La sensibilidad al gluten no celíaca ( SGNC ) o sensibilidad al gluten [14] es un trastorno controvertido que puede causar problemas tanto gastrointestinales como de otro tipo.
La NCGS está incluida en el espectro de trastornos relacionados con el gluten . [3] [4] La definición y los criterios de diagnóstico de la sensibilidad al gluten no celíaca fueron debatidos y establecidos en tres conferencias de consenso . [4] [14] [15] [16] [17] Sin embargo, a partir de 2019, seguía habiendo mucho debate en la comunidad científica sobre si la SGNC era un trastorno clínico distinto. [18]
La patogénesis de la NCGS no se comprende bien, pero están implicados la activación del sistema inmunológico innato, los efectos citotóxicos directos del gluten y probablemente otros componentes del trigo. [3] [19] [20] Existe evidencia de que no solo la gliadina (el principal antígeno citotóxico del gluten), sino también otras proteínas denominadas ATI que están presentes en los cereales que contienen gluten ( trigo , centeno , cebada y sus derivados) puede tener un papel en el desarrollo de los síntomas. Los ATI son potentes activadores del sistema inmunológico innato . [3] [21] Los FODMAP , especialmente los fructanos , están presentes en pequeñas cantidades en los cereales que contienen gluten y se han identificado como una posible causa de algunos síntomas gastrointestinales en pacientes con NCGS. [3] [10] [22] [21] A partir de 2019, las revisiones han concluido que, aunque los FODMAP pueden desempeñar un papel en la SGNC, solo explican ciertos síntomas gastrointestinales, como la hinchazón , pero no los síntomas extradigestivos que padecen las personas con Se puede desarrollar NCGS, como trastornos neurológicos , fibromialgia , trastornos psicológicos y dermatitis . [21] [9] [3]
Por estas razones, la SGNC es una condición clínica controvertida [23] y algunos autores aún la cuestionan. [24] [25] Se ha sugerido que "sensibilidad al trigo no celíaca" es un término más apropiado, sin olvidar que otros cereales que contienen gluten están implicados en el desarrollo de los síntomas. [11] [24]
La NCGS es el síndrome más común de trastornos relacionados con el gluten [4] [26] con tasas de prevalencia entre el 0,5 y el 13% en la población general. [13] Como no se dispone de ningún biomarcador para diagnosticar esta afección, su diagnóstico se realiza mediante la exclusión de otros trastornos relacionados con el gluten, como la enfermedad celíaca y la alergia al trigo . [23] [27] Muchas personas no han sido diagnosticadas siguiendo criterios estrictos, y existe un " componente de moda " en el reciente aumento de la popularidad de la dieta sin gluten , lo que lleva a un debate en torno a la evidencia de esta afección y su relación con Enfermedad celíaca y síndrome del intestino irritable . [3] [5] Las personas con NCGS a menudo no son reconocidas por los especialistas y carecen de atención y tratamiento médicos adecuados. [28] A menudo tienen un largo historial de problemas de salud y consultas infructuosas con los médicos, por lo que muchos recurren a una dieta sin gluten y a un autodiagnóstico de sensibilidad al gluten. [29]
Los síntomas informados de NCGS son similares a los de la enfermedad celíaca, [30] [31] y la mayoría de los pacientes informan síntomas tanto gastrointestinales como no gastrointestinales. [29] [32] En la presentación "clásica" de NCGS, los síntomas gastrointestinales son similares a los del síndrome del intestino irritable y tampoco se distinguen de los de la alergia al trigo, pero hay un intervalo diferente entre la exposición al trigo y la aparición de síntomas. La alergia al trigo tiene una aparición rápida (de minutos a horas) después del consumo de alimentos que contienen trigo y puede ser anafiláxica . [32]
Los síntomas gastrointestinales pueden incluir cualquiera de los siguientes: dolor abdominal , distensión abdominal , anomalías en los hábitos intestinales (ya sea diarrea o estreñimiento ), [4] [6] náuseas , aerofagia y flatulencia . [3] [4] [20]
La SGNC puede causar una amplia gama de síntomas extraintestinales, que pueden ser la única manifestación de la SGNC en ausencia de síntomas gastrointestinales. [3] [4] [6] [5] [7] Estos incluyen cualquiera de los siguientes: dolor de cabeza , migraña , "mente confusa", fatiga , fibromialgia , [7] [33] dolor articular y muscular, entumecimiento de piernas o brazos , hormigueo en las extremidades, dermatitis ( eccema o erupción cutánea ), trastornos atópicos como asma , rinitis , otras alergias , depresión , ansiedad , anemia ferropénica , deficiencia de folato o enfermedades autoinmunes . [3] [4] [6] [7]
La NCGS también está relacionada con un amplio espectro de trastornos neurológicos y psiquiátricos , incluyendo ataxia , esquizofrenia , epilepsia , neuropatía periférica , encefalopatía , demencia vascular , trastornos alimentarios , autismo , trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), alucinaciones (las llamadas "psicosis por gluten"). "), y diversos trastornos del movimiento ( síndrome de piernas inquietas , corea , parkinsonismo , síndrome de Tourette , temblor palatino , mioclono , distonía , síndrome opsoclono-mioclono , paroxismos , discinesia , miorritmia, mioquimia ). [1] [34] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [35] [36] [37]
Más del 20% de las personas con NCGS tienen alergia mediada por IgE a uno o más inhalantes, alimentos o metales, entre los cuales los más comunes son los ácaros , las gramíneas , las parietarias , el pelo de perro o gato, los mariscos y el níquel . [6] Aproximadamente el 35% de los pacientes sufren otras intolerancias alimentarias , principalmente intolerancia a la lactosa . [7]
La patogénesis de la NCGS aún no se comprende bien, pero están implicados la activación del sistema inmunológico innato, los efectos citotóxicos directos del gluten y probablemente la citotoxicidad de otras moléculas del trigo. [3] [19] [20] Además del gluten, otros componentes del trigo, el centeno, la cebada y sus derivados, incluidos los inhibidores de amilasetripsina (ATI) y los FODMAP, pueden causar síntomas. [3]
Se planteó la hipótesis de que el gluten , como ocurre en la enfermedad celíaca, es la causa de la SGNC. Además de su capacidad para provocar respuestas anormales del sistema inmunológico, estudios in vitro en cultivos celulares demostraron que el gluten es citotóxico y causa daño intestinal directo. El gluten y la gliadina promueven la apoptosis celular (una forma de muerte celular programada ) y reducen la síntesis de ácidos nucleicos (ADN y ARN) y proteínas, lo que lleva a una reducción de la viabilidad de las células. El gluten altera la morfología y motilidad celular, la organización del citoesqueleto, el equilibrio oxidativo y el contacto intercelular (proteínas de unión estrecha). [19] [38]
Algunas personas pueden tener una reacción a otras proteínas (inhibidores de α-amilasa/tripsina [ATI]) presentes en los cereales que contienen gluten que pueden inhibir la amilasa y la tripsina . [3] [39] [21] Se han identificado como el posible activador del sistema inmunológico innato en la enfermedad celíaca y la SGNC. [3] [21]
Los ATI son parte de la defensa natural de la planta contra los insectos y pueden causar inflamación intestinal mediada por el receptor tipo peaje 4 ( TLR4 ) en humanos. [21] [40] [41] Estas actividades estimulantes de TLR4 de los ATI se limitan a los cereales que contienen gluten (trigo, centeno, cebada y derivados) y pueden inducir inmunidad innata en personas con enfermedad celíaca o NCGS. Los ATI resisten la digestión proteolítica. [3] Los ATI representan aproximadamente entre el 2 % y el 4 % de la proteína total del trigo moderno y están presentes en el gluten comercial. [3] Un estudio de 2017 en ratones demostró que los ATI exacerban la inflamación preexistente y también pueden empeorarla en sitios extraintestinales. Esto puede explicar por qué hay un aumento de la inflamación en personas con enfermedades preexistentes tras la ingestión de cereales que contienen ATI. [21]
El cultivo moderno de trigo, al mejorarlo para obtener un alto contenido de ATI, puede desempeñar un papel en la aparición y el curso de trastornos como la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten. [42] Sin embargo, se ha cuestionado si hay suficiente evidencia empírica para respaldar esta afirmación, porque a partir de 2018 carecemos de estudios que comparen directamente el trigo moderno con cultivares antiguos con bajo contenido de ATI (como el trigo escanda ) en personas con NCGS. [21] [43]
La aglutinina del germen de trigo también se considera un posible desencadenante de síntomas similares a los de la NCGS. [7]
Los FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables) que están presentes en los cereales que contienen gluten (principalmente fructanos ) se han identificado como una posible causa de síntomas gastrointestinales en personas con NCGS, en lugar de [44] o además de, gluten. [10]
La cantidad de fructanos en los cereales que contienen gluten es relativamente pequeña y su papel ha sido controvertido. En el centeno representan entre el 3,6% y el 6,6% de la materia seca, entre el 0,7% y el 2,9% en el trigo y la cebada contiene sólo trazas. [21] Son sólo fuentes menores de FODMAP cuando se consumen en las cantidades estándar habituales en la dieta diaria. [3] El trigo y el centeno pueden constituir una fuente importante de fructanos cuando se consumen en grandes cantidades. [45] Pueden causar una intolerancia leve al trigo como máximo, limitada a ciertos síntomas gastrointestinales, como hinchazón, pero no justifican los síntomas extradigestivos de la NCGS. [3] Una revisión de 2018 concluyó que, aunque la intolerancia a los fructanos puede desempeñar un papel en la SGNC, solo explica algunos síntomas gastrointestinales, pero no los síntomas extradigestivos que pueden desarrollar las personas con SGNC, como trastornos neurológicos , fibromialgia , trastornos psicológicos y dermatitis . Los FODMAP provocan síntomas digestivos cuando la persona es hipersensible a la distensión luminal . [21] Una revisión de 2019 concluyó que los fructanos de trigo pueden causar ciertos síntomas similares al SII, como hinchazón, pero es poco probable que causen activación inmune o síntomas extradigestivos. Muchas personas con NCGS informan que sus síntomas desaparecen después de eliminar los cereales que contienen gluten mientras continúan comiendo frutas y verduras con alto contenido de FODMAP. [9]
La ausencia de biomarcadores fiables y el hecho de que algunas personas no presenten síntomas digestivos dificultan el reconocimiento y el diagnóstico de la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC). [39] [1]
El diagnóstico generalmente se realiza únicamente mediante criterios de exclusión. [13] [23] Varias conferencias de consenso han establecido recomendaciones de diagnóstico de NCGS . La exclusión de la enfermedad celíaca y la alergia al trigo [6] es importante porque estas dos afecciones también aparecen en personas que experimentan síntomas similares a los de la NCGS, que mejoran con la abstinencia del gluten y empeoran después del consumo de gluten . [6] [11] [12] [35]
La aparición de los síntomas de la NCGS puede retrasarse de horas a unos pocos días después de la ingestión de gluten, mientras que en la enfermedad celíaca puede tardar de días a semanas. [11] La alergia al trigo tiene una aparición rápida (de minutos a horas) después del consumo de alimentos que contienen trigo y puede provocar anafilaxia . [32]
Se ha sugerido que la presencia de manifestaciones extraintestinales relacionadas es una característica de la NCGS. [11] Cuando los síntomas se limitan a efectos gastrointestinales, puede haber una superposición con la alergia al trigo, el síndrome del intestino irritable (SII) y (menos probable) la intolerancia a los FODMAP. [11]
Los criterios propuestos para el diagnóstico de SGNC sugieren que se necesita una mejoría de los síntomas gastrointestinales y de las manifestaciones extraintestinales superior al 30% con una dieta libre de gluten (DLG), evaluada mediante una escala de calificación, para realizar un diagnóstico clínico de SGNC. [35] Para excluir un efecto placebo , una prueba de gluten doble ciego controlada con placebo es una herramienta útil, aunque es costosa y complicada para el uso clínico de rutina, por lo que generalmente se realiza en estudios de investigación. [6] [23]
Estas sugerencias se incorporaron en el consenso de expertos de Salerno sobre los criterios de diagnóstico de NCGS. Estos recomiendan la evaluación de la respuesta a una prueba de 6 semanas de una dieta sin gluten utilizando una escala de calificación definida (Paso 1), seguida de una prueba doble ciego controlada con placebo de gluten (o placebo) durante una semana de cada uno. (Paso 2). [35] Para obtener un resultado positivo, se necesita una variación superior al 30 % en los síntomas principales cuando se administra gluten o placebo. También se identificaron más investigaciones sobre posibles biomarcadores. [35]
Se deben realizar exámenes que evalúen la enfermedad celíaca y la alergia al trigo antes de que los pacientes eliminen el gluten de su dieta. [6] Es fundamental hacer una distinción clara entre la enfermedad celíaca y la SGNC. [13]
El objetivo principal en el diagnóstico de NCGS es excluir la enfermedad celíaca. [7] [22] La SGNC y la enfermedad celíaca no se pueden separar en el diagnóstico porque muchos síntomas gastrointestinales y no gastrointestinales son similares en ambas enfermedades, [22] [29] [30] y hay personas con enfermedad celíaca que tienen serología negativa (ausencia de anticuerpos específicos de la enfermedad celíaca en suero ) o sin atrofia de las vellosidades . [13] [46] No existe ninguna prueba capaz de eliminar el diagnóstico de enfermedad celíaca, [47] pero dicho diagnóstico es poco probable sin confirmar los haplotipos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8 . [32]
La prevalencia de la enfermedad celíaca no diagnosticada se ha cuadriplicado durante el último medio siglo, [3] y la mayoría de los casos no se reconocen, no se diagnostican ni se tratan, lo que deja a los pacientes celíacos con el riesgo de sufrir complicaciones a largo plazo. [39] [48] Algunas personas con NCGS pueden tener enfermedad celíaca. [13] Una revisión sistemática de 2015 encontró que el 20 % de las personas con NCGS que presentaban haplotipos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8, serología negativa e histología normal o linfocitosis duodenal tenían enfermedad celíaca. [13]
La presencia de síntomas autoinmunes en personas con NCGS sugiere la posibilidad de enfermedad celíaca no diagnosticada. [13] Las enfermedades autoinmunes típicamente asociadas con la enfermedad celíaca son diabetes mellitus tipo 1 , tiroiditis , [49] ataxia por gluten , psoriasis , vitiligo , hepatitis autoinmune , dermatitis herpetiforme , colangitis esclerosante primaria y otras. [49]
Para evaluar la posible presencia de enfermedad celíaca se requieren serologías específicas y biopsias duodenales mientras la persona aún se encuentra con una dieta que incluya gluten. [3] [39]
Los marcadores serológicos de EC (anticuerpos IgA transglutaminasa tisular [tTGA], IgA endomisial [EmA] [6] [39] y IgG contra el péptido de gliadina desamidada [DGP] [6] [13] ) siempre son negativos en aquellos con NCGS; [6] [12] [22] [39] además de los niveles de autoanticuerpos IgA específicos, es necesario determinar los niveles de IgA total . [12] [30] Los anticuerpos IgG tTGA deben controlarse en la deficiencia selectiva de IgA , que puede estar asociada con la enfermedad celíaca y ocurre en hasta uno de cada 40 pacientes celíacos. [12]
Sin embargo, la ausencia de marcadores serológicos no excluye con certeza la enfermedad celíaca. En aquellos con enfermedad celíaca antes del diagnóstico (que siguen una dieta que contiene gluten), los marcadores serológicos de la enfermedad celíaca no siempre están presentes. [32] A medida que aumenta la edad del diagnóstico, estos títulos de anticuerpos disminuyen y pueden ser bajos o incluso negativos en niños mayores y adultos. La ausencia de anticuerpos específicos de la enfermedad celíaca es más común en pacientes sin atrofia de las vellosidades que solo tienen linfocitosis duodenal (lesiones Marsh 1) y que responden a una dieta sin gluten con mejoría histológica y sintomática. [13]
Según los criterios diagnósticos establecidos por las conferencias de consenso (2011 y 2013), es necesario realizar biopsias duodenales para excluir la enfermedad celíaca en personas sintomáticas con anticuerpos específicos de la enfermedad celíaca negativos . [6] Debido a la distribución irregular de las lesiones de la enfermedad celíaca, se toman cuatro o más biopsias de la segunda y tercera parte del duodeno , y al menos una del bulbo duodenal . [22] [30] Incluso en los mismos fragmentos de biopsia, pueden existir diferentes grados de patología . [30]
Las biopsias duodenales en personas con NCGS son siempre casi normales [7] [12] [22] [30] – un parámetro esencial para el diagnóstico de NCGS, [30] aunque generalmente se acepta que un subgrupo de personas con NCGS puede tener un mayor número de linfocitos intraepiteliales duodenales (IEL) [7] [13] [39] (≥25/100 enterocitos), que representan lesiones Marsh I. [13] Sin embargo, Marsh I se considera compatible con la enfermedad celíaca [22] y la causa más frecuente de estos hallazgos, especialmente en personas positivas para los haplotipos HLA DQ2 y/o DQ8 , es la enfermedad celíaca, [7] [13] con una prevalencia del 16-43%. [13]
En personas con linfocitosis duodenal -siguiendo las directrices de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN)-, un recuento elevado de células de la enfermedad celíaca (o relación CD/CD3) en la evaluación inmunohistoquímica de las biopsias, o la presencia de anti -IgA Los depósitos intestinales de TG2 [13] [7] y/o antiendomisio [7] podrían ser marcadores específicos de la enfermedad celíaca. [7] [13] Catassi y Fasano propusieron en 2010 que en pacientes sin anticuerpos contra la enfermedad celíaca, ya sea una infiltración linfocítica asociada con depósitos subepiteliales de IgA o una respuesta histológica a una dieta sin gluten , podría respaldar un diagnóstico de enfermedad celíaca. [13]
La presentación clínica puede ser suficiente en la mayoría de los casos para distinguir una alergia al trigo de otras entidades. [30] Se excluye cuando hay niveles normales de anticuerpos IgE en suero contra las proteínas del gluten y las fracciones de trigo, y no hay reacción cutánea a las pruebas de punción para detectar alergia al trigo. [6] Sin embargo, estas pruebas no siempre son completamente fiables. [11]
Si no se puede identificar claramente una reacción alérgica, el diagnóstico debe confirmarse mediante pruebas de provocación alimentaria , idealmente realizadas de forma doble ciego y controladas con placebo . Pueden ocurrir reacciones alérgicas tardías con este tipo de pruebas, que tienen que ser negativas con el tiempo, pero no hay declaraciones de consenso internacional sobre el diagnóstico de síntomas tardíos relacionados con el trigo o los alimentos. Habitualmente, las reacciones que aparecen entre dos horas y cinco días después de la provocación oral se consideran tardías. [22] La provocación de mucosas seguida de endomicroscopía confocal es una técnica de diagnóstico complementaria, pero esta tecnología aún no está disponible de forma generalizada y sigue siendo experimental. [11]
Evaluar la presencia de anticuerpos antigliadina (AGA) puede ser una prueba diagnóstica complementaria útil. Hasta el 50% de los pacientes con SGNC pueden tener anticuerpos AGA IgG elevados , pero rara vez anticuerpos AGA IgA (sólo el 7% de los casos). [6] [7] [39] En estos pacientes, a diferencia de aquellos con enfermedad celíaca, la IgG AGA se volvió indetectable dentro de los seis meses posteriores a seguir una dieta sin gluten. [6]
Muchas personas eliminan el gluten de su dieta después de un largo historial de problemas de salud y consultas infructuosas con numerosos médicos, quienes simplemente consideran que padecen síndrome del intestino irritable , y algunas pueden eliminar el gluten antes de buscar atención médica. [6] [7] [29] [39] Este hecho puede disminuir los títulos de los marcadores serológicos de la EC y atenuar los cambios inflamatorios encontrados en las biopsias duodenales . [7] [39] En estos casos, se debe realizar una prueba a los pacientes para detectar la presencia de marcadores genéticos HLA-DQ2/DQ8 porque un resultado negativo de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 tiene un alto valor predictivo negativo para la enfermedad celíaca. [6] [7] [39] Si estos marcadores son positivos, es aconsejable realizar una provocación con gluten bajo supervisión médica, seguida de serología y biopsias duodenales. [6] [7] [39] Sin embargo, los protocolos de provocación con gluten tienen limitaciones significativas, porque una recaída sintomática generalmente precede al inicio de una recaída serológica e histológica y, por lo tanto, se vuelve inaceptable para muchos pacientes. [6] [7] [22] [39] También se desaconseja la provocación con gluten antes de los cinco años y durante el crecimiento puberal . [22]
Aún no está claro qué ingesta diaria de gluten es adecuada y cuánto tiempo debe durar el desafío con gluten. [39] Algunos protocolos recomiendan comer un máximo de 10 g de gluten por día durante seis semanas. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que una exposición de dos semanas a 3 g de gluten por día puede inducir anomalías histológicas y serológicas en la mayoría de los adultos con enfermedad celíaca comprobada. [7] [39] Este nuevo protocolo propuesto ha demostrado una mayor tolerabilidad y cumplimiento. Se ha calculado que su aplicación en la práctica gastrointestinal de segundo nivel identificaría la enfermedad celíaca en un 7% de los pacientes remitidos por sospecha de SGNC, mientras que el 93% restante se confirmaría como SGNC; [39] esto aún no se ha adoptado universalmente. [7]
Para las personas que siguen una dieta sin gluten y que no pueden realizar una prueba de gluten oral, una alternativa para identificar una posible enfermedad celíaca es una prueba de gliadina in vitro de biopsias del intestino delgado , pero esta prueba solo está disponible en centros de atención terciaria especializados seleccionados. [7]
Después de excluir la enfermedad celíaca y la alergia al trigo, [29] el paso siguiente para el diagnóstico y tratamiento de la NCGS es iniciar una dieta estricta sin gluten (DLG) para evaluar si los síntomas mejoran o se resuelven por completo. Esto puede ocurrir a los pocos días o semanas de comenzar una dieta sin gluten, pero la mejoría también puede deberse a una respuesta placebo no específica. [50] La recuperación del sistema nervioso es lenta y a veces incompleta. [37] [51]
Las recomendaciones pueden parecerse a las de la enfermedad celíaca, de que la dieta sea estricta y mantenida, sin transgresiones. [6] El grado de contaminación cruzada por gluten tolerado por las personas con NCGS no está claro, pero existe cierta evidencia de que pueden presentar síntomas incluso después del consumo de pequeñas cantidades. [6] Las contaminaciones accidentales esporádicas con gluten pueden reactivar los trastornos del movimiento . [37] Una parte de las personas con neuropatía o ataxia relacionada con el gluten parece no ser capaz de tolerar ni siquiera los rastros de gluten permitidos en la mayoría de los alimentos etiquetados como "sin gluten". [51]
Mientras que la enfermedad celíaca requiere el cumplimiento de una dieta estricta sin gluten de por vida, aún no se sabe si la SGNC es una afección permanente o transitoria. [6] [23] Los resultados de un estudio de 2017 sugieren que la SGNC puede ser un trastorno crónico, como es el caso de la enfermedad celíaca. [9] Se podría realizar una prueba de reintroducción del gluten para observar cualquier reacción después de uno o dos años de dieta estricta sin gluten. [6]
Una dieta estricta sin gluten es eficaz en la mayoría de los trastornos neurológicos asociados con la SGNC, mejorando o incluso resolviendo los síntomas. Se debe iniciar lo antes posible para mejorar el pronóstico. [1] La muerte de las neuronas del cerebelo en la ataxia es el resultado de la exposición al gluten y es irreversible. El tratamiento temprano con una dieta estricta sin gluten puede mejorar los síntomas de la ataxia y prevenir su progresión. [34] [52] Cuando la demencia ha progresado a un grado avanzado, la dieta no tiene ningún efecto beneficioso. El mioclono cortical parece ser resistente al tratamiento tanto con una dieta sin gluten como con inmunosupresión. [1]
Aproximadamente un tercio de los presuntos pacientes con SGNC continúan teniendo síntomas, a pesar de la abstinencia del gluten. Aparte de un posible error de diagnóstico, existen múltiples explicaciones posibles. [6]
Una razón es el mal cumplimiento de la abstinencia de gluten, ya sea voluntaria y/o involuntaria. [6] Puede haber ingestión de gluten, en forma de contaminación cruzada o alimentos que contienen fuentes ocultas. [10] En algunos casos, la mejora de los síntomas gastrointestinales con una dieta sin gluten es solo parcial, y estos pacientes podrían mejorar significativamente con la adición de una dieta baja en FODMAP . [10]
Es posible que un subgrupo no mejore al consumir productos sin gluten disponibles comercialmente, ya que estos pueden ser ricos en conservantes y aditivos como sulfitos , glutamatos , nitratos y benzoatos , que también pueden desempeñar un papel en el desencadenamiento de síntomas gastrointestinales funcionales. [10] Además, las personas con NCGS a menudo pueden presentar alergias mediadas por IgE a uno o más alimentos. [6] Se ha estimado que alrededor del 35% sufre otras intolerancias alimentarias , principalmente intolerancia a la lactosa . [7]
El tema de la "intolerancia alimentaria", incluida la sensibilidad al gluten y las dietas de eliminación, se debatió en 1976. [53]
Los pacientes con síntomas que incluían dolor abdominal y diarrea, que mejoraron con la abstinencia del gluten, y que no tenían enfermedad celíaca fueron descritos inicialmente en 1976 y 1978 con la primera serie en 1980. [54] [55] [56] Debate sobre la existencia de una condición específica ha continuado desde entonces, pero las tres conferencias de consenso celebradas desde 2010 produjeron definiciones consistentes de NCGS y sus criterios de diagnóstico. [4] [14] [16]
NCGS ha sido un tema de interés popular. [57] El gluten ha sido llamado "el nuevo villano de la dieta". [58] La dieta sin gluten se ha vuelto popular en los Estados Unidos y otros países. [3] Los médicos de todo el mundo han sido desafiados por un número cada vez mayor de personas que no tienen enfermedad celíaca ni alergia al trigo, con síntomas digestivos o extradigestivos que mejoraron después de eliminar el trigo/gluten de la dieta. Muchas de estas personas iniciaron una dieta sin gluten por su cuenta, sin haber sido evaluadas previamente. [59] [60] Otra razón que contribuyó a esta tendencia fue la publicación de varios libros que demonizan el gluten y lo señalan como una causa de diabetes tipo 2, aumento de peso y obesidad, y una amplia lista de condiciones que van desde la depresión y la ansiedad. hasta la artritis y el autismo. [61] [62] El libro que ha tenido mayor impacto es Grain Brain: The Surprising Truth about Wheat, Carbs, and Sugar – Your Brain's Silent Killers , del célebre médico estadounidense David Perlmutter , publicado en septiembre de 2013. [61] Otro libro que ha tenido gran repercusión es Wheat Belly: Lose the Wheat, Lose the Weight, and Find Your Path Back to Health , del cardiólogo William Davis . [62] La dieta sin gluten ha sido defendida y seguida por muchas celebridades para perder peso, como Miley Cyrus y Gwyneth Paltrow , y algunos atletas de élite para mejorar el rendimiento. [63] [64]
Las estimaciones sugieren que en 2014, el 30% de las personas en EE. UU. y Australia consumían alimentos sin gluten, y se estima que para 2016 aproximadamente 100 millones de estadounidenses consumirían productos sin gluten. [3] [61] [65] Los datos de una encuesta de Nielsen realizada en 2015 entre 30.000 adultos en 60 países de todo el mundo mostraron que el 21 % de las personas prefiere comprar alimentos sin gluten, y el interés es mayor entre las generaciones más jóvenes. [66] Otra escuela de pensamiento [ se necesita aclaración ] sugiere que muchas personas pueden estar evitando innecesariamente el gluten cuando no lo necesitan. [25] [67] [68]
El debate en torno a la NCGS como una condición clínica genuina puede intensificarse porque a menudo los pacientes son autodiagnosticados o un diagnóstico lo realizan profesionales de la salud alternativos . [5] Muchas personas que siguen una dieta sin gluten no excluyen previamente la enfermedad celíaca o, cuando se evalúan completamente, se pueden encontrar otros diagnósticos alternativos como intolerancia a la fructosa o sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado , o una mejor respuesta a una dieta baja en gluten. -Dieta FODMAP obtenida. [7] [6] [60]
Hay muchas preguntas abiertas sobre la sensibilidad al gluten, [10] enfatizó en una revisión que "todavía está por aclarar si este trastorno es permanente o transitorio y si está relacionado con la autoinmunidad". [69] Aún no se ha establecido si las respuestas inmunes innatas o adaptativas están involucradas en la SGNC, ni si la afección se relaciona específicamente con el gluten o más bien con otros componentes de los cereales. [31] [70]
Los estudios indican que AGA IgG es alta en poco más de la mitad de los pacientes con NCGS [4] y que, a diferencia de los pacientes con enfermedad celíaca, la IgG AGA disminuye fuertemente durante 6 meses de dieta sin gluten; AGA IgA suele ser baja o ausente en pacientes con NCGS. [4] [71]
Con frecuencia se enfatiza la necesidad de desarrollar biomarcadores para NCGS; [4] [29] [72] por ejemplo, una revisión indicó: "Existe una necesidad desesperada de biomarcadores confiables... que incluyan hallazgos clínicos, bioquímicos e histopatológicos que respalden el diagnóstico de NCGS". [31]
La investigación también ha intentado discernir, mediante ensayos doble ciego controlados con placebo , entre un "componente de moda" de la reciente popularidad de la dieta sin gluten y una sensibilidad real al gluten u otros componentes del trigo. [3] [4] [73] En un desafío doble ciego controlado con placebo (DBPC) realizado en 2013 por Biesiekierski et al. En algunas personas con SII, los autores no encontraron diferencias entre los grupos de gluten o placebo y se cuestionó el concepto de NCGS como síndrome. Sin embargo, este estudio tuvo errores de diseño y una selección incorrecta de los participantes, y probablemente la reintroducción tanto del gluten como de la proteína de suero tuvo un efecto nocebo similar en todas las personas, y esto podría haber enmascarado el verdadero efecto de la reintroducción del gluten/trigo. [7] [39] En un ensayo cruzado con placebo, doble ciego, realizado en 2015, pequeñas cantidades de gluten de trigo purificado desencadenaron síntomas gastrointestinales (como hinchazón y dolor abdominal) y manifestaciones extraintestinales (como mente confusa, depresión y estomatitis aftosa). ) en NCGS autoinformado. Sin embargo, sigue siendo difícil determinar si estos hallazgos implican específicamente al gluten o a las proteínas presentes en los cereales que contienen gluten. [7] En un estudio de investigación cruzado, doble ciego, realizado en 2018 en 59 personas que seguían una dieta sin gluten con pruebas de gluten , fructanos o placebo , los síntomas intestinales (específicamente hinchazón ) fueron casi significativamente mayores después de la prueba con fructanos, en comparación con el gluten. proteínas ( P = 0,049 ). [21] [9] Aunque las diferencias entre las tres intervenciones fueron muy pequeñas, los autores concluyeron que los fructanos (el tipo específico de FODMAP que se encuentra en el trigo) tienen más probabilidades de ser la causa de los síntomas gastrointestinales de la SGNC, en lugar del gluten. [21] Además, los fructanos utilizados en el estudio se extrajeron de la raíz de achicoria, por lo que queda por ver si los fructanos del trigo producen el mismo efecto. [9]
Los cereales como el trigo y el centeno, cuando se consumen en cantidades normales, son sólo fuentes menores de FODMAP en la dieta diaria. (...) Cuadro 1. Fuentes de FODMAPs (...) Oligosacáridos (fructanos y/o galactanos). Cereales: trigo y centeno cuando se consumen en grandes cantidades (p. ej., pan, pasta, cuscús, galletas saladas, bizcochos)
La sensibilidad al gluten (GS) se describió originalmente en la década de 1980 [1] y es una entidad sindémica recientemente "redescubierta", caracterizada por síntomas intestinales y extraintestinales relacionados con la ingestión de alimentos que contienen gluten, en sujetos que no están afectados. con enfermedad celíaca (EC) o alergia al trigo (WA).
Desde 2010, la definición de NCGS se ha discutido en 3 conferencias de consenso, que dieron lugar a 3 publicaciones. Dadas las incertidumbres sobre esta entidad clínica y la falta de biomarcadores de diagnóstico, los 3 informes concluyeron que la NCGS debería definirse mediante los siguientes criterios de exclusión: una entidad clínica inducida por la ingestión de gluten que conduce a síntomas intestinales y/o extraintestinales que se resuelven una vez que se eliminan de la dieta los alimentos que contienen gluten, y cuando se ha descartado la enfermedad celíaca y la alergia al trigo.
Según los criterios de diagnóstico establecidos por dos Conferencias de Consenso (Londres 2011 y Munich 2012), la visión actual del diagnóstico de NCGS se basa en la evaluación de síntomas/manifestaciones junto con la exclusión de EC y WA [5,7].
Sin embargo, existe un gran escepticismo dentro de la comunidad científica que cuestiona la existencia de la NCGS como un trastorno clínico distinto. No existen criterios de diagnóstico estrictos y se ha recomendado un ensayo de reexposición controlado con placebo para el diagnóstico.
{{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace )Estudios anteriores han demostrado que la gliadina puede provocar un aumento inmediato y transitorio de la permeabilidad intestinal. Este efecto de permeación es secundario a la unión de fragmentos de gliadina no digeribles específicos al receptor de quimiocina CXCR3 con la posterior liberación de zonulina, un modulador de las uniones estrechas intercelulares. Este proceso tiene lugar en todos los individuos que ingieren gluten.
La NCGS es una afección clínica en la que los síntomas intestinales y extraintestinales se desencadenan por la ingestión de gluten, en ausencia de enfermedad celíaca y alergia al trigo. Los síntomas suelen aparecer poco después de la ingestión de gluten, mejoran o desaparecen a las pocas horas o unos días de la retirada del gluten y recaen tras su reintroducción. ... A diferencia de la enfermedad celíaca y la alergia al trigo, la SGNC es una entidad poco clara y controvertida.
Una de las discusiones más controvertidas y más debatidas se refiere al papel del gluten en la causa de la SGNC. Informes recientes han indicado que el gluten podría no ser la causa de la SGNC, y algunos investigadores todavía cuestionan si la SGNC es una entidad clínica real. (...) Los cereales como el trigo y el centeno, cuando se consumen en cantidades normales, son sólo fuentes menores de FODMAP en la dieta diaria (Tabla 1). Por lo tanto, no es probable que los cereales que contienen gluten induzcan el SII exclusivamente a través de FODMAP. Por el contrario, cada vez hay más pruebas de que otras proteínas que son exclusivas de los cereales que contienen gluten pueden provocar una respuesta inmune innata que conduce a la NCGS, lo que plantea un problema de nomenclatura. Por esta razón, sensibilidad al trigo, en lugar de sensibilidad al gluten, parece ser un término más apropiado, teniendo en cuenta que otros cereales que contienen gluten, como la cebada y el centeno, también pueden desencadenar los síntomas.
El nuevo síndrome ha sido denominado sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) o sensibilidad al gluten (SG).
El mejoramiento más reciente de trigo de alto rendimiento y altamente resistente a las plagas […] ha llevado a un aumento drástico del contenido de ATI. […] Nuestro hallazgo de ATI como un potente estimulador de TLR4 en el intestino podría no sólo ser relevante para la enfermedad celíaca, sino que probablemente tenga implicaciones para pacientes con la llamada sensibilidad al gluten y posiblemente para pacientes con síndrome del intestino irritable, intestino inflamatorio enfermedad e incluso inflamación no intestinal.
La literatura sugiere que los FODMAP y no el gluten
per se
son los desencadenantes de los síntomas gastrointestinales en pacientes que se ajustan a la mayoría de las definiciones propuestas de NCGS.
El trigo es una fuente importante de fructanos en la dieta. (...) Cuadro 1 Fuentes alimentarias de FODMAPs. (...) Oligosacáridos (fructanos y/o galactanos). Cereales: trigo y centeno cuando se consumen en grandes cantidades (por ejemplo, pan, pasta, cuscús, galletas saladas, bizcochos)
Según la evidencia clínica y de biopsia, estos pacientes son sensibles al gluten; por lo tanto, hacer aún más difícil definir la enfermedad celíaca