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Los ensayos clínicos son estudios de investigación biomédicos o conductuales prospectivos en participantes humanos diseñados para responder preguntas específicas sobre intervenciones biomédicas o conductuales, incluidos nuevos tratamientos (como nuevas vacunas , medicamentos , opciones dietéticas , suplementos dietéticos y dispositivos médicos ) e intervenciones conocidas que justifican una mayor investigación. estudio y comparación. Los ensayos clínicos generan datos sobre dosis, seguridad y eficacia. [1] [2] Se llevan a cabo únicamente después de haber recibido la aprobación de la autoridad sanitaria o del comité de ética del país donde se busca la aprobación de la terapia. Estas autoridades son responsables de examinar la relación riesgo/beneficio del ensayo; su aprobación no significa que la terapia sea "segura" o eficaz, sólo que el ensayo puede realizarse.
Dependiendo del tipo de producto y la etapa de desarrollo, los investigadores inicialmente inscriben a voluntarios o pacientes en pequeños estudios piloto y posteriormente realizan estudios comparativos a mayor escala. Los ensayos clínicos pueden variar en tamaño y costo, y pueden involucrar a un solo centro de investigación o a varios centros , en un país o en varios países. El diseño del estudio clínico tiene como objetivo garantizar la validez científica y la reproducibilidad de los resultados.
Los costos de los ensayos clínicos pueden alcanzar los miles de millones de dólares por medicamento aprobado [3] y su finalización demora entre 11 y 14 años. [4] El patrocinador puede ser una organización gubernamental o una empresa farmacéutica , de biotecnología o de dispositivos médicos. Ciertas funciones necesarias para el ensayo, como el seguimiento y el trabajo de laboratorio, pueden ser gestionadas por un socio subcontratado, como una organización de investigación por contrato o un laboratorio central. Sólo el 10 por ciento de todos los medicamentos que se inician en ensayos clínicos en humanos llegan a ser medicamentos aprobados . [5]
Algunos ensayos clínicos involucran sujetos sanos sin condiciones médicas preexistentes . Otros ensayos clínicos se refieren a personas con condiciones de salud específicas que están dispuestas a probar un tratamiento experimental. Se llevan a cabo experimentos piloto para obtener información para el diseño del ensayo clínico siguiente.
Las pruebas de tratamientos médicos tienen dos objetivos: saber si funcionan lo suficientemente bien, lo que se denomina "eficacia" o "efectividad"; y saber si son lo suficientemente seguros, lo que se llama "seguridad". [1] Ninguno de los dos es un criterio absoluto; Tanto la seguridad como la eficacia se evalúan en relación con cómo se pretende utilizar el tratamiento, qué otros tratamientos están disponibles y la gravedad de la enfermedad o afección. Los beneficios deben superar los riesgos. [6] [7] : 8 Por ejemplo, muchos medicamentos para tratar el cáncer tienen efectos secundarios graves que no serían aceptables para un analgésico de venta libre; sin embargo, los medicamentos contra el cáncer han sido aprobados porque se usan bajo el cuidado de un médico. y se utilizan para una afección potencialmente mortal. [8]
En Estados Unidos, los ancianos constituyen el 14% de la población, mientras que consumen más de un tercio de las drogas. [9] Las personas mayores de 55 años (o una edad límite similar) a menudo son excluidas de los ensayos porque sus mayores problemas de salud y su consumo de drogas complican la interpretación de los datos, y porque tienen una capacidad fisiológica diferente a la de las personas más jóvenes. Los niños y las personas con afecciones médicas no relacionadas también suelen quedar excluidos. [10] Las mujeres embarazadas a menudo son excluidas debido a los riesgos potenciales para el feto .
El patrocinador diseña el ensayo en coordinación con un panel de investigadores clínicos expertos, incluyendo qué tratamientos alternativos o existentes comparar con el nuevo medicamento y qué tipo(s) de pacientes podrían beneficiarse. Si el patrocinador no puede obtener suficientes sujetos de prueba en un lugar, se reclutan investigadores de otros lugares para que se unan al estudio.
Durante el ensayo, los investigadores reclutan sujetos con características predeterminadas, administran el tratamiento y recopilan datos sobre la salud de los sujetos durante un período de tiempo definido. Los datos incluyen mediciones como signos vitales , concentración del fármaco del estudio en la sangre o los tejidos, cambios en los síntomas y si se produce una mejora o un empeoramiento de la afección a la que se dirige el fármaco del estudio. Los investigadores envían los datos al patrocinador del ensayo, quien luego analiza los datos agrupados mediante pruebas estadísticas .
Ejemplos de objetivos de ensayos clínicos incluyen evaluar la seguridad y eficacia relativa de un medicamento o dispositivo:
Si bien la mayoría de los ensayos clínicos prueban una alternativa a la nueva intervención, algunos se amplían a tres o cuatro y pueden incluir un placebo .
Excepto en el caso de ensayos pequeños y de un solo lugar, el diseño y los objetivos se especifican en un documento llamado protocolo de ensayo clínico . El protocolo es el "manual de operaciones" del ensayo y garantiza que todos los investigadores realicen el ensayo de la misma manera en sujetos similares y que los datos sean comparables en todos los sujetos.
Como un ensayo está diseñado para probar hipótesis y monitorear y evaluar rigurosamente los resultados, puede verse como una aplicación del método científico , específicamente el paso experimental.
Los ensayos clínicos más comunes evalúan nuevos productos farmacéuticos, dispositivos médicos, productos biológicos , ensayos de diagnóstico , terapias psicológicas u otras intervenciones. [11] Es posible que se requieran ensayos clínicos antes de que una autoridad reguladora nacional [12] apruebe la comercialización de la innovación.
De manera similar a los medicamentos, los fabricantes de dispositivos médicos en los Estados Unidos deben realizar ensayos clínicos para su aprobación previa a la comercialización . [13] Los ensayos de dispositivos pueden comparar un dispositivo nuevo con una terapia establecida, o pueden comparar dispositivos similares entre sí. Un ejemplo del primero en el campo de la cirugía vascular es el ensayo Open versus Endovascular Repair (OVER) para el tratamiento del aneurisma aórtico abdominal , que comparó la antigua técnica de reparación abierta de la aorta con el nuevo dispositivo endovascular de reparación de aneurismas . [14] Un ejemplo de esto último son los ensayos clínicos sobre dispositivos mecánicos utilizados en el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina adulta . [15]
De manera similar a los medicamentos, los procedimientos médicos o quirúrgicos pueden estar sujetos a ensayos clínicos, [16] como la comparación de diferentes enfoques quirúrgicos en el tratamiento de los fibromas para la subfertilidad . [17] Sin embargo, cuando los ensayos clínicos no sean éticos o logísticamente imposibles en el entorno quirúrgico, se reemplazarán los estudios de casos y controles . [18]
Aunque a menudo se realizaron experimentos médicos tempranos, en general faltaba el uso de un grupo de control para proporcionar una comparación precisa para demostrar la eficacia de la intervención. Por ejemplo, Lady Mary Wortley Montagu , que hizo campaña a favor de la introducción de la inoculación (entonces llamada variolación) para prevenir la viruela , dispuso que siete prisioneros que habían sido condenados a muerte se sometieran a variolación a cambio de su vida. Aunque sobrevivieron y no contrajeron la viruela, no hubo un grupo de control para evaluar si este resultado se debió a la inoculación o a algún otro factor. Experimentos similares realizados por Edward Jenner con su vacuna contra la viruela fueron igualmente defectuosos conceptualmente. [19]
El primer ensayo clínico adecuado fue realizado por el médico escocés James Lind . [20] La enfermedad escorbuto , ahora conocida como causada por una deficiencia de vitamina C , a menudo tendría efectos terribles en el bienestar de la tripulación de viajes oceánicos de larga distancia. En 1740, el catastrófico resultado de la circunnavegación de Anson atrajo mucha atención en Europa; de 1.900 hombres, 1.400 habían muerto, la mayoría de ellos supuestamente por haber contraído escorbuto. [21] John Woodall , cirujano militar inglés de la Compañía Británica de las Indias Orientales , había recomendado el consumo de cítricos (tiene efecto antiescorbútico ) desde el siglo XVII, pero su uso no se generalizó. [22]
Lind llevó a cabo el primer ensayo clínico sistemático en 1747. [23] Incluyó un suplemento dietético de calidad ácida en el experimento después de dos meses en el mar, cuando el barco ya estaba afectado por el escorbuto. Dividió a doce marineros escorbúticos en seis grupos de dos. Todos recibieron la misma dieta pero, además, al grupo uno se le dio un litro de sidra diario, al grupo dos veinticinco gotas de elixir de vitriolo ( ácido sulfúrico ), al grupo tres seis cucharadas de vinagre , al grupo cuatro medio litro de agua de mar. El grupo cinco recibió dos naranjas y un limón , y el último grupo una pasta picante más un trago de agua de cebada . El tratamiento del grupo cinco se detuvo después de seis días cuando se les acabó la fruta, pero para entonces un marinero estaba en condiciones de trabajar mientras que el otro casi se había recuperado. Aparte de eso, sólo el grupo uno también mostró algún efecto de su tratamiento. [24] Cada año, el 20 de mayo se celebra el Día de los Ensayos Clínicos en honor a la investigación de Lind. [25]
Después de 1750 la disciplina empezó a tomar su forma moderna. [26] [27] El médico inglés John Haygarth demostró la importancia de un grupo de control para la correcta identificación del efecto placebo en su célebre estudio del remedio ineficaz llamado tractores de Perkin . El eminente médico Sir William Gull, primer baronet, llevó a cabo más trabajos en esa dirección en la década de 1860. [19]
Frederick Akbar Mahomed (m. 1884), que trabajó en el Guy's Hospital de Londres , hizo contribuciones sustanciales al proceso de ensayos clínicos, donde "separó la nefritis crónica con hipertensión secundaria de lo que hoy llamamos hipertensión esencial . También fundó la Investigación Colectiva Récord para la Asociación Médica Británica ; esta organización recopiló datos de médicos que practican fuera del entorno hospitalario y fue la precursora de los ensayos clínicos colaborativos modernos." [28]
Sir Ronald A. Fisher , mientras trabajaba para la estación experimental de Rothamsted en el campo de la agricultura, desarrolló sus Principios de diseño experimental en la década de 1920 como una metodología precisa para el diseño adecuado de experimentos. Entre sus principales ideas estaba la importancia de la aleatorización : la asignación aleatoria de individuos a diferentes grupos para el experimento; [29] replicación : para reducir la incertidumbre , se deben repetir las mediciones y replicar los experimentos para identificar las fuentes de variación; [30] bloqueo : organizar unidades experimentales en grupos de unidades que sean similares entre sí, y así reducir fuentes de variación irrelevantes; uso de experimentos factoriales : eficientes para evaluar los efectos y las posibles interacciones de varios factores independientes. [19]
El Consejo Británico de Investigación Médica reconoció oficialmente la importancia de los ensayos clínicos a partir de la década de 1930. El consejo estableció el Comité de Ensayos Terapéuticos para asesorar y ayudar en la organización de ensayos clínicos adecuadamente controlados sobre nuevos productos que, desde el punto de vista experimental, parecen tener valor en el tratamiento de enfermedades. [19]
El primer ensayo curativo aleatorizado lo llevó a cabo Sir Geoffrey Marshall (1887-1982) en la Unidad de Investigación sobre Tuberculosis del MRC. El ensayo, realizado entre 1946 y 1947, tenía como objetivo probar la eficacia de la sustancia química estreptomicina para curar la tuberculosis pulmonar . El ensayo fue doble ciego y controlado con placebo . [31]
La metodología de los ensayos clínicos fue desarrollada aún más por Sir Austin Bradford Hill , que había participado en los ensayos de estreptomicina. A partir de la década de 1920, Hill aplicó la estadística a la medicina, asistiendo a las conferencias del renombrado matemático Karl Pearson , entre otros. Se hizo famoso por un estudio histórico realizado en colaboración con Richard Doll sobre la correlación entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón . Llevaron a cabo un estudio de casos y controles en 1950, que comparó a pacientes con cáncer de pulmón con controles similares y también comenzaron un estudio prospectivo sostenido a largo plazo sobre la cuestión más amplia del tabaquismo y la salud, que implicó estudiar los hábitos de tabaquismo y la salud de más de 30.000 personas. médicos durante un período de varios años. Su certificado de elección para la Royal Society lo llamaba "... el líder en el desarrollo en medicina de los métodos experimentales precisos que ahora se utilizan a nivel nacional e internacional en la evaluación de nuevos agentes terapéuticos y profilácticos ".
El 20 de mayo se celebra el Día Internacional de los Ensayos Clínicos. [32]
Las siglas utilizadas en la titulación de los ensayos clínicos suelen ser artificiales y han sido objeto de burla. [33]
Los ensayos clínicos se clasifican según el objetivo de investigación creado por los investigadores. [11]
Los ensayos se clasifican según su finalidad. Después de que se concede al patrocinador del ensayo la aprobación para la investigación en humanos, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) organiza y supervisa los resultados de los ensayos según el tipo: [11]
Los ensayos clínicos se llevan a cabo normalmente en cuatro fases, y cada fase utiliza un número diferente de sujetos y tiene un propósito diferente para centrarse en identificar un efecto específico. [11]
Los ensayos clínicos que involucran nuevos medicamentos comúnmente se clasifican en cinco fases. Cada fase del proceso de aprobación del medicamento se trata como un ensayo clínico independiente. El proceso de desarrollo de fármacos normalmente pasará por las fases I a IV a lo largo de muchos años, que con frecuencia abarcan una década o más. Si el fármaco pasa con éxito por las fases I, II y III, normalmente será aprobado por la autoridad reguladora nacional para su uso en la población general. [11] Los ensayos de fase IV se realizan después de que se comercializa el medicamento, diagnóstico o dispositivo recientemente aprobado, proporcionando una evaluación sobre los riesgos, beneficios o mejores usos. [11]
Una distinción fundamental en la práctica basada en la evidencia es entre estudios observacionales y ensayos controlados aleatorios . [42] Los tipos de estudios observacionales en epidemiología , como el estudio de cohorte y el estudio de casos y controles , proporcionan evidencia menos convincente que el ensayo controlado aleatorio. [42] En los estudios observacionales, los investigadores evalúan retrospectivamente las asociaciones entre los tratamientos administrados a los participantes y su estado de salud, con la posibilidad de errores considerables en el diseño y la interpretación. [43]
Un ensayo controlado aleatorio puede proporcionar evidencia convincente de que el tratamiento del estudio causa un efecto en la salud humana. [42]
Algunos ensayos de medicamentos de Fase II y la mayoría de los de Fase III están diseñados como aleatorios, doble ciego y controlados con placebo .
Los estudios clínicos que tienen un pequeño número de sujetos pueden ser "patrocinados" por investigadores individuales o por un pequeño grupo de investigadores, y están diseñados para probar preguntas simples o la viabilidad de ampliar la investigación para un ensayo controlado aleatorio más completo. [44]
Los estudios clínicos pueden ser "patrocinados" (financiados y organizados) por instituciones académicas, empresas farmacéuticas, entidades gubernamentales e incluso grupos privados. Se realizan ensayos de nuevos medicamentos, biotecnología, ensayos de diagnóstico o dispositivos médicos para determinar su seguridad y eficacia antes de presentarlos para una revisión regulatoria que determinaría la aprobación del mercado.
En muchos casos, dar un placebo a una persona que padece una enfermedad puede resultar poco ético. [45] Para abordar esto, se ha convertido en una práctica común realizar ensayos con "comparadores activos" (también conocidos como "control activo"). En los ensayos con un grupo de control activo, los sujetos reciben el tratamiento experimental o un tratamiento previamente aprobado con eficacia conocida.
En tales estudios se prueban múltiples tratamientos experimentales en un solo ensayo. Las pruebas genéticas permiten a los investigadores agrupar a los pacientes según su perfil genético, administrar medicamentos basados en ese perfil a ese grupo y comparar los resultados. Pueden participar varias empresas, cada una con un medicamento diferente. El primero de estos enfoques se dirige al cáncer de células escamosas , que incluye alteraciones genéticas variables de un paciente a otro. Amgen, AstraZeneca y Pfizer están involucrados, la primera vez que trabajan juntos en un ensayo de última etapa. Los pacientes cuyos perfiles genómicos no coinciden con ninguno de los medicamentos del ensayo reciben un medicamento diseñado para estimular el sistema inmunológico para atacar el cáncer. [46]
Un protocolo de ensayo clínico es un documento utilizado para definir y gestionar el ensayo. Está elaborado por un panel de expertos. Se espera que todos los investigadores del estudio observen estrictamente el protocolo.
El protocolo describe la justificación científica, los objetivos, el diseño, la metodología, las consideraciones estadísticas y la organización del ensayo planificado. Los detalles del ensayo se proporcionan en los documentos a los que se hace referencia en el protocolo, como un folleto del investigador .
El protocolo contiene un plan de estudio preciso para garantizar la seguridad y la salud de los sujetos del ensayo y para proporcionar un modelo exacto para la realización del ensayo por parte de los investigadores. Esto permite combinar datos de todos los investigadores/centros. El protocolo también informa a los administradores del estudio (a menudo una organización de investigación por contrato ).
El formato y el contenido de los protocolos de ensayos clínicos patrocinados por compañías farmacéuticas, biotecnológicas o de dispositivos médicos en los Estados Unidos, la Unión Europea o Japón se han estandarizado para seguir la guía de Buenas Prácticas Clínicas [47] emitida por la Conferencia Internacional sobre Armonización de Requisitos Técnicos para Registro de Medicamentos de Uso Humano (ICH). [48] Las autoridades reguladoras de Canadá y Australia también siguen las directrices de la ICH. Revistas como Trials animan a los investigadores a publicar sus protocolos.
Los ensayos clínicos reclutan sujetos de estudio para que firmen un documento que representa su " consentimiento informado ". [49] El documento incluye detalles como su propósito, duración, procedimientos requeridos, riesgos, beneficios potenciales, contactos clave y requisitos institucionales. [50] El participante decide entonces si firma el documento. El documento no es un contrato, ya que el participante puede retirarse en cualquier momento sin penalización.
El consentimiento informado es un proceso legal en el que se instruye a un recluta sobre hechos clave antes de decidir si participar. [49] Los investigadores explican los detalles del estudio en términos que el sujeto pueda entender. La información se presenta en el idioma nativo del sujeto. Generalmente, los niños no pueden dar su consentimiento informado de forma autónoma, pero, dependiendo de su edad y otros factores, se les puede exigir que brinden su consentimiento informado.
En cualquier ensayo clínico, el número de sujetos, también llamado tamaño de muestra, tiene un gran impacto en la capacidad de detectar y medir de manera confiable los efectos de la intervención. Esta capacidad se describe como su " poder ", que debe calcularse antes de iniciar un estudio para determinar si vale la pena sus costos. [51] En general, un tamaño de muestra mayor aumenta el poder estadístico, y también el costo.
El poder estadístico estima la capacidad de un ensayo para detectar una diferencia de un tamaño particular (o mayor) entre los grupos de tratamiento y control. Por ejemplo, un ensayo de un fármaco hipolipemiante versus placebo con 100 pacientes en cada grupo podría tener un poder de 0,90 para detectar una diferencia entre los grupos de placebo y del ensayo que reciben dosis de 10 mg/dL o más, pero sólo 0,70 para detectar una diferencia. diferencia de 6 mg/dL.
Simplemente dar un tratamiento puede tener efectos inespecíficos. Estos se controlan mediante la inclusión de pacientes que reciben sólo un placebo. Los sujetos son asignados aleatoriamente sin informarles a qué grupo pertenecían. Muchos ensayos son doble ciego, de modo que los investigadores no saben a qué grupo está asignado un sujeto.
Asignar a un sujeto a un grupo de placebo puede plantear un problema ético si viola su derecho a recibir el mejor tratamiento disponible. La Declaración de Helsinki proporciona directrices sobre esta cuestión.
Los ensayos clínicos son sólo una pequeña parte de la investigación necesaria para desarrollar un nuevo tratamiento. Los medicamentos potenciales, por ejemplo, primero deben descubrirse, purificarse, caracterizarse y probarse en laboratorios (en estudios con células y animales) antes de someterse a ensayos clínicos. En total, se prueban alrededor de 1.000 fármacos potenciales antes de que uno de ellos llegue al punto de ser probado en un ensayo clínico. [52] Por ejemplo, un nuevo medicamento contra el cáncer tiene, en promedio, seis años de investigación detrás antes de llegar a los ensayos clínicos. Pero el principal obstáculo para que los nuevos medicamentos contra el cáncer estén disponibles es el tiempo que lleva completar los propios ensayos clínicos. En promedio, pasan unos ocho años desde que un medicamento contra el cáncer entra en ensayos clínicos hasta que recibe la aprobación de las agencias reguladoras para su venta al público. [53] Los medicamentos para otras enfermedades tienen plazos similares.
Algunas razones por las que un ensayo clínico podría durar varios años:
Un ensayo clínico también podría incluir un período de seguimiento posterior al estudio extendido de meses a años para las personas que participaron en el ensayo, la llamada "fase de extensión", cuyo objetivo es identificar el impacto a largo plazo del tratamiento. [54]
La mayor barrera para completar los estudios es la escasez de personas que participan. Todos los ensayos de medicamentos y muchos dispositivos se dirigen a un subconjunto de la población, lo que significa que no todos pueden participar. Algunos ensayos de medicamentos requieren que los pacientes tengan combinaciones inusuales de características de la enfermedad. Es un desafío encontrar a los pacientes adecuados y obtener su consentimiento, especialmente cuando es posible que no reciban ningún beneficio directo (porque no se les paga, aún no se ha demostrado que el fármaco del estudio funcione o el paciente puede recibir un placebo). En el caso de los pacientes con cáncer, menos del 5% de los adultos con cáncer participarán en ensayos de medicamentos. Según Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA), en 2005 se estaban probando en ensayos clínicos alrededor de 400 medicamentos contra el cáncer. No todos resultarán útiles, pero es posible que se retrase la aprobación de aquellos que lo sean debido al número de participantes es muy bajo. [55]
Para los ensayos clínicos que implican posibles influencias estacionales (como alergias transmitidas por el aire , trastorno afectivo estacional , influenza y enfermedades de la piel ), el estudio se puede realizar durante una parte limitada del año (como la primavera para las alergias al polen), cuando el medicamento puede ser probado. [56] [57]
Los ensayos clínicos que no involucran un medicamento nuevo generalmente tienen una duración mucho más corta. (Las excepciones son los estudios epidemiológicos, como el Estudio de salud de las enfermeras ).
Los ensayos clínicos diseñados por un investigador local y (en los EE. UU.) los ensayos clínicos financiados con fondos federales casi siempre son administrados por el investigador que diseñó el estudio y solicitó la subvención. La empresa patrocinadora puede administrar estudios de dispositivos a pequeña escala. Los ensayos clínicos de nuevos medicamentos suelen ser administrados por una organización de investigación por contrato (CRO) contratada por la empresa patrocinadora. El patrocinador proporciona la supervisión médica y de medicamentos. Se contrata a una CRO para realizar todo el trabajo administrativo de un ensayo clínico. Para las Fases II a IV, el CRO recluta investigadores participantes, los capacita, les proporciona suministros, coordina la administración del estudio y la recopilación de datos , organiza reuniones, monitorea los sitios para verificar el cumplimiento del protocolo clínico y garantiza que el patrocinador reciba datos de cada sitio. También se pueden contratar organizaciones especializadas en administración del sitio para coordinar con el CRO y garantizar una aprobación rápida del IRB/IEC y un inicio más rápido del sitio y el reclutamiento de pacientes. Los ensayos clínicos de fase I de nuevos medicamentos a menudo se llevan a cabo en una clínica especializada en ensayos clínicos, con farmacólogos dedicados, donde los sujetos pueden ser observados por personal de tiempo completo. Estas clínicas suelen estar dirigidas por una CRO que se especializa en estos estudios.
En un centro participante, uno o más asistentes de investigación (a menudo enfermeras) realizan la mayor parte del trabajo de realización del ensayo clínico. El trabajo del asistente de investigación puede incluir algunos o todos los siguientes: proporcionar a la junta de revisión institucional (IRB) local la documentación necesaria para obtener su permiso para realizar el estudio, ayudar con el inicio del estudio, identificar a los pacientes elegibles y obtener su consentimiento. o sus familias, administrar los tratamientos del estudio, recopilar y analizar estadísticamente datos, mantener y actualizar archivos de datos durante el seguimiento y comunicarse con el IRB, así como con el patrocinador y el CRO.
En el contexto de un ensayo clínico, la calidad generalmente se refiere a la ausencia de errores que puedan afectar la toma de decisiones, tanto durante la realización del ensayo como en el uso de sus resultados. [58]
Se puede utilizar un modelo de justicia interaccional para probar los efectos de la voluntad de hablar con un médico sobre la inscripción en un ensayo clínico. [59] Los resultados encontraron que los posibles candidatos a ensayos clínicos tenían menos probabilidades de inscribirse en ensayos clínicos si el paciente estaba más dispuesto a hablar con su médico. El razonamiento detrás de este descubrimiento puede ser que los pacientes están contentos con su atención actual. Otra razón de la relación negativa entre la justicia percibida y la inscripción en ensayos clínicos es la falta de independencia del proveedor de atención. Los resultados encontraron que existe una relación positiva entre la falta de voluntad para hablar con su médico y la inscripción en ensayos clínicos. La falta de voluntad para hablar sobre ensayos clínicos con los proveedores de atención actuales puede deberse a la independencia de los pacientes con respecto al médico. Los pacientes que tienen menos probabilidades de hablar sobre ensayos clínicos están más dispuestos a utilizar otras fuentes de información para obtener una mejor comprensión de los tratamientos alternativos. Se debe motivar la inscripción en ensayos clínicos para utilizar sitios web y publicidad televisiva para informar al público sobre la inscripción en ensayos clínicos.
La última década ha visto una proliferación del uso de la tecnología de la información en la planificación y realización de ensayos clínicos. Los patrocinadores de la investigación o las CRO suelen utilizar los sistemas de gestión de ensayos clínicos para ayudar a planificar y gestionar los aspectos operativos de un ensayo clínico, especialmente con respecto a los sitios de investigación. Los análisis avanzados para identificar investigadores y sitios de investigación con experiencia en un área determinada utilizan información pública y privada sobre la investigación en curso. [60] La captura de datos electrónicos (EDC) basada en la web y los sistemas de gestión de datos clínicos se utilizan en la mayoría de los ensayos clínicos [61] para recopilar datos de informes de casos de los sitios, gestionar su calidad y prepararlos para el análisis. Los sitios utilizan sistemas interactivos de respuesta de voz para registrar la inscripción de pacientes mediante un teléfono y asignarlos a un grupo de tratamiento en particular (aunque los teléfonos se están reemplazando cada vez más por herramientas basadas en la web (IWRS) que a veces forman parte del sistema EDC). . Si bien en el pasado los resultados informados por los pacientes a menudo se realizaban en papel, las mediciones se recopilan cada vez más mediante portales web o dispositivos portátiles ePRO (o eDiary), a veces inalámbricos. [62] Se utiliza software estadístico para analizar los datos recopilados y prepararlos para su presentación reglamentaria. El acceso a muchas de estas aplicaciones se agrega cada vez más en portales de ensayos clínicos basados en la web . En 2011, la FDA aprobó un ensayo de Fase I que utilizó la telemonitorización, también conocida como monitorización remota de pacientes, para recopilar datos biométricos en los hogares de los pacientes y transmitirlos electrónicamente a la base de datos del ensayo. Esta tecnología proporciona muchos más puntos de datos y es mucho más conveniente para los pacientes, porque tienen menos visitas a los sitios de prueba.
Un ensayo clínico produce datos que podrían revelar diferencias cuantitativas entre dos o más intervenciones; Se utilizan análisis estadísticos para determinar si dichas diferencias son verdaderas, se deben al azar o son lo mismo que ningún tratamiento (placebo). [63] [64] Los datos de un ensayo clínico se acumulan gradualmente a lo largo de la duración del ensayo, extendiéndose de meses a años. [49] En consecuencia, los resultados de los participantes reclutados al principio del estudio están disponibles para su análisis mientras los sujetos todavía están siendo asignados a los grupos de tratamiento en el ensayo. El análisis temprano puede permitir que la evidencia emergente ayude a tomar decisiones sobre si detener el estudio o reasignar a los participantes al segmento más exitoso del ensayo. [63] Es posible que los investigadores también deseen detener un ensayo cuando el análisis de datos no muestra ningún efecto del tratamiento. [64]
Los ensayos clínicos son supervisados de cerca por las autoridades reguladoras correspondientes. Todos los estudios que impliquen una intervención médica o terapéutica en pacientes deben ser aprobados por un comité de ética supervisor antes de que se conceda el permiso para realizar el ensayo. El comité de ética local tiene discreción sobre cómo supervisará los estudios no intervencionistas (estudios observacionales o aquellos que utilizan datos ya recopilados). En Estados Unidos, este organismo se llama Junta de Revisión Institucional (IRB); en la UE se denominan comités de ética . La mayoría de los IRB están ubicados en el hospital o institución del investigador local, pero algunos patrocinadores permiten el uso de un IRB central (independiente/con fines de lucro) para investigadores que trabajan en instituciones más pequeñas.
Para ser éticos, los investigadores deben obtener el consentimiento pleno e informado de los sujetos humanos participantes. (Una de las funciones principales del IRB es garantizar que los pacientes potenciales estén adecuadamente informados sobre el ensayo clínico). Si el paciente no puede dar su consentimiento por sí mismo, los investigadores pueden solicitar el consentimiento del representante legal autorizado del paciente. Además, se debe informar a los participantes del ensayo clínico que pueden retirarse del ensayo clínico en cualquier momento sin que se tomen medidas adversas contra ellos. [65] En California , el estado ha dado prioridad a las personas que pueden actuar como representantes legalmente autorizados. [66]
En algunas ubicaciones de EE. UU., el IRB local debe certificar a los investigadores y su personal antes de que puedan realizar ensayos clínicos. Deben comprender la ley federal de privacidad del paciente ( HIPAA ) y las buenas prácticas clínicas. La Conferencia Internacional de Directrices de Armonización para la Buena Práctica Clínica es un conjunto de estándares utilizados internacionalmente para la realización de ensayos clínicos. Las directrices tienen como objetivo garantizar que "los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos del ensayo estén protegidos".
La noción de consentimiento informado de los sujetos humanos participantes existe en muchos países, pero su definición precisa aún puede variar.
El consentimiento informado es claramente una condición "necesaria" para una conducta ética, pero no "garantiza" una conducta ética. En los ensayos de uso compasivo, este último se convierte en un problema particularmente difícil. El objetivo final es servir a la comunidad de pacientes o futuros pacientes de la mejor manera posible y de la manera más responsable. Véase también Acceso ampliado . Sin embargo, puede resultar difícil convertir este objetivo en una función objetiva bien definida y cuantificada. Sin embargo, en algunos casos esto se puede hacer, por ejemplo, para preguntas sobre cuándo detener los tratamientos secuenciales (ver Algoritmo de probabilidades ), y entonces los métodos cuantificados pueden desempeñar un papel importante.
Existen preocupaciones éticas adicionales cuando se realizan ensayos clínicos en niños ( pediatría ) y en situaciones de emergencia o epidemia. [67] [68]
Equilibrar éticamente los derechos de múltiples partes interesadas puede resultar difícil. Por ejemplo, cuando los ensayos de medicamentos fracasan, los patrocinadores pueden tener el deber de informar inmediatamente a los inversores actuales y potenciales, lo que significa que tanto el personal de investigación como los participantes inscritos pueden enterarse primero del final de un ensayo a través de las noticias comerciales públicas . [69]
En respuesta a casos específicos en los que no se publicaron datos desfavorables de investigaciones patrocinadas por compañías farmacéuticas, Pharmaceutical Research and Manufacturers of America publicó nuevas pautas instando a las compañías a informar todos los hallazgos y limitar la participación financiera de los investigadores en las compañías farmacéuticas. [70] El Congreso de los Estados Unidos promulgó un proyecto de ley que exige que el patrocinador registre los ensayos clínicos de Fase II y Fase III en el sitio web Clinicaltrials.gov compilado por los Institutos Nacionales de Salud . [71]
Los investigadores de medicamentos que no están empleados directamente por las compañías farmacéuticas a menudo buscan subvenciones de los fabricantes, y los fabricantes a menudo recurren a investigadores académicos para realizar estudios dentro de las redes de universidades y sus hospitales, por ejemplo, para la investigación traslacional del cáncer. De manera similar, la competencia por puestos académicos permanentes, subvenciones gubernamentales y prestigio crea conflictos de intereses entre los científicos académicos. [72] Según un estudio, aproximadamente el 75% de los artículos retractados por motivos relacionados con mala conducta no cuentan con apoyo financiero declarado de la industria. [73] Los ensayos de siembra son particularmente controvertidos. [74]
En los Estados Unidos, todos los ensayos clínicos presentados a la FDA como parte de un proceso de aprobación de medicamentos son evaluados de forma independiente por expertos clínicos de la Administración de Alimentos y Medicamentos, [75] incluidas las inspecciones de la recopilación de datos primarios en sitios seleccionados de ensayos clínicos. [76]
En 2001, los editores de 12 revistas importantes publicaron un editorial conjunto, publicado en cada revista, sobre el control de los ensayos clínicos ejercido por los patrocinadores, centrándose particularmente en el uso de contratos que permiten a los patrocinadores revisar los estudios antes de su publicación y suspender la publicación. Reforzaron las restricciones editoriales para contrarrestar el efecto. El editorial señalaba que , en el año 2000, las organizaciones de investigación por contrato habían recibido el 60% de las subvenciones de las empresas farmacéuticas de Estados Unidos. Es posible que los investigadores no puedan contribuir al diseño del ensayo, acceder a los datos sin procesar e interpretar los resultados. [77]
A pesar de las recomendaciones explícitas de las partes interesadas sobre medidas para mejorar los estándares de la investigación médica patrocinada por la industria, [78] en 2013, Tohen advirtió sobre la persistencia de una brecha en la credibilidad de las conclusiones que surgen de los ensayos clínicos financiados por la industria y pidió que se garanticen medidas estrictas. cumplimiento de normas éticas en las colaboraciones industriales con el mundo académico, a fin de evitar una mayor erosión de la confianza del público. [79] Las cuestiones remitidas a este respecto incluyen el posible sesgo de observación, la duración del tiempo de observación para los estudios de mantenimiento, la selección de las poblaciones de pacientes, los factores que afectan la respuesta al placebo y las fuentes de financiación. [80] [81] [82]
La realización de ensayos clínicos de vacunas durante epidemias y pandemias está sujeta a preocupaciones éticas. Para enfermedades con altas tasas de mortalidad como el Ébola, asignar individuos a un grupo de placebo o de control puede verse como una sentencia de muerte. En respuesta a las preocupaciones éticas relacionadas con la investigación clínica durante las epidemias, la Academia Nacional de Medicina redactó un informe que identifica siete consideraciones éticas y científicas. Estas consideraciones son: [83]
Las mujeres embarazadas y los niños suelen ser excluidos de los ensayos clínicos como poblaciones vulnerables, aunque los datos que respaldan su exclusión no son sólidos. Al excluirlos de los ensayos clínicos, a menudo falta información sobre la seguridad y eficacia de las terapias para estas poblaciones. Durante los inicios de la epidemia de VIH/SIDA , un científico observó que al excluir a estos grupos de un tratamiento que podría salvarles la vida, se les estaba "protegiendo hasta la muerte". Proyectos como Ética de la Investigación de Vacunas, Epidemias y Nuevas Tecnologías (PREVENT) han abogado por la inclusión ética de mujeres embarazadas en los ensayos de vacunas. La inclusión de niños en ensayos clínicos tiene consideraciones morales adicionales, ya que los niños carecen de autonomía para tomar decisiones. En el pasado, los ensayos habían sido criticados por utilizar niños hospitalizados o huérfanos; Estas preocupaciones éticas detuvieron efectivamente futuras investigaciones. En un esfuerzo por mantener una atención pediátrica eficaz, varios países europeos y Estados Unidos tienen políticas para atraer u obligar a las empresas farmacéuticas a realizar ensayos pediátricos. Las directrices internacionales recomiendan ensayos pediátricos éticos limitando los daños, considerando diversos riesgos y teniendo en cuenta las complejidades de la atención pediátrica. [83]
La responsabilidad por la seguridad de los sujetos en un ensayo clínico es compartida entre el patrocinador, los investigadores del sitio local (si son diferentes del patrocinador), los distintos IRB que supervisan el estudio y (en algunos casos, si el estudio involucra un medicamento comercializable). o dispositivo), la agencia reguladora del país donde se venderá el medicamento o dispositivo.
Con frecuencia se emplea una revisión de seguridad simultánea sistemática para garantizar la seguridad de los participantes de la investigación. La realización y revisión continua está diseñada para ser proporcional al riesgo del ensayo. Normalmente, esta función la desempeña un Comité de Seguridad y Datos , un Monitor de Seguridad Médica designado externamente, [84] un Oficial de Seguridad Independiente o, para estudios pequeños o de bajo riesgo, el investigador principal. [85]
Por razones de seguridad, muchos ensayos clínicos de medicamentos [86] están diseñados para excluir a mujeres en edad fértil, mujeres embarazadas o mujeres que quedan embarazadas durante el estudio. En algunos casos, las parejas masculinas de estas mujeres también están excluidas o se les exige que tomen medidas anticonceptivas.
Durante todo el ensayo clínico, el patrocinador es responsable de informar con precisión a los investigadores del sitio local sobre el verdadero historial de seguridad del medicamento, dispositivo u otros tratamientos médicos que se probarán, y de cualquier posible interacción del tratamiento del estudio con tratamientos ya aprobados. tratos. Esto permite a los investigadores locales tomar una decisión informada sobre si participar o no en el estudio. El patrocinador también es responsable de monitorear los resultados del estudio a medida que llegan de los distintos sitios a medida que avanza el ensayo. En ensayos clínicos más grandes, un patrocinador utilizará los servicios de un comité de seguimiento de datos (DMC, conocido en EE. UU. como junta de seguimiento de la seguridad de los datos). Este grupo independiente de médicos y estadísticos se reúne periódicamente para revisar los datos no ciegos que el patrocinador ha recibido hasta el momento. El DMC tiene el poder de recomendar la finalización del estudio basándose en su revisión, por ejemplo, si el tratamiento del estudio está causando más muertes que el tratamiento estándar, o parece estar causando eventos adversos graves inesperados y relacionados con el estudio . El patrocinador es responsable de recopilar informes de eventos adversos de todos los investigadores del sitio en el estudio y de informar a todos los investigadores sobre el criterio del patrocinador sobre si estos eventos adversos estaban relacionados o no con el tratamiento del estudio.
El patrocinador y los investigadores del sitio local son conjuntamente responsables de redactar un consentimiento informado específico del sitio que informe con precisión a los sujetos potenciales sobre los verdaderos riesgos y beneficios potenciales de participar en el estudio, y al mismo tiempo presente el material lo más brevemente posible y en lenguaje ordinario. Las regulaciones de la FDA establecen que la participación en ensayos clínicos es voluntaria y el sujeto tiene derecho a no participar o finalizar su participación en cualquier momento. [87]
El principio ético de primum non nocere ("primero, no hacer daño") guía el ensayo, y si un investigador cree que el tratamiento del estudio puede estar dañando a los sujetos del estudio, puede dejar de participar en cualquier momento. Por otro lado, los investigadores suelen tener un interés financiero en reclutar sujetos y podrían actuar de manera poco ética para obtener y mantener su participación.
Los investigadores locales son responsables de realizar el estudio de acuerdo con el protocolo del estudio y de supervisar al personal del estudio durante toda su duración. El investigador local o el personal de su estudio también son responsables de garantizar que los sujetos potenciales del estudio comprendan los riesgos y beneficios potenciales de participar en el estudio. En otras palabras, ellos (o sus representantes legalmente autorizados) deben dar un consentimiento verdaderamente informado.
Los investigadores locales son responsables de revisar todos los informes de eventos adversos enviados por el patrocinador. Estos informes de eventos adversos contienen las opiniones tanto del investigador (en el sitio donde ocurrió el evento adverso) como del patrocinador, con respecto a la relación del evento adverso con los tratamientos del estudio. Los investigadores locales también son responsables de emitir un juicio independiente sobre estos informes e informar de inmediato al IRB local sobre todos los eventos adversos graves y relacionados con el tratamiento del estudio.
Cuando un investigador local es el patrocinador, es posible que no haya informes formales de eventos adversos, pero el personal del estudio en todas las ubicaciones es responsable de informar al investigador coordinador sobre cualquier cosa inesperada. El investigador local es responsable de ser sincero con el IRB local en todas las comunicaciones relacionadas con el estudio.
Es necesaria la aprobación de una Junta de Revisión Institucional (IRB) o de un Comité de Ética Independiente (IEC) antes de que puedan comenzar todas las investigaciones, excepto las más informales. En los ensayos clínicos comerciales, el protocolo del estudio no es aprobado por un IRB antes de que el patrocinador reclute sitios para realizar el ensayo. Sin embargo, el protocolo y los procedimientos del estudio se han adaptado para adaptarse a los requisitos genéricos de presentación del IRB. En este caso, y cuando no hay un patrocinador independiente, cada investigador del sitio local envía el protocolo del estudio, los consentimientos, los formularios de recopilación de datos y la documentación de respaldo al IRB local. Las universidades y la mayoría de los hospitales tienen IRB internos. Otros investigadores (como los de clínicas ambulatorias) utilizan IRB independientes.
El IRB examina el estudio tanto por motivos de seguridad médica como por protección de los pacientes involucrados en el estudio, antes de permitir que el investigador comience el estudio. Puede requerir cambios en los procedimientos del estudio o en las explicaciones dadas al paciente. Un informe anual requerido de "revisión continua" del investigador actualiza al IRB sobre el progreso del estudio y cualquier nueva información de seguridad relacionada con el estudio.
En los EE. UU., la FDA puede auditar los archivos de los investigadores del sitio local después de que hayan terminado de participar en un estudio, para ver si siguieron correctamente los procedimientos del estudio. Esta auditoría puede ser aleatoria o con causa justificada (porque se sospecha que el investigador dispone de datos fraudulentos). Evitar una auditoría es un incentivo para que los investigadores sigan los procedimientos del estudio. Un "estudio clínico cubierto" se refiere a un ensayo presentado a la FDA como parte de una solicitud de comercialización (por ejemplo, como parte de una NDA o 510(k) ), sobre el cual la FDA puede exigir la divulgación del interés financiero del investigador clínico. en el resultado del estudio. Por ejemplo, el solicitante debe revelar si un investigador posee acciones en el patrocinador o posee intereses de propiedad en el producto bajo investigación. La FDA define un estudio cubierto como "... cualquier estudio de un medicamento, producto biológico o dispositivo en humanos presentado en una solicitud de comercialización o petición de reclasificación en la que el solicitante o la FDA se basan para establecer que el producto es eficaz (incluidos los estudios que demuestran equivalencia a un producto eficaz) o cualquier estudio en el que un solo investigador haga una contribución significativa a la demostración de seguridad". [88]
Alternativamente, muchas compañías farmacéuticas estadounidenses han trasladado algunos ensayos clínicos al extranjero. Los beneficios de realizar ensayos en el extranjero incluyen costos más bajos (en algunos países) y la capacidad de realizar ensayos más grandes en períodos de tiempo más cortos, mientras que existe una desventaja potencial en una gestión de ensayos de menor calidad. [89] Diferentes países tienen diferentes requisitos regulatorios y capacidades de aplicación. Se estima que el 40% de todos los ensayos clínicos se llevan a cabo actualmente en Asia, Europa del Este y América Central y del Sur. "No existe un sistema de registro obligatorio para los ensayos clínicos en estos países y muchos no siguen las directivas europeas en sus operaciones", dice Jacob Sijtsma de WEMOS, con sede en los Países Bajos, una organización de defensa de la salud que sigue los ensayos clínicos en los países en desarrollo. [90]
A partir de la década de 1980, se demostró que la armonización de los protocolos de ensayos clínicos era factible en todos los países de la Unión Europea. Al mismo tiempo, la coordinación entre Europa, Japón y Estados Unidos condujo a una iniciativa conjunta reguladora-industrial sobre armonización internacional denominada desde 1990 Conferencia Internacional sobre Armonización de Requisitos Técnicos para el Registro de Productos Farmacéuticos para Uso Humano (ICH) [91] Actualmente, la mayoría de los programas de ensayos clínicos siguen las directrices de la ICH, cuyo objetivo es "garantizar que se desarrollen y registren medicamentos de buena calidad, seguros y eficaces de la manera más eficiente y rentable. Estas actividades se llevan a cabo en interés del consumidor y de la salud pública". "Para evitar la duplicación innecesaria de ensayos clínicos en humanos y minimizar el uso de pruebas con animales sin comprometer las obligaciones regulatorias de seguridad y eficacia". [92]
Agregar datos de seguridad de los ensayos clínicos durante el desarrollo de un fármaco es importante porque los ensayos generalmente están diseñados para centrarse en determinar qué tan bien funciona el fármaco. Los datos de seguridad recopilados y agregados en múltiples ensayos a medida que se desarrolla el medicamento permiten al patrocinador, los investigadores y las agencias reguladoras monitorear el perfil de seguridad agregado de los medicamentos experimentales a medida que se desarrollan. El valor de evaluar los datos de seguridad agregados es: a) las decisiones basadas en la evaluación de seguridad agregada durante el desarrollo del medicamento se pueden tomar durante todo el desarrollo del medicamento y b) prepara bien al patrocinador y a los reguladores para evaluar la seguridad del medicamento una vez aprobado . [93] [94] [95] [96] [97]
Los costos de los ensayos clínicos varían según la fase del ensayo, el tipo de ensayo y la enfermedad estudiada. Un estudio de ensayos clínicos realizados en los Estados Unidos entre 2004 y 2012 encontró que el costo promedio de los ensayos de Fase I está entre $1,4 millones y $6,6 millones, dependiendo del tipo de enfermedad. Los ensayos de fase II oscilaron entre 7 y 20 millones de dólares, y los ensayos de fase III, entre 11 y 53 millones de dólares. [98]
El costo de un estudio depende de muchos factores, especialmente la cantidad de sitios que realizan el estudio, la cantidad de pacientes involucrados y si el tratamiento del estudio ya está aprobado para uso médico.
Los gastos en que incurre una empresa farmacéutica en la administración de un ensayo clínico de Fase III o IV pueden incluir, entre otros:
Estos gastos se incurren durante varios años.
En Estados Unidos, los patrocinadores pueden recibir un crédito fiscal del 50 por ciento por los ensayos clínicos realizados con medicamentos que se están desarrollando para el tratamiento de enfermedades huérfanas . [99] Las agencias nacionales de salud, como los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU ., ofrecen subvenciones a los investigadores que diseñan ensayos clínicos que intentan responder preguntas de investigación de interés para la agencia. En estos casos, el investigador que redacta la subvención y administra el estudio actúa como patrocinador y coordina la recopilación de datos de otros sitios. A estos otros sitios se les puede pagar o no por participar en el estudio, según el monto de la subvención y la cantidad de esfuerzo que se espera de ellos. El uso de recursos de Internet puede, en algunos casos, reducir la carga económica. [100]
Los investigadores suelen recibir una compensación por su trabajo en los ensayos clínicos. Estas cantidades pueden ser pequeñas, cubriendo sólo una parte del salario de los asistentes de investigación y el costo de los suministros (normalmente es el caso de los estudios de las agencias nacionales de salud), o ser sustanciales e incluir "gastos generales" que permitan al investigador pagar al personal de investigación durante los períodos entre ensayos clínicos. [ cita necesaria ]
Los participantes en los ensayos de medicamentos de Fase I no obtienen ningún beneficio directo para la salud al participar. Generalmente se les paga una tarifa por su tiempo, con pagos regulados y no relacionados con ningún riesgo involucrado. Las motivaciones de los voluntarios sanos no se limitan a la recompensa financiera y pueden incluir otras motivaciones, como contribuir a la ciencia y otras. [101] En ensayos de fase posterior, es posible que no se pague a los sujetos para garantizar su motivación para participar con potencial para un beneficio para la salud o contribuir al conocimiento médico. Se pueden realizar pequeños pagos por gastos relacionados con el estudio, como viajes o como compensación por el tiempo dedicado a proporcionar información de seguimiento sobre su salud una vez finalizado el tratamiento de prueba.
Los ensayos de fármacos de fase 0 y fase I buscan voluntarios sanos. La mayoría de los demás ensayos clínicos buscan pacientes que padecen una enfermedad o afección médica específica. La diversidad observada en la sociedad debería reflejarse en los ensayos clínicos mediante la inclusión adecuada de poblaciones de minorías étnicas . [102] El reclutamiento de pacientes o el reclutamiento de participantes desempeña un papel importante en las actividades y responsabilidades de los sitios que realizan ensayos clínicos. [103]
Todos los voluntarios considerados para un ensayo deben someterse a un examen médico. Los requisitos difieren según las necesidades del ensayo, pero normalmente los voluntarios serían examinados en un laboratorio médico para detectar: [104]
Se ha observado que los participantes en los ensayos clínicos son desproporcionadamente blancos. [105] [106] A menudo, las minorías no están informadas sobre los ensayos clínicos. [107] Una revisión sistemática reciente de la literatura encontró que la raza/etnia, así como el sexo, no estaban bien representados ni, en ocasiones, ni siquiera rastreados como participantes en una gran cantidad de ensayos clínicos sobre el tratamiento de la pérdida auditiva en adultos. [108] Esto puede reducir la validez de los hallazgos con respecto a pacientes no blancos [109] al no representar adecuadamente a la población más grande .
Dependiendo del tipo de participantes requeridos, los patrocinadores de ensayos clínicos u organizaciones de investigación por contrato que trabajen en su nombre, intente encontrar sitios con personal calificado y acceso a pacientes que puedan participar en el ensayo. Al trabajar con esos sitios, pueden utilizar diversas estrategias de reclutamiento, incluidas bases de datos de pacientes, anuncios en periódicos y radio, folletos, carteles en lugares a los que los pacientes pueden ir (como consultorios médicos) y reclutamiento personal de pacientes por parte de los investigadores.
Los voluntarios con afecciones o enfermedades específicas tienen recursos adicionales en línea para ayudarlos a localizar ensayos clínicos. Por ejemplo, Fox Trial Finder conecta ensayos sobre la enfermedad de Parkinson en todo el mundo con voluntarios que tienen un conjunto específico de criterios como ubicación, edad y síntomas. [110] Existen otros servicios específicos de enfermedades para que los voluntarios encuentren ensayos relacionados con su afección. [111] Los voluntarios pueden buscar directamente en ClinicalTrials.gov para localizar ensayos utilizando un registro administrado por los Institutos Nacionales de Salud y la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU . También existe un software que permite a los médicos encontrar opciones de prueba para un paciente individual basándose en datos como los genómicos. [112]
El modelo de búsqueda y procesamiento de información de riesgos (RISP) analiza las implicaciones sociales que afectan las actitudes y la toma de decisiones relacionadas con los ensayos clínicos. [113] Las personas que tienen un mayor interés en el tratamiento proporcionado en un ensayo clínico mostraron una mayor probabilidad de buscar información sobre los ensayos clínicos. Los pacientes con cáncer informaron actitudes más optimistas hacia los ensayos clínicos que la población general. Tener una perspectiva más optimista sobre los ensayos clínicos también conduce a una mayor probabilidad de inscribirse. [113]
El emparejamiento implica una comparación sistemática de la información clínica y demográfica de un paciente con los criterios de elegibilidad de varios ensayos. Los métodos incluyen:
Aunque los ensayos se suelen realizar en los principales centros médicos, algunos participantes son excluidos debido a la distancia y los gastos necesarios para viajar, lo que genera dificultades, desventajas e inequidad para los participantes, especialmente aquellos en comunidades rurales y desatendidas. En el siglo XXI, se hacen esfuerzos para recopilar información dentro del hogar de un participante, una capacidad mejorada por la telesalud y las tecnologías portátiles . [118]
De los medicamentos iniciados en ensayos clínicos en humanos, sólo el 10 por ciento obtiene la aprobación de la FDA.
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