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Osteoporosis

La osteoporosis es un trastorno esquelético sistémico caracterizado por una masa ósea baja , un deterioro microarquitectónico del tejido óseo que conduce a la esterilidad ósea y el consiguiente aumento del riesgo de fracturas . Es la razón más común de fractura de hueso entre las personas mayores . [3] Los huesos que comúnmente se rompen incluyen las vértebras de la columna , los huesos del antebrazo , la muñeca y la cadera . [8] [9] Hasta que se produce una fractura de hueso, normalmente no hay síntomas. Los huesos pueden debilitarse hasta tal punto que puede producirse una rotura con una tensión menor o de forma espontánea. Una vez que el hueso roto sana, la persona puede tener dolor crónico y una disminución de la capacidad para realizar actividades normales. [3]

La osteoporosis puede deberse a una masa ósea máxima inferior a lo normal y a una pérdida ósea mayor de lo normal. La pérdida ósea aumenta después de la menopausia debido a niveles más bajos de estrógeno , y después de la " andropausia " debido a niveles más bajos de testosterona . [10] La osteoporosis también puede ocurrir debido a una serie de enfermedades o tratamientos, incluido el alcoholismo , la anorexia , el hipertiroidismo , la enfermedad renal y la extirpación quirúrgica de los ovarios . Ciertos medicamentos aumentan la tasa de pérdida ósea, incluidos algunos medicamentos anticonvulsivos , quimioterapia , inhibidores de la bomba de protones , inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y glucocorticosteroides . Fumar y hacer muy poco ejercicio también son factores de riesgo. [3] La osteoporosis se define como una densidad ósea de 2,5 desviaciones estándar por debajo de la de un adulto joven. Esto generalmente se mide mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA o DEXA). [4]

La prevención de la osteoporosis incluye una dieta adecuada durante la infancia, terapia de reemplazo hormonal para mujeres menopáusicas y esfuerzos para evitar medicamentos que aumentan la tasa de pérdida ósea. Los esfuerzos para prevenir las fracturas de huesos en personas con osteoporosis incluyen una buena dieta, ejercicio y prevención de caídas . Los cambios en el estilo de vida, como dejar de fumar y no beber alcohol, pueden ayudar. [3] Los medicamentos con bifosfonatos son útiles para disminuir futuras fracturas de huesos en personas con fracturas previas debido a la osteoporosis. En personas con osteoporosis pero sin fracturas previas, son menos eficaces. [5] [6] [11] No parecen afectar el riesgo de muerte. [12]

La osteoporosis se vuelve más común con la edad. Aproximadamente el 15% de los caucásicos de 50 años y el 70% de los mayores de 80 años se ven afectados. [7] Es más común en mujeres que en hombres. [3] En el mundo desarrollado , dependiendo del método de diagnóstico, entre el 2% y el 8% de los hombres y entre el 9% y el 38% de las mujeres están afectados. [13] Las tasas de enfermedad en el mundo en desarrollo no están claras. [14] Alrededor de 22 millones de mujeres y 5,5 millones de hombres en la Unión Europea tenían osteoporosis en 2010. [15] En los Estados Unidos en 2010, alrededor de 8 millones de mujeres y entre 1 y 2 millones de hombres tenían osteoporosis. [13] [16] Las personas blancas y asiáticas corren un mayor riesgo. [3] La palabra "osteoporosis" proviene del término griego que significa "huesos porosos". [17]

Signos y síntomas

Ilustración que muestra la postura normal de pie y la osteoporosis.

La osteoporosis no presenta síntomas y la persona generalmente no sabe que tiene osteoporosis hasta que se rompe un hueso. Las fracturas osteoporóticas ocurren en situaciones en las que las personas sanas normalmente no se romperían un hueso; por tanto, se consideran fracturas por fragilidad . Las fracturas típicas por fragilidad se producen en la columna vertebral , las costillas , la cadera y la muñeca . [18] Ejemplos de situaciones en las que las personas normalmente no se romperían un hueso incluyen una caída desde una altura, actividades normales del día a día como levantar objetos, agacharse o toser. [18]

Fracturas

Las fracturas son un síntoma común de la osteoporosis y pueden provocar discapacidad. [19] El dolor agudo y crónico en los ancianos a menudo se atribuye a fracturas por osteoporosis y puede provocar una mayor discapacidad y una mortalidad temprana. [20] Estas fracturas también pueden ser asintomáticas. [21] Las fracturas osteoporóticas más comunes son las de muñeca, columna, hombro y cadera. Los síntomas de un colapso vertebral (" fractura por compresión ") son dolor de espalda repentino , a menudo con dolor radicular (dolor punzante debido a la compresión de la raíz nerviosa) y rara vez con compresión de la médula espinal o síndrome de cauda equina . Las fracturas vertebrales múltiples provocan una postura encorvada, pérdida de altura y dolor crónico con la consiguiente reducción de la movilidad. [22]

Las fracturas de los huesos largos afectan gravemente la movilidad y pueden requerir cirugía . La fractura de cadera , en particular, suele requerir cirugía inmediata, ya que conlleva riesgos graves, como trombosis venosa profunda y embolia pulmonar . También existe un mayor riesgo de mortalidad asociado con la cirugía de cadera, siendo la tasa de mortalidad promedio para Europa del 23,3%, para Asia del 17,9%, de Estados Unidos del 21% y de Australia del 24,9%. [23]

Las calculadoras de riesgo de fractura evalúan el riesgo de fractura en función de varios criterios, incluida la densidad mineral ósea , la edad, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el peso y el sexo. Las calculadoras reconocidas incluyen FRAX , [24] la calculadora Garvan FRC y QFracture, así como la herramienta FREM de acceso abierto. [25] La herramienta FRAX también se puede aplicar en una modificación adaptada a los datos de salud recopilados de forma rutinaria. [26]

El término "osteoporosis establecida" se utiliza cuando se ha producido una fractura de hueso debido a la osteoporosis . [27] La ​​osteoporosis es parte del síndrome de fragilidad .

Riesgo de caídas

Progresión de la forma de la columna vertebral con la edad en la osteoporosis

Existe un mayor riesgo de caídas asociado con el envejecimiento. Estas caídas pueden provocar daños esqueléticos en la muñeca, la columna, la cadera, la rodilla, el pie y el tobillo. Parte del riesgo de caídas se debe a problemas de visión debido a muchas causas (p. ej. , glaucoma , degeneración macular ), trastornos del equilibrio , trastornos del movimiento (p. ej., enfermedad de Parkinson ), demencia y sarcopenia (pérdida de músculo esquelético relacionada con la edad ). Colapso (pérdida transitoria del tono postural con o sin pérdida del conocimiento). Las causas del síncope son múltiples, pero pueden incluir arritmias cardíacas (latidos cardíacos irregulares), síncope vasovagal , hipotensión ortostática (caída anormal de la presión arterial al ponerse de pie) y convulsiones . La eliminación de obstáculos y alfombras sueltas en el entorno residencial puede reducir sustancialmente las caídas. Las personas con caídas previas, así como aquellas con trastornos de la marcha o del equilibrio, corren mayor riesgo. [28]

Complicaciones

Además de la susceptibilidad a roturas y fracturas, la osteoporosis puede provocar otras complicaciones. Las fracturas óseas por osteoporosis pueden provocar discapacidad y un mayor riesgo de muerte después de la lesión en personas mayores. [29] La osteoporosis puede disminuir la calidad de vida, aumentar las discapacidades y aumentar los costos financieros para los sistemas de atención médica. [30]

Factores de riesgo

El riesgo de tener osteoporosis incluye la edad y el sexo. Los factores de riesgo incluyen tanto los no modificables (por ejemplo, la edad y algunos medicamentos que pueden ser necesarios para tratar una afección diferente) como los modificables (por ejemplo, el consumo de alcohol, el tabaquismo y la deficiencia de vitaminas). Además, la osteoporosis es una complicación reconocida de enfermedades y trastornos específicos. El uso de medicamentos es teóricamente modificable, aunque en muchos casos, el uso de medicamentos que aumentan el riesgo de osteoporosis puede ser inevitable. La cafeína no es un factor de riesgo para la osteoporosis. [31]

No modificable

La densidad ósea alcanza su punto máximo alrededor de los 30 años de edad. Las mujeres pierden masa ósea más rápidamente que los hombres. [32]

Potencialmente modificable

Trastornos médicos

El cuerpo regula la homeostasis del calcio con dos vías; uno recibe la señal para activarse cuando los niveles de calcio en la sangre caen por debajo de lo normal y el otro es la vía que recibe la señal para activarse cuando los niveles de calcio en la sangre están elevados.

Muchas enfermedades y trastornos se han asociado con la osteoporosis. [62] Para algunos, el mecanismo subyacente que influye en el metabolismo óseo es sencillo, mientras que para otros las causas son múltiples o desconocidas.

Medicamento

Ciertos medicamentos se han asociado con un aumento del riesgo de osteoporosis; sólo los glucocorticosteroides y los anticonvulsivos se asocian clásicamente, pero están surgiendo pruebas con respecto a otros fármacos.

Evolutivo

La pérdida ósea relacionada con la edad es común entre los humanos debido a que presentan huesos menos densos que otras especies de primates. [83] Debido a que los huesos humanos son más porosos, la frecuencia de osteoporosis grave y fracturas relacionadas con la osteoporosis es mayor. [84] La vulnerabilidad humana a la osteoporosis es un costo obvio, pero puede justificarse por la ventaja del bipedismo, infiriendo que esta vulnerabilidad es un subproducto de la misma. [84] Se ha sugerido que los huesos porosos ayudan a absorber el aumento de tensión que tenemos en dos superficies en comparación con nuestros homólogos primates que tienen cuatro superficies para dispersar la fuerza. [83] Además, la porosidad permite una mayor flexibilidad y un esqueleto más ligero que es más fácil de soportar. [84] Otra consideración puede ser que las dietas actuales tienen cantidades mucho más bajas de calcio que las dietas de otros primates o los ancestros tetrápedos de los humanos, lo que puede conducir a una mayor probabilidad de mostrar signos de osteoporosis. [85]

Evaluación del riesgo de fractura

En ausencia de factores de riesgo distintos del sexo y la edad, se recomienda una medición de la DMO mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) en mujeres a los 65 años. Para mujeres con factores de riesgo, se recomienda un FRAX clínico a los 50 años.

Patogénesis

Ubicaciones de osteoporosis

El mecanismo subyacente en todos los casos de osteoporosis es un desequilibrio entre la resorción ósea y la formación ósea . [86] [87] En el hueso normal, la remodelación de la matriz ósea es constante; hasta el 10% de toda la masa ósea puede estar sufriendo remodelación en cualquier momento. El proceso tiene lugar en unidades multicelulares óseas (UMB), como lo describieron por primera vez Frost y Thomas en 1963. [88] Los osteoclastos cuentan con la ayuda del factor de transcripción PU.1 para degradar la matriz ósea, mientras que los osteoblastos reconstruyen la matriz ósea. La baja densidad de masa ósea puede ocurrir cuando los osteoclastos degradan la matriz ósea más rápido de lo que los osteoblastos reconstruyen el hueso. [86] [89]

Los tres mecanismos principales por los que se desarrolla la osteoporosis son un pico de masa ósea inadecuado (el esqueleto desarrolla masa y fuerza insuficientes durante el crecimiento), una resorción ósea excesiva y una formación inadecuada de hueso nuevo durante la remodelación, probablemente debido a que las células madre mesenquimales se alejan del osteoblasto. y hacia el linaje de adipocitos de la médula . [90] Una interacción de estos tres mecanismos subyace al desarrollo del tejido óseo frágil. [36] Los factores hormonales determinan fuertemente la tasa de resorción ósea; la falta de estrógeno (por ejemplo, como resultado de la menopausia) aumenta la resorción ósea, además de disminuir la deposición de hueso nuevo que normalmente tiene lugar en los huesos que soportan peso. La cantidad de estrógeno necesaria para suprimir este proceso es menor que la que normalmente se necesita para estimular el útero y la glándula mamaria . La forma α del receptor de estrógeno parece ser la más importante en la regulación del recambio óseo. [36] Además del estrógeno, el metabolismo del calcio desempeña un papel importante en el recambio óseo, y la deficiencia de calcio y vitamina D conduce a un deterioro de la deposición ósea; Además, las glándulas paratiroides reaccionan a los niveles bajos de calcio secretando hormona paratiroidea (parathormona, PTH), que aumenta la resorción ósea para asegurar suficiente calcio en la sangre. El papel de la calcitonina , una hormona generada por la tiroides que aumenta la deposición ósea, es menos claro y probablemente no tan significativo como el de la PTH. [36]

La activación de los osteoclastos está regulada por diversas señales moleculares, de las cuales RANKL (activador del receptor del ligando del factor nuclear kappa-B ) es una de las mejor estudiadas. [87] Esta molécula es producida por osteoblastos y otras células (por ejemplo, linfocitos ) y estimula RANK (receptor activador del factor nuclear κB). La osteoprotegerina (OPG) se une a RANKL antes de que tenga la oportunidad de unirse a RANK y, por lo tanto, suprime su capacidad para aumentar la resorción ósea. RANKL, RANK y OPG están estrechamente relacionados con el factor de necrosis tumoral y sus receptores. Se reconoce el papel de la vía de señalización Wnt , pero se comprende menos. Se cree que la producción local de eicosanoides e interleucinas participa en la regulación del recambio óseo, y la producción excesiva o reducida de estos mediadores puede ser la base del desarrollo de osteoporosis. [36] La maduración y actividad de los osteoclastos también está regulada por la activación del receptor del factor 1 estimulante de colonias (CSF1R). [91] El aumento de la producción de TNF-α asociado a la menopausia estimula a las células estromales a producir el factor estimulante de colonias 1 (CSF-1), que activa el CSF1R y estimula a los osteoclastos para reabsorber el hueso. [92]

El hueso trabecular (o hueso esponjoso) es el hueso parecido a una esponja que se encuentra en los extremos de los huesos largos y las vértebras. El hueso cortical es la capa exterior dura de los huesos y la parte media de los huesos largos. Debido a que los osteoblastos y los osteoclastos habitan en la superficie de los huesos, el hueso trabecular es más activo y está más sujeto a recambio y remodelación ósea. No sólo disminuye la densidad ósea, sino que también se altera la microarquitectura del hueso. Las espículas más débiles del hueso trabecular se rompen ("microfisuras") y son reemplazadas por hueso más débil. Los sitios comunes de fractura osteoporótica, la muñeca, la cadera y la columna, tienen una proporción relativamente alta de hueso trabecular a hueso cortical. Estas áreas dependen del hueso trabecular para su fortaleza, por lo que la remodelación intensa hace que estas áreas se degeneren más cuando la remodelación está desequilibrada. [ cita necesaria ] Alrededor de los 30 a 35 años, comienza la pérdida de hueso esponjoso o trabecular. Las mujeres pueden perder hasta un 50%, mientras que los hombres pierden alrededor del 30%. [38]

Diagnóstico

Múltiples fracturas en cuña osteoporóticas demostradas en una radiografía lateral de la columna toracolumbar

La osteoporosis se puede diagnosticar mediante radiografía convencional y midiendo la densidad mineral ósea (DMO). [93] El método más popular para medir la DMO es la absorciometría de rayos X de energía dual . [ cita necesaria ]

Además de la detección de DMO anormal, el diagnóstico de osteoporosis requiere investigaciones de causas subyacentes potencialmente modificables; esto se puede hacer con análisis de sangre . Dependiendo de la probabilidad de que exista un problema subyacente, se pueden realizar investigaciones para detectar cáncer con metástasis en los huesos, mieloma múltiple, enfermedad de Cushing y otras causas mencionadas anteriormente. [94]

Radiografía convencional

La radiografía convencional es útil, tanto sola como junto con la tomografía computarizada o la resonancia magnética, para detectar complicaciones de la osteopenia (masa ósea reducida; preosteoporosis), como fracturas; para diagnóstico diferencial de osteopenia; o para exámenes de seguimiento en entornos clínicos específicos, como calcificaciones de tejidos blandos, hiperparatiroidismo secundario u osteomalacia en la osteodistrofia renal. Sin embargo, la radiografía es relativamente insensible para la detección temprana de la enfermedad y requiere una cantidad sustancial de pérdida ósea (alrededor del 30%) para que sea evidente en las imágenes de rayos X. [95] [96]

Las principales características radiológicas de la osteoporosis generalizada son el adelgazamiento cortical y el aumento de la radiolucidez. Una complicación frecuente de la osteoporosis son las fracturas vertebrales, en las que la radiografía de columna puede ayudar considerablemente en el diagnóstico y el seguimiento. Las mediciones de la altura vertebral se pueden realizar objetivamente mediante radiografías simples utilizando varios métodos, como la pérdida de altura junto con la reducción del área, particularmente cuando se observa la deformidad vertical en T4-L4, o determinando un índice de fractura espinal que tenga en cuenta la número de vértebras involucradas. La afectación de múltiples cuerpos vertebrales provoca cifosis de la columna torácica, dando lugar a lo que se conoce como joroba de viuda . [97] [98]

Rayos X de doble energía

La absorciometría de rayos X de energía dual (exploración DEXA) se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la osteoporosis. La osteoporosis se diagnostica cuando la densidad mineral ósea es menor o igual a 2,5 desviaciones estándar por debajo de la de una población de referencia de mujeres adultas jóvenes (30 a 40 años [4] : ​​58 ) y sanas. Esto se traduce como puntuación T. Pero debido a que la densidad ósea disminuye con la edad, más personas se vuelven osteoporóticas con la edad. [4] :58 La Organización Mundial de la Salud ha establecido las siguientes pautas de diagnóstico: [4] [27]

La Sociedad Internacional de Densitometría Clínica adopta la posición de que el diagnóstico de osteoporosis en hombres menores de 50 años no debe realizarse basándose únicamente en criterios densitométricos. También establece que, para las mujeres premenopáusicas, se deben utilizar puntuaciones Z (comparación con el grupo de edad en lugar de la masa ósea máxima) en lugar de puntuaciones T, y que el diagnóstico de osteoporosis en dichas mujeres tampoco debe realizarse sobre la base de criterios densitométricos. solo. [99]

Biomarcadores

Los biomarcadores químicos son una herramienta útil para detectar la degradación ósea. La enzima catepsina K descompone el colágeno tipo I , un componente importante de los huesos. Los anticuerpos preparados pueden reconocer el fragmento resultante, llamado neoepítopo , como una forma de diagnosticar la osteoporosis. [100] El aumento de la excreción urinaria de telopéptidos C , un producto de descomposición del colágeno tipo I, también sirve como biomarcador de la osteoporosis. [101]

Otras herramientas de medición

La tomografía computarizada cuantitativa (QCT) difiere de la DXA en que proporciona estimaciones separadas de la DMO para el hueso trabecular y cortical e informa la densidad mineral volumétrica precisa en mg/cm 3 en lugar de la puntuación Z relativa de la DMO. Entre las ventajas de la QCT: se puede realizar en sitios axiales y periféricos, se puede calcular a partir de tomografías computarizadas existentes sin una dosis de radiación separada, es sensible al cambio en el tiempo, puede analizar una región de cualquier tamaño o forma, excluye tejidos irrelevantes como la grasa , músculo y aire, y no requiere conocimiento de la subpoblación del paciente para crear una puntuación clínica (por ejemplo, la puntuación Z de todas las mujeres de una determinada edad). Entre las desventajas de la QCT: requiere una dosis de radiación alta en comparación con la DXA, los escáneres de TC son grandes y costosos y, debido a que su práctica ha sido menos estandarizada que la DMO, sus resultados dependen más del operador. Se ha introducido QCT periférico para mejorar las limitaciones de DXA y QCT. [93]

La ecografía cuantitativa tiene muchas ventajas a la hora de evaluar la osteoporosis. La modalidad es pequeña, no implica radiación ionizante, las mediciones se pueden realizar rápida y fácilmente y el costo del dispositivo es bajo en comparación con los dispositivos DXA y QCT. El calcáneo es el sitio esquelético más común para la evaluación ecográfica cuantitativa porque tiene un alto porcentaje de hueso trabecular que se reemplaza con más frecuencia que el hueso cortical, lo que proporciona evidencia temprana de cambio metabólico. Además, el calcáneo es bastante plano y paralelo, lo que reduce los errores de reposicionamiento. El método se puede aplicar tanto a niños, recién nacidos y bebés prematuros como a adultos. [93] Algunos dispositivos de ultrasonido se pueden utilizar en la tibia . [102]

Poner en pantalla

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) recomienda que todas las mujeres de 65 años o más se realicen pruebas de densitometría ósea . [103] Además, recomiendan realizar pruebas de detección a mujeres más jóvenes con factores de riesgo. [103] No hay pruebas suficientes para hacer recomendaciones sobre los intervalos para repetir las pruebas de detección y la edad adecuada para suspenderlas. [104]

En los hombres se desconoce el daño versus beneficio de la detección de osteoporosis. [103] Prescrire afirma que no está clara la necesidad de realizar pruebas de osteoporosis en aquellos que no han tenido una fractura ósea previa. [105] La Sociedad Internacional de Densitometría Clínica sugiere pruebas de DMO para hombres de 70 años o más, o aquellos que están indicados para un riesgo igual al de una persona de 70 años. [106] Existen varias herramientas para ayudar a determinar quién es razonable someter a prueba. [107]

Prevención

La prevención de la osteoporosis mediante el estilo de vida es, en muchos aspectos, lo opuesto a los factores de riesgo potencialmente modificables. [108] Dado que el tabaquismo y el consumo elevado de alcohol se han relacionado con la osteoporosis, comúnmente se recomienda dejar de fumar y moderar el consumo de alcohol como formas de ayudar a prevenirla. [109]

En las personas con enfermedad celíaca , la adherencia a una dieta sin gluten disminuye el riesgo de desarrollar osteoporosis [110] y aumenta la densidad ósea. [65] La dieta debe garantizar una ingesta óptima de calcio (de al menos un gramo diario) y se recomienda medir los niveles de vitamina D , y tomar suplementos específicos si es necesario. [110]

Nutrición

Los estudios sobre los beneficios de la suplementación con calcio y vitamina D son contradictorios, posiblemente porque la mayoría de los estudios no incluyeron personas con ingestas dietéticas bajas. [111] Una revisión de 2018 realizada por el USPSTF encontró evidencia de baja calidad de que el uso rutinario de suplementos de calcio y vitamina D (o ambos suplementos juntos) no redujo el riesgo de tener una fractura osteoporótica en adultos masculinos y femeninos que viven en la comunidad y que No tenía antecedentes conocidos de deficiencia de vitamina D, osteoporosis o fractura. [112] El USPSTF no recomienda la administración de suplementos en dosis bajas (menos de 1 g de calcio y 400 UI de vitamina D) en mujeres posmenopáusicas , ya que no parece haber una diferencia en el riesgo de fractura. [113] Una revisión de 2015 encontró pocos datos de que la suplementación con calcio disminuya el riesgo de fracturas. [114] Si bien algunos metanálisis han encontrado un beneficio de los suplementos de vitamina D combinados con calcio para las fracturas, no encontraron un beneficio de los suplementos de vitamina D (800 UI/día o menos) solos. [115] [116] Si bien la suplementación no parece afectar el riesgo de muerte, [112] [116] se asocia un mayor riesgo de infartos de miocardio [117] [118] cálculos renales , [112] y problemas estomacales [116]. con suplementos de calcio.

La deficiencia de vitamina K también es un factor de riesgo de fracturas osteoporóticas. [119] El gen gamma-glutamil carboxilasa (GGCX) depende de la vitamina K. Los polimorfismos funcionales en el gen podrían atribuirse a la variación en el metabolismo óseo y la DMO. [120] La vitamina K2 también se utiliza como medio de tratamiento para la osteoporosis y los polimorfismos de GGCX podrían explicar la variación individual en la respuesta al tratamiento con vitamina K. [121]

Las fuentes dietéticas de calcio incluyen productos lácteos, verduras de hojas verdes, legumbres y frijoles. [122] Ha habido evidencia contradictoria sobre si los lácteos son o no una fuente adecuada de calcio para prevenir fracturas. La Academia Nacional de Ciencias recomienda 1000 mg de calcio para las personas de 19 a 50 años y 1200 mg para las de 50 años o más. [123] Una revisión de la evidencia no muestra ningún efecto adverso de una mayor ingesta de proteínas en la salud ósea. [124]

Ejercicio físico

Existe evidencia limitada que indica que el ejercicio es útil para promover la salud ósea. [125] Existe cierta evidencia de que el ejercicio físico puede ser beneficioso para la densidad ósea en mujeres posmenopáusicas y conducir a un riesgo ligeramente reducido de fractura ósea (diferencia absoluta del 4%). [126] Se ha descubierto que el ejercicio con pesas provoca una respuesta adaptativa en el esqueleto. [127] El ejercicio con pesas promueve la actividad de los osteoblastos, protegiendo la densidad ósea. [128] Una declaración de posición concluyó que el aumento de la actividad ósea y los ejercicios con pesas a una edad temprana previenen la fragilidad ósea en los adultos. [129] Andar en bicicleta y nadar no se consideran ejercicios con pesas. Ninguno de los dos contribuye a frenar la pérdida ósea con la edad, y las carreras de bicicletas profesionales tienen un efecto negativo sobre la densidad ósea. [130]

Evidencia de baja calidad sugiere que el ejercicio puede reducir el dolor y mejorar la calidad de vida de las personas con fracturas vertebrales y existe evidencia de calidad moderada de que el ejercicio probablemente mejorará el rendimiento físico en personas con fracturas vertebrales. [131]

Terapia física

Las personas con osteoporosis tienen un mayor riesgo de sufrir caídas debido a un control postural deficiente, debilidad muscular y falta de condición física general. [132] El control postural es importante para mantener movimientos funcionales como caminar y estar de pie. La fisioterapia puede ser una forma eficaz de abordar la debilidad postural que puede resultar de las fracturas vertebrales, que son comunes en personas con osteoporosis. Los planes de tratamiento de fisioterapia para personas con fracturas vertebrales incluyen entrenamiento del equilibrio, corrección postural, ejercicios de fortalecimiento de los músculos del tronco y las extremidades inferiores y actividad física aeróbica de intensidad moderada. [131] El objetivo de estas intervenciones es recuperar las curvaturas normales de la columna, aumentar la estabilidad de la columna y mejorar el rendimiento funcional. [131] Las intervenciones de fisioterapia también se diseñaron para reducir la tasa de pérdida ósea a través de programas de ejercicio en el hogar. [132]

También se ha sugerido la terapia de vibración de todo el cuerpo como intervención de fisioterapia. La evidencia de calidad moderada a baja indica que la terapia de vibración de todo el cuerpo puede reducir el riesgo de caídas. [133] Hay revisiones contradictorias sobre si la terapia de vibración mejora la densidad mineral ósea. [133] [134]

La fisioterapia puede ayudar en la prevención general del desarrollo de la osteoporosis mediante el ejercicio terapéutico. Las cantidades prescritas de carga mecánica o el aumento de fuerzas sobre los huesos promueven la formación y vascularización ósea de diversas maneras, ofreciendo por lo tanto una medida preventiva que no depende de los medicamentos. El ejercicio específico interactúa con las hormonas del cuerpo y las vías de señalización, lo que fomenta el mantenimiento de un esqueleto sano. [135]

Terapia hormonal

Los niveles reducidos de estrógeno aumentan el riesgo de osteoporosis, por lo que la terapia de reemplazo hormonal cuando las mujeres llegan a la menopausia puede reducir la incidencia de osteoporosis.

Gestión

Estilo de vida

Los ejercicios de resistencia con carga de peso y/o los ejercicios para fortalecer los músculos mejoran la fuerza ósea en personas con osteoporosis. [126] [136] Los ejercicios aeróbicos, de carga de peso y de resistencia mantienen o aumentan la DMO en mujeres posmenopáusicas . [126] [137] Se recomienda la ingesta diaria de calcio y vitamina D para las mujeres posmenopáusicas. [137] La ​​prevención de caídas puede ayudar a prevenir las complicaciones de la osteoporosis. Existe cierta evidencia a favor de los protectores de cadera específicamente entre quienes están en residencias de ancianos. [138]

Terapia farmacológica

La Fundación Nacional de Osteoporosis de EE. UU. recomienda el tratamiento farmacológico para pacientes con fractura de cadera o columna que se cree que está relacionada con la osteoporosis, aquellos con una DMO de 2,5 DE o más por debajo de la media normal de los jóvenes (puntuación T -2,5 o menos) y aquellos con una DMO de entre 1 y 2,5 DE por debajo de la media normal cuyo riesgo a 10 años, utilizando FRAX, de fractura de cadera es igual o superior al 3%. [139] Los bifosfonatos son útiles para disminuir el riesgo de futuras fracturas en aquellos que ya han sufrido una fractura debido a la osteoporosis. [5] [6] [109] [140] Este beneficio está presente cuando se toma durante tres o cuatro años. [141] [142] No parecen cambiar el riesgo general de muerte. [12] La evidencia provisional no respalda el uso de bifosfonatos como tratamiento estándar para la osteoporosis secundaria en niños. [142] No se han comparado directamente diferentes bifosfonatos, por lo que se desconoce si uno es mejor que otro. [109] La reducción del riesgo de fractura está entre el 25 y el 70% dependiendo del hueso involucrado. [109] Existen preocupaciones sobre fracturas femorales atípicas y osteonecrosis de la mandíbula con el uso a largo plazo, pero estos riesgos son bajos. [109] [143] Con evidencia de poco beneficio cuando se usa durante más de tres a cinco años y en vista de los posibles eventos adversos, puede ser apropiado suspender el tratamiento después de este tiempo. [141] Una organización médica recomienda que después de cinco años de medicación por vía oral o tres años de medicación intravenosa entre las personas de bajo riesgo, se pueda suspender el tratamiento con bifosfonatos. [144] [145] En aquellos con mayor riesgo recomiendan hasta diez años de medicación por vía oral o seis años de tratamiento intravenoso. [144]

El objetivo del tratamiento de la osteoporosis es prevenir las fracturas osteoporóticas, pero para quienes ya han sufrido una es más urgente prevenir una fractura secundaria. [146] Esto se debe a que los pacientes con una fractura tienen más probabilidades de experimentar una fractura recurrente, con un marcado aumento en la morbilidad y la mortalidad en comparación. [146] Entre los cinco bifosfonatos, no se encontraron diferencias significativas para una fractura secundaria en todos los criterios de valoración de la fractura combinados. [146] Dicho esto, el alendronato fue identificado como el más eficaz para la prevención secundaria de fracturas vertebrales y de cadera, mientras que el zoledronato mostró un mejor rendimiento para la prevención de fracturas no vertebrales distintas de la cadera. [146] Existe la preocupación de que muchas personas no reciben la terapia farmacológica adecuada después de una fractura de bajo impacto. [147]

Para aquellos con osteoporosis pero que no han tenido una fractura, la evidencia no respalda una reducción en el riesgo de fractura con risedronato [6] o etidronato . [11] El alendronato disminuye las fracturas de la columna , pero no tiene ningún efecto sobre otros tipos de fracturas. [5] La mitad suspende sus medicamentos en el plazo de un año. [148] Cuando se está en tratamiento con bifosfonatos, no es necesario volver a comprobar la densidad mineral ósea. [145] Existe evidencia tentativa de beneficio en hombres con osteoporosis. [149]

La suplementación con fluoruro no parece ser efectiva en la osteoporosis posmenopáusica, ya que aunque aumenta la densidad ósea, no disminuye el riesgo de fracturas. [150] [151]

Se ha demostrado que la teriparatida (una hormona paratiroidea recombinante ) es eficaz en el tratamiento de mujeres con osteoporosis posmenopáusica. [152] [140] Alguna evidencia también indica que el ranelato de estroncio es eficaz para disminuir el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. [153] La terapia de reemplazo hormonal, si bien es eficaz para la osteoporosis, solo se recomienda en mujeres que también tienen síntomas menopáusicos. [109] No se recomienda para la osteoporosis por sí solo. [145] El raloxifeno , si bien es eficaz para disminuir las fracturas vertebrales, no afecta el riesgo de fracturas no vertebrales. [109] Y si bien reduce el riesgo de cáncer de mama , aumenta el riesgo de coágulos sanguíneos y accidentes cerebrovasculares . [109] Si bien el denosumab es eficaz para prevenir fracturas en mujeres, [109] no hay pruebas claras de su beneficio en los hombres. [149] En hombres con hipogonadismo, se ha demostrado que la testosterona mejora la cantidad y calidad ósea, pero, hasta 2008, ningún estudio evaluó su efecto sobre el riesgo de fracturas o en hombres con niveles normales de testosterona. [64] La calcitonina , aunque alguna vez se recomendó, ya no se recomienda debido al riesgo asociado de cáncer y al efecto cuestionable sobre el riesgo de fracturas. [154] Se puede tomar ácido alendrónico/colecalciferol para tratar esta afección en mujeres posmenopáusicas. [155]

Romosozumab (vendido bajo la marca Evenity) es un anticuerpo monoclonal contra la esclerostina . Romosozumab suele reservarse para pacientes con un riesgo muy alto de fracturas y es el único tratamiento farmacológico disponible para la osteoporosis que produce una inhibición simultánea de la resorción ósea junto con un efecto anabólico. [156] [157]

Ciertos medicamentos como el alendronato, etidronato, risedronato, raloxifeno y ranelato de estroncio pueden ayudar a prevenir las fracturas por fragilidad osteoporóticas en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. [158] La evidencia provisional sugiere que las hierbas medicinales chinas pueden tener beneficios potenciales sobre la densidad mineral ósea. [159]

Pronóstico

Aunque las personas con osteoporosis tienen una mayor mortalidad debido a las complicaciones de las fracturas, la fractura en sí rara vez es letal.

Las fracturas de cadera pueden provocar una disminución de la movilidad y riesgos adicionales de numerosas complicaciones (como trombosis venosa profunda y/o embolia pulmonar y neumonía ). Se encontró que la tasa de mortalidad a seis meses para las personas de 50 años o más después de una fractura de cadera era de alrededor del 13,5%, y una proporción sustancial (casi el 13%) necesitaba asistencia total para movilizarse después de una fractura de cadera. [161]

Las fracturas vertebrales, si bien tienen un impacto menor en la mortalidad, pueden provocar dolor crónico severo de origen neurogénico, que puede ser difícil de controlar, así como deformidad. Aunque son poco comunes, las fracturas vertebrales múltiples pueden provocar una joroba tan grave ( cifosis ) que la presión resultante sobre los órganos internos puede afectar la capacidad de respirar.

Además del riesgo de muerte y otras complicaciones, las fracturas osteoporóticas se asocian con una reducción de la calidad de vida relacionada con la salud . [162]

Esta afección es responsable de millones de fracturas al año, principalmente en las vértebras lumbares, la cadera y la muñeca. Las fracturas de costillas por fragilidad también son comunes en los hombres.

Fracturas

Las fracturas de cadera son responsables de las consecuencias más graves de la osteoporosis. En los Estados Unidos, más de 250.000 fracturas de cadera al año son atribuibles a la osteoporosis. [163] Se estima que una mujer blanca de 50 años tiene un riesgo de fractura del fémur proximal a lo largo de su vida del 17,5 % . La incidencia de fracturas de cadera aumenta cada década desde la sexta hasta la novena tanto para mujeres como para hombres en todas las poblaciones. La mayor incidencia se encuentra entre hombres y mujeres de 80 años o más. [164]

Entre el 35 y el 50% de todas las mujeres mayores de 50 años sufrieron al menos una fractura vertebral . En Estados Unidos se producen 700.000 fracturas vertebrales al año, pero sólo alrededor de un tercio se reconocen. En una serie de 9.704 mujeres con una edad media de 68,8 años estudiadas durante 15 años, 324 ya habían sufrido una fractura vertebral al entrar en el estudio y el 18,2% desarrolló una fractura vertebral, pero ese riesgo aumentó al 41,4% en mujeres que habían tenido una fractura vertebral previa. . [165]

En los Estados Unidos, 250.000 fracturas de muñeca al año son atribuibles a la osteoporosis. [163] Las fracturas de muñeca son el tercer tipo más común de fracturas osteoporóticas. El riesgo de sufrir una fractura de Colles a lo largo de la vida es aproximadamente del 16% para las mujeres blancas. Cuando las mujeres llegan a los 70 años, alrededor del 20% ha tenido al menos una fractura de muñeca. [164]

Las fracturas por fragilidad de las costillas son comunes en hombres de tan solo 35 años. [ cita necesaria ] A menudo se pasan por alto como signos de osteoporosis, ya que estos hombres suelen ser físicamente activos y desarrollan la fractura en el curso de la actividad física, como una caída mientras esquí acuático o moto acuática.

Epidemiología

Tasas de fractura de cadera estandarizadas por edad en 2012. [166]
  Bajo (< 150 / 100 000)
  Medio (150–250 / 100 000)
  Alto (> 250 / 100 000)

Se estima que 200 millones de personas padecen osteoporosis. [167] La ​​osteoporosis se vuelve más común con la edad. [3] Aproximadamente el 15% de los caucásicos de 50 años y el 70% de los mayores de 80 años se ven afectados. [7] Es más común en mujeres que en hombres. [3] En el mundo desarrollado , dependiendo del método de diagnóstico, entre el 2% y el 8% de los hombres y entre el 9% y el 38% de las mujeres están afectados. [13] Las tasas de enfermedad en el mundo en desarrollo no están claras. [14]

Las mujeres posmenopáusicas tienen una tasa más alta de osteoporosis y fracturas que los hombres mayores. [168] Las mujeres posmenopáusicas tienen niveles reducidos de estrógeno, lo que contribuye a sus tasas más altas de osteoporosis. [168] Una mujer de 60 años tiene un riesgo de fractura del 44%, mientras que un hombre de 60 años tiene un riesgo de fractura del 25%. [168]

Cada año se producen en todo el mundo 8,9 millones de fracturas debidas a la osteoporosis. [169] A nivel mundial, 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 5 hombres mayores de 50 años tendrán una fractura osteoporótica. [169] Los datos de los Estados Unidos muestran una disminución de la osteoporosis en la población general y en las mujeres blancas, del 18% en 1994 al 10% en 2006. [170] Las personas blancas y asiáticas corren un mayor riesgo. [3] Las personas de ascendencia africana tienen un menor riesgo de sufrir fracturas debido a la osteoporosis, aunque tienen el mayor riesgo de muerte después de una fractura osteoporótica. [170]

Se ha demostrado que la latitud afecta el riesgo de fractura osteoporótica. [166] Las áreas de latitudes más altas, como el norte de Europa, reciben menos vitamina D a través de la luz solar en comparación con las regiones más cercanas al ecuador y, en consecuencia, tienen tasas de fractura más altas en comparación con latitudes más bajas. [166] Por ejemplo, los hombres y mujeres suecos tienen un riesgo de 13% y 28,5% de fractura de cadera a los 50 años, respectivamente, mientras que este riesgo es sólo de 1,9% y 2,4% en hombres y mujeres chinos. [170] La dieta también puede ser un factor responsable de esta diferencia, ya que la vitamina D, el calcio, el magnesio y el folato están relacionados con la densidad mineral ósea. [171]

También existe una asociación entre la enfermedad celíaca y un mayor riesgo de osteoporosis. [172] En estudios con mujeres y hombres premenopáusicos, hubo una correlación entre la enfermedad celíaca y la osteoporosis y la osteopenia. [172] La enfermedad celíaca puede disminuir la absorción de nutrientes en el intestino delgado, como el calcio, y una dieta sin gluten puede ayudar a las personas con enfermedad celíaca a volver a la absorción normal en el intestino. [173]

Alrededor de 22 millones de mujeres y 5,5 millones de hombres en la Unión Europea tenían osteoporosis en 2010. [15] En los Estados Unidos, en 2010, alrededor de 8 millones de mujeres y entre uno y dos millones de hombres tenían osteoporosis. [13] [16] Esto supone una gran carga económica para el sistema sanitario debido a los costes del tratamiento, la discapacidad a largo plazo y la pérdida de productividad de la población activa. La UE gasta 37 mil millones de euros al año en costos de atención médica relacionados con la osteoporosis, y Estados Unidos gasta aproximadamente 19 mil millones de dólares al año en costos de atención médica relacionados. [169]

Historia

El vínculo entre las reducciones de la densidad ósea relacionadas con la edad se remonta a principios del siglo XIX. El patólogo francés Jean Lobstein acuñó el término osteoporosis . [17] El endocrinólogo estadounidense Fuller Albright relacionó la osteoporosis con el estado posmenopáusico. [174]

Los antropólogos han estudiado restos óseos que mostraban pérdida de densidad ósea y cambios estructurales asociados que estaban vinculados a una desnutrición crónica en la zona agrícola en la que vivían estos individuos. "De ello se deduce que la deformación esquelética puede atribuirse a su duro trabajo en la agricultura, así como a su desnutrición crónica", causante de la osteoporosis observada cuando se realizaron radiografías de los restos. [175]

Ver también

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