen diferencias importantes. Como retrovirus, el VIH-1 puede insertar una copia de su genoma de ARN en el ADN del huésped, lo que dificulta la erradicación total. [155] El virus también es altamente mutable, lo que hace que sea un desafío para el sistema inmunológico adaptativo desarrollar una respuesta. Como infección crónica, el VIH-1 y el sistema inmunológico adaptativo sufren presiones selectivas recíprocas que conducen a la carrera armamentista evolutiva de la coevolución . [156]
Se ha demostrado que los anticuerpos ampliamente neutralizantes contra el VIH-1 , o bnAbs, se adhieren a la envoltura proteica de la espiga Env independientemente de las mutaciones específicas del VIH. [157] [158] [159] Esto es un buen augurio para el desarrollo de vacunas. Sin embargo, para complicar las cosas, las células B vírgenes (células B maduras que aún no están expuestas a ningún antígeno y son las progenitoras de los bnAb) son raras. Además, los eventos de mutación necesarios para convertir estas células B en bnAbs también son raros. [160] [161] Debido a esto, existe un consenso cada vez mayor de que una vacuna eficaz contra el VIH deberá crear no sólo inmunidad humoral (mediada por anticuerpos), sino también inmunidad mediada por células T. [162] [160]
Las vacunas de ARNm tienen ventajas sobre las vacunas tradicionales que pueden ayudar a afrontar algunos de los desafíos que presenta el virus del VIH. El ARNm de la vacuna sólo codifica la proteína espiga, no todo el virus, por lo que no existe la posibilidad de transcripción inversa , en la que el virus copia su material genético en el genoma del huésped. Otra ventaja en comparación con las vacunas tradicionales es la velocidad de desarrollo. Las vacunas de ARNm tardan meses, no años, lo que significa que es posible un régimen de vacunación secuencial de varias partes. [ cita necesaria ]
Los intentos de provocar una respuesta inmune que desencadene anticuerpos ampliamente neutralizantes (bnAb) con una sola dosis de vacuna no han tenido éxito. Sin embargo, un régimen de vacuna secuencial de ARNm de varias partes podría guiar la respuesta inmunitaria en la dirección correcta. La primera inyección desencadena una respuesta inmune para las células B vírgenes correctas. Las vacunas posteriores estimulan aún más el desarrollo de estas células, convirtiéndolas eventualmente en células B de memoria y más tarde en células plasmáticas , que pueden secretar anticuerpos ampliamente neutralizantes:
En esencia, el enfoque de inmunización secuencial representa un intento de imitar la evolución de Env que ocurriría con una infección natural.... A diferencia de las estrategias tradicionales de preparación/refuerzo, en las que el mismo inmunógeno se usa repetidamente para la vacunación, el enfoque de inmunización secuencial se basa en una serie de inmunógenos diferentes con el objetivo de inducir eventualmente bnAb(s). [160]
Un ensayo clínico de fase 1 realizado por Scripps Research y la Iniciativa Internacional de Vacunas contra el SIDA de una vacuna de ARNm mostró que el 97 por ciento de los participantes tenían la respuesta inmune inicial deseada de "cebado" de las células b vírgenes. [161] Este es un resultado positivo para el desarrollo de la primera inyección en una secuencia de vacuna. Moderna se está asociando con Scripps y la Iniciativa Internacional de Vacunas contra el SIDA para un ensayo clínico de fase 1 de seguimiento de una vacuna de ARNm contra el VIH (ARNm-1644) que comenzará más adelante en 2021. [163]
En el pasado, los anuncios directos al consumidor y otros anuncios de medicamentos contra el VIH fueron criticados por utilizar modelos saludables y glamorosos en lugar de personas típicas con VIH/SIDA. Por lo general, estas personas presentarán condiciones o enfermedades debilitantes como resultado del VIH/SIDA. Por el contrario, al presentar a personas en actividades extenuantes y poco realistas, como escalar montañas ; [164] Esto resultó ser ofensivo e insensible al sufrimiento de las personas VIH positivas. La FDA de EE. UU. reprendió a varios fabricantes farmacéuticos por publicar dichos anuncios en 2001, ya que los anuncios engañosos perjudicaban a los consumidores al implicar beneficios no probados y al no revelar información importante sobre los medicamentos. [165] En general, algunas compañías farmacéuticas optaron por no presentar sus medicamentos de una manera realista, lo que en consecuencia perjudicó las ideas del público en general [ cita necesaria ] , sugiriendo que el VIH no lo afectaría tanto como se sugiere. Esto llevó a que las personas no quisieran hacerse la prueba [ cita necesaria ] , por temor a ser VIH positivos, porque en ese momento (particularmente en las décadas de 1980 y 1990), haber contraído el VIH se consideraba una sentencia de muerte, ya que no existía una cura conocida. . Un ejemplo de tal caso es Freddie Mercury [ cita necesaria ] , quien murió en 1991, a la edad de 45 años, de neumonía relacionada con el SIDA.
El preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud define la salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad o dolencia". [166] Quienes viven con el VIH hoy en día se enfrentan a otros desafíos que van más allá del objetivo singular de reducir su carga viral. Un metaanálisis de 2009 que estudió los correlatos del estigma del VIH encontró que las personas que vivían con una mayor carga de estigma tenían más probabilidades de tener una peor salud física y mental. [9] Algunas de las razones fueron el apoyo social insuficiente y el retraso en el diagnóstico debido a la menor frecuencia de las pruebas del VIH y al conocimiento sobre la reducción del riesgo. [9] [167] [8] [168] [169] Las personas que viven con el VIH (PLHIV) tienen puntuaciones de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) más bajas que la población general. [168] [167] El estigma de tener VIH a menudo se combina con el estigma de identificarse con la comunidad LGBTQ o el estigma de ser un usuario de drogas inyectables (UDI), a pesar de que la transmisión sexual heterosexual representa el 85% de todas las infecciones por VIH-1. mundial. [170] [104] El SIDA ha sido citado como la condición médica más estigmatizada entre las enfermedades infecciosas. [169] Parte de la consecuencia de este estigma hacia las personas que viven con el VIH es la creencia de que se las considera responsables de su estatus y menos merecedoras de tratamiento. [170] [9]
Un estudio de 2016 que comparte la definición de salud de la OMS critica su objetivo 90-90-90, que es parte de una estrategia más amplia que apunta a eliminar la epidemia de sida como una amenaza para la salud pública para 2030, argumentando que no va lo suficientemente lejos. para garantizar la salud integral de las personas que viven con el VIH. [8] El estudio sugiere que el mantenimiento del VIH y el SIDA debería ir más allá de la supresión de la carga viral y la prevención de infecciones oportunistas. Propone agregar un "cuarto 90" que aborde un nuevo objetivo de "calidad de vida" que se centraría específicamente en aumentar la calidad de vida de aquellos que son capaces de suprimir su carga viral a niveles indetectables junto con nuevas métricas para seguir el progreso hacia ese objetivo. objetivo. [8] Este estudio sirve como ejemplo del cambio de paradigma en la dinámica del sistema de atención de salud, que pasa de estar fuertemente "orientado a las enfermedades" a estar más "centrado en las personas". Aunque quedan dudas sobre cómo es exactamente en la práctica un método de tratamiento más "centrado en el ser humano", generalmente apunta a preguntar qué tipo de apoyo, además del apoyo médico, las personas que viven con el VIH necesitan para enfrentar y eliminar los estigmas relacionados con el VIH. [9] [8] Un ejemplo son las campañas y el marketing destinados a educar al público en general para reducir cualquier temor infundado a contraer el VIH. [9] También se alienta el desarrollo de capacidades y el desarrollo guiado de las personas que viven con el VIH hacia roles más de liderazgo con el objetivo de tener una mayor representación de esta población en puestos de toma de decisiones. [9] También se ha propuesto una intervención legal estructural, específicamente refiriéndose a intervenciones legales para implementar protecciones contra la discriminación y mejorar el acceso a oportunidades de empleo. [9] Por parte del profesional, se fomenta una mayor competencia por la experiencia de las personas que viven con el VIH junto con la promoción de un entorno de confidencialidad y sin prejuicios. [9]
Las intervenciones grupales psicosociales, como la psicoterapia, la relajación, el apoyo grupal y la educación, pueden tener algunos efectos beneficiosos sobre la depresión en personas VIH positivas. [171]
El tratamiento y la gestión exitosos del VIH/SIDA se ven afectados por una gran cantidad de factores que van desde la toma exitosa de los medicamentos recetados, la prevención de infecciones oportunistas y el acceso a los alimentos, etc. La inseguridad alimentaria es una condición en la que los hogares carecen de acceso a alimentos adecuados debido a la escasez de dinero. u otros recursos. La inseguridad alimentaria es un problema global que ha afectado a miles de millones de personas cada año, incluidas las que viven en países desarrollados. [ cita necesaria ]
La inseguridad alimentaria es una importante disparidad de salud pública en los Estados Unidos de América, que afecta significativamente a los grupos minoritarios, a las personas que viven en el umbral de pobreza o por debajo de él y a quienes viven con una o más morbilidades. Al 31 de diciembre de 2017, había aproximadamente 126.742 personas que vivían con VIH/SIDA (PLWHA) en la Ciudad de Nueva York, de las cuales el 87,6% puede describirse como viviendo con algún nivel de pobreza e inseguridad alimentaria, según informó el Departamento de Salud de la Ciudad de Nueva York en marzo. 31, 2019. [172] Tener acceso a un suministro constante de alimentos que sea seguro y saludable es una parte importante en el tratamiento y manejo del VIH/SIDA. Las PVVS también se ven muy afectadas por las desigualdades alimentarias y los desiertos alimentarios, lo que les provoca inseguridad alimentaria. La inseguridad alimentaria, que puede provocar desnutrición, también puede afectar negativamente al tratamiento del VIH y a la recuperación de infecciones oportunistas. De manera similar, las PVVS necesitan calorías adicionales y apoyo nutricional que requieren alimentos libres de contaminación para evitar un mayor compromiso inmunológico. La inseguridad alimentaria puede exacerbar aún más la progresión del VIH/SIDA y puede impedir que las PVVS sigan sistemáticamente el régimen prescrito, lo que conducirá a malos resultados. [ cita necesaria ]
Es imperativo que la inseguridad alimentaria entre las PVVS se aborde y rectifique para reducir esta inequidad en salud. [ cita necesaria ] Es importante reconocer que el estatus socioeconómico, el acceso a la atención médica, la ubicación geográfica, las políticas públicas, la raza y el origen étnico juegan un papel fundamental en el tratamiento y manejo del VIH / SIDA. La falta de ingresos suficientes y constantes sí limita las opciones de alimentación, tratamiento y medicamentos. Lo mismo se puede inferir de aquellos que se encuentran entre los grupos oprimidos de la sociedad, que están marginados y pueden estar menos inclinados o alentados a buscar atención y asistencia. Los esfuerzos para abordar la inseguridad alimentaria deben incluirse en los programas de tratamiento del VIH y pueden ayudar a mejorar los resultados de salud si también se centran en la equidad sanitaria entre los diagnosticados tanto como en los medicamentos. El acceso a alimentos constantemente seguros y nutritivos es una de las facetas más importantes para garantizar que las PVVS reciban la mejor atención posible. Al alterar las narrativas sobre el tratamiento del VIH de modo que se pueda obtener más apoyo para reducir la inseguridad alimentaria y otras disparidades en la salud, las tasas de mortalidad disminuirán para las personas que viven con VIH/SIDA. [ cita necesaria ]
PARTNER (Socios de personas en TAR: una nueva evaluación de los riesgos)
El director del NIAID, Anthony S. Fauci, MD, y sus colegas resumen los resultados de grandes ensayos clínicos y estudios de cohortes que validan U=U. El histórico ensayo clínico HPTN 052, financiado por los NIH, demostró que no se producían transmisiones vinculadas del VIH entre parejas heterosexuales serodiferentes al VIH cuando la pareja que vivía con el VIH tenía una carga viral suprimida de forma duradera. Posteriormente, los estudios PARTNER y Opposites Attract confirmaron estos hallazgos y los extendieron a las parejas entre hombres. ... El éxito de U=U como método de prevención del VIH depende de lograr y mantener una carga viral indetectable tomando TAR diariamente según lo prescrito.
