La prueba de provocación con gluten es una prueba médica en la que se consumen alimentos que contienen gluten y luego se observa la (re)aparición de los síntomas para determinar si una persona reacciona a estos alimentos y en qué medida. La prueba se puede realizar en personas con sospecha de alteraciones relacionadas con el gluten en ocasiones muy concretas y bajo supervisión médica, por ejemplo en personas que habían iniciado una dieta sin gluten sin realizar biopsia duodenal. [1] [2] [3]
Se desaconseja la provocación con gluten antes de los 5 años y durante el crecimiento puberal . [4]
Los protocolos de provocación con gluten tienen limitaciones importantes porque una recaída sintomática generalmente precede al inicio de una recaída serológica e histológica y, por lo tanto, se vuelve inaceptable para la mayoría de los pacientes. [1] [3] [4] [5]
Antes de que estuviera disponible el diagnóstico serológico y basado en biopsias de la enfermedad celíaca, una prueba de provocación con gluten era un requisito previo para el diagnóstico de la enfermedad celíaca. [6]
Hoy en día, con pruebas serológicas ( determinación de anticuerpos específicos de la enfermedad celíaca en la sangre ) y biopsia duodenal con pruebas histológicas disponibles para diagnosticar la enfermedad celíaca, se recomienda encarecidamente a los pacientes con sospecha de enfermedad celíaca que se sometan a pruebas serológicas y de biopsia antes de realizar una prueba de gluten. dieta libre. [7] Las personas que presentan daños menores en el intestino delgado a menudo tienen títulos de anticuerpos en sangre negativos y muchos pacientes con enfermedad celíaca pasan desapercibidos cuando no se realiza una biopsia duodenal. [8] Las pruebas serológicas tienen una alta capacidad para detectar la enfermedad celíaca sólo en pacientes con atrofia vellositaria total y tienen una capacidad muy baja para detectar casos con atrofia vellositaria parcial o lesiones intestinales menores con vellosidades normales. [2] Actualmente, la provocación con gluten ya no es necesaria para confirmar el diagnóstico en pacientes con lesiones intestinales compatibles con la enfermedad celíaca y una respuesta positiva a una dieta sin gluten . [2] Sin embargo, en algunos casos, una prueba de gluten con una biopsia posterior puede ser útil para apoyar el diagnóstico, por ejemplo en personas con alta sospecha de enfermedad celíaca, sin confirmación de una biopsia, que tienen anticuerpos sanguíneos negativos y ya están en tratamiento. una dieta sin gluten. [2] Se desaconseja la provocación con gluten antes de los 5 años y durante el crecimiento puberal . [4] Las directrices europeas sugieren que en niños y adolescentes con síntomas compatibles con la enfermedad celíaca, el diagnóstico se puede realizar sin necesidad de biopsia intestinal si los títulos de anticuerpos anti-tTG son muy elevados (10 veces el límite superior de la normalidad) . [9]
Un criterio propuesto recientemente para el diagnóstico de sensibilidad al gluten no celíaco concluye que una mejoría de los síntomas gastrointestinales y de las manifestaciones extraintestinales superior al 50% con una dieta sin gluten, evaluada mediante una escala de valoración, puede confirmar el diagnóstico clínico de gluten no celíaco. sensibilidad. Sin embargo, esta escala de calificación aún no se aplica en todo el mundo. Para excluir un efecto placebo , una prueba de gluten doble ciego controlada con placebo es una herramienta útil, aunque es costosa y complicada en el terreno clínico habitual y, por lo tanto, sólo se realiza en estudios de investigación. [1] [10]
La prueba también se utiliza frecuentemente en ensayos clínicos , por ejemplo para evaluar la eficacia de nuevos fármacos para pacientes con enfermedad celíaca. [6]
Las pautas médicas para realizar una prueba de gluten varían en términos de la dosis recomendada y la duración de la prueba.
Para poder evaluar los resultados de la provocación con gluten, el paciente debe haber seguido previamente una dieta sin gluten y los síntomas han desaparecido lo suficiente como para permitir que se pueda observar una reaparición posterior de los síntomas durante la provocación con gluten.
Aún no está claro qué ingesta diaria de gluten es adecuada y cuánto tiempo debe durar el desafío con gluten. [3] Algunos protocolos recomiendan comer un máximo de 10 g de gluten al día durante 6 semanas. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que la exposición a 3 g de gluten por día durante dos semanas puede inducir anomalías histológicas y serológicas en la mayoría de los adultos con enfermedad celíaca comprobada. [3] [5] Este protocolo recientemente propuesto ha demostrado una mayor tolerabilidad y cumplimiento, y se ha calculado que su aplicación en la práctica gastrointestinal de atención secundaria identificaría la enfermedad celíaca en el 7% de los pacientes remitidos por sospecha de sensibilidad al gluten no celíaca, mientras que en el 93% restante confirmaría la sensibilidad al gluten no celíaca, [3] pero aún no se ha adoptado universalmente. [5] Se puede realizar una prueba de gluten doble ciego controlada con placebo mediante cápsulas que contienen gluten en polvo (o trigo en polvo) o un placebo, respectivamente, [11] aunque es costoso y complicado en el terreno clínico habitual y, por lo tanto, sólo se realiza en estudios de investigación. [1] [10] Es posible que algunas personas necesiten pruebas más prolongadas, especialmente en adultos. [12]
Hay indicios de que los pacientes con sensibilidad al gluten no celíaca muestran una reaparición de los síntomas en un tiempo mucho más corto que en el caso de la enfermedad celíaca: en la sensibilidad al gluten no celíaca, los síntomas suelen recaer en unas pocas horas o días de exposición al gluten. [13] [14]
En casos de sospecha de enfermedad celíaca, se realiza una biopsia gastrointestinal al final de la provocación con gluten. [2] Para un diagnóstico alternativo de sensibilidad al gluten no celíaca, se evalúa la reaparición de los síntomas. Sin embargo, hasta el momento no hay acuerdo sobre cómo realizar una evaluación de los síntomas de sensibilidad al gluten no celíaca después de una provocación con gluten. [11]
Para las personas que siguen una dieta sin gluten y que no pueden realizar una prueba de gluten oral, una alternativa para identificar una posible enfermedad celíaca es una prueba de gliadina in vitro de biopsias del intestino delgado , pero esta prueba solo está disponible en centros de atención terciaria especializados seleccionados. . [5]
Para determinar si determinados pacientes pueden tolerar ciertos alimentos, como la avena, se puede realizar una provocación gradual. [15]
La mayoría de los estudios utilizaron criterios histológicos similares para diagnosticar la enfermedad celíaca (grado Marsh ≥III), pero el nivel de daño puede variar entre las poblaciones.
Sólo 4 estudios presentaron la proporción de pacientes en los que sólo se encontró atrofia parcial de las vellosidades (grado IIIA de Marsh), que osciló entre el 4% y el 100%.
Se ha demostrado que la presencia de anticuerpos séricos positivos se correlaciona con el grado de atrofia de las vellosidades, y los pacientes con enfermedad celíaca que tienen daño histológico menos grave pueden tener hallazgos seronegativos.
Esto podría ser importante, especialmente en atención primaria, donde los niveles de daño de la mucosa pueden ser más bajos y, en consecuencia, es posible que se pasen por alto a más pacientes con enfermedad celíaca.