El estreñimiento es una disfunción intestinal que hace que las deposiciones sean poco frecuentes o difíciles de evacuar. [2] Las heces suelen ser duras y secas. [4] Otros síntomas pueden incluir dolor abdominal, hinchazón y sensación de que no se ha evacuado completamente el intestino. [3] Las complicaciones del estreñimiento pueden incluir hemorroides , fisura anal o impactación fecal . [4] La frecuencia normal de deposiciones en adultos es entre tres por día y tres por semana. [4] Los bebés suelen tener de tres a cuatro deposiciones por día, mientras que los niños pequeños suelen tener de dos a tres por día. [8]
El estreñimiento tiene muchas causas. [4] Las causas comunes incluyen el movimiento lento de las heces dentro del colon, el síndrome del intestino irritable y los trastornos del suelo pélvico . [4] Las enfermedades subyacentes asociadas incluyen hipotiroidismo , diabetes , enfermedad de Parkinson , enfermedad celíaca , sensibilidad al gluten no celíaca , deficiencia de vitamina B 12 , cáncer de colon , diverticulitis y enfermedad inflamatoria intestinal . [4] [5] [6] [9] [10] Los medicamentos asociados con el estreñimiento incluyen opioides , ciertos antiácidos , bloqueadores de los canales de calcio y anticolinérgicos . [4] De quienes toman opioides, aproximadamente el 90% desarrolla estreñimiento. [11] El estreñimiento es más preocupante cuando hay pérdida de peso o anemia , hay sangre en las heces , hay antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer de colon en la familia de una persona, o es de nueva aparición en alguien mayor. [12]
El tratamiento del estreñimiento depende de la causa subyacente y de la duración que ha estado presente. [4] Las medidas que pueden ayudar incluyen beber suficientes líquidos, comer más fibra , consumir miel [13] y hacer ejercicio . [4] Si esto no es eficaz, se pueden recomendar laxantes del tipo agente formador de masa , agente osmótico , ablandador de heces o lubricante . [4] Los laxantes estimulantes generalmente se reservan para cuando otros tipos no son efectivos. [4] Otros tratamientos pueden incluir biorretroalimentación o, en casos raros, cirugía. [4]
En la población general, las tasas de estreñimiento oscilan entre el 2 y el 30 por ciento. [7] Entre las personas mayores que viven en una residencia de ancianos, la tasa de estreñimiento es del 50 al 75 por ciento. [11] En Estados Unidos se gastan más de 250 millones de dólares al año en medicamentos para el estreñimiento. [14]
El estreñimiento es un síntoma, no una enfermedad. Más comúnmente, el estreñimiento se considera como deposiciones poco frecuentes, generalmente menos de 3 deposiciones por semana. [15] [16] Sin embargo, las personas también pueden tener otras quejas, entre ellas: [3] [17]
Los Criterios de Roma III son un conjunto de síntomas que ayudan a estandarizar el diagnóstico de estreñimiento en varios grupos de edad. Estos criterios ayudan a los médicos a definir mejor el estreñimiento de forma estandarizada.
Las causas del estreñimiento se pueden dividir en congénitas , primarias y secundarias. [2] El tipo más común es primario y no pone en peligro la vida. [18] También se puede dividir por el grupo de edad afectado, como niños y adultos.
El estreñimiento primario o funcional se define por síntomas continuos durante más de seis meses que no se deben a una causa subyacente, como efectos secundarios de medicamentos o una afección médica subyacente. [2] [19] No está asociado con dolor abdominal, lo que lo distingue del síndrome del intestino irritable . [2] Es el tipo más común de estreñimiento y, a menudo, es multifactorial. [18] [20] En los adultos, estas causas principales incluyen: elecciones dietéticas, como ingesta insuficiente de fibra dietética o líquidos, o causas conductuales, como disminución de la actividad física . En los niños, las causas pueden incluir dietas bajas en fibra y líquidos, afecciones médicas subyacentes y renuencia a ir al baño. [21] En los ancianos, las causas comunes se han atribuido a una ingesta insuficiente de fibra dietética, ingesta inadecuada de líquidos, disminución de la actividad física , efectos secundarios de los medicamentos, hipotiroidismo y obstrucción por cáncer colorrectal . [22] Sin embargo, la evidencia que respalda estos factores es pobre. [22]
Las causas secundarias incluyen efectos secundarios de medicamentos como opiáceos, trastornos endocrinos y metabólicos como el hipotiroidismo y obstrucciones como el cáncer colorrectal [20] o el cáncer de ovario . [23] La enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no celíaca también pueden presentarse con estreñimiento. [5] [24] [6] El cistocele puede desarrollarse como resultado del estreñimiento crónico. [25]
El estreñimiento puede ser causado o exacerbado por una dieta baja en fibra, una ingesta baja de líquidos o una dieta. [17] [26] La fibra dietética ayuda a disminuir el tiempo de transporte del colon, aumenta el volumen de las heces pero simultáneamente las ablanda. Por tanto, las dietas bajas en fibra pueden provocar estreñimiento primario. [20]
Muchos medicamentos tienen como efecto secundario el estreñimiento. Algunos incluyen (pero no se limitan a) opioides , diuréticos , antidepresivos , antihistamínicos , antiespasmódicos , anticonvulsivos , antidepresivos tricíclicos , antiarrítmicos , antagonistas de los receptores betaadrenérgicos , antidiarreicos , antagonistas de los receptores 5-HT3 como ondansetrón y antiácidos de aluminio . [17] [27] Ciertos bloqueadores de los canales de calcio , como la nifedipina y el verapamilo, pueden causar estreñimiento grave debido a la disfunción de la motilidad en el colon rectosigmoide . [28] Los suplementos como los de calcio y hierro también pueden tener estreñimiento como efecto secundario notable. [ cita necesaria ]
Los problemas metabólicos y endocrinos que pueden provocar estreñimiento incluyen: feocromocitoma , hipercalcemia , hipotiroidismo , hiperparatiroidismo , porfiria , enfermedad renal crónica , panhipopituitarismo , diabetes mellitus y fibrosis quística . [17] [18] El estreñimiento también es común en personas con distrofia muscular y miotónica. [17]
Las enfermedades sistémicas que pueden presentarse con estreñimiento incluyen la enfermedad celíaca y la esclerosis sistémica . [5] [24] [29]
El estreñimiento tiene una serie de causas estructurales (mecánicas, morfológicas, anatómicas), concretamente a través de la creación de lesiones que ocupan espacio dentro del colon y que detienen el paso de las heces, como el cáncer colorrectal , estenosis , rectocoles , daño o malformación del esfínter anal y posquirúrgico. cambios. Las masas extraintestinales, como otras neoplasias malignas, también pueden provocar estreñimiento por compresión externa. [30]
El estreñimiento también tiene causas neurológicas, que incluyen anismo , síndrome del perineo descendente y enfermedad de Hirschsprung . [7] En los bebés, la enfermedad de Hirschsprung es el trastorno médico más común asociado con el estreñimiento. El anismo ocurre en una pequeña minoría de personas con estreñimiento crónico u obstrucción de la defecación. [31]
Las lesiones de la médula espinal y los trastornos neurológicos como la enfermedad de Parkinson y la disfunción del suelo pélvico [18] también pueden provocar estreñimiento.
La enfermedad de Chagas puede causar estreñimiento mediante la destrucción del plexo mientérico . [32] [33]
La retención voluntaria de deposiciones es una causa común de estreñimiento. [17] La decisión de retener puede deberse a factores como el miedo al dolor, el miedo a los baños públicos o la pereza. [17] Cuando un niño retiene las heces, una combinación de estímulo, líquidos , fibra y laxantes puede ser útil para superar el problema. [34] La intervención temprana con retención es importante ya que esto puede provocar fisuras anales . [35]
Varias enfermedades presentes al nacer pueden provocar estreñimiento en los niños . Son un grupo poco común, siendo la enfermedad de Hirschsprung (EH) la más común. [36] También hay anomalías estructurales congénitas que pueden provocar estreñimiento, incluido el desplazamiento anterior del ano, el ano imperforado , las estenosis y el síndrome del colon izquierdo pequeño. [37]
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El diagnóstico generalmente se realiza basándose en la descripción de los síntomas por parte de una persona. Las deposiciones difíciles de evacuar, muy firmes o formadas por pequeñas bolitas duras (como las que excretan los conejos) se consideran estreñimiento, incluso si ocurren todos los días. El estreñimiento se define tradicionalmente como tres o menos deposiciones por semana. [15] Otros síntomas relacionados con el estreñimiento pueden incluir hinchazón, distensión , dolor abdominal, dolores de cabeza, sensación de fatiga y agotamiento nervioso, o una sensación de vaciado incompleto. [38] Aunque el estreñimiento puede ser un diagnóstico, generalmente se considera un síntoma que requiere evaluación para discernir una causa.
Distinga entre estreñimiento de inicio agudo (días a semanas) o crónico (meses a años) porque esta información cambia el diagnóstico diferencial . Esto, en el contexto de los síntomas acompañados, ayuda a los médicos a descubrir la causa del estreñimiento. Las personas a menudo describen su estreñimiento como deposiciones difíciles de evacuar, heces firmes con consistencia grumosa o dura y esfuerzo excesivo al defecar. La hinchazón, la distensión abdominal y el dolor abdominal suelen acompañar al estreñimiento. [39] El estreñimiento crónico (síntomas presentes al menos tres días al mes durante más de tres meses) asociado con malestar abdominal a menudo se diagnostica como síndrome del intestino irritable (SII) cuando no se encuentra una causa obvia. [40]
Los malos hábitos alimentarios, las cirugías abdominales previas y determinadas afecciones médicas pueden contribuir al estreñimiento. Las enfermedades asociadas con el estreñimiento incluyen hipotiroidismo , ciertos tipos de cáncer y síndrome del intestino irritable . La ingesta baja de fibra, cantidades inadecuadas de líquidos, mala deambulación o inmovilidad o medicamentos pueden contribuir al estreñimiento. [17] [26] Una vez que se identifica la presencia de estreñimiento en función de la culminación de los síntomas descritos anteriormente, se debe determinar la causa del estreñimiento.
La separación de causas que no ponen en peligro la vida de las graves puede basarse en parte en los síntomas. Por ejemplo, se puede sospechar cáncer de colon si una persona tiene antecedentes familiares de cáncer de colon, fiebre, pérdida de peso y sangrado rectal. [15] Otros signos y síntomas alarmantes incluyen antecedentes familiares o personales de enfermedad inflamatoria intestinal, edad de aparición mayor de 50 años, cambios en el calibre de las heces, náuseas, vómitos y síntomas neurológicos como debilidad, entumecimiento y dificultad para orinar. [39]
Un examen físico debe incluir al menos un examen abdominal y un examen rectal. El examen abdominal puede revelar una masa abdominal si hay una cantidad significativa de heces y puede revelar malestar abdominal. El tacto rectal da una idea del tono del esfínter anal y de si la parte inferior del recto contiene heces o no. El examen rectal también brinda información sobre la consistencia de las heces, la presencia de hemorroides, sangre y si hay irregularidades perineales , incluidas marcas en la piel, fisuras y verrugas anales. [26] [17] [15] El examen físico lo realiza manualmente un médico y se utiliza para guiar qué pruebas de diagnóstico solicitar.
El estreñimiento funcional es común y no justifica pruebas de diagnóstico. Por lo general, se recomiendan pruebas de laboratorio y de imágenes para quienes presentan signos o síntomas de alarma. [15]
Las pruebas de laboratorio realizadas dependen de la causa subyacente sospechada del estreñimiento. Las pruebas pueden incluir CBC ( conteo sanguíneo completo ), pruebas de función tiroidea, calcio sérico, potasio sérico, etc. [17] [15]
Las radiografías abdominales generalmente solo se realizan si se sospecha una obstrucción intestinal, pueden revelar una gran cantidad de materia fecal impactada en el colon y pueden confirmar o descartar otras causas de síntomas similares. [26] [17]
Se puede realizar una colonoscopia si se sospecha una anomalía en el colon, como un tumor. [15] Otras pruebas que rara vez se solicitan incluyen la manometría anorrectal , la electromiografía del esfínter anal y la defecografía . [17]
Las secuencias de ondas de presión (PS) que se propagan en el colon son responsables de los movimientos discretos del contenido intestinal y son vitales para la defecación normal. Las deficiencias en la frecuencia, amplitud y extensión de la propagación de PS están implicadas en la disfunción defecatoria grave (SDD). Los mecanismos que pueden normalizar estos patrones motores aberrantes pueden ayudar a rectificar el problema. Recientemente, la nueva terapia de estimulación del nervio sacro (SNS) se ha utilizado para el tratamiento del estreñimiento severo. [41]
Los Criterios de Roma III para el estreñimiento funcional deben incluir dos o más de los siguientes y estar presentes durante los últimos tres meses, con síntomas que hayan comenzado al menos 6 meses antes del diagnóstico. [15]
El estreñimiento suele ser más fácil de prevenir que de tratar. Después del alivio del estreñimiento, se recomienda el mantenimiento con ejercicio adecuado, ingesta de líquidos y una dieta rica en fibra. [17]
Un número limitado de casos requieren intervención médica urgente o tendrán consecuencias graves. [3]
El tratamiento del estreñimiento debe centrarse en la causa subyacente, si se conoce. El Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención (NICE) divide el estreñimiento en adultos en dos categorías: estreñimiento crónico de causa desconocida y estreñimiento debido a opiáceos. [42]
En el estreñimiento crónico de causa desconocida, el tratamiento principal consiste en aumentar la ingesta de agua y fibra (ya sea dietética o como suplementos). [18] Se desaconseja el uso rutinario de laxantes o enemas, ya que las deposiciones pueden llegar a depender de su uso. [43]
Los suplementos de fibra soluble como el psyllium generalmente se consideran un tratamiento de primera línea para el estreñimiento crónico, en comparación con las fibras insolubles como el salvado de trigo. Los efectos secundarios de los suplementos de fibra incluyen hinchazón, flatulencia, diarrea y posible malabsorción de hierro, calcio y algunos medicamentos. Sin embargo, los pacientes con estreñimiento inducido por opiáceos probablemente no se beneficiarán de los suplementos de fibra. [35]
Si se utilizan laxantes , se recomiendan como agentes de primera línea leche de magnesia o polietilenglicol debido a su bajo coste y seguridad. [3] Los estimulantes sólo deben usarse si no son efectivos. [18] En casos de estreñimiento crónico, el polietilenglicol parece superior a la lactulosa . [44] Se pueden utilizar procinéticos para mejorar la motilidad gastrointestinal. Varios agentes nuevos han mostrado resultados positivos en el estreñimiento crónico; estos incluyen prucaloprida [45] y lubiprostona . [46] La cisaprida está ampliamente disponible en los países del tercer mundo, pero ha sido retirada en la mayor parte de Occidente. No se ha demostrado que tenga beneficios sobre el estreñimiento, aunque potencialmente causa arritmias cardíacas y muertes. [47]
Se pueden utilizar enemas para proporcionar una forma de estimulación mecánica. Se puede administrar un gran volumen o un enema alto [48] para limpiar la mayor cantidad posible de heces del colon, [49] [50] y la solución administrada comúnmente contiene jabón de castilla que irrita el revestimiento del colon, lo que aumenta la urgencia de defecar. [51] Sin embargo, un enema bajo generalmente es útil sólo para las heces en el recto, no en el tracto intestinal. [52]
El estreñimiento que resiste las medidas anteriores puede requerir intervención física como la desimpactación manual (la eliminación física de las heces impactadas con las manos; ver impactación fecal ).
El ejercicio regular puede ayudar a mejorar el estreñimiento crónico. [53]
En casos refractarios, se pueden realizar procedimientos para ayudar a aliviar el estreñimiento. Se ha demostrado que la estimulación del nervio sacro es eficaz en una minoría de casos. La colectomía con anastomosis ileorrectal es otra intervención que se realiza sólo en pacientes que se sabe que tienen un tiempo de tránsito colónico lento y en quienes se ha tratado un trastorno de la defecación o no está presente. [3] Debido a que se trata de una operación importante, los efectos secundarios pueden incluir dolor abdominal considerable, obstrucción del intestino delgado e infecciones posquirúrgicas. Además, tiene una tasa de éxito muy variable y depende mucho del caso. [35]
Las complicaciones que pueden surgir del estreñimiento incluyen hemorroides , fisuras anales , prolapso rectal e impactación fecal. [17] [26] [54] [55] El esfuerzo para defecar puede provocar hemorroides. En etapas posteriores del estreñimiento, el abdomen puede distenderse, endurecerse y sentirse difusamente sensible. Los casos graves ("impactación fecal" o estreñimiento maligno ) pueden presentar síntomas de obstrucción intestinal (náuseas, vómitos , abdomen sensible) y encopresis , donde las heces blandas del intestino delgado evitan la masa de materia fecal impactada en el colon .
El estreñimiento es el trastorno gastrointestinal crónico más común en adultos. Dependiendo de la definición empleada, ocurre entre el 2% y el 20% de la población. [18] [56] Es más común en mujeres, ancianos y niños. [56] Específicamente, el estreñimiento sin causa conocida afecta a las mujeres con más frecuencia que a los hombres. [57] Se cree que las razones por las que ocurre con más frecuencia en las personas mayores se deben a un número cada vez mayor de problemas de salud a medida que los humanos envejecen y a la disminución de la actividad física. [19]
Desde la antigüedad diferentes sociedades han publicado opiniones médicas sobre cómo deben responder los profesionales sanitarios ante el estreñimiento de los pacientes. [59] En diversas épocas y lugares, los médicos han afirmado que el estreñimiento tiene todo tipo de causas médicas o sociales. [59] Los médicos en la historia han tratado el estreñimiento de maneras razonables e irrazonables, incluido el uso de una espátula mundani . [59]
Después de la aparición de la teoría de los gérmenes sobre las enfermedades , la idea de "autointoxicación" entró de una manera nueva en el pensamiento popular occidental. [59] El enema como tratamiento médico científico y la limpieza de colon como tratamiento médico alternativo se volvieron más comunes en la práctica médica. [59]
Desde el siglo XVIII ha existido en Occidente el pensamiento popular de que las personas con estreñimiento tienen algún defecto moral debido a la glotonería o la pereza . [60]
Aproximadamente el 3% de los niños padecen estreñimiento, afectando por igual a niñas y niños. [37] Dado que el estreñimiento representa aproximadamente el 5% de las visitas al pediatra general y el 25% de las visitas al gastroenterólogo pediátrico, el síntoma conlleva un impacto financiero significativo en el sistema de salud. [8] Si bien es difícil evaluar la edad exacta en la que surge con mayor frecuencia el estreñimiento, los niños frecuentemente experimentan estreñimiento junto con cambios en la vida. Los ejemplos incluyen: aprender a ir al baño, comenzar o transferirse a una nueva escuela y cambios en la dieta. [8] Especialmente en los bebés, los cambios en la fórmula o la transición de la leche materna a la fórmula pueden causar estreñimiento. La mayoría de los casos de estreñimiento no están relacionados con una enfermedad médica y el tratamiento puede centrarse simplemente en aliviar los síntomas. [37]
El período de seis semanas después del embarazo se llama etapa posparto . [61] Durante este tiempo, las mujeres tienen un mayor riesgo de sufrir estreñimiento. Múltiples estudios estiman que la prevalencia del estreñimiento ronda el 25% durante los primeros 3 meses. [62] El estreñimiento puede causar molestias a las mujeres, ya que aún se están recuperando del proceso de parto, especialmente si han tenido un desgarro perineal o se han sometido a una episiotomía . [63] Los factores de riesgo que aumentan el riesgo de estreñimiento en esta población incluyen: [63]
Las hemorroides son comunes durante el embarazo y también pueden exacerbarse cuando se está estreñido. Cualquier cosa que pueda causar dolor al defecar (hemorroides, desgarro perineal, episiotomía) puede provocar estreñimiento porque los pacientes pueden abstenerse de defecar para evitar el dolor. [63]
Los músculos del suelo pélvico desempeñan un papel importante a la hora de ayudar a evacuar el intestino. La lesión de esos músculos por algunos de los factores de riesgo anteriores (ejemplos: dar a luz a un niño grande, una segunda etapa del parto prolongada, parto con fórceps) puede provocar estreñimiento. [63] Se pueden administrar enemas durante el trabajo de parto y estos también pueden alterar las deposiciones en los días posteriores al parto. [61] Sin embargo, no hay evidencia suficiente para sacar conclusiones sobre la efectividad y seguridad de los laxantes en este grupo de personas. [63]
Los resultados de este estudio sugirieron que la miel puede mejorar los síntomas del estreñimiento al elevar el contenido de agua fecal y la tasa de tránsito intestinal en el modelo de estreñimiento inducido por loperamida.
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