La enfermedad celíaca ( en inglés británico ) o enfermedad celíaca ( en inglés americano ) es un trastorno autoinmune de larga duración , que afecta principalmente al intestino delgado , donde los individuos desarrollan intolerancia al gluten , presente en alimentos como el trigo , el centeno y la cebada . [10] Los síntomas clásicos incluyen problemas gastrointestinales como diarrea crónica , distensión abdominal , malabsorción , pérdida de apetito y, entre los niños, imposibilidad de crecer normalmente . [1] Los síntomas no clásicos son más comunes, especialmente en personas mayores de dos años. [8] [15] [16] Puede haber síntomas gastrointestinales leves o ausentes, una amplia cantidad de síntomas que involucran cualquier parte del cuerpo o ningún síntoma obvio. [1] La enfermedad celíaca se describió por primera vez en la infancia; [6] [8] sin embargo, puede desarrollarse a cualquier edad. [1] [8] Se asocia con otras enfermedades autoinmunes , como la diabetes mellitus tipo 1 y la tiroiditis de Hashimoto , entre otras. [6]
La enfermedad celíaca es causada por una reacción al gluten, un grupo de varias proteínas que se encuentran en el trigo y en otros granos como la cebada y el centeno . [9] [17] [18] Por lo general, se toleran cantidades moderadas de avena , libres de contaminación con otros granos que contienen gluten. [17] [19] La aparición de problemas puede depender de la variedad de avena. [17] [20] Ocurre con mayor frecuencia en personas que están genéticamente predispuestas . [10] Tras la exposición al gluten, una respuesta inmune anormal puede conducir a la producción de varios autoanticuerpos diferentes que pueden afectar a varios órganos diferentes . [4] [21] En el intestino delgado, esto causa una reacción inflamatoria y puede producir acortamiento de las vellosidades que recubren el intestino delgado ( atrofia vellosa ). [10] [11] Esto afecta la absorción de nutrientes, lo que con frecuencia conduce a anemia . [10] [18]
El diagnóstico se realiza típicamente mediante una combinación de pruebas de anticuerpos en sangre y biopsias intestinales, ayudadas por pruebas genéticas específicas . [10] Hacer el diagnóstico no siempre es sencillo. [22] Alrededor del 10% de las veces, los autoanticuerpos en la sangre son negativos, [23] [24] y muchas personas solo tienen cambios intestinales menores con vellosidades normales. [25] Las personas pueden tener síntomas graves y pueden ser investigadas durante años antes de que se logre un diagnóstico. [26] [27] Como resultado del cribado , el diagnóstico se realiza cada vez más en personas que no tienen síntomas . [28] Sin embargo, la evidencia sobre los efectos del cribado no es suficiente para determinar su utilidad. [29] Si bien la enfermedad es causada por una intolerancia permanente a las proteínas del gluten, [10] es distinta de la alergia al trigo , que es mucho más rara. [30]
El único tratamiento eficaz conocido es una dieta estricta sin gluten de por vida , que conduce a la recuperación del revestimiento intestinal ( membrana mucosa ), mejora los síntomas y reduce el riesgo de desarrollar complicaciones en la mayoría de las personas. [13] Si no se trata, puede provocar cánceres como el linfoma intestinal y un riesgo ligeramente mayor de muerte prematura. [3] Las tasas varían entre las diferentes regiones del mundo, desde tan solo 1 de cada 300 hasta 1 de cada 40, con un promedio de entre 1 de cada 100 y 1 de cada 170 personas. [14] Se estima que el 80% de los casos permanecen sin diagnosticar, generalmente debido a molestias gastrointestinales mínimas o ausentes y a la falta de conocimiento de los síntomas y los criterios de diagnóstico. [5] [26] [31] La enfermedad celíaca es ligeramente más común en mujeres que en hombres. [32]
Los síntomas clásicos de la enfermedad celíaca no tratada incluyen diarrea , esteatorrea , anemia ferropénica y pérdida de peso o incapacidad para ganar peso. Otros síntomas comunes pueden ser sutiles o presentarse principalmente en órganos distintos del intestino mismo. [33] También es posible tener enfermedad celíaca sin ninguno de los síntomas clásicos. [18] Se ha demostrado que esto comprende al menos el 43% de las presentaciones en niños. [34] Además, muchos adultos con enfermedad sutil pueden presentar solo fatiga, anemia o baja masa ósea . [28] Muchas personas no diagnosticadas que se consideran asintomáticas en realidad no lo son, sino que se han acostumbrado a vivir en un estado de salud crónicamente comprometido. De hecho, después de comenzar una dieta sin gluten y la posterior mejoría se hace evidente, estas personas a menudo pueden recordar y reconocer retrospectivamente síntomas previos de su enfermedad no tratada que habían ignorado por error. [5] [27] [31]
La diarrea característica de la enfermedad celíaca es crónica, a veces pálida, de gran volumen y con un olor anormalmente fétido. Puede haber dolor abdominal , calambres, hinchazón con distensión abdominal (que se cree que es el resultado de la producción fermentativa de gases intestinales) y úlceras en la boca [35] . A medida que el intestino se daña más, puede desarrollarse un grado de intolerancia a la lactosa . [18] Con frecuencia, los síntomas se atribuyen al síndrome del intestino irritable (SII), para luego reconocerse como enfermedad celíaca. En poblaciones de personas con síntomas de SII, se puede realizar un diagnóstico de enfermedad celíaca en aproximadamente el 3,3% de los casos, o cuatro veces más probable que en general. [36] El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE), la Sociedad Británica de Gastroenterología y el Colegio Americano de Gastroenterología recomiendan la detección de la enfermedad celíaca , pero su beneficio no está claro en América del Norte. [36] [37]
La enfermedad celíaca conlleva un mayor riesgo de adenocarcinoma y linfoma del intestino delgado ( linfoma de células T asociado a enteropatía [EATL] u otros linfomas no Hodgkin ). [38] Este riesgo también es mayor en familiares de primer grado, como hermanos, padres e hijos. No está claro si una dieta sin gluten hace que este riesgo vuelva a los valores iniciales. [39] La enfermedad de larga duración y sin tratamiento puede provocar otras complicaciones, como yeyunitis ulcerosa (formación de úlceras en el intestino delgado) y estenosis (estrechamiento como resultado de la cicatrización con obstrucción del intestino). [40]
Los cambios en el intestino reducen su capacidad para absorber nutrientes, minerales y las vitaminas liposolubles A, D, E y K. [18] [41]
La enfermedad celíaca se ha relacionado con muchas afecciones. En muchos casos, no está claro si la enfermedad intestinal inducida por el gluten es un factor causal o si estas afecciones comparten una predisposición común.
La enfermedad celíaca está asociada con varias otras afecciones médicas, muchas de las cuales son trastornos autoinmunes: diabetes mellitus tipo 1 , hipotiroidismo , colangitis biliar primaria , colitis microscópica , ataxia por gluten , psoriasis , vitíligo , hepatitis autoinmune , colangitis esclerosante primaria y más. [4]
La enfermedad celíaca es causada por una reacción inflamatoria a las gliadinas y gluteninas ( proteínas del gluten ) [49] que se encuentran en el trigo y a proteínas similares que se encuentran en los cultivos de la tribu Triticeae (que incluye otros granos comunes como la cebada y el centeno ) [18] y a la tribu Aveneae ( avena ). [50] Las subespecies de trigo (como la espelta , el trigo duro y el kamut ) y los híbridos de trigo (como el triticale ) también causan síntomas de enfermedad celíaca. [50] [51]
Un pequeño número de personas con enfermedad celíaca reaccionan a la avena. [18] La toxicidad de la avena en las personas celíacas depende del cultivar de avena consumido porque los genes de prolaminas, las secuencias de aminoácidos de las proteínas y las inmunorreactividades de las prolaminas tóxicas son diferentes en las diferentes variedades de avena. [20] [52] Además, la avena se contamina frecuentemente con otros granos que contienen gluten. [20] [52] [53] El término "avena pura" se refiere a la avena no contaminada con otros cereales que contienen gluten. [20] Los efectos a largo plazo del consumo de avena pura aún no están claros, [54] y se necesitan más estudios que identifiquen los cultivares utilizados antes de hacer recomendaciones finales sobre su inclusión en una dieta sin gluten . [53] Las personas celíacas que eligen consumir avena necesitan un seguimiento más riguroso de por vida, posiblemente incluyendo biopsias intestinales periódicas. [54]
Otros cereales como el maíz , el mijo , el sorgo , el teff , el arroz y el arroz salvaje son seguros para el consumo de personas con enfermedad celíaca, así como otros alimentos que no son cereales como el amaranto , la quinua y el trigo sarraceno . [51] [55] Los alimentos ricos en carbohidratos que no son cereales, como las patatas y los plátanos, no contienen gluten y no desencadenan síntomas. [51]
Existen diversas teorías sobre qué determina si una persona genéticamente susceptible desarrollará la enfermedad celíaca. Las principales teorías incluyen la cirugía, el embarazo, la infección y el estrés emocional. [56]
El consumo de gluten en las primeras etapas de la vida del bebé no parece aumentar el riesgo de enfermedad celíaca, pero su introducción más tardía, después de los seis meses, puede aumentarlo. [57] [58] No se sabe con certeza si la lactancia materna reduce el riesgo. La prolongación de la lactancia materna hasta la introducción de cereales que contienen gluten en la dieta parece estar asociada con una reducción del 50% del riesgo de desarrollar enfermedad celíaca en la infancia; no está claro si esto persiste en la edad adulta. [59] Estos factores pueden influir simplemente en el momento de aparición. [60]
La enfermedad celíaca parece ser multifactorial, tanto en el sentido de que más de un factor genético puede causar la enfermedad como en el sentido de que es necesario más de un factor para que la enfermedad se manifieste en una persona. [61]
Casi todas las personas (95%) con enfermedad celíaca tienen el alelo variante HLA-DQ2 o (menos comúnmente) el alelo HLA-DQ8 . [28] [62] Sin embargo, alrededor del 20-30% de las personas sin enfermedad celíaca también han heredado alguno de estos alelos. [63] Esto sugiere que se necesitan factores adicionales para que se desarrolle la enfermedad celíaca; es decir, el alelo de riesgo HLA predisponente es necesario pero no suficiente para desarrollar la enfermedad celíaca. Además, alrededor del 5% de las personas que desarrollan la enfermedad celíaca no tienen alelos típicos HLA-DQ2 o HLA-DQ8 (ver a continuación). [28]
La gran mayoría de las personas celíacas tienen uno de los dos tipos (de siete) de la proteína HLA-DQ . [63] HLA-DQ es parte del sistema del receptor de presentación de antígenos de clase II del MHC (también llamado antígeno leucocitario humano ) y distingue a las células entre propias y ajenas para los fines del sistema inmunológico . Las dos subunidades de la proteína HLA-DQ están codificadas por los genes HLA-DQA1 y HLA-DQB1, ubicados en el brazo corto del cromosoma 6. [ cita requerida ]
Existen siete variantes del gen HLA-DQ (DQ2 y DQ4–DQ9). Más del 95% de las personas celíacas tienen la isoforma DQ2 o DQ8, que se hereda en familias. La razón por la que estos genes producen un aumento del riesgo de enfermedad celíaca es que los receptores formados por estos genes se unen a los péptidos de gliadina con mayor fuerza que otras formas del receptor presentador de antígenos. Por lo tanto, estas formas del receptor tienen más probabilidades de activar los linfocitos T e iniciar el proceso autoinmunitario. [28]
La mayoría de las personas celíacas son portadoras de un haplotipo HLA-DQ2 de dos genes denominado haplotipo DQ2.5 . Este haplotipo está compuesto por dos alelos genéticos adyacentes , DQA1*0501 y DQB1*0201 , que codifican las dos subunidades, DQ α 5 y DQ β 2. En la mayoría de las personas, esta isoforma DQ2.5 está codificada por uno de los dos cromosomas 6 heredados de los padres (DQ2.5cis). La mayoría de los celíacos heredan solo una copia de este haplotipo DQ2.5, mientras que algunos lo heredan de ambos padres; estos últimos corren un riesgo especial de padecer enfermedad celíaca, además de ser más susceptibles a complicaciones graves. [65]
Algunas personas heredan el DQ2.5 de uno de sus padres y una porción adicional del haplotipo (ya sea DQB1*02 o DQA1*05) del otro padre, lo que aumenta el riesgo. Con menor frecuencia, algunas personas heredan el alelo DQA1*05 de uno de sus padres y el DQB1*02 del otro padre (DQ2.5trans) (lo que se denomina asociación trans-haplotipo), y estas personas tienen un riesgo similar de padecer enfermedad celíaca que aquellas con un solo cromosoma 6 portador del DQ2.5, pero en este caso, la enfermedad tiende a no ser familiar. Entre el 6% de los celíacos europeos que no tienen el DQ2.5 (cis o trans) o el DQ8 (codificado por el haplotipo DQA1*03:DQB1*0302), el 4% tiene la isoforma DQ2.2 y el 2% restante carece de DQ2 o DQ8. [66]
La frecuencia de estos genes varía geográficamente. DQ2.5 tiene una alta frecuencia en los pueblos del norte y oeste de Europa ( País Vasco e Irlanda [67] con frecuencias más altas) y partes de África y está asociado con la enfermedad en la India, [68] pero no se encuentra a lo largo de partes de la costa occidental del Pacífico. DQ8 tiene una distribución global más amplia que DQ2.5 y es particularmente común en América del Sur y Central; hasta el 90% de los individuos en ciertas poblaciones amerindias son portadores de DQ8 y, por lo tanto, pueden mostrar el fenotipo celíaco . [69]
Se han descrito repetidamente otros factores genéticos en la enfermedad celíaca; sin embargo, la participación en la enfermedad tiene un reconocimiento geográfico variable. Solo los loci HLA-DQ muestran una participación constante en la población mundial. [70] Muchos de los loci detectados se han encontrado en asociación con otras enfermedades autoinmunes. Un locus, el LPP o gen asociado preferido por lipoma, está involucrado en la adhesión de la matriz extracelular a la superficie celular, y una variante menor ( SNP = rs1464510) aumenta el riesgo de enfermedad en aproximadamente un 30%. Este gen se asocia fuertemente con la enfermedad celíaca ( p < 10 −39 ) en muestras tomadas de una amplia área de Europa y los EE. UU. [70]
La prevalencia de los genotipos de la enfermedad celíaca en la población moderna no se entiende completamente. Dadas las características de la enfermedad y su aparente fuerte heredabilidad, normalmente se esperaría que los genotipos sufrieran una selección negativa y estuvieran ausentes en las sociedades donde la agricultura se ha practicado durante más tiempo (compárese con una condición similar, la intolerancia a la lactosa , que ha sido seleccionada negativamente tan fuertemente que su prevalencia pasó de ~100% en poblaciones ancestrales a menos del 5% en algunos países europeos). Esta expectativa fue propuesta por primera vez por Simoons (1981). [71] Sin embargo, a esta altura, es evidente que este no es el caso; por el contrario, hay evidencia de selección positiva en los genotipos de la enfermedad celíaca. Se sospecha que algunos de ellos pueden haber sido beneficiosos al proporcionar protección contra las infecciones bacterianas. [72] [73]
La mayoría de las proteínas de los alimentos responsables de la reacción inmune en la enfermedad celíaca son las prolaminas . Estas son proteínas de almacenamiento ricas en prolina ( prol- ) y glutamina ( -amina ) que se disuelven en alcoholes y son resistentes a las proteasas y peptidasas del intestino. [28] [74] Las prolaminas se encuentran en los granos de cereales con diferentes granos que tienen prolaminas diferentes pero relacionadas: trigo (gliadina), cebada ( hordeína ), centeno ( seclina ) y avena ( avenina ). [50] Una región de α-gliadina estimula las células de membrana, enterocitos , del intestino para permitir que moléculas más grandes rodeen el sellador entre las células. La interrupción de las uniones estrechas permite que péptidos mayores a tres aminoácidos entren en el revestimiento intestinal. [75]
La pérdida de membrana permite la presencia de péptidos de gliadina que estimulan dos niveles de la respuesta inmunitaria: la respuesta innata y la respuesta adaptativa (mediada por células T colaboradoras). Un péptido resistente a la proteasa de la α-gliadina contiene una región que estimula a los linfocitos y da lugar a la liberación de interleucina-15 . Esta respuesta innata a la gliadina da lugar a una señalización del sistema inmunitario que atrae a las células inflamatorias y aumenta la liberación de sustancias químicas inflamatorias. [28] La respuesta adaptativa más fuerte y más común a la gliadina se dirige a un fragmento de α2-gliadina de 33 aminoácidos de longitud. [28]
La respuesta al 33mer ocurre en la mayoría de los celíacos que tienen una isoforma DQ2 . Este péptido, cuando es alterado por la transglutaminasa intestinal, tiene una alta densidad de epítopos de células T superpuestos. Esto aumenta la probabilidad de que la isoforma DQ2 se una y permanezca unida al péptido cuando sea reconocido por las células T. [76] La gliadina en el trigo es el miembro mejor conocido de esta familia, pero existen otras prolaminas, y la hordeína (de la cebada), la secalina (del centeno) y la avenina (de la avena) pueden contribuir a la enfermedad celíaca. [28] [50] [77] La toxicidad de la avenina en personas con enfermedad celíaca depende del cultivar de avena consumido, ya que los genes de prolaminas, las secuencias de aminoácidos de las proteínas y las inmunorreactividades de las prolaminas tóxicas varían entre las variedades de avena. [20]
Los anticuerpos anti-transglutaminasa contra la enzima transglutaminasa tisular (tTG) se encuentran en la sangre de la mayoría de las personas con síntomas clásicos y atrofia vellosa completa, pero solo en el 70% de los casos con atrofia vellosa parcial y el 30% de los casos con lesiones mucosas menores. [23] La transglutaminasa tisular modifica los péptidos del gluten en una forma que puede estimular el sistema inmunológico de manera más efectiva. [28] Estos péptidos son modificados por tTG de dos maneras, desamidación o transamidación . [78]
La desamidación es la reacción mediante la cual se forma un residuo de glutamato por escisión del grupo épsilon-amino de una cadena lateral de glutamina. La transamidación, que ocurre tres veces más a menudo que la desamidación, es la reticulación de un residuo de glutamina del péptido de gliadina a un residuo de lisina de tTg en una reacción que es catalizada por la transglutaminasa. La reticulación puede ocurrir dentro o fuera del sitio activo de la enzima. El último caso produce un complejo permanentemente unido de forma covalente entre la gliadina y la tTg. [79] Esto da como resultado la formación de nuevos epítopos que se cree que desencadenan la respuesta inmunitaria primaria mediante la cual se desarrollan los autoanticuerpos contra la tTg. [80] [81] [82]
Las biopsias almacenadas de personas con sospecha de enfermedad celíaca han revelado que los depósitos de autoanticuerpos en los celíacos subclínicos se detectan antes de la enfermedad clínica. Estos depósitos también se encuentran en personas que presentan otras enfermedades autoinmunes, anemia o fenómenos de malabsorción a una tasa mucho mayor que la de la población normal. [83] Se cree que los componentes endomisiales de los anticuerpos (EMA) contra tTG se dirigen a la transglutaminasa de la superficie celular, y estos anticuerpos todavía se utilizan para confirmar un diagnóstico de enfermedad celíaca. Sin embargo, un estudio de 2006 mostró que las personas con EMA negativo con enfermedad celíaca tienden a ser hombres mayores con síntomas abdominales más graves y una menor frecuencia de síntomas "atípicos", incluida la enfermedad autoinmune. [84] En este estudio, los depósitos de anticuerpos anti-tTG no se correlacionaron con la gravedad de la destrucción de las vellosidades. Estos hallazgos, junto con el trabajo que muestra que la gliadina tiene un componente de respuesta innata, [85] sugieren que la gliadina puede ser más responsable de las manifestaciones primarias de la enfermedad celíaca, mientras que la tTG es un factor más importante en los efectos secundarios, como las respuestas alérgicas y las enfermedades autoinmunes secundarias. En un gran porcentaje de personas con enfermedad celíaca, los anticuerpos anti-tTG también reconocen una proteína del rotavirus llamada VP7. Estos anticuerpos estimulan la proliferación de monocitos , y la infección por rotavirus podría explicar algunos pasos tempranos en la cascada de proliferación de células inmunes . [86]
De hecho, estudios anteriores sobre el daño causado por el rotavirus en el intestino mostraron que este causa atrofia de las vellosidades. [87] Esto sugiere que las proteínas virales pueden participar en el aplanamiento inicial y estimular la producción de anticuerpos anti-VP7 con reactividad cruzada. Los anticuerpos contra VP7 también pueden retrasar la curación hasta que la presentación de tTG mediada por gliadina proporcione una segunda fuente de anticuerpos con reactividad cruzada. [ cita requerida ]
Otros trastornos intestinales pueden tener biopsias que se parecen a la enfermedad celíaca, incluidas las lesiones causadas por Candida. [88]
El proceso inflamatorio, mediado por las células T , provoca la alteración de la estructura y la función del revestimiento mucoso del intestino delgado y causa malabsorción, ya que afecta la capacidad del cuerpo para absorber nutrientes , minerales y vitaminas liposolubles A, D, E y K de los alimentos. Puede presentarse intolerancia a la lactosa debido a la disminución de la superficie intestinal y la producción reducida de lactasa , pero generalmente se resuelve una vez que se trata la afección. [ cita requerida ]
Se han propuesto causas alternativas de este daño tisular que implican la liberación de interleucina 15 y la activación del sistema inmunológico innato por un péptido de gluten más corto (p31–43/49). Esto desencadenaría la muerte de enterocitos por linfocitos en el epitelio . [28] La atrofia de las vellosidades observada en la biopsia también puede deberse a causas no relacionadas, como el esprúe tropical , la giardiasis y la enteritis por radiación . Si bien la serología positiva y la biopsia típica son altamente sugestivas de enfermedad celíaca, la falta de respuesta a la dieta puede requerir que se consideren estos diagnósticos alternativos. [40]
El diagnóstico suele ser difícil y, a fecha de 2019, sigue habiendo una falta de conciencia entre los médicos sobre la variabilidad de las presentaciones de la enfermedad celíaca y los criterios diagnósticos, de modo que la mayoría de los casos se diagnostican con gran retraso. [26] [22] Puede llevar hasta 12 años recibir un diagnóstico desde el inicio de los síntomas y la mayoría de los afectados en la mayoría de los países nunca lo reciben. [26]
Se pueden utilizar varias pruebas. El nivel de síntomas puede determinar el orden de las pruebas, pero todas pierden su utilidad si la persona ya está siguiendo una dieta sin gluten . El daño intestinal comienza a sanar en cuestión de semanas después de eliminar el gluten de la dieta, y los niveles de anticuerpos disminuyen con el paso de los meses. Para quienes ya han comenzado una dieta sin gluten, puede ser necesario realizar una nueva prueba con algún alimento que contenga gluten en una comida al día durante seis semanas antes de repetir las investigaciones. [21]
Los análisis de sangre serológicos son la investigación de primera línea necesaria para realizar un diagnóstico de enfermedad celíaca. Su sensibilidad se correlaciona con el grado de lesiones histológicas. Las personas que presentan daños menores en el intestino delgado pueden tener hallazgos seronegativos, por lo que muchos pacientes con enfermedad celíaca a menudo pasan desapercibidos. En pacientes con atrofia de las vellosidades, los anticuerpos antiendomisios ( EMA) del tipo inmunoglobulina A (IgA) pueden detectar la enfermedad celíaca con una sensibilidad y especificidad del 90% y 99%, respectivamente. [89] Inicialmente se informó que la serología para anticuerpos antitransglutaminasa (anti-tTG) tenía una mayor sensibilidad (99%) y especificidad (>90%). Sin embargo, ahora se cree que tiene características similares a los anticuerpos antiendomisios. [89] Tanto los anticuerpos anti-transglutaminasa como los antiendomisios tienen una alta sensibilidad para diagnosticar a personas con síntomas clásicos y atrofia vellosa completa, pero sólo se encuentran en el 30-89% de los casos con atrofia vellosa parcial y en menos del 50% de las personas que tienen lesiones mucosas menores ( linfocitosis duodenal ) con vellosidades normales. [23] [24]
La transglutaminasa tisular (abreviada como tTG o TG2) modifica los péptidos del gluten en una forma que puede estimular el sistema inmunológico de manera más efectiva. [28] Estos péptidos son modificados por tTG de dos maneras, desamidación o transamidación. [78] Los ensayos anti-tTG modernos se basan en una proteína recombinante humana como antígeno . [90] La prueba de tTG debe realizarse primero, ya que es una prueba más fácil de realizar. Un resultado equívoco en la prueba de tTG debe ser seguido por anticuerpos antiendomisio. [21]
Las guías recomiendan que se controle en paralelo el nivel de IgA sérica total, ya que las personas celíacas con deficiencia de IgA pueden ser incapaces de producir los anticuerpos de los que dependen estas pruebas ("falso negativo"). En esas personas, los anticuerpos IgG contra la transglutaminasa (IgG-tTG) pueden ser diagnósticos. [21] [91]
Si todos estos anticuerpos son negativos, se deben determinar los anticuerpos anti-DGP (anticuerpos contra péptidos de gliadina desamidados). Los anticuerpos anti-DGP de clase IgG pueden ser útiles en personas con deficiencia de IgA. En niños menores de dos años, los anticuerpos anti-DGP funcionan mejor que las pruebas de anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa. [8]
Debido a las importantes implicaciones de un diagnóstico de enfermedad celíaca, las guías profesionales recomiendan que un análisis de sangre positivo sea seguido de una endoscopia / gastroscopia y biopsia . Una prueba serológica negativa puede ser seguida de una recomendación de endoscopia y biopsia duodenal si la sospecha clínica sigue siendo alta. [21] [40] [92]
Históricamente se midieron otros tres anticuerpos: anti- reticulina (ARA), anti- gliadina ( AGA ) y anticuerpos antiendomisio (EMA). [93] Sin embargo, la prueba ARA no es lo suficientemente precisa para el uso diagnóstico de rutina. [94] La serología puede no ser confiable en niños pequeños, y la antigliadina funciona algo mejor que otras pruebas en niños menores de cinco años. [93] Las pruebas serológicas se basan en inmunofluorescencia indirecta (reticulina, gliadina y endomisio) o ELISA (gliadina o transglutaminasa tisular , tTG). [95]
Otros anticuerpos, como los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae, se presentan en algunas personas con enfermedad celíaca, pero también se presentan en otros trastornos autoinmunes y en aproximadamente el 5% de quienes donan sangre. [96]
Las pruebas de anticuerpos se pueden combinar con las pruebas de HLA si el diagnóstico no está claro. Las pruebas de TGA y EMA son las pruebas de anticuerpos séricos más sensibles, pero como un tipo HLA-DQ negativo excluye el diagnóstico de enfermedad celíaca, la prueba también de HLA-DQ2 o DQ8 maximiza la sensibilidad y los valores predictivos negativos. [63] En el Reino Unido, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) no recomienda (a partir de 2015) el uso de la tipificación de HLA para descartar la enfermedad celíaca fuera de un entorno especializado, por ejemplo, en niños a los que no se les va a realizar una biopsia o en pacientes que ya tienen una ingesta limitada de gluten y optan por no someterse a una provocación con gluten. [21]
Se realiza una endoscopia superior con biopsia del duodeno (más allá del bulbo duodenal ) o del yeyuno para obtener múltiples muestras (de cuatro a ocho) del duodeno. No todas las áreas pueden verse igualmente afectadas; si las biopsias se toman de tejido intestinal sano, el resultado sería un falso negativo. [40] Incluso en el mismo fragmento bióptico, pueden estar presentes diferentes grados de daño. [16]
La mayoría de las personas con enfermedad celíaca tienen un intestino delgado que parece normal en la endoscopia antes de examinar las biopsias. Sin embargo, cinco hallazgos se han asociado con una alta especificidad para la enfermedad celíaca: festoneado de los pliegues del intestino delgado ( en la imagen ), escasez de pliegues, un patrón de mosaico en la mucosa (descrito como una apariencia de "barro agrietado"), prominencia de los vasos sanguíneos de la submucosa y un patrón nodular en la mucosa. [97]
Las guías europeas sugieren que en niños y adolescentes con síntomas compatibles con enfermedad celíaca, el diagnóstico puede realizarse sin necesidad de biopsia intestinal si los títulos de anticuerpos anti-tTG son muy elevados (10 veces el límite superior de lo normal). [8]
Hasta la década de 1970, las biopsias se obtenían utilizando cápsulas metálicas unidas a un dispositivo de succión. La cápsula se tragaba y se dejaba pasar al intestino delgado. Después de verificar su posición con rayos X , se aplicaba succión para recoger parte de la pared intestinal dentro de la cápsula. Los sistemas de cápsulas más utilizados eran la cápsula Watson y la cápsula Crosby-Kugler . Este método ha sido reemplazado en gran medida por la endoscopia de fibra óptica , que tiene una mayor sensibilidad y una menor frecuencia de errores. [98]
La endoscopia con cápsula (CE) permite identificar los cambios mucosos típicos observados en la enfermedad celíaca, pero tiene una sensibilidad menor en comparación con la endoscopia y la histología habituales. Por lo tanto, la CE no es la herramienta diagnóstica principal para la enfermedad celíaca. Sin embargo, la CE se puede utilizar para diagnosticar el linfoma de células T, la yeyunoileítis ulcerosa y el adenocarcinoma en la enfermedad celíaca refractaria o complicada. [99]
Los cambios patológicos clásicos de la enfermedad celíaca en el intestino delgado se clasifican según la " clasificación Marsh ": [100]
La clasificación de Marsh, introducida en 1992, fue posteriormente modificada en 1999 a seis estadios, donde el estadio 3 anterior se dividió en tres subestadios. [102] Estudios posteriores demostraron que este sistema no siempre era confiable y que los cambios observados en la enfermedad celíaca podían describirse en uno de tres estadios: [18] [103]
Los cambios mejoran o se revierten clásicamente después de eliminar el gluten de la dieta. Sin embargo, la mayoría de las pautas no recomiendan una biopsia repetida a menos que no haya una mejoría de los síntomas con la dieta. [40] [92] En algunos casos, se puede realizar una provocación deliberada con gluten, seguida de una biopsia, para confirmar o refutar el diagnóstico. Una biopsia normal y una serología normal después de la provocación indican que el diagnóstico puede haber sido incorrecto. [40]
En la enfermedad celíaca no tratada, la atrofia de las vellosidades es más común en niños menores de tres años, pero en niños mayores y adultos, es común encontrar lesiones intestinales menores ( linfocitosis duodenal ) con vellosidades intestinales normales . [11] [25]
En el momento del diagnóstico, se pueden realizar otras investigaciones para identificar complicaciones, como deficiencia de hierro (mediante hemograma completo y estudios de hierro), deficiencia de ácido fólico y vitamina B 12 e hipocalcemia (niveles bajos de calcio, a menudo debido a niveles disminuidos de vitamina D ). Se pueden solicitar pruebas de función tiroidea durante los análisis de sangre para identificar hipotiroidismo , que es más común en personas con enfermedad celíaca. [41]
La osteopenia y la osteoporosis , densidad mineral ósea leve o gravemente reducida, suelen estar presentes en personas con enfermedad celíaca, y se pueden realizar investigaciones para medir la densidad ósea en el momento del diagnóstico, como la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), para identificar el riesgo de fractura y la necesidad de medicación para proteger los huesos. [40] [41]
Aunque las pruebas de anticuerpos en sangre, las biopsias y las pruebas genéticas suelen proporcionar un diagnóstico claro, [24] [89] en ocasiones se necesita la respuesta a la retirada del gluten en una dieta sin gluten para apoyar el diagnóstico. Actualmente, la provocación con gluten ya no es necesaria para confirmar el diagnóstico en pacientes con lesiones intestinales compatibles con enfermedad celíaca y una respuesta positiva a una dieta sin gluten. [24] Sin embargo, en algunos casos, una provocación con gluten con una biopsia posterior puede ser útil para apoyar el diagnóstico, por ejemplo en personas con una alta sospecha de enfermedad celíaca, sin confirmación por biopsia, que tienen anticuerpos en sangre negativos y ya están en una dieta sin gluten. [24] La provocación con gluten se desaconseja antes de los 5 años de edad y durante el crecimiento puberal . [104] El diagnóstico alternativo de sensibilidad al gluten no celíaca puede hacerse cuando solo hay evidencia sintomática de sensibilidad al gluten. [105] Los síntomas gastrointestinales y extraintestinales de las personas con sensibilidad al gluten no celíaca pueden ser similares a los de la enfermedad celíaca, [16] y mejoran cuando se elimina el gluten de la dieta, [106] [107] después de que se hayan excluido razonablemente la enfermedad celíaca y la alergia al trigo . [108]
Hasta un 30% de las personas a menudo continúan teniendo o reapareciendo síntomas después de comenzar una dieta sin gluten. [13] Es necesaria una interpretación cuidadosa de la respuesta sintomática, ya que la falta de respuesta en una persona con enfermedad celíaca puede deberse a la ingestión continua de pequeñas cantidades de gluten, ya sea voluntaria o inadvertida, [11] o deberse a otras afecciones comúnmente asociadas, como sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO), intolerancia a la lactosa , fructosa , [109] sacarosa , [110] y sorbitol [111] malabsorción, insuficiencia pancreática exocrina , [112] [113] y colitis microscópica , [113] entre otras. En la enfermedad celíaca no tratada, estas son a menudo afecciones transitorias derivadas del daño intestinal. [110] [111] [114] [115] [116] Normalmente revierten o mejoran varios meses después de comenzar una dieta sin gluten, pero pueden necesitar intervenciones temporales como la suplementación con enzimas pancreáticas , [115] [116] restricciones dietéticas de alimentos que contengan lactosa, fructosa, sacarosa o sorbitol, [110] [114] o tratamiento con antibióticos orales en caso de sobrecrecimiento bacteriano asociado. [116] Además de la abstinencia de gluten, algunas personas necesitan seguir una dieta baja en FODMAP o evitar el consumo de productos comerciales sin gluten, que suelen ser ricos en conservantes y aditivos (como sulfitos , glutamatos , nitratos y benzoatos ) y podrían tener un papel en el desencadenamiento de síntomas gastrointestinales funcionales. [117]
Existe un debate sobre los beneficios del cribado. A partir de 2017, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos no encontró evidencia suficiente para hacer una recomendación entre aquellos sin síntomas. [29] En el Reino Unido, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) recomienda realizar pruebas para la enfermedad celíaca en familiares de primer grado de aquellos con la enfermedad ya confirmada, en personas con fatiga persistente, síntomas abdominales o gastrointestinales, retraso del crecimiento, pérdida de peso inexplicable o deficiencia de hierro, vitamina B 12 o folato, úlceras bucales graves y con diagnósticos de diabetes tipo 1, enfermedad tiroidea autoinmune , [21] y con síndrome de fatiga crónica recién diagnosticado [118] y síndrome del intestino irritable . [37] La dermatitis herpetiforme está incluida en otras recomendaciones. [119] El NICE también recomienda ofrecer pruebas serológicas para la enfermedad celíaca en personas con enfermedad ósea metabólica (densidad mineral ósea reducida u osteomalacia ), trastornos neurológicos inexplicables (como neuropatía periférica y ataxia ), problemas de fertilidad o abortos espontáneos recurrentes , enzimas hepáticas persistentemente elevadas con causa desconocida, defectos del esmalte dental y con diagnóstico de síndrome de Down o síndrome de Turner . [21]
Algunas evidencias han demostrado que la detección temprana puede disminuir el riesgo de desarrollar complicaciones de salud, como osteoporosis, anemia y ciertos tipos de cáncer, trastornos neurológicos, enfermedades cardiovasculares y problemas reproductivos. [7] [28] [46] [120] [121] Por lo tanto, recomiendan la detección en personas con ciertos problemas de salud. [121]
Se ha propuesto la serología como medida de detección , ya que la presencia de anticuerpos detectaría algunos casos de enfermedad celíaca no diagnosticados previamente y evitaría sus complicaciones en esas personas. Sin embargo, las pruebas serológicas tienen una alta sensibilidad solo en personas con atrofia vellosa total y tienen una capacidad muy baja para detectar casos con atrofia vellosa parcial o lesiones intestinales menores. [24] Se puede ofrecer la prueba de la enfermedad celíaca a aquellas personas con afecciones comúnmente asociadas. [18] [21]
En la actualidad, el único tratamiento eficaz es una dieta sin gluten de por vida . [51] No existe ningún medicamento que evite el daño o impida que el cuerpo ataque el intestino cuando hay gluten. La estricta adherencia a la dieta ayuda a que los intestinos se curen, lo que conduce a la resolución de todos los síntomas en la mayoría de los casos y, dependiendo de qué tan pronto se comience la dieta, también puede eliminar el mayor riesgo de osteoporosis y cáncer intestinal y, en algunos casos, esterilidad. [122] El cumplimiento de una dieta estricta sin gluten es difícil para el paciente, pero se han acumulado evidencias de que una dieta estricta sin gluten puede dar como resultado la resolución de la diarrea, el aumento de peso y la normalización de la malabsorción de nutrientes, con normalización de las biopsias en 6 meses a 2 años con una dieta sin gluten. [123]
Generalmente se solicita la opinión de un dietista para asegurarse de que la persona sepa qué alimentos contienen gluten, cuáles son seguros y cómo llevar una dieta equilibrada a pesar de las limitaciones. En muchos países, los productos sin gluten se pueden adquirir con receta médica y los planes de seguro médico pueden reembolsarlos . Los productos sin gluten suelen ser más caros y más difíciles de encontrar que los alimentos comunes que contienen gluten. [124] Dado que los productos preparados a menudo contienen trazas de gluten, algunos celíacos pueden verse en la necesidad de cocinar desde cero. [125]
El término "sin gluten" se utiliza generalmente para indicar un nivel supuestamente inocuo de gluten en lugar de una ausencia total. [126] El nivel exacto en el que el gluten es inocuo es incierto y controvertido. Una revisión sistemática reciente concluyó tentativamente que es poco probable que el consumo de menos de 10 mg de gluten por día cause anomalías histológicas, aunque señaló que se habían realizado pocos estudios confiables. [126] La regulación de la etiqueta "sin gluten" varía. En la Unión Europea, la Comisión Europea emitió regulaciones en 2009 que limitan el uso de etiquetas "sin gluten" para productos alimenticios a aquellos con menos de 20 mg/kg de gluten, y etiquetas de "muy bajo contenido de gluten" para aquellos con menos de 100 mg/kg. [127] En los Estados Unidos, la FDA emitió regulaciones en 2013 que limitan el uso de etiquetas "sin gluten" para productos alimenticios a aquellos con menos de 20 ppm de gluten. [128] [129] [130] La actual norma internacional del Codex Alimentarius permite 20 ppm de gluten en los alimentos denominados “sin gluten”. [131]
La dieta sin gluten mejora la calidad de vida relacionada con la atención sanitaria y la adherencia estricta a la dieta brinda más beneficios que una adherencia incompleta. Sin embargo, la dieta sin gluten no normaliza por completo la calidad de vida. [132]
Aunque no está claro si los pacientes celíacos tienen un riesgo generalmente mayor de enfermedades infecciosas, en general se les debe alentar a recibir todas las vacunas comunes contra enfermedades prevenibles por vacunación (EPV) como la población general. Además, algunos patógenos podrían ser perjudiciales para los pacientes celíacos. Según la Sociedad Europea para el Estudio de la Enfermedad Celíaca (ESsCD), la enfermedad celíaca puede estar asociada con hipoesplenismo o asplenia funcional, lo que podría resultar en una inmunidad deteriorada a las bacterias encapsuladas, con un mayor riesgo de tales infecciones. Por esta razón, a los pacientes que se sabe que son hipoesplénicos se les debe administrar al menos la vacuna neumocócica. [133] Sin embargo, la ESsCD afirma que no está claro si la vacunación con la vacuna conjugada es preferible en este entorno y si se debe considerar la vacunación adicional contra Haemophilus , meningococo e influenza si no se administró previamente. [133] Sin embargo, Mårild et al. sugirieron considerar la vacunación adicional contra la influenza debido a un mayor riesgo observado de ingreso hospitalario por esta infección en pacientes celíacos. [134]
Entre el 0,3% y el 10% de las personas afectadas tienen enfermedad refractaria, lo que significa que tienen atrofia persistente de las vellosidades con una dieta sin gluten a pesar de la falta de exposición al gluten durante más de 12 meses. [113] Sin embargo, la exposición inadvertida al gluten es la principal causa de atrofia persistente de las vellosidades y debe descartarse antes de realizar un diagnóstico de enfermedad refractaria. [113] Las personas con poca educación básica y comprensión de la dieta sin gluten a menudo creen que están siguiendo estrictamente la dieta, pero están cometiendo errores habituales. [13] [113] [135] Además, la falta de síntomas no es un indicador fiable de recuperación intestinal. [113]
Si se han eliminado causas alternativas de atrofia vellosa, en este escenario se pueden considerar esteroides o inmunosupresores (como azatioprina ). [40]
La enfermedad celíaca refractaria no debe confundirse con la persistencia de síntomas a pesar de la retirada del gluten [113] causados por condiciones transitorias derivadas del daño intestinal, [110] [111] [114] que generalmente revierten o mejoran varios meses después de iniciar una dieta libre de gluten, [115] [116] como sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado , intolerancia a la lactosa , fructosa , [109] sacarosa , [110] y sorbitol [111] malabsorción, insuficiencia pancreática exocrina , [112] [113] y colitis microscópica [113] entre otras.
A nivel mundial, la enfermedad celíaca afecta entre 1 de cada 100 y 1 de cada 170 personas. [14] [136] Sin embargo, las tasas varían entre las diferentes regiones del mundo, desde tan solo 1 de cada 300 hasta 1 de cada 40. [14] En los Estados Unidos, se cree que afecta entre 1 de cada 1750 (definida como enfermedad clínica que incluye dermatitis herpetiforme con síntomas limitados del tracto digestivo) y 1 de cada 105 (definida por la presencia de IgA TG en donantes de sangre). [137] Debido a los signos y síntomas variables, se cree que alrededor del 85% de las personas afectadas no están diagnosticadas. [138] El porcentaje de personas con enfermedad diagnosticada clínicamente (síntomas que motivan pruebas diagnósticas) es del 0,05 al 0,27% en varios estudios. Sin embargo, estudios de población de partes de Europa, India, Sudamérica, Australasia y los EE. UU. (utilizando serología y biopsia) indican que el porcentaje de personas con la enfermedad puede estar entre el 0,33 y el 1,06% en niños (pero el 5,66% en un estudio de niños del pueblo saharaui predispuesto [139] ) y el 0,18-1,2% en adultos. [28] Entre las poblaciones de atención primaria que informan síntomas gastrointestinales, la tasa de enfermedad celíaca es de aproximadamente el 3%. [89] En Australia, aproximadamente 1 de cada 70 personas tiene la enfermedad. [140] La tasa entre los donantes de sangre adultos en Irán, Israel, Siria y Turquía es del 0,60%, 0,64%, 1,61% y 1,15%, respectivamente. [39]
Las personas de ascendencia africana, japonesa y china rara vez son diagnosticadas; [141] esto refleja una prevalencia mucho menor de los factores de riesgo genéticos , como HLA-B8 . [142] Las personas de ascendencia india parecen tener un riesgo similar a las de ascendencia caucásica occidental. [39] Los estudios de población también indican que una gran proporción de celíacos permanecen sin diagnosticar; esto se debe, en parte, a que muchos médicos no están familiarizados con la enfermedad y también al hecho de que puede ser asintomática. [143] La enfermedad celíaca es ligeramente más común en mujeres que en hombres. [32] Un gran estudio multicéntrico en los EE. UU. encontró una prevalencia del 0,75 % en grupos sin riesgo, que aumenta al 1,8 % en personas sintomáticas, al 2,6 % en familiares de segundo grado (como abuelos, tía o tío, nietos, etc.) de una persona con enfermedad celíaca y al 4,5 % en familiares de primer grado (hermanos, padres o hijos). [39] Este perfil es similar a la prevalencia en Europa. [39] Otras poblaciones con mayor riesgo de enfermedad celíaca, con tasas de prevalencia que varían del 5 % al 10 %, incluyen individuos con síndromes de Down y Turner , diabetes tipo 1 y enfermedad tiroidea autoinmune, que incluye tanto hipertiroidismo ( tiroides hiperactiva ) como hipotiroidismo (tiroides hipoactiva). [144]
Históricamente, se pensaba que la enfermedad celíaca era rara, con una prevalencia de alrededor del 0,02%. [144] La razón de los recientes aumentos en el número de casos notificados no está clara. [136] Puede deberse, al menos en parte, a cambios en la práctica diagnóstica. [145] También parece haber un aumento real de aproximadamente 4,5 veces que puede deberse a una menor exposición a bacterias y otros patógenos en entornos occidentales. [136] En los Estados Unidos, la edad media en el momento del diagnóstico es de 38 años. [146] Aproximadamente el 20 por ciento de las personas con enfermedad celíaca son diagnosticadas después de los 60 años de edad. [146]
El término celíaco proviene del griego κοιλιακός ( koiliakós ) 'abdominal' y fue introducido en el siglo XIX en una traducción de lo que generalmente se considera una descripción griega antigua de la enfermedad por Areteo de Capadocia . [147] [148]
Los seres humanos comenzaron a cultivar cereales en el Neolítico (a partir de 9500 a. C.) en el Creciente Fértil de Asia occidental y, probablemente, la enfermedad celíaca no se produjo antes de esta época. Areteo de Capadocia , que vivió en el siglo II en la misma zona, registró un síndrome de malabsorción con diarrea crónica, que causaba un debilitamiento de todo el cuerpo. [147] Su "Afección celíaca" ganó la atención de la medicina occidental cuando Francis Adams presentó una traducción de la obra de Areteo en la Sociedad Sydenham en 1856. El paciente descrito en la obra de Areteo tenía dolor de estómago y estaba atrofiado, pálido, débil e incapaz de trabajar. La diarrea se manifestaba en forma de heces blandas, blancas, malolientes y flatulentas, y la enfermedad era intratable y propensa a reaparecer periódicamente. El problema, según Areteo, era la falta de calor en el estómago, necesario para digerir los alimentos, y una capacidad reducida para distribuir los productos digestivos por todo el cuerpo, lo que provocaba diarrea. Consideraba que se trataba de una afección de ancianos y que afectaba más comúnmente a las mujeres, excluyendo explícitamente a los niños. La causa, según Areteo, a veces era otra enfermedad crónica o incluso el consumo de "un trago copioso de agua fría". [147] [148]
El pediatra Samuel Gee dio la primera descripción moderna de la enfermedad en niños en una conferencia en el Hospital for Sick Children, Great Ormond Street , Londres, en 1887. Gee reconoció descripciones y términos anteriores para la enfermedad y adoptó el mismo término que Aretaeus (enfermedad celíaca). Afirmó perspicazmente: "Si el paciente puede curarse, debe ser por medio de la dieta". Gee reconoció que la intolerancia a la leche es un problema en los niños celíacos y que se deben evitar los alimentos con alto contenido de almidón. Sin embargo, prohibió el arroz, el sagú, la fruta y las verduras, que habrían sido seguros para comer, y recomendó carne cruda, así como rebanadas finas de pan tostado. Gee destacó un éxito particular con un niño "que fue alimentado con un cuarto de galón de los mejores mejillones holandeses diariamente". Sin embargo, el niño no pudo soportar esta dieta durante más de una temporada. [148] [149]
Christian Archibald Herter , un médico estadounidense, escribió un libro en 1908 sobre los niños con enfermedad celíaca, al que llamó " infantilismo intestinal ". Observó que su crecimiento se retrasaba y que la grasa se toleraba mejor que los carbohidratos. El epónimo enfermedad de Gee-Herter se utilizó a veces para reconocer ambas contribuciones. [150] [151] Sidney V. Haas , un pediatra estadounidense, informó de los efectos positivos de una dieta a base de plátanos en 1924. [152] Esta dieta se mantuvo en boga hasta que se determinó la causa real de la enfermedad celíaca. [148]
Aunque se había sospechado un papel de los carbohidratos, el vínculo con el trigo no fue establecido hasta la década de 1940 por el pediatra holandés Dr. Willem Karel Dicke . [153] Es probable que la mejoría clínica de sus pacientes durante la hambruna holandesa de 1944 (durante la cual la harina era escasa) haya contribuido a su descubrimiento. [154] Dicke notó que la escasez de pan llevó a una caída significativa en la tasa de mortalidad entre los niños afectados por la enfermedad celíaca de más del 35% a esencialmente cero. También informó que una vez que el trigo volvió a estar disponible después del conflicto, la tasa de mortalidad se disparó a niveles anteriores. [155] El vínculo con el componente de gluten del trigo fue establecido en 1952 por un equipo de Birmingham , Inglaterra. [156] La atrofia vellosa fue descrita por el médico británico John W. Paulley en 1954 en muestras tomadas en cirugía. [157] Esto allanó el camino para las muestras de biopsia tomadas por endoscopia. [148]
A lo largo de la década de 1960 se fueron aclarando otras características de la enfermedad celíaca. En 1965 se reconoció su carácter hereditario. [158] En 1966 se relacionó la dermatitis herpetiforme con la sensibilidad al gluten . [148] [44]
Varias organizaciones celíacas han designado el mes de mayo como el "Mes de Concientización sobre la Celíaquía". [159] [160]
En términos generales, las distintas denominaciones cristianas celebran una Eucaristía en la que se bendice y luego se come una hostia o un trocito de pan sacramental hecho de pan de trigo. Una hostia típica pesa alrededor de medio gramo. [161] La harina de trigo contiene alrededor de un 10-13% de gluten, por lo que una sola hostia de comunión puede tener más de 50 mg de gluten, una cantidad que perjudica a muchas personas celíacas, especialmente si se consume todos los días (véase Dieta más arriba). [ cita requerida ]
Muchas iglesias cristianas ofrecen a sus feligreses alternativas sin gluten, generalmente en forma de galletas de arroz o pan sin gluten. Entre ellas se encuentran la Iglesia Metodista Unida , la Iglesia Cristiana Reformada , la Iglesia Episcopal , la Iglesia Anglicana (Iglesia de Inglaterra, Reino Unido) y la Iglesia Luterana . Los católicos pueden recibir la hostia solo del cáliz o pedir hostias con contenido reducido de gluten; sin embargo, las hostias sin gluten no se consideran pan de trigo y, por lo tanto, materia inválida. [162]
La doctrina católica romana establece que para que haya una Eucaristía válida , el pan que se utilice en la Misa debe estar hecho de trigo. Las hostias con bajo contenido de gluten cumplen todos los requisitos de la Iglesia Católica, pero no están completamente libres de gluten. Se han rechazado solicitudes para utilizar obleas de arroz. [163]
La cuestión es más compleja en el caso de los sacerdotes. Como celebrante, el sacerdote está obligado, para la plenitud del sacrificio de la Misa, a recibir la Eucaristía bajo las dos especies. El 24 de julio de 2003, la Congregación para la Doctrina de la Fe declaró: «Dada la centralidad de la celebración de la Eucaristía en la vida del sacerdote, se debe proceder con gran cautela antes de admitir a las Sagradas Órdenes a aquellos candidatos que no pueden ingerir gluten o alcohol sin sufrir graves daños». [164]
En enero de 2004, las hostias aprobadas por la Iglesia con un contenido extremadamente bajo de gluten ya estaban disponibles en Estados Unidos, Italia y Australia. [165] En julio de 2017, el Vaticano todavía prohibía el uso de pan sin gluten para la Sagrada Comunión. [166]
[ cita requerida ] La festividad judía de Pésaj (Pascua) puede presentar problemas con su obligación de comer matzá , que es pan sin levadura elaborado de manera estrictamente controlada a partir de trigo, cebada, espelta, avena o centeno.
Además, los judíos asquenazíes evitan por completo en Pésaj muchos otros cereales que normalmente se utilizan como sustitutos para las personas con sensibilidad al gluten, incluido el arroz . Muchos productos kosher para Pésaj evitan por completo los cereales y, por lo tanto, no contienen gluten. El almidón de patata es el almidón principal que se utiliza para reemplazar los cereales.
La enfermedad celíaca es la ortografía preferida en inglés de la Commonwealth , mientras que la enfermedad celíaca se utiliza normalmente en inglés norteamericano . [167] [168]
La búsqueda de factores ambientales que podrían ser responsables de que las personas genéticamente susceptibles se vuelvan intolerantes al gluten ha dado lugar a un aumento de la actividad de investigación dedicada a las infecciones gastrointestinales. [169] Una investigación publicada en abril de 2017 sugiere que una infección a menudo asintomática por una cepa común de reovirus puede aumentar la sensibilidad a alimentos como el gluten. [170]
Se están estudiando diversos enfoques de tratamiento, incluidos algunos que reducirían la necesidad de hacer dieta. Todos ellos están todavía en desarrollo y no se espera que estén disponibles para el público en general durante un tiempo. [28] [171] [172]
Se han propuesto tres enfoques principales como nuevas modalidades terapéuticas para la enfermedad celíaca: la desintoxicación del gluten, la modulación de la permeabilidad intestinal y la modulación de la respuesta inmunitaria. [173]
El uso de especies de trigo modificadas genéticamente o de especies de trigo que se han criado selectivamente para que sean mínimamente inmunogénicas puede permitir el consumo de trigo. Sin embargo, esto podría interferir con los efectos que la gliadina tiene sobre la calidad de la masa.
Como alternativa, la exposición al gluten se puede minimizar mediante la ingestión de una combinación de enzimas ( prolil endopeptidasa y una cisteína endopeptidasa específica de glutamina de cebada ( EP-B2 )) que degradan el supuesto péptido de 33 meros en el duodeno . [28] La latiglutenasa (IMGX003) es una terapia enzimática digestiva bioterapéutica que se está probando actualmente y que tiene como objetivo degradar las proteínas del gluten y ayudar a la digestión del gluten. Se ha demostrado que mitiga el daño de la mucosa intestinal y reduce la gravedad y la frecuencia de los síntomas en ensayos clínicos de fase 2 [174] y está programada para ensayos clínicos de fase 3. [175]
Los tratamientos alternativos que se están investigando incluyen la inhibición de la zonulina , una proteína de señalización endógena vinculada a una mayor permeabilidad de la pared intestinal y, por lo tanto, a una mayor presentación de gliadina al sistema inmunológico. Un inhibidor de esta vía es el acetato de larazótido , que actualmente está programado para ensayos clínicos de fase 3. [176] [ necesita actualización ] Otros modificadores de otros pasos bien entendidos en la patogénesis de la enfermedad celíaca, como la acción de HLA-DQ2 o la transglutaminasa tisular y la interacción MICA/NKG2D que pueden estar involucradas en la muerte de los enterocitos. [28]
Los intentos de modular la respuesta inmune en relación con la enfermedad celíaca todavía se encuentran en su mayoría en la fase I de pruebas clínicas; un agente (CCX282-B) ha sido evaluado en un ensayo clínico de fase II basado en biopsias del intestino delgado tomadas de personas con enfermedad celíaca antes y después de la exposición al gluten. [173]
Aunque se utiliza popularmente como un tratamiento alternativo para personas con autismo, no hay buena evidencia de que una dieta sin gluten sea beneficiosa en el tratamiento del autismo. [177] [178] [179] En el subconjunto de personas autistas que tienen sensibilidad al gluten , hay evidencia limitada que sugiere que una dieta sin gluten puede mejorar la hiperactividad y la confusión mental en aquellos con autismo. [177] [180] [181]
La enfermedad celíaca se presenta en aproximadamente el 1% de la población mundial, aunque la mayoría de las personas que la padecen no están diagnosticadas. Puede causar una amplia variedad de síntomas, tanto intestinales como extraintestinales, porque es una enfermedad autoinmune sistémica que se desencadena por el gluten de la dieta. Los pacientes con enfermedad celíaca tienen un mayor riesgo de cáncer, incluido un riesgo dos a cuatro veces mayor de linfoma no Hodgkin y un riesgo más de 30 veces mayor de adenocarcinoma del intestino delgado, y tienen un riesgo 1,4 veces mayor de muerte.
La respuesta inmunológica anormal provocada por las proteínas derivadas del gluten puede conducir a la producción de varios autoanticuerpos diferentes, que afectan a diferentes sistemas.
Varios estudios adicionales en series extensas de pacientes celíacos han demostrado claramente que la sensibilidad de TG2A varía dependiendo de la gravedad del daño duodenal y alcanza casi el 100% en presencia de atrofia vellosa completa (más común en niños menores de tres años), el 70% para atrofia subtotal y hasta el 30% cuando solo hay un aumento de LIE.
(LIE: linfocitos intraepiteliales)
Desde 1990, la comprensión de los procesos patológicos de la EC ha aumentado enormemente, lo que ha llevado a un cambio en el paradigma clínico de la EC de una enteropatía crónica dependiente del gluten de la infancia a una enfermedad sistémica con características inmunes crónicas que afectan a diferentes sistemas orgánicos. (...) los síntomas atípicos pueden ser considerablemente más comunes que los síntomas clásicos.
Además, la presencia de linfocitosis intraepitelial y/o atrofia vellosa e hiperplasia de las criptas de la mucosa del intestino delgado, y la remisión clínica después de la retirada del gluten de la dieta, también se utilizan para el diagnóstico; los títulos de anticuerpos antitransglutaminasa (tTGA) y el grado de lesiones histológicas se correlacionan inversamente con la edad. Así, a medida que aumenta la edad del diagnóstico, los títulos de anticuerpos disminuyen y el daño histológico es menos marcado. Es frecuente encontrar adultos sin atrofia vellositaria mostrando sólo un patrón inflamatorio en biopsias de mucosa duodenal: Enteritis linfocítica (Marsh I) o hiperplasia de criptas agregada (Marsh II)
La ausencia de síntomas o marcadores serológicos negativos no son indicadores fiables de la respuesta de la mucosa a la dieta. Además, hasta el 30 % de los pacientes siguen teniendo síntomas gastrointestinales a pesar de una dieta sin gluten estricta.122,124 Si se cuestiona la adherencia, una entrevista estructurada realizada por un dietista calificado puede ayudar a identificar fuentes intencionales e inadvertidas de gluten.
La presentación de EC con síntomas de malabsorción o desnutrición es ahora la excepción en lugar de la regla.
Es necesario tener en cuenta que la avena incluye muchas variedades, que contienen varias secuencias de aminoácidos y muestran diferentes inmunorreactividades asociadas a prolaminas tóxicas. Como resultado, varios estudios han demostrado que la inmunogenicidad de la avena varía según el cultivar consumido. Por lo tanto, es esencial estudiar a fondo la variedad de avena utilizada en un ingrediente alimentario antes de incluirlo en una dieta sin gluten.
Además, la seronegatividad es más común en pacientes con enfermedad celíaca sin atrofia de las vellosidades (lesiones Marsh 1-2), pero estas formas "menores" de enfermedad celíaca pueden tener manifestaciones clínicas similares a las de aquellos con atrofia de las vellosidades y pueden mostrar una remisión clínico-histológica similar con reversión de las alteraciones hematológicas o bioquímicas en una dieta sin gluten (DSG).
gluten comprende dos tipos de proteínas diferentes, gliadinas y gluteninas, capaces de desencadenar enfermedades.
Existen proteínas similares a la gliadina que se encuentra en el trigo, como la secalina en el centeno, la hordeína en la cebada y las aveninas en la avena, y se las conoce colectivamente como "gluten". Los derivados de estos granos, como el triticale y la malta, y otras variedades antiguas de trigo como la espelta y el kamut, también contienen gluten. El gluten que se encuentra en todos estos granos se ha identificado como el componente capaz de desencadenar el trastorno inmunomediado, la enfermedad celíaca.
La mayoría de los estudios utilizaron criterios histológicos similares para diagnosticar la enfermedad celíaca (grado Marsh ≥III), pero el nivel de daño puede variar entre poblaciones. Solo 4 estudios presentaron la proporción de pacientes en los que solo se encontró atrofia vellosa parcial (grado Marsh IIIA), que varió del 4% al 100%. Se ha demostrado que la presencia de anticuerpos séricos positivos se correlaciona con el grado de atrofia vellosa, y los pacientes con enfermedad celíaca que tienen un daño histológico menos grave pueden tener hallazgos seronegativos. Esto podría ser importante, especialmente en atención primaria, en la que los niveles de daño a la mucosa pueden ser menores y, en consecuencia, es posible que se pasen por alto más pacientes con enfermedad celíaca.
Inicialmente, los niveles reducidos de actividades de lactasa y sacarasa podrían requerir más restricciones dietéticas hasta que las vellosidades hayan sanado y esos azúcares sean mejor tolerados.
Como uno de los criterios para utilizar la afirmación "libre de gluten", la FDA establece un límite de gluten de menos de 20 ppm (partes por millón) en los alimentos que llevan esta etiqueta. Este es el nivel más bajo que se puede detectar de manera constante en los alimentos utilizando herramientas analíticas científicas válidas. Además, la mayoría de las personas con enfermedad celíaca pueden tolerar alimentos con cantidades muy pequeñas de gluten. Este nivel es coherente con los establecidos por otros países y organismos internacionales que establecen estándares de seguridad alimentaria.
En este momento, los estudios que intentan tratar los síntomas del autismo con dieta no han sido suficientes para respaldar la institución general de una dieta sin gluten u otra dieta para todos los niños con autismo.
Se ha planteado la hipótesis de que los trastornos del espectro autista (TEA) están asociados con la SGNC [47,48]. En particular, una dieta sin gluten ni caseína podría tener un efecto positivo en la mejora de la hiperactividad y la confusión mental en algunos pacientes con TEA. Esta asociación tan interesante entre la SGNC y el TEA merece más estudios antes de poder sacar conclusiones firmes.
