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Síndrome de Down

El síndrome de Down o síndrome de Down , también conocido como trisomía 21 , es un trastorno genético causado por la presencia de toda o parte de una tercera copia del cromosoma 21 . [3] Generalmente se asocia con retrasos en el desarrollo , discapacidad intelectual de leve a moderada y rasgos físicos característicos. [1] [12] Hay tres tipos de síndrome de Down, todos con las mismas características: trisomía 21, el tipo más común; Síndrome de Down en mosaico y síndrome de Down por translocación. [13] [14]

Los padres del individuo afectado suelen ser genéticamente normales. [15] La probabilidad aumenta de menos del 0,1% en madres de 20 años a 3% en las de 45 años. [4] El cromosoma adicional se proporciona en el momento de la concepción cuando el óvulo y el espermatozoide se combinan. [16] Un porcentaje muy pequeño del 1-2% obtiene el cromosoma adicional en la etapa embrionaria y solo afecta a algunas de las células del cuerpo; esto se conoce como síndrome de Down mosaico. [17] [18] Por lo general, los bebés reciben 23 cromosomas de cada padre para un total de 46, mientras que en el síndrome de Down, se adjunta un tercer cromosoma 21. [18] Se cree que ocurre por casualidad, sin actividad conductual conocida o factor ambiental que cambie la probabilidad. [2] El síndrome de Down se puede identificar durante el embarazo mediante exámenes prenatales , seguidos de pruebas de diagnóstico, o después del nacimiento mediante observación directa y pruebas genéticas . [6] Desde la introducción de la detección, los embarazos con síndrome de Down a menudo son abortados (las tasas varían del 50 al 85% dependiendo de la edad materna, la edad gestacional y la raza/etnia materna). [19] [20] [21]

No existe cura para el síndrome de Down. [22] Se ha demostrado que la educación y la atención adecuada proporcionan una buena calidad de vida . [7] Algunos niños con síndrome de Down son educados en clases escolares típicas, mientras que otros requieren una educación más especializada . [8] Algunas personas con síndrome de Down se gradúan de la escuela secundaria y algunas asisten a la educación postsecundaria . [23] En la edad adulta, alrededor del 20% en los Estados Unidos realiza un trabajo remunerado de alguna manera, [24] y muchos requieren un ambiente de trabajo protegido. [8] A menudo se necesita apoyo en asuntos financieros y legales. [10] La esperanza de vida es de alrededor de 50 a 60 años en el mundo desarrollado , con una atención sanitaria adecuada. [9] [10] Se recomienda realizar pruebas periódicas de detección de problemas de salud comunes en el síndrome de Down durante toda la vida de la persona. [9]

El síndrome de Down es la anomalía cromosómica más común . [25] Ocurre en aproximadamente 1 de cada 1.000 bebés que nacen cada año. [1] En los EE.UU. esta cifra se da como uno de cada 700 nacimientos. [13] En 2015, el síndrome de Down estuvo presente en 5,4 millones de personas en todo el mundo y provocó 27.000 muertes, frente a 43.000 muertes en 1990. [11] [26] [27] Lleva el nombre del médico británico John Langdon Down , quien describió completamente el síndrome en 1866. [28] Algunos aspectos de la afección fueron descritos anteriormente por el psiquiatra francés Jean-Étienne Dominique Esquirol en 1838 y el médico francés Édouard Séguin en 1844. [29] La causa genética del síndrome de Down se descubrió en 1959. [28 ]

Signos y síntomas

Un niño con síndrome de Down utiliza un taladro inalámbrico para montar una estantería

Las personas con síndrome de Down casi siempre tienen discapacidades físicas e intelectuales. [30] Como adultos, sus capacidades mentales suelen ser similares a las de un niño de 8 o 9 años. [9] Al mismo tiempo, su conciencia emocional y social es muy alta. [31] Pueden tener una función inmune deficiente [15] y, en general, alcanzar hitos del desarrollo a una edad más avanzada. [10] Tienen un mayor riesgo de sufrir una serie de problemas de salud, como defectos cardíacos congénitos , epilepsia , leucemia y enfermedades de la tiroides . [28]

Físico

Pies de un niño con síndrome de Down, mostrando los primeros dedos desviados

Las personas con síndrome de Down pueden tener estas características físicas: mentón pequeño , pliegues epicánticos , tono muscular bajo , puente nasal plano , pliegue único en la palma y lengua protuberante. La lengua protuberante es causada por un tono bajo y músculos faciales débiles y, a menudo, se corrige con ejercicios miofuncionales. [39] Algunas características características de las vías respiratorias pueden provocar apnea obstructiva del sueño en aproximadamente la mitad de las personas con síndrome de Down. [28] Otras características comunes incluyen: flexibilidad excesiva de las articulaciones, espacio adicional entre el dedo gordo y el segundo dedo, líneas simples de la palma y dedos cortos. [33] [36]

La inestabilidad de la articulación atlantoaxial ocurre en aproximadamente el 1-2%. [40] La inestabilidad atlantoaxial puede causar mielopatía debido a la compresión de la médula espinal cervical en etapas posteriores de la vida; esto a menudo se manifiesta como nueva debilidad, problemas de coordinación , incontinencia intestinal o vesical y disfunción de la marcha. [41] Las imágenes en serie no pueden predecir de manera confiable la futura compresión de la médula cervical, pero se pueden observar cambios en el examen neurológico. La afección se corrige quirúrgicamente con cirugía de columna. [41]

El crecimiento en altura es más lento, lo que da como resultado adultos que tienden a tener baja estatura : la altura promedio para los hombres es de 154 cm (5 pies 1 pulgada) y para las mujeres es de 142 cm (4 pies 8 pulgadas). [42] Las personas con síndrome de Down tienen un mayor riesgo de obesidad a medida que envejecen debido al hipotiroidismo, otros problemas médicos y el estilo de vida. [28] [43] Las tablas de crecimiento se han desarrollado específicamente para niños con síndrome de Down. [28]

Neurológico

Este síndrome causa alrededor de un tercio de los casos de discapacidad intelectual. [15] Muchos hitos del desarrollo se retrasan: la capacidad de gatear suele ocurrir entre 8 y 22 meses en lugar de entre 6 y 12 meses, y la capacidad de caminar de forma independiente suele ocurrir entre 1 y 4 años en lugar de entre 9 y 18 meses. [44] La marcha se adquiere en el 50% de los niños después de 24 meses. [45]

La mayoría de las personas con síndrome de Down tienen discapacidad intelectual leve (CI: 50–69) o moderada (CI: 35–50) y algunos casos tienen dificultades graves (CI: 20–35). [1] [46] Las personas con síndrome de Down en mosaico suelen tener puntuaciones de coeficiente intelectual entre 10 y 30 puntos más altas. [47] A medida que envejecen, la brecha tiende a ampliarse entre las personas con síndrome de Down y sus compañeros de la misma edad. [46] [48]

Comúnmente, las personas con síndrome de Down tienen mejor comprensión del lenguaje que capacidad para hablar. [28] [46] El balbuceo suele aparecer alrededor de los 15 meses en promedio. [49] Entre el 10% y el 45% de las personas con síndrome de Down tartamudean o hablan rápido e irregularmente , lo que dificulta su comprensión. [50] Después de alcanzar los 30 años de edad, algunos pueden perder la capacidad de hablar. [9]

Por lo general, les va bastante bien con las habilidades sociales. [28] Los problemas de conducta generalmente no son un problema tan grave como en otros síndromes asociados con la discapacidad intelectual. [46] En los niños con síndrome de Down, la enfermedad mental ocurre en casi el 30% y el autismo ocurre en el 5% al ​​10%. [10] Las personas con síndrome de Down experimentan una amplia gama de emociones. [51] Si bien las personas con síndrome de Down son generalmente felices, [52] pueden desarrollarse síntomas de depresión y ansiedad en la edad adulta temprana. [9]

Los niños y adultos con síndrome de Down tienen un mayor riesgo de sufrir ataques epilépticos , que ocurren en entre el 5% y el 10% de los niños y hasta en el 50% de los adultos. [9] Esto incluye un mayor riesgo de un tipo específico de convulsión llamado espasmos infantiles . [28] Muchos (15%) que viven 40 años o más desarrollan la enfermedad de Alzheimer . [53] En aquellos que alcanzan los 60 años de edad, entre el 50% y el 70% padecen la enfermedad. [9]

Sentidos

Manchas de Brushfield , visibles en el iris de un bebé con síndrome de Down

Los trastornos de audición y visión ocurren en más de la mitad de las personas con síndrome de Down. [28] Los problemas de visión ocurren en 38-80% de los casos. [1] Entre el 20 y el 50% padece estrabismo , en el que los dos ojos no se mueven juntos. [1] Las cataratas (nubosidad del cristalino del ojo) ocurren en el 15%, [10] y pueden estar presentes desde el nacimiento. [1] El queratocono (una córnea delgada con forma de cono ) [9] y el glaucoma (aumento de la presión ocular ) también son más comunes, [1] al igual que los errores de refracción que requieren anteojos o lentes de contacto . [9] Las manchas de Brushfield (pequeñas manchas blancas o grisáceas/marrones en la parte exterior del iris ) están presentes en el 38 al 85% de los individuos. [1]

Los problemas de audición se encuentran en entre el 50% y el 90% de los niños con síndrome de Down. [54] Esto suele ser el resultado de otitis media con derrame que ocurre en el 50-70% [10] e infecciones crónicas del oído que ocurren en el 40-60%. [55] Las infecciones de oído a menudo comienzan en el primer año de vida y se deben en parte a una función deficiente de la trompa de Eustaquio . [56] [57] El exceso de cerumen también puede causar pérdida de audición debido a la obstrucción del canal auditivo externo . [9] Incluso un grado leve de pérdida auditiva puede tener consecuencias negativas para el habla, la comprensión del lenguaje y el ámbito académico. [1] [57] Es importante descartar la pérdida auditiva como un factor de deterioro social y cognitivo. [58] La pérdida auditiva de tipo neurosensorial relacionada con la edad ocurre a una edad mucho más temprana y afecta entre el 10% y el 70% de las personas con síndrome de Down. [9]

Corazón

La tasa de cardiopatías congénitas en recién nacidos con síndrome de Down ronda el 40%. [33] De las personas con enfermedad cardíaca, alrededor del 80% tiene una comunicación interauricular o una comunicación interventricular , siendo la primera más común. [9] Las enfermedades cardíacas congénitas también pueden poner a las personas en mayor riesgo de hipertensión pulmonar , donde las arterias de los pulmones se estrechan y causan una oxigenación sanguínea inadecuada. [59] Algunas de las contribuciones genéticas a la hipertensión pulmonar en personas con síndrome de Down son el desarrollo pulmonar anormal, la disfunción endotelial y los genes proinflamatorios. [59] Los problemas de la válvula mitral se vuelven comunes a medida que las personas envejecen, incluso en aquellos sin problemas cardíacos al nacer. [9] Otros problemas que pueden ocurrir incluyen la tetralogía de Fallot y el conducto arterioso permeable . [56] Las personas con síndrome de Down tienen un menor riesgo de endurecimiento de las arterias . [9]

Cáncer

Aunque el riesgo general de cáncer en el síndrome de Down no cambia, [60] el riesgo de cáncer testicular y ciertos cánceres de la sangre, incluida la leucemia linfoblástica aguda (LLA) y la leucemia megacarioblástica aguda (AMKL), aumenta, mientras que el riesgo de otros cánceres no sanguíneos los cánceres disminuyen. [9] Se cree que las personas con síndrome de Down tienen un mayor riesgo de desarrollar cánceres derivados de células germinales , ya sea que estos cánceres estén relacionados con la sangre o no. [61] En 2008, la Organización Mundial de la Salud (OMS) introdujo una clasificación distinta para la proliferación mieloide en personas con síndrome de Down. [62]

Cánceres de sangre

La leucemia es de 10 a 15 veces más común en niños con síndrome de Down. [28] En particular, la leucemia linfoblástica aguda es 20 veces más común y la forma megacarioblástica de leucemia mieloide aguda ( leucemia megacarioblástica aguda ), es 500 veces más común. [63] La leucemia megacarioblástica aguda (AMKL) es una leucemia de megacarioblastos , las células precursoras de los megacariocitos que forman plaquetas sanguíneas . [63] La leucemia linfoblástica aguda en el síndrome de Down representa entre 1 y 3 % de todos los casos infantiles de LLA. Ocurre con mayor frecuencia en personas mayores de nueve años o que tienen un recuento de glóbulos blancos superior a 50.000 por microlitro y es poco común en personas menores de un año. La LLA en el síndrome de Down tiende a tener peores resultados que otros casos de LLA en personas sin síndrome de Down. [63] [64] En resumen, la probabilidad de desarrollar leucemia mieloide aguda (LMA) y leucemia linfoblástica aguda (LLA) es mayor en niños con síndrome de Down en comparación con aquellos sin síndrome de Down. [sesenta y cinco]

La leucemia mieloide suele preceder al síndrome de Down y se acompaña de una afección conocida como mielopoyesis anormal transitoria (TAM), que generalmente altera la diferenciación de megacariocitos y eritrocitos. [66] En el síndrome de Down, la AMKL suele estar precedida por una enfermedad mieloproliferativa transitoria (TMD), un trastorno de la producción de células sanguíneas en el que los megacarioblastos no cancerosos con una mutación en el gen GATA1 se dividen rápidamente durante el último período del embarazo. [63] [67] Las mutaciones de GATA1 combinadas con la trisomía 21 contribuyen a una predisposición a la mielopoyesis anormal transitoria (TAM). [68] En la trisomía 21, el proceso de leucemogénesis comienza en las primeras etapas de la vida fetal, con factores genéticos, incluidas las mutaciones GATA1, que contribuyen al desarrollo de mielopoyesis anormal transitoria (TAM) en la vía preleucémica. [66] La afección afecta entre el 3% y el 10% de los bebés con Down. [63] Si bien a menudo se resuelve espontáneamente dentro de los tres meses posteriores al nacimiento, puede causar complicaciones sanguíneas, hepáticas u otras complicaciones graves. [69] En aproximadamente el 10% de los casos, TMD progresa a AMKL durante los tres meses a cinco años posteriores a su resolución. [63] [69] [68]

Cánceres no sanguíneos

Las personas con síndrome de Down tienen un riesgo menor de padecer todos los cánceres sólidos importantes, incluidos los de pulmón, mama y cuello uterino, y las tasas relativas más bajas se presentan en personas de 50 años o más. [61] Se cree que este bajo riesgo se debe a un aumento en la expresión de genes supresores de tumores presentes en el cromosoma 21. [70] [61] Una excepción es el cáncer de células germinales testiculares , que ocurre con mayor frecuencia en el síndrome de Down. [61]

Endocrino

Los problemas de la glándula tiroides ocurren en 20 a 50% de las personas con síndrome de Down. [9] [28] La tiroides baja es la forma más común y ocurre en casi la mitad de todos los individuos. [9] Los problemas de tiroides pueden deberse a una tiroides deficiente o que no funciona al nacer (conocido como hipotiroidismo congénito ) que ocurre en el 1% [10] o puede desarrollarse más tarde debido a un ataque a la tiroides por parte del sistema inmunológico que resulta en la enfermedad de Graves. o hipotiroidismo autoinmune . [71] La diabetes mellitus tipo 1 también es más común. [9]

Gastrointestinal

El estreñimiento ocurre en casi la mitad de las personas con síndrome de Down y puede provocar cambios de comportamiento. [28] Una causa potencial es la enfermedad de Hirschsprung , que ocurre en 2 a 15%, y que se debe a la falta de células nerviosas que controlan el colon . [72] Otros problemas congénitos pueden incluir atresia duodenal , ano imperforado y enfermedad por reflujo gastroesofágico . [56] La enfermedad celíaca afecta alrededor del 7% al 20% [9] [28]

Dientes

Las personas con síndrome de Down tienden a ser más susceptibles a la gingivitis , así como a la enfermedad periodontal temprana y grave , la gingivitis ulcerosa necrosante y la pérdida temprana de dientes , especialmente en los dientes frontales inferiores. [73] [74] Si bien la placa y la mala higiene bucal son factores que contribuyen, la gravedad de estas enfermedades periodontales no puede explicarse únicamente por factores externos. [74] Las investigaciones sugieren que la gravedad probablemente sea el resultado de un sistema inmunológico debilitado. [74] [75] El sistema inmunológico debilitado también contribuye a una mayor incidencia de infecciones por hongos en la boca (por Candida albicans ). [75]

Las personas con síndrome de Down también tienden a tener una saliva más alcalina , lo que resulta en una mayor resistencia a las caries , a pesar de una menor cantidad de saliva, [76] hábitos de higiene bucal menos efectivos y mayores índices de placa. [73] [75] [76] [77]

También son comunes tasas más altas de desgaste dental y bruxismo . [75] Otras manifestaciones orales comunes del síndrome de Down incluyen lengua hipotónica agrandada, labios hipotónicos y con costras, respiración bucal , paladar estrecho con dientes apiñados, maloclusión de clase III con un maxilar subdesarrollado y mordida cruzada posterior , exfoliación retardada de los dientes de leche y erupción retardada de los dientes adultos. dientes, raíces más cortas en los dientes y, a menudo, dientes faltantes o malformados (generalmente más pequeños). [73] [75] [76] [77] Las manifestaciones menos comunes incluyen labio leporino y paladar hendido e hipocalcificación del esmalte (prevalencia del 20%). [77]

El taurodontismo , una elongación de la cámara pulpar, tiene una alta prevalencia en personas con síndrome de Down. [78] [79]

Fertilidad

Los hombres con síndrome de Down generalmente no engendran hijos, mientras que las mujeres tienen tasas de fertilidad más bajas en comparación con aquellas que no están afectadas. [80] Se estima que la fertilidad está presente en entre el 30% y el 50% de las mujeres. [81] La menopausia suele ocurrir a una edad más temprana. [9] Se cree que la mala fertilidad en los hombres se debe a problemas con el desarrollo del esperma ; sin embargo, también puede estar relacionado con la falta de actividad sexual. [80] En 2006, se han informado tres casos de hombres con síndrome de Down que tuvieron hijos y 26 casos de mujeres que tuvieron hijos. [80] Sin tecnologías de reproducción asistida , alrededor de la mitad de los hijos de alguien con síndrome de Down también tendrán el síndrome. [80] [82]

Causa

Aún se desconoce la causa del cromosoma extra completo o parcial. [83] La mayoría de las veces, el síndrome de Down es causado por un error aleatorio en la división celular durante el desarrollo temprano del feto, pero no se hereda, [84] y no hay investigaciones científicas que demuestren que los factores ambientales o las actividades de los padres contribuyan al síndrome de Down. El único factor que se ha relacionado con una mayor probabilidad de tener un bebé con síndrome de Down es la edad avanzada de los padres. Esto se asocia principalmente con la edad materna avanzada , pero alrededor del 10 por ciento de los casos se asocia con la edad paterna avanzada . [85]

Cariotipo para el síndrome de Down (trisomía 21) que muestra las tres copias del cromosoma 21

El síndrome de Down es causado por tener tres copias de los genes en el cromosoma 21 , en lugar de las dos habituales. [3] [86] Los padres del individuo afectado suelen ser genéticamente normales. [15] Aquellos que tienen un hijo con síndrome de Down tienen aproximadamente un 1% de posibilidades de tener un segundo hijo con el síndrome, si se determina que ambos padres tienen cariotipos normales . [81]

El contenido extra de cromosomas puede surgir de varias maneras diferentes. La causa más común (alrededor del 92 al 95 % de los casos) es una copia adicional completa del cromosoma 21, lo que resulta en trisomía 21. [82] [87] En el 1 al 2,5 % de los casos, algunas de las células del cuerpo son normales. y otros tienen trisomía 21, conocida como síndrome de Down en mosaico . [81] [88] Los otros mecanismos comunes que pueden dar lugar al síndrome de Down incluyen: una translocación robertsoniana , un isocromosoma o un cromosoma en anillo . Estos contienen material adicional del cromosoma 21 y ocurren en aproximadamente el 2,5% de los casos. [28] [81] Un isocromosoma se produce cuando los dos brazos largos de un cromosoma se separan juntos en lugar de que el brazo largo y el corto se separen juntos durante el desarrollo del óvulo o del espermatozoide . [82]

Trisomía 21

El síndrome de Down (también conocido por el cariotipo 47,XX,+21 para mujeres y 47,XY,+21 para hombres) [89] se debe principalmente a una falla del cromosoma 21 para separarse durante el desarrollo del óvulo o del espermatozoide, lo que se conoce como no disyunción. . [82] Como resultado, se produce un espermatozoide o un óvulo con una copia adicional del cromosoma 21; esta célula tiene, por tanto, 24 cromosomas. Cuando se combina con una célula normal del otro padre, el bebé tiene 47 cromosomas, con tres copias del cromosoma 21. [3] [82] Aproximadamente el 88 % de los casos de trisomía 21 se deben a la no separación de los cromosomas en la madre, el 8 % por la no separación en el padre, y el 3% después de que el óvulo y el espermatozoide se hayan fusionado. [90]

Síndrome de Down mosaico

El síndrome de Down en mosaico se diagnostica cuando hay una mezcla de dos tipos de células: algunas células tienen tres copias del cromosoma 21, pero otras tienen las típicas dos copias del cromosoma 21. [13] Este tipo es la forma menos común de síndrome de Down y Representa sólo alrededor del 1% de todos los casos. [83] Los niños con síndrome de Down en mosaico pueden tener las mismas características que otros niños con síndrome de Down. Sin embargo, pueden tener menos características de la afección debido a la presencia de algunas (o muchas) células con una cantidad típica de cromosomas. [13]

Síndrome de Down por translocación

El material adicional del cromosoma 21 también puede ocurrir debido a una translocación robertsoniana en 2 a 4% de los casos. [81] [91] En este síndrome de Down por translocación, el brazo largo del cromosoma 21 está unido a otro cromosoma, a menudo el cromosoma 14 . [92] En un hombre afectado con síndrome de Down, resulta en un cariotipo de 46XY,t(14q21q). [92] [93] Esto puede ser una mutación nueva o estar previamente presente en uno de los padres. [94] El padre con tal translocación suele ser normal física y mentalmente; [92] sin embargo, durante la producción de óvulos o espermatozoides, existe una mayor probabilidad de crear células reproductivas con material adicional del cromosoma 21. [91] Esto da como resultado una probabilidad del 15% de tener un hijo con síndrome de Down cuando la madre está afectada y una probabilidad de menos del 5% si el padre está afectado. [94] La probabilidad de este tipo de síndrome de Down no está relacionada con la edad de la madre. [92] Algunos niños sin síndrome de Down pueden heredar la translocación y tener una mayor probabilidad de tener sus propios hijos con síndrome de Down. [92] En este caso, a veces se lo conoce como síndrome de Down familiar . [95]

Mecanismo

El material genético adicional presente en el síndrome de Down resulta en la sobreexpresión de una porción de los 310 genes ubicados en el cromosoma 21. [86] Esta sobreexpresión se ha estimado en un 50%, debido a la tercera copia del cromosoma presente. [81] Algunas investigaciones han sugerido que la región crítica del síndrome de Down está ubicada en las bandas 21q22.1–q22.3, [96] y esta área incluye genes para la proteína precursora de amiloide , la superóxido dismutasa y probablemente el protooncogén ETS2 . [97] Sin embargo, otras investigaciones no han confirmado estos hallazgos. [86] También se propone la participación de microARN . [98]

La demencia que se produce en el síndrome de Down se debe a un exceso de péptido beta amiloide producido en el cerebro y es similar a la enfermedad de Alzheimer , que también implica la acumulación de beta amiloide. [99] La beta amiloide se procesa a partir de la proteína precursora de amiloide , cuyo gen se encuentra en el cromosoma 21. [99] Las placas seniles y los ovillos neurofibrilares están presentes en casi todos los niños de 35 años de edad, aunque es posible que no haya demencia. [15] Se plantea la hipótesis de que las personas con síndrome de Down carecen de una cantidad normal de linfocitos y producen menos anticuerpos , lo que se dice que presenta un mayor riesgo de infección. [28]

Epigenética

El síndrome de Down se asocia con un mayor riesgo de algunas enfermedades crónicas que normalmente se asocian con la edad avanzada, como la enfermedad de Alzheimer. Se cree que se produce un envejecimiento acelerado y aumenta la edad biológica de los tejidos, pero la evidencia molecular que respalda esta hipótesis es escasa. Según un biomarcador de la edad del tejido conocido como reloj epigenético , se plantea la hipótesis de que la trisomía 21 aumenta la edad de la sangre y del tejido cerebral (una media de 6,6 años). [100]

Diagnóstico

Detección antes del nacimiento

Las directrices recomiendan que se ofrezcan pruebas de detección del síndrome de Down a todas las mujeres embarazadas, independientemente de su edad. [101] [102] Se utilizan varias pruebas, con distintos niveles de precisión. Por lo general, se usan en combinación para aumentar la tasa de detección. [28] Ninguno puede ser definitivo, por lo tanto, si la prueba de detección es positiva, se requiere una amniocentesis o una muestra de vellosidades coriónicas para confirmar el diagnóstico. [101]

Cuando las pruebas de detección predicen una alta posibilidad de síndrome de Down, se necesita una prueba de diagnóstico más invasiva ( amniocentesis o muestra de vellosidades coriónicas ) para confirmar el diagnóstico. [101]

Ultrasonido

La ecografía prenatal se puede utilizar para detectar el síndrome de Down. Los hallazgos que indican mayores posibilidades cuando se observan entre las 14 y 24 semanas de gestación incluyen un hueso nasal pequeño o nulo, ventrículos grandes , grosor del pliegue nucal y una arteria subclavia derecha anormal , entre otros. [103] La presencia o ausencia de muchos marcadores es más precisa. [103] El aumento de la translucencia nucal (NT) fetal indica una mayor posibilidad de que el síndrome de Down se presente en un 75 a 80 % de los casos y sea falsamente positivo en un 6 %. [104]

Análisis de sangre

Se pueden medir varios marcadores sanguíneos para predecir las posibilidades de síndrome de Down durante el primer o segundo trimestre. [105] [106] A veces se recomiendan pruebas en ambos trimestres y los resultados de las pruebas a menudo se combinan con los resultados de la ecografía. [105] En el segundo trimestre, a menudo se utilizan dos o tres pruebas en combinación con dos o tres de: α-fetoproteína , estriol no conjugado, hCG total y βhCG libre, lo que detecta alrededor del 60 al 70 % de los casos. [106]

Se están estudiando pruebas de ADN fetal en la sangre de la madre y parecen prometedoras en el primer trimestre. [107] [108] La Sociedad Internacional de Diagnóstico Prenatal lo considera una opción de detección razonable para aquellas mujeres cuyos embarazos tienen una alta probabilidad de trisomía 21. [109] Se ha informado que la precisión es del 98,6% en el primer trimestre del embarazo. [28] Aún se requieren pruebas de confirmación mediante técnicas invasivas (amniocentesis, CVS) para confirmar el resultado de la detección. [109]

Combinaciones

Eficacia

Para combinaciones de ecografía y análisis de sangre no genéticos, la detección tanto en el primer como en el segundo trimestre es mejor que solo la detección en el primer trimestre. [101] Las diferentes técnicas de detección utilizadas pueden detectar entre el 90% y el 95% de los casos, con una tasa de falsos positivos del 2% al 5%. [105] Si el síndrome de Down ocurre en uno de cada 500 embarazos con una tasa de detección del 90% y la prueba utilizada tiene una tasa de falsos positivos del 5%, esto significa que, de 20 mujeres que dan positivo en el examen de detección, solo una no tendrá un feto. con síndrome de Down confirmado. [105] Si la prueba de detección tiene una tasa de falsos positivos del 2%, esto significa que, de 50 mujeres que dan positivo en la prueba de detección, una no tendrá un feto con síndrome de Down. [105]

Pruebas genéticas invasivas

La amniocentesis y la muestra de vellosidades coriónicas son pruebas más fiables, pero aumentan el riesgo de aborto espontáneo entre un 0,5% y un 1%. [112] El riesgo de problemas en las extremidades puede aumentar en la descendencia si se realiza una muestra de vellosidades coriónicas antes de las 10 semanas. [112]

Un ejemplo de algoritmo para determinar la indicación de pruebas genéticas prenatales del síndrome de Down. [113]

El riesgo del procedimiento es mayor cuanto antes se realiza, por lo que no se recomienda la amniocentesis antes de las 15 semanas de edad gestacional y la muestra de vellosidades coriónicas antes de las 10 semanas de edad gestacional. [112]

Tasas de aborto

Alrededor del 92% de los embarazos en Europa con diagnóstico de síndrome de Down terminan interrumpidos. [21] Como resultado, casi nadie tiene síndrome de Down en Islandia y Dinamarca , donde las pruebas de detección son algo común. [114] En los Estados Unidos, la tasa de interrupción después del diagnóstico es de alrededor del 75%, [114] pero varía del 61 al 93%, dependiendo de la población encuestada. [20] Las tasas son más bajas entre las mujeres más jóvenes y han disminuido con el tiempo. [20] Cuando se les preguntó si realizarían un aborto si su feto diera positivo, entre el 23% y el 33% dijeron que sí, cuando se les preguntó a las mujeres embarazadas de alto riesgo, entre el 46% y el 86% dijeron que sí, y cuando se les preguntó a las mujeres que dieron positivo en la prueba de detección, 89 –97% dice que sí. [115]

Después del nacimiento

El diagnóstico a menudo puede sospecharse basándose en la apariencia física del niño al nacer. [10] Es necesario informar a los padres del diagnóstico lo antes posible, con cuidado y sensibilidad. Incluso un diagnóstico incierto debe ser informado de la misma manera. [116] Esto permite un mayor tiempo para procesar la información. [116]

Es necesario un análisis de los cromosomas del niño para confirmar el diagnóstico y determinar si hay una translocación , ya que esto puede ayudar a determinar las posibilidades de que los padres del niño tengan más hijos con síndrome de Down. [10]

Gestión

Esfuerzos como la intervención temprana en la infancia , las terapias, la detección de problemas médicos comunes, un buen ambiente familiar y la capacitación relacionada con el trabajo pueden mejorar el desarrollo de los niños con síndrome de Down y brindarles una buena calidad de vida. Las terapias comunes utilizadas incluyen fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla. [117] La ​​educación y la atención adecuada pueden proporcionar una calidad de vida positiva . [7] Se recomiendan las vacunas infantiles típicas . [28]

Exámenes de salud

Varias organizaciones de salud han emitido recomendaciones para detectar enfermedades particulares en personas con síndrome de Down. [118] Se recomienda que esto se haga sistemáticamente. [28]

Al nacer, a todos los niños se les debe realizar un electrocardiograma y una ecografía del corazón . [28] La reparación quirúrgica de problemas cardíacos puede ser necesaria a partir de los tres meses de edad. [28] Los problemas de las válvulas cardíacas pueden ocurrir en adultos jóvenes y es posible que se necesite una evaluación ecográfica adicional en los adolescentes y en la edad adulta temprana. [28] Debido al riesgo elevado de cáncer testicular, algunos recomiendan revisar los testículos de la persona anualmente. [9]

Desarrollo cognitivo

Algunas personas con síndrome de Down experimentan pérdida de audición. En este caso, los audífonos u otros dispositivos de amplificación pueden resultar útiles para el aprendizaje de idiomas. [28] La terapia del habla puede ser útil y se recomienda iniciarla alrededor de los nueve meses de edad. [28] Como las personas con síndrome de Down suelen tener una buena coordinación mano-ojo, aprender el lenguaje de señas es una herramienta de comunicación útil. [46] Los métodos de comunicación aumentativos y alternativos , como señalar, lenguaje corporal, objetos o imágenes, a menudo se utilizan para ayudar con la comunicación. [119] Los problemas de conducta y las enfermedades mentales generalmente se tratan con asesoramiento o medicamentos. [10]

Los programas educativos antes de llegar a la edad escolar pueden resultar útiles. [1] Los niños en edad escolar con síndrome de Down pueden beneficiarse de la educación inclusiva (mediante la cual los estudiantes con diferentes capacidades son ubicados en clases con sus compañeros de la misma edad), siempre que se realicen algunos ajustes en el plan de estudios. [120] En los Estados Unidos, la Ley de Educación para Individuos con Discapacidades de 1975 exige que las escuelas públicas en general permitan la asistencia de estudiantes con síndrome de Down. [121]

Las personas con síndrome de Down pueden aprender mejor visualmente. El dibujo puede ayudar con el lenguaje, el habla y las habilidades de lectura. Los niños con síndrome de Down todavía suelen tener dificultades con la estructura de las oraciones y la gramática, además de desarrollar la capacidad de hablar con claridad. [122] Varios tipos de intervención temprana pueden ayudar con el desarrollo cognitivo. Los esfuerzos para desarrollar habilidades motoras incluyen fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje y terapia ocupacional. La fisioterapia se centra específicamente en el desarrollo motor y en enseñar a los niños a interactuar con su entorno. La terapia del habla y el lenguaje puede ayudar a prepararse para el lenguaje posterior. Por último, la terapia ocupacional puede ayudar con las habilidades necesarias para una futura independencia. [123]

Otro

A menudo se necesitan tubos de timpanostomía [28] y, a menudo, más de un juego durante la infancia de la persona. [54] La amigdalectomía también se realiza a menudo para ayudar con la apnea del sueño y las infecciones de garganta . [28] La cirugía no corrige todos los casos de apnea del sueño y una máquina de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) puede ser útil en esos casos. [54]

Se deben considerar los esfuerzos para prevenir la infección por el virus respiratorio sincitial (VRS) con anticuerpos monoclonales humanos , especialmente en personas con problemas cardíacos. [1] En aquellos que desarrollan demencia no hay evidencia de memantina , [124] donepezilo , [125] rivastigmina , [126] o galantamina . [127]

Pronóstico

Muertes por síndrome de Down por millón de personas en 2012
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Entre el 5% y el 15% de los niños con síndrome de Down en Suecia asisten a la escuela regular. [128] Algunos se gradúan de la escuela secundaria; sin embargo, la mayoría no lo hace. [23] De las personas con discapacidad intelectual en los Estados Unidos que asistieron a la escuela secundaria, alrededor del 40% se graduaron. [129] Muchos aprenden a leer y escribir y algunos pueden realizar un trabajo remunerado. [23] En la edad adulta, alrededor del 20% en los Estados Unidos realiza un trabajo remunerado de alguna manera. [24] [130] En Suecia, sin embargo, menos del 1% tiene trabajos regulares. [128] Muchos pueden vivir de forma semiindependiente, [15] pero a menudo necesitan ayuda con asuntos financieros, médicos y legales. [10] Las personas con síndrome de Down en mosaico suelen tener mejores resultados. [81]

Las personas con síndrome de Down tienen un mayor riesgo de muerte prematura que la población general. [28] Esto suele deberse a problemas cardíacos o infecciones. [1] [9] Tras la mejora de la atención médica, especialmente para los problemas cardíacos y gastrointestinales , la esperanza de vida ha aumentado. [1] Este aumento ha sido de 12 años en 1912, [131] a 25 años en la década de 1980, [1] a 50 o 60 años en el mundo desarrollado en la década de 2000. [9] [10] Los datos recopilados entre 1985 y 2003 mostraron que entre el 4% y el 12% de los bebés con síndrome de Down mueren en el primer año de vida. [69] La probabilidad de supervivencia a largo plazo está determinada en parte por la presencia de problemas cardíacos. A partir de una investigación de principios de siglo, rastreó a las personas con problemas cardíacos congénitos, mostrando que el 60% sobrevivió hasta al menos 10 años y el 50% sobrevivió hasta al menos 30 años de edad. La investigación no logró rastrear el envejecimiento más allá de los 30 años. [15] En aquellos sin problemas cardíacos, el 85% estudiado sobrevivió hasta al menos 10 años y el 80% sobrevivió hasta al menos 30 años de edad. [15] Se estima que el 10% vivía hasta los 70 años a principios de la década de 2000. [82] Gran parte de estos datos están desactualizados y la esperanza de vida ha mejorado drásticamente con una atención médica más equitativa y el avance continuo de la práctica quirúrgica. [132] La Sociedad Nacional del Síndrome de Down proporciona información sobre la crianza de un niño con síndrome de Down. [133]

Epidemiología

El riesgo de tener un embarazo con síndrome de Down en relación con la edad de la madre [4]

El síndrome de Down es la anomalía cromosómica más común en los seres humanos. [9] A nivel mundial, a partir de 2010 , el síndrome de Down ocurre en aproximadamente 1 de cada 1.000 nacimientos [1] y provoca alrededor de 17.000 muertes. [134] Nacen más niños con síndrome de Down en países donde el aborto no está permitido y en países donde el embarazo ocurre más comúnmente a una edad más avanzada. [1] Aproximadamente 1,4 por 1.000 nacidos vivos en los Estados Unidos [135] y 1,1 por 1.000 nacidos vivos en Noruega se ven afectados. [9] En la década de 1950, en los Estados Unidos, ocurría en 2 por cada 1.000 nacidos vivos y la disminución desde entonces se debe a los exámenes prenatales y los abortos. [94] El número de embarazos con síndrome de Down es más del doble y muchos abortan espontáneamente. [10] Es la causa del 8% de todos los trastornos congénitos . [1]

La edad materna afecta las posibilidades de tener un embarazo con síndrome de Down. [4] A los 20 años, la probabilidad es de 1 entre 1.441; a los 30 años, es 1 entre 959; a los 40 años, es 1 entre 84; y a los 50 años es 1 en 44. [4] Aunque la probabilidad aumenta con la edad materna, el 70% de los niños con síndrome de Down nacen de mujeres de 35 años o menos, porque las personas más jóvenes tienen más hijos. [4] La edad avanzada del padre también es un factor de riesgo en mujeres mayores de 35 años, pero no en mujeres menores de 35 años, y puede explicar en parte el aumento del riesgo a medida que las mujeres envejecen. [136]

Historia

Levitas y Reid han sugerido que esta pintura holandesa temprana , La adoración del Niño Jesús , representa a una persona con síndrome de Down como uno de los ángeles. [137]

El médico inglés John Langdon Down describió por primera vez el síndrome de Down en 1862, reconociéndolo como un tipo distinto de discapacidad mental, y nuevamente en un informe publicado más ampliamente en 1866. [28] [138] [139] Édouard Séguin lo describió como algo separado del cretinismo. en 1844. [29] [140] En el siglo XX, el síndrome de Down se había convertido en la forma más reconocible de discapacidad mental.

Debido a su percepción de que los niños con síndrome de Down compartían similitudes faciales con los de la raza mongol de Blumenbach , John Langdon Down utilizó el término " mongoloide ". [141] Consideró que la existencia del síndrome de Down confirmaba que todos los pueblos estaban relacionados genéticamente. [142] En la década de 1950, con el descubrimiento de que la causa subyacente estaba relacionada con los cromosomas, aumentaron las preocupaciones sobre la naturaleza racial del nombre. [143]

En 1961, un grupo de diecinueve científicos sugirió que el "mongolismo" tenía "connotaciones engañosas" y se había convertido en "un término embarazoso". [144] La Organización Mundial de la Salud (OMS) eliminó el término en 1965 después de una solicitud de la delegación de la República Popular de Mongolia . [145] Si bien esta terminología racista continuó utilizándose hasta finales del siglo XX, [146] : 21  ahora se considera inaceptable y ya no es de uso común.

En la antigüedad, muchos niños con discapacidad eran asesinados o abandonados. [29] En junio de 2020, la incidencia más temprana de síndrome de Down se encontró en evidencia genómica de un bebé que fue enterrado antes del 3200 a. C. en el dolmen de Poulnabrone en Irlanda . [147] Los investigadores creen que varias obras de arte históricas representan el síndrome de Down, incluida la cerámica de la cultura precolombina Tumaco-La Tolita en lo que hoy es Colombia y Ecuador , [148] y la pintura del siglo XVI La Adoración del Niño Cristo . [149] [150]

En el siglo XX, muchas personas con síndrome de Down fueron institucionalizadas, pocos de los problemas médicos asociados fueron tratados y la mayoría de las personas murieron en la infancia o en los primeros años de la edad adulta. Con el auge del movimiento eugenésico , 33 de los entonces 48 estados de EE.UU. y varios países iniciaron programas de esterilización forzada de personas con síndrome de Down y grados comparables de discapacidad. La acción T4 en la Alemania nazi vio cómo el asesinato sistemático de personas con síndrome de Down se convertía en política pública. [151]

Con el descubrimiento de las técnicas de cariotipo en la década de 1950, fue posible identificar anomalías en el número o la forma de los cromosomas. [140] En 1959 , Jérôme Lejeune informó sobre el descubrimiento de que el síndrome de Down era el resultado de un cromosoma extra. [28] Sin embargo, la afirmación de Lejeune sobre el descubrimiento ha sido cuestionada, [152] y en 2014 el Consejo Científico de la Federación Francesa de Genética Humana otorgó por unanimidad su Gran Premio a su colega Marthe Gautier por su papel en este descubrimiento. [153] El descubrimiento tuvo lugar en el laboratorio de Raymond Turpin en el Hôpital Trousseau de París, Francia. [154] Jérôme Lejeune y Marthe Gautier fueron sus alumnos. [155]

Como resultado de este descubrimiento, la afección pasó a conocerse como trisomía 21. [156] Incluso antes del descubrimiento de su causa, se había notado la presencia del síndrome en todas las razas, su asociación con la edad materna avanzada y su rareza de recurrencia. . Los textos médicos habían asumido que era causado por una combinación de factores hereditarios que no habían sido identificados. Otras teorías se habían centrado en las lesiones sufridas durante el nacimiento. [157]

sociedad y Cultura

Nombre

El síndrome de Down lleva el nombre de John Langdon Down . Fue la primera persona en proporcionar una descripción precisa del síndrome. Su investigación publicada en 1866 le valió el reconocimiento como el padre del síndrome. [158] Mientras que otros habían reconocido previamente los componentes de la afección, John Langdon Down describió el síndrome como una afección médica distinta y única. [14]

En 1975, los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (NIH) convocaron una conferencia para estandarizar la denominación y recomendaron reemplazar la forma posesiva "síndrome de Down" por "síndrome de Down". [159] Sin embargo, la población general sigue utilizando las formas posesiva y no posesiva. [160] El término "trisomía 21" también se utiliza comúnmente. [144] [161]

Ética

Padre con hijo que tiene síndrome de Down

Los obstetras ofrecen rutinariamente exámenes prenatales para detectar diversas afecciones, incluido el síndrome de Down. [162] [163] Como procedimiento médicamente razonable, que requiere consentimiento informado , las personas deben recibir información al respecto. [162] Entonces será decisión de la mujer, basándose en sus creencias personales, cuánto o qué poco control desea. [164] [165] Cuando los resultados de las pruebas están disponibles, se considera un requisito ético compartir los resultados con el paciente. [162] [166]

Algunos bioéticos consideran razonable que los padres seleccionen al niño que tenga el mayor bienestar. [167] Una crítica a este razonamiento es que a menudo valora menos a las personas con discapacidad. [168] Algunos padres argumentan que el síndrome de Down no debe prevenirse ni curarse y que eliminar el síndrome de Down equivale a genocidio. [169] [170] El movimiento por los derechos de las personas con discapacidad no tiene una posición sobre los exámenes de detección, [171] aunque algunos miembros consideran que las pruebas y el aborto son discriminatorios. [171] Algunos en los Estados Unidos que están en contra del aborto apoyan el aborto si el feto está discapacitado, mientras que otros no. [172] De un grupo de 40 madres en los Estados Unidos que han tenido un hijo con síndrome de Down, la mitad aceptó realizarse pruebas de detección en el siguiente embarazo. [172]

En Estados Unidos, algunas denominaciones protestantes consideran aceptable el aborto cuando un feto tiene síndrome de Down, mientras que el cristianismo ortodoxo y el catolicismo romano no lo consideran así. [173] Algunos de los que están en contra de la detección se refieren a ella como una forma de eugenesia . [173] Existe desacuerdo dentro del Islam con respecto a la aceptabilidad del aborto en aquellas personas que tienen un feto con síndrome de Down. [174] Algunos países islámicos permiten el aborto, mientras que otros no. [174] Los padres pueden ser estigmatizados cualquiera que sea la decisión que tomen. [175]

Grupos de defensa

Después de la Segunda Guerra Mundial comenzaron a formarse grupos de defensa de personas con síndrome de Down . [176] Se trataba de organizaciones que abogaban por la inclusión de personas con síndrome de Down en el sistema escolar general y por una mayor comprensión de la afección entre la población general, [176] así como grupos que brindaban apoyo a familias con niños que vivían con síndrome de Down. . [176] Antes de esto, las personas con síndrome de Down solían ser internadas en hospitales psiquiátricos o asilos . Las organizaciones incluyeron la Sociedad Real para Niños y Adultos Discapacitados fundada en el Reino Unido en 1946 por Judy Fryd , [176] [177] Kobato Kai fundada en Japón en 1964, [176] el Congreso Nacional del Síndrome de Down fundado en los Estados Unidos en 1973 por Kathryn McGee y otros, [176] [178] y la Sociedad Nacional del Síndrome de Down fundada en 1979 en los Estados Unidos. [176] La primera orden católica romana de monjas para mujeres con síndrome de Down, las Hermanitas Discípulas del Cordero , fue fundada en 1985 en Francia. [179]

El primer Día Mundial del Síndrome de Down se celebró el 21 de marzo de 2006. [180] Se eligieron el día y el mes para corresponder con 21 y la trisomía, respectivamente. [181] Fue reconocido por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 2011. [180]

Investigación

Se están realizando esfuerzos para determinar cómo el material adicional del cromosoma 21 causa el síndrome de Down, algo que actualmente se desconoce, [182] y para desarrollar tratamientos para mejorar la inteligencia en quienes padecen el síndrome. [183] ​​Dos esfuerzos que se están estudiando son el uso de células madre [182] y la terapia génica . [184] [185] Otros métodos que se están estudiando incluyen el uso de antioxidantes , inhibición de la gamma secretasa , agonistas adrenérgicos y memantina . [186] Las investigaciones a menudo se llevan a cabo en un modelo animal , el ratón Ts65Dn . [187]

Otros homínidos

El síndrome de Down también puede ocurrir en homínidos distintos de los humanos. En los grandes simios, el cromosoma 22 corresponde al cromosoma 21 [a] humano y, por tanto, la trisomía 22 causa el síndrome de Down en los simios. La condición se observó en un chimpancé común en 1969 y en un orangután de Borneo en 1979, pero ninguno vivió mucho tiempo. El chimpancé común Kanako (nacido alrededor de 1993, en Japón) se ha convertido en el ejemplo más longevo conocido de esta enfermedad. Kanako tiene algunos de los mismos síntomas que son comunes en el síndrome de Down humano. Se desconoce qué tan común es esta afección en los chimpancés, pero es posible que sea aproximadamente tan común como lo es el síndrome de Down en los humanos. [189] [190]

En la cultura popular

Chris Burke , actor con síndrome de Down, nacido en 1965

Individuos

Televisión y cine

Música

Ver también

Notas

  1. ^ Utilizando la numeración tradicional; el esquema de numeración actual conserva los números de cromosomas humanos, utilizando 2A y 2B en lugar de 2 y 3 para referirse a los dos cromosomas que se fusionaron en el cromosoma 2 en los humanos. [188]

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enlaces externos

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