La enfermedad celíaca ( inglés británico ) o enfermedad celíaca ( inglés americano ) es un trastorno autoinmune de larga duración , que afecta principalmente al intestino delgado , donde los individuos desarrollan intolerancia al gluten , presente en alimentos como el trigo , el centeno y la cebada . [10] Los síntomas clásicos incluyen problemas gastrointestinales como diarrea crónica , distensión abdominal , malabsorción , pérdida de apetito y, entre los niños, falta de crecimiento normal . [1] Los síntomas no clásicos son más comunes, especialmente en personas mayores de dos años. [8] [15] [16] Puede haber síntomas gastrointestinales leves o ausentes, una gran cantidad de síntomas que involucran cualquier parte del cuerpo o ningún síntoma obvio. [1] La enfermedad celíaca se describió por primera vez en la infancia; [6] [8] sin embargo, puede desarrollarse a cualquier edad. [1] [8] Se asocia con otras enfermedades autoinmunes , como la diabetes mellitus tipo 1 y la tiroiditis de Hashimoto , entre otras. [6]
La enfermedad celíaca es causada por una reacción al gluten, un grupo de diversas proteínas que se encuentran en el trigo y en otros cereales como la cebada y el centeno . [9] [17] [18] Generalmente se toleran cantidades moderadas de avena , libre de contaminación con otros cereales que contienen gluten. [17] [19] La aparición de problemas puede depender de la variedad de avena. [17] [20] Ocurre con mayor frecuencia en personas genéticamente predispuestas . [10] Tras la exposición al gluten, una respuesta inmune anormal puede conducir a la producción de varios autoanticuerpos diferentes que pueden afectar varios órganos diferentes . [4] [21] En el intestino delgado, esto provoca una reacción inflamatoria y puede producir un acortamiento de las vellosidades que recubren el intestino delgado ( atrofia de las vellosidades ). [10] [11] Esto afecta la absorción de nutrientes, lo que frecuentemente provoca anemia . [10] [18]
El diagnóstico generalmente se realiza mediante una combinación de pruebas de anticuerpos en sangre y biopsias intestinales , con la ayuda de pruebas genéticas específicas . [10] Hacer el diagnóstico no siempre es sencillo. [22] Aproximadamente el 10% de las veces, los autoanticuerpos en la sangre son negativos, [23] [24] y muchas personas solo tienen cambios intestinales menores con vellosidades normales. [25] Las personas pueden tener síntomas graves y pueden ser investigados durante años antes de lograr un diagnóstico. [26] [27] Como resultado de las pruebas de detección , el diagnóstico se realiza cada vez más en personas que no presentan síntomas . [28] Sin embargo, la evidencia sobre los efectos de la detección no es suficiente para determinar su utilidad. [29] Si bien la enfermedad es causada por una intolerancia permanente a las proteínas del gluten, [10] es distinta de la alergia al trigo , que es mucho más rara. [30]
El único tratamiento eficaz conocido es una dieta estricta sin gluten de por vida , que conduce a la recuperación del revestimiento intestinal ( membrana mucosa ), mejora los síntomas y reduce el riesgo de desarrollar complicaciones en la mayoría de las personas. [13] Si no se trata, puede provocar cánceres como el linfoma intestinal y un riesgo ligeramente mayor de muerte prematura. [3] Las tasas varían entre las diferentes regiones del mundo, desde tan sólo 1 de cada 300 hasta 1 de cada 40, con un promedio de entre 1 de cada 100 y 1 de cada 170 personas. [14] Se estima que el 80% de los casos permanecen sin diagnosticar, generalmente debido a molestias gastrointestinales mínimas o ausentes y a la falta de conocimiento de los síntomas y criterios de diagnóstico. [5] [26] [31] La enfermedad celíaca es ligeramente más común en mujeres que en hombres. [32]
Los síntomas clásicos de la enfermedad celíaca no tratada incluyen heces pálidas, blandas o grasosas ( esteatorrea ) y pérdida de peso o falta de aumento de peso. Otros síntomas comunes pueden ser sutiles o ocurrir principalmente en órganos distintos del intestino. [33] También es posible tener enfermedad celíaca sin ninguno de los síntomas clásicos. [18] Se ha demostrado que esto comprende al menos el 43% de las presentaciones en niños. [34] Además, es posible que muchos adultos con enfermedades sutiles solo presenten fatiga, anemia o baja masa ósea . [28] Muchas personas no diagnosticadas que se consideran asintomáticas en realidad no lo son, sino que se han acostumbrado a vivir en un estado de salud crónicamente comprometida. De hecho, después de comenzar una dieta sin gluten y la mejora posterior se hace evidente, estos individuos a menudo son capaces de recordar y reconocer retrospectivamente síntomas previos de su enfermedad no tratada que habían ignorado por error. [5] [27] [31]
La diarrea característica de la enfermedad celíaca es crónica, a veces pálida, de gran volumen y de olor anormalmente fétido. Puede haber dolor abdominal , calambres, hinchazón con distensión abdominal (que se cree que es el resultado de la producción fermentativa de gases intestinales) y úlceras en la boca [35] . A medida que el intestino se daña más, se puede desarrollar cierto grado de intolerancia a la lactosa . [18] Con frecuencia, los síntomas se atribuyen al síndrome del intestino irritable (SII), para luego ser reconocido como enfermedad celíaca. En poblaciones de personas con síntomas de SII, se puede realizar un diagnóstico de enfermedad celíaca en aproximadamente el 3,3% de los casos, o cuatro veces más probabilidades que en general. [36] El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE), la Sociedad Británica de Gastroenterología y el Colegio Americano de Gastroenterología recomiendan realizar pruebas de detección de la enfermedad celíaca , pero su beneficio no está claro en América del Norte. [36] [37]
La enfermedad celíaca conlleva un mayor riesgo de adenocarcinoma y linfoma del intestino delgado ( linfoma de células T asociado a enteropatía (EATL) u otros linfomas no Hodgkin ). [38] Este riesgo también es mayor en parientes de primer grado, como hermanos, padres e hijos. No está claro si una dieta sin gluten hace que este riesgo vuelva al valor inicial. [39] La enfermedad prolongada y no tratada puede provocar otras complicaciones, como yeyunitis ulcerosa (formación de úlceras en el intestino delgado) y estenosis (estrechamiento como resultado de cicatrices con obstrucción del intestino). [40]
Los cambios en el intestino reducen su capacidad para absorber nutrientes, minerales y las vitaminas liposolubles A, D, E y K. [18] [41]
La enfermedad celíaca se ha relacionado con muchas afecciones. En muchos casos, no está claro si la enfermedad intestinal inducida por el gluten es un factor causal o si estas afecciones comparten una predisposición común.
La enfermedad celíaca se asocia con varias otras afecciones médicas, muchas de las cuales son trastornos autoinmunes: diabetes mellitus tipo 1 , hipotiroidismo , colangitis biliar primaria , colitis microscópica , ataxia por gluten , psoriasis , vitiligo , hepatitis autoinmune , colangitis esclerosante primaria y más. [4]
La enfermedad celíaca es causada por una reacción inflamatoria a las gliadinas y gluteninas ( proteínas del gluten ) [48] que se encuentran en el trigo y a proteínas similares que se encuentran en los cultivos de la tribu Triticeae (que incluye otros cereales comunes como la cebada y el centeno ) [18] y a la tribu Aveneae ( avena ). [49] Las subespecies de trigo (como la espelta , el trigo duro y el Kamut ) y los híbridos de trigo (como el triticale ) también causan síntomas de la enfermedad celíaca. [49] [50]
Un pequeño número de personas celíacas reaccionan a la avena. [18] La toxicidad de la avena en personas celíacas depende del cultivo de avena consumido porque los genes de prolamina, las secuencias de aminoácidos de las proteínas y las inmunorreactividades de las prolaminas tóxicas son diferentes en las diferentes variedades de avena. [20] [51] Además, la avena frecuentemente sufre contaminación cruzada con otros granos que contienen gluten. [20] [51] [52] El término "avena pura" se refiere a la avena no contaminada con otros cereales que contienen gluten. [20] Los efectos a largo plazo del consumo de avena pura aún no están claros, [53] y se necesitan más estudios que identifiquen los cultivares utilizados antes de hacer recomendaciones finales sobre su inclusión en una dieta sin gluten . [52] Las personas celíacas que optan por consumir avena necesitan un seguimiento más riguroso durante toda la vida, que posiblemente incluya biopsias intestinales periódicas. [53]
Otros cereales como el maíz , el mijo , el sorgo , el teff , el arroz y el arroz salvaje son seguros para el consumo de personas celíacas, así como cereales no cereales como el amaranto , la quinua y el trigo sarraceno . [50] [54] Los alimentos ricos en carbohidratos no cereales, como las patatas y los plátanos, no contienen gluten y no desencadenan síntomas. [50]
Existen varias teorías sobre lo que determina si un individuo genéticamente susceptible desarrollará la enfermedad celíaca. Las principales teorías incluyen la cirugía, el embarazo, la infección y el estrés emocional. [55]
El consumo de gluten en las primeras etapas de la vida del bebé no parece aumentar el riesgo de enfermedad celíaca, pero su introducción posterior, después de los seis meses, puede aumentarlo. [56] [57] Existe incertidumbre sobre si la lactancia materna reduce el riesgo. Prolongar la lactancia materna hasta la introducción de cereales que contienen gluten en la dieta parece estar asociado con una reducción del 50% del riesgo de desarrollar enfermedad celíaca en la infancia; No está claro si esto persiste hasta la edad adulta. [58] Estos factores pueden influir en el momento de aparición. [59]
La enfermedad celíaca parece ser multifactorial, tanto porque más de un factor genético puede causar la enfermedad como porque es necesario más de un factor para que la enfermedad se manifieste en una persona. [60]
Casi todas las personas (95%) con enfermedad celíaca tienen la variante del alelo HLA-DQ2 o (con menos frecuencia) el alelo HLA-DQ8 . [28] [61] Sin embargo, alrededor del 20 al 30 % de las personas sin enfermedad celíaca también han heredado cualquiera de estos alelos. [62] Esto sugiere que se necesitan factores adicionales para que se desarrolle la enfermedad celíaca; es decir, el alelo de riesgo HLA predisponente es necesario pero no suficiente para desarrollar la enfermedad celíaca. Además, alrededor del 5% de las personas que desarrollan la enfermedad celíaca no tienen los alelos típicos HLA-DQ2 o HLA-DQ8 (ver más abajo). [28]
La gran mayoría de las personas celíacas tienen uno de dos tipos (de siete) de proteína HLA-DQ . [62] HLA-DQ es parte del sistema del receptor presentador de antígeno MHC clase II (también llamado antígeno leucocitario humano ) y distingue las células entre propias y no propias para los propósitos del sistema inmunológico . Las dos subunidades de la proteína HLA-DQ están codificadas por los genes HLA-DQA1 y HLA-DQB1, situados en el brazo corto del cromosoma 6 . [ cita necesaria ]
Hay siete variantes de HLA-DQ (DQ2 y DQ4-DQ9). Más del 95% de las personas celíacas tienen la isoforma DQ2 o DQ8, que se hereda de familia. La razón por la que estos genes producen un aumento en el riesgo de enfermedad celíaca es que los receptores formados por estos genes se unen a los péptidos de gliadina con más fuerza que otras formas del receptor presentador de antígeno. Por lo tanto, es más probable que estas formas del receptor activen los linfocitos T e inicien el proceso autoinmune. [28]
La mayoría de las personas celíacas tienen un haplotipo HLA-DQ2 de dos genes denominado haplotipo DQ2.5 . Este haplotipo está compuesto por dos alelos de genes adyacentes , DQA1*0501 y DQB1*0201 , que codifican las dos subunidades, DQ α 5 y DQ β 2 . En la mayoría de las personas, esta isoforma DQ2.5 está codificada por uno de los dos cromosomas 6 heredados de los padres (DQ2.5cis). La mayoría de los celíacos heredan sólo una copia de este haplotipo DQ2.5, mientras que algunos lo heredan de ambos padres; estos últimos tienen especial riesgo de padecer enfermedad celíaca, además de ser más susceptibles a complicaciones graves. [64]
Algunos individuos heredan DQ2.5 de uno de los padres y una porción adicional del haplotipo (ya sea DQB1*02 o DQA1*05) del otro padre, lo que aumenta el riesgo. Con menos frecuencia, algunas personas heredan el alelo DQA1*05 de uno de los padres y el DQB1*02 del otro padre (DQ2.5trans) (lo que se denomina asociación trans-haplotipo), y estos individuos tienen un riesgo similar de padecer enfermedad celíaca que aquellos con un solo cromosoma 6 portador de DQ2.5, pero en este caso, la enfermedad tiende a no ser familiar. Del 6% de celíacos europeos que no tienen DQ2.5 (cis o trans) ni DQ8 (codificado por el haplotipo DQA1*03:DQB1*0302), un 4% tiene la isoforma DQ2.2 , y el 2% restante carece DQ2 o DQ8. [sesenta y cinco]
La frecuencia de estos genes varía geográficamente. DQ2.5 tiene una alta frecuencia en los pueblos del norte y oeste de Europa ( País Vasco e Irlanda [66] con las frecuencias más altas) y partes de África y se asocia con enfermedades en la India, [67] pero no se encuentra en partes del oeste. La costa del Pacífico. DQ8 tiene una distribución global más amplia que DQ2.5 y es particularmente común en América del Sur y Central; hasta el 90% de los individuos de determinadas poblaciones amerindias son portadores de DQ8 y, por tanto, pueden presentar el fenotipo celíaco . [68]
Se han informado repetidamente otros factores genéticos en la enfermedad celíaca; sin embargo, la participación en la enfermedad tiene un reconocimiento geográfico variable. Sólo los loci HLA-DQ muestran una participación constante en la población mundial. [69] Muchos de los loci detectados se han encontrado en asociación con otras enfermedades autoinmunes. Un locus, el LPP o gen asociado preferido del lipoma, participa en la adhesión de la matriz extracelular a la superficie celular, y una variante menor ( SNP =rs1464510) aumenta el riesgo de enfermedad en aproximadamente un 30%. Este gen se asocia fuertemente con la enfermedad celíaca ( p <10-39 ) en muestras tomadas de una amplia zona de Europa y Estados Unidos. [69]
La prevalencia de los genotipos de la enfermedad celíaca en la población moderna no se comprende completamente. Dadas las características de la enfermedad y su aparente fuerte heredabilidad, normalmente se esperaría que los genotipos sufrieran una selección negativa y estuvieran ausentes en las sociedades donde se ha practicado la agricultura durante más tiempo (compárese con una condición similar, la intolerancia a la lactosa , que ha sido seleccionado negativamente con tanta fuerza que su prevalencia pasó de ~100% en poblaciones ancestrales a menos del 5% en algunos países europeos). Esta expectativa fue propuesta por primera vez por Simoons (1981). [70] A estas alturas, sin embargo, es evidente que este no es el caso; por el contrario, existe evidencia de selección positiva en genotipos de enfermedad celíaca. Se sospecha que algunos de ellos pueden haber sido beneficiosos al brindar protección contra infecciones bacterianas. [71] [72]
La mayoría de las proteínas de los alimentos responsables de la reacción inmune en la enfermedad celíaca son las prolaminas . Se trata de proteínas de almacenamiento ricas en prolina ( prol- ) y glutamina ( -amina ) que se disuelven en alcoholes y son resistentes a las proteasas y peptidasas del intestino. [28] [73] Las prolaminas se encuentran en los granos de cereales y diferentes granos tienen prolaminas diferentes pero relacionadas: trigo (gliadina), cebada ( hordeína ), centeno ( secalina ) y avena ( avenina ). [49] Una región de la α-gliadina estimula las células de la membrana, los enterocitos , del intestino para permitir que moléculas más grandes rodeen el sellador entre las células. La alteración de las uniones estrechas permite que péptidos de más de tres aminoácidos ingresen al revestimiento intestinal. [74]
La fuga de membrana permite la aparición de péptidos de gliadina que estimulan dos niveles de la respuesta inmune: la respuesta innata y la respuesta adaptativa (mediada por células T colaboradoras). Un péptido resistente a proteasas de la α-gliadina contiene una región que estimula los linfocitos y produce la liberación de interleucina-15 . Esta respuesta innata a la gliadina da como resultado una señalización del sistema inmunológico que atrae células inflamatorias y aumenta la liberación de sustancias químicas inflamatorias. [28] La respuesta adaptativa más fuerte y común a la gliadina se dirige hacia un fragmento de α2-gliadina de 33 aminoácidos de longitud. [28]
La respuesta al 33mer se produce en la mayoría de los celíacos que tienen una isoforma DQ2. Este péptido, cuando es alterado por la transglutaminasa intestinal, tiene una alta densidad de epítopos de células T superpuestos. Esto aumenta la probabilidad de que la isoforma DQ2 se una y permanezca unida al péptido cuando las células T la reconozcan. [75] La gliadina del trigo es el miembro mejor comprendido de esta familia, pero existen otras prolaminas, y la hordeína (de la cebada), la secalina (del centeno) y la avenina (de la avena) pueden contribuir a la enfermedad celíaca. [28] [49] [76] La toxicidad de Avenin en personas con enfermedad celíaca depende del cultivo de avena consumido, ya que los genes de prolamina, las secuencias de aminoácidos de las proteínas y las inmunorreactividades de las prolaminas tóxicas varían entre las variedades de avena. [20]
Los anticuerpos anti-transglutaminasa contra la enzima transglutaminasa tisular (tTG) se encuentran en la sangre de la mayoría de las personas con síntomas clásicos y atrofia vellositaria completa, pero sólo en el 70% de los casos con atrofia vellositaria parcial y en el 30% de los casos con atrofia menor. lesiones mucosas. [23] La transglutaminasa tisular modifica los péptidos del gluten en una forma que puede estimular el sistema inmunológico de manera más efectiva. [28] Estos péptidos son modificados por tTG de dos maneras: desamidación o transamidación . [77]
La desamidación es la reacción mediante la cual se forma un residuo de glutamato mediante la escisión del grupo épsilon-amino de una cadena lateral de glutamina. La transamidación, que ocurre tres veces más a menudo que la desamidación, es el entrecruzamiento de un residuo de glutamina del péptido gliadina con un residuo de lisina de tTg en una reacción catalizada por la transglutaminasa. La reticulación puede ocurrir dentro o fuera del sitio activo de la enzima. El último caso produce un complejo permanentemente unido de forma covalente entre la gliadina y la tTg. [78] Esto da como resultado la formación de nuevos epítopos que se cree que desencadenan la respuesta inmune primaria mediante la cual se desarrollan los autoanticuerpos contra tTg. [79] [80] [81]
Las biopsias almacenadas de personas con sospecha de enfermedad celíaca han revelado que los depósitos de autoanticuerpos en los celíacos subclínicos se detectan antes de la enfermedad clínica. Estos depósitos también se encuentran en personas que presentan otras enfermedades autoinmunes, anemia o fenómenos de malabsorción a un ritmo mucho mayor que la población normal. [82] Se cree que los componentes endomisiales de los anticuerpos (EMA) contra tTG están dirigidos hacia la transglutaminasa de la superficie celular, y estos anticuerpos todavía se utilizan para confirmar el diagnóstico de enfermedad celíaca. Sin embargo, un estudio de 2006 demostró que las personas celíacas con resultados negativos para EMA tienden a ser hombres mayores con síntomas abdominales más graves y una menor frecuencia de síntomas "atípicos", incluida la enfermedad autoinmune. [83] En este estudio, los depósitos de anticuerpos anti-tTG no se correlacionaron con la gravedad de la destrucción de las vellosidades. Estos hallazgos, junto con trabajos que muestran que la gliadina tiene un componente de respuesta innata, [84] sugieren que la gliadina puede ser más responsable de las manifestaciones primarias de la enfermedad celíaca, mientras que la tTG es un factor más importante en los efectos secundarios como las respuestas alérgicas y las enfermedades autoinmunes secundarias. . En un gran porcentaje de personas celíacas, los anticuerpos anti-tTG también reconocen una proteína del rotavirus llamada VP7. Estos anticuerpos estimulan la proliferación de monocitos y la infección por rotavirus podría explicar algunos de los primeros pasos en la cascada de proliferación de células inmunitarias . [85]
De hecho, estudios anteriores sobre el daño del rotavirus en el intestino mostraron que esto causa atrofia de las vellosidades. [86] Esto sugiere que las proteínas virales pueden participar en el aplanamiento inicial y estimular la producción de anti-VP7 con reacción cruzada propia. Los anticuerpos contra VP7 también pueden retardar la curación hasta que la presentación de tTG mediada por gliadina proporcione una segunda fuente de anticuerpos de reacción cruzada. [ cita necesaria ]
Otros trastornos intestinales pueden tener una biopsia que se parece a la enfermedad celíaca, incluidas las lesiones causadas por Candida. [87]
El proceso inflamatorio, mediado por células T , provoca la alteración de la estructura y función del revestimiento mucoso del intestino delgado y provoca malabsorción, ya que altera la capacidad del cuerpo para absorber nutrientes , minerales y vitaminas liposolubles A, D, E y K de los alimentos. Puede haber intolerancia a la lactosa debido a la disminución de la superficie intestinal y la producción reducida de lactasa , pero generalmente se resuelve una vez que se trata la afección. [ cita necesaria ]
Se han propuesto causas alternativas de este daño tisular que implican la liberación de interleucina 15 y la activación del sistema inmunológico innato mediante un péptido de gluten más corto (p31–43/49). Esto provocaría la muerte de los enterocitos por parte de los linfocitos del epitelio . [28] La atrofia de las vellosidades observada en la biopsia también puede deberse a causas no relacionadas, como esprúe tropical , giardiasis y enteritis por radiación . Si bien la serología positiva y la biopsia típica son altamente sugestivas de enfermedad celíaca, la falta de respuesta a la dieta puede requerir que se consideren estos diagnósticos alternativos. [40]
El diagnóstico suele ser difícil y a partir de 2019 continúa habiendo una falta de conciencia entre los médicos sobre la variabilidad de las presentaciones de la enfermedad celíaca y los criterios diagnósticos, de modo que la mayoría de los casos se diagnostican con gran retraso. [26] [22] Puede tomar hasta 12 años recibir un diagnóstico desde el inicio de los síntomas y la mayoría de los afectados en la mayoría de los países nunca lo reciben. [26]
Se pueden utilizar varias pruebas. El nivel de síntomas puede determinar el orden de las pruebas, pero todas las pruebas pierden su utilidad si la persona ya sigue una dieta libre de gluten . El daño intestinal comienza a sanar a las pocas semanas de eliminar el gluten de la dieta y los niveles de anticuerpos disminuyen con el paso de los meses. Para aquellos que ya han comenzado una dieta sin gluten, puede ser necesario realizar una nueva prueba con algún alimento que contenga gluten en una comida al día durante seis semanas antes de repetir las investigaciones. [21]
Los análisis de sangre serológicos son la investigación de primera línea necesaria para realizar el diagnóstico de enfermedad celíaca. Su sensibilidad se correlaciona con el grado de lesiones histológicas. Las personas que presentan daños menores en el intestino delgado pueden tener resultados seronegativos, por lo que a menudo se pasa por alto a muchos pacientes con enfermedad celíaca. En pacientes con atrofia de las vellosidades, los anticuerpos antiendomisio (EMA) del tipo inmunoglobulina A (IgA) pueden detectar la enfermedad celíaca con una sensibilidad y especificidad del 90% y 99%, respectivamente. [88] Inicialmente se informó que la serología para anticuerpos anti-transglutaminasa (anti-tTG) tenía una mayor sensibilidad (99%) y especificidad (>90%). Sin embargo, ahora se cree que tiene características similares a los anticuerpos antiendomisio. [88] Tanto los anticuerpos antitransglutaminasa como los antiendomisio tienen alta sensibilidad para diagnosticar personas con síntomas clásicos y atrofia vellositaria completa, pero solo se encuentran en 30 a 89% de los casos con atrofia vellositaria parcial y en menos del 50% de los casos. las personas que tienen lesiones mucosas menores ( linfocitosis duodenal ) con vellosidades normales. [23] [24]
La transglutaminasa tisular (abreviada como tTG o TG2) modifica los péptidos del gluten en una forma que puede estimular el sistema inmunológico de manera más efectiva. [28] Estos péptidos son modificados por tTG de dos maneras: desamidación o transamidación. [77] Los ensayos anti-tTG modernos se basan en una proteína recombinante humana como antígeno . [89] La prueba de tTG debe realizarse primero, ya que es una prueba más fácil de realizar. Un resultado equívoco en la prueba de tTG debe ir seguido de anticuerpos antiendomisio. [21]
Las directrices recomiendan comprobar en paralelo el nivel sérico total de IgA, ya que las personas celíacas con deficiencia de IgA pueden no ser capaces de producir los anticuerpos de los que dependen estas pruebas ("falso negativo"). En esas personas, los anticuerpos IgG contra la transglutaminasa (IgG-tTG) pueden ser diagnósticos. [21] [90]
Si todos estos anticuerpos son negativos, entonces se deben determinar los anticuerpos anti-DGP (anticuerpos contra los péptidos de gliadina desamidados). Los anticuerpos anti-DGP de clase IgG pueden ser útiles en personas con deficiencia de IgA. En niños menores de dos años, los anticuerpos anti-DGP funcionan mejor que las pruebas de anticuerpos antiendomisio y anti-transglutaminasa. [8]
Debido a las importantes implicaciones de un diagnóstico de enfermedad celíaca, las pautas profesionales recomiendan que un análisis de sangre positivo sea seguido de una endoscopia / gastroscopia y una biopsia . Una prueba serológica negativa aún puede ir seguida de una recomendación de endoscopia y biopsia duodenal si la sospecha clínica sigue siendo alta. [21] [40] [91]
Históricamente se midieron otros tres anticuerpos: anticuerpos antirreticulina ( ARA), antigliadina ( AGA ) y antiendomisio (EMA). [92] Sin embargo, la prueba ARA no es lo suficientemente precisa para el uso de diagnóstico de rutina. [93] La serología puede ser poco confiable en niños pequeños, y la prueba antigliadina funciona algo mejor que otras pruebas en niños menores de cinco años. [92] Las pruebas serológicas se basan en inmunofluorescencia indirecta (reticulina, gliadina y endomisio) o ELISA (gliadina o transglutaminasa tisular , tTG). [94]
Otros anticuerpos, como los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae, se producen en algunas personas con enfermedad celíaca, pero también se producen en otros trastornos autoinmunes y en aproximadamente el 5% de los que donan sangre. [95]
La prueba de anticuerpos se puede combinar con la prueba de HLA si el diagnóstico no está claro. Las pruebas TGA y EMA son las pruebas de anticuerpos séricos más sensibles, pero como un tipo HLA-DQ negativo excluye el diagnóstico de enfermedad celíaca, las pruebas también para HLA-DQ2 o DQ8 maximizan la sensibilidad y los valores predictivos negativos. [62] En el Reino Unido, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) no recomienda (a partir de 2015) el uso de la tipificación HLA para descartar la enfermedad celíaca fuera de un entorno especializado, por ejemplo, en niños que son sin una biopsia, o en pacientes que ya tienen una ingesta limitada de gluten y optan por no someterse a una prueba de gluten. [21]
Se realiza una endoscopia superior con biopsia del duodeno (más allá del bulbo duodenal ) o del yeyuno para obtener múltiples muestras (de cuatro a ocho) del duodeno. Es posible que no todas las áreas se vean igualmente afectadas; si las biopsias se toman de tejido intestinal sano, el resultado sería un falso negativo. [40] Incluso en el mismo fragmento bióptico, pueden estar presentes diferentes grados de daño. [dieciséis]
La mayoría de las personas con enfermedad celíaca tienen un intestino delgado que parece normal en la endoscopia antes de examinar las biopsias. Sin embargo, cinco hallazgos se han asociado con una alta especificidad para la enfermedad celíaca: festoneado de los pliegues del intestino delgado ( en la foto ), escasez de pliegues, un patrón de mosaico en la mucosa (descrito como una apariencia de "barro agrietado"), prominencia de la vasos sanguíneos submucosos y un patrón nodular en la mucosa. [96]
Las guías europeas sugieren que en niños y adolescentes con síntomas compatibles con la enfermedad celíaca, el diagnóstico se puede realizar sin necesidad de biopsia intestinal si los títulos de anticuerpos anti-tTG son muy elevados (10 veces el límite superior de la normalidad). [8]
Hasta la década de 1970, las biopsias se obtenían mediante cápsulas metálicas unidas a un dispositivo de succión. La cápsula se tragó y se dejó pasar al intestino delgado. Después de verificar su posición mediante rayos X , se aplicó succión para recoger parte de la pared intestinal dentro de la cápsula. Los sistemas de cápsulas más utilizados fueron la cápsula Watson y la cápsula Crosby-Kugler . Este método ha sido reemplazado en gran medida por la endoscopia de fibra óptica , que conlleva una mayor sensibilidad y una menor frecuencia de errores. [97]
La cápsula endoscópica (CE) permite la identificación de los cambios mucosos típicos observados en la enfermedad celíaca, pero tiene una sensibilidad menor en comparación con la endoscopia y la histología habituales. Por lo tanto, la CE no es la principal herramienta de diagnóstico para la enfermedad celíaca. Sin embargo, la CE se puede utilizar para diagnosticar linfoma de células T, yeyunoileítis ulcerosa y adenocarcinoma en la enfermedad celíaca refractaria o complicada. [98]
Los cambios patológicos clásicos de la enfermedad celíaca en el intestino delgado se clasifican según la " clasificación de Marsh ": [99]
La clasificación de Marsh, introducida en 1992, se modificó posteriormente en 1999 a seis etapas, mientras que la etapa 3 anterior se dividió en tres subetapas. [101] Estudios adicionales demostraron que este sistema no siempre era confiable y que los cambios observados en la enfermedad celíaca podrían describirse en una de tres etapas: [18] [102]
Los cambios clásicamente mejoran o revierten después de que se elimina el gluten de la dieta. Sin embargo, la mayoría de las pautas no recomiendan repetir la biopsia a menos que no mejoren los síntomas con la dieta. [40] [91] En algunos casos, se puede realizar una provocación deliberada con gluten, seguida de una biopsia, para confirmar o refutar el diagnóstico. Una biopsia normal y una serología normal después de la prueba indican que el diagnóstico puede haber sido incorrecto. [40]
En la enfermedad celíaca no tratada, la atrofia de las vellosidades es más común en niños menores de tres años, pero en niños mayores y adultos es común encontrar lesiones intestinales menores ( linfocitosis duodenal ) con vellosidades intestinales normales . [11] [25]
En el momento del diagnóstico, se pueden realizar más investigaciones para identificar complicaciones, como deficiencia de hierro (mediante hemograma completo y estudios de hierro), deficiencia de ácido fólico y vitamina B 12 e hipocalcemia (niveles bajos de calcio, a menudo debido a niveles reducidos de vitamina D). ). Es posible que se soliciten pruebas de función tiroidea durante los análisis de sangre para identificar hipotiroidismo , que es más común en personas con enfermedad celíaca. [41]
La osteopenia y la osteoporosis , densidad mineral ósea reducida leve y grave, suelen estar presentes en personas con enfermedad celíaca, y se pueden realizar investigaciones para medir la densidad ósea en el momento del diagnóstico, como la exploración por absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), para identificar la riesgo de fractura y necesidad de medicación de protección ósea. [40] [41]
Aunque las pruebas de anticuerpos en sangre, las biopsias y las pruebas genéticas generalmente proporcionan un diagnóstico claro, [24] [88] ocasionalmente se necesita la respuesta a la abstinencia de gluten en una dieta sin gluten para respaldar el diagnóstico. Actualmente, la provocación con gluten ya no es necesaria para confirmar el diagnóstico en pacientes con lesiones intestinales compatibles con enfermedad celíaca y una respuesta positiva a una dieta sin gluten. [24] Sin embargo, en algunos casos, una prueba de gluten con una biopsia posterior puede ser útil para apoyar el diagnóstico, por ejemplo en personas con alta sospecha de enfermedad celíaca, sin confirmación de una biopsia, que tienen anticuerpos sanguíneos negativos y ya están en tratamiento. una dieta sin gluten. [24] Se desaconseja la provocación con gluten antes de los 5 años y durante el crecimiento puberal . [103] El diagnóstico alternativo de sensibilidad al gluten no celíaca se puede realizar cuando solo hay evidencia sintomática de sensibilidad al gluten. [104] Los síntomas gastrointestinales y extraintestinales de las personas con sensibilidad al gluten no celíaca pueden ser similares a los de la enfermedad celíaca, [16] y mejoran cuando se elimina el gluten de la dieta, [105] [106] después de que se eliminan la enfermedad celíaca y la alergia al trigo . razonablemente excluido. [107]
Hasta el 30% de las personas suelen seguir teniendo o reapareciendo síntomas después de comenzar una dieta sin gluten. [13] Se necesita una interpretación cuidadosa de la respuesta sintomática, ya que la falta de respuesta en una persona con enfermedad celíaca puede deberse a la ingestión continua de pequeñas cantidades de gluten, ya sea voluntaria o inadvertida, [11] o deberse a otras causas comunes. condiciones asociadas tales como crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado (SIBO), intolerancia a la lactosa , fructosa , [108] sacarosa , [109] y sorbitol [110] malabsorción, insuficiencia pancreática exocrina , [111] [112] y colitis microscópica , [112] entre otros. En la enfermedad celíaca no tratada, muchas veces se trata de afecciones transitorias derivadas del daño intestinal. [109] [110] [113] [114] [115] Normalmente revierten o mejoran varios meses después de comenzar una dieta sin gluten, pero pueden necesitar intervenciones temporales como suplementación con enzimas pancreáticas , [114] [115] restricciones dietéticas. de alimentos que contienen lactosa, fructosa, sacarosa o sorbitol, [109] [113] o tratamiento con antibióticos orales en el caso de sobrecrecimiento bacteriano asociado. [115] Además de la abstinencia del gluten, algunas personas necesitan seguir una dieta baja en FODMAP o evitar el consumo de productos comerciales sin gluten, que suelen ser ricos en conservantes y aditivos (como sulfitos , glutamatos , nitratos y benzoatos ) y podrían tienen un papel en el desencadenamiento de síntomas gastrointestinales funcionales. [116]
Existe un debate sobre los beneficios de la detección. En 2017, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos no encontró evidencia suficiente para hacer una recomendación entre quienes no tenían síntomas. [29] En el Reino Unido, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) recomienda realizar pruebas de enfermedad celíaca en familiares de primer grado de personas con la enfermedad ya confirmada, en personas con fatiga persistente, síntomas abdominales o gastrointestinales, retraso en el crecimiento , pérdida de peso inexplicable o deficiencia de hierro, vitamina B 12 o folato, úlceras bucales graves y con diagnóstico de diabetes tipo 1, enfermedad tiroidea autoinmune , [21] y con síndrome de fatiga crónica recién diagnosticado [117] y síndrome del intestino irritable . [37] La dermatitis herpetiforme se incluye en otras recomendaciones. [118] El NICE también recomienda ofrecer pruebas serológicas para la enfermedad celíaca en personas con enfermedad metabólica ósea (densidad mineral ósea reducida u osteomalacia ), trastornos neurológicos inexplicables (como neuropatía periférica y ataxia ), problemas de fertilidad o abortos espontáneos recurrentes , enzimas hepáticas elevadas persistentemente. con causa desconocida, defectos del esmalte dental y con diagnóstico de síndrome de Down o síndrome de Turner . [21]
Alguna evidencia ha encontrado que la detección temprana puede disminuir el riesgo de desarrollar complicaciones de salud, como osteoporosis, anemia y ciertos tipos de cáncer, trastornos neurológicos, enfermedades cardiovasculares y problemas reproductivos. [7] [28] [46] [119] [120] Por lo tanto, recomiendan realizar pruebas de detección en personas con ciertos problemas de salud. [120]
La serología se ha propuesto como medida de detección , porque la presencia de anticuerpos detectaría algunos casos de enfermedad celíaca no diagnosticados previamente y evitaría sus complicaciones en esas personas. Sin embargo, las pruebas serológicas tienen una alta sensibilidad sólo en personas con atrofia total de las vellosidades y tienen una capacidad muy baja para detectar casos con atrofia parcial de las vellosidades o lesiones intestinales menores. [24] Se pueden ofrecer pruebas de enfermedad celíaca a aquellas personas con afecciones comúnmente asociadas. [18] [21]
En la actualidad, el único tratamiento eficaz es una dieta sin gluten de por vida . [50] No existe ningún medicamento que prevenga el daño o impida que el cuerpo ataque el intestino cuando hay gluten. El cumplimiento estricto de la dieta ayuda a la curación de los intestinos, lo que lleva a la resolución de todos los síntomas en la mayoría de los casos y, dependiendo de qué tan pronto se inicia la dieta, también puede eliminar el mayor riesgo de osteoporosis y cáncer intestinal y, en algunos casos, esterilidad. [121] El cumplimiento de una dieta estricta sin gluten es difícil para el paciente, pero se ha acumulado evidencia de que una dieta estricta sin gluten puede dar como resultado la resolución de la diarrea, el aumento de peso y la normalización de la malabsorción de nutrientes, con normalización de las biopsias en 6 meses. a 2 años con una dieta sin gluten. [122]
Generalmente se solicita la opinión de un dietista para garantizar que la persona sepa qué alimentos contienen gluten, qué alimentos son seguros y cómo tener una dieta equilibrada a pesar de las limitaciones. En muchos países, los productos sin gluten están disponibles con receta médica y pueden ser reembolsados por los planes de seguro médico . Los productos sin gluten suelen ser más caros y más difíciles de encontrar que los alimentos comunes que contienen gluten. [123] Dado que los productos preparados a menudo contienen trazas de gluten, algunos celíacos pueden considerar necesario cocinar desde cero. [124]
El término "sin gluten" se utiliza generalmente para indicar un nivel supuestamente inofensivo de gluten en lugar de una ausencia total. [125] El nivel exacto en el que el gluten es inofensivo es incierto y controvertido. Una revisión sistemática reciente concluyó tentativamente que es poco probable que el consumo de menos de 10 mg de gluten por día cause anomalías histológicas, aunque señaló que se habían realizado pocos estudios confiables. [125] La regulación de la etiqueta "sin gluten" varía. En la Unión Europea, la Comisión Europea emitió regulaciones en 2009 que limitan el uso de etiquetas "sin gluten" en productos alimenticios a aquellos con menos de 20 mg/kg de gluten, y etiquetas de "muy bajo gluten" para aquellos con menos de 100 mg/kg. mg/kg. [126] En los Estados Unidos, la FDA emitió regulaciones en 2013 que limitan el uso de etiquetas "sin gluten" para productos alimenticios a aquellos con menos de 20 ppm de gluten. [127] [128] [129] La norma internacional actual del Codex Alimentarius permite 20 ppm de gluten en los alimentos llamados "sin gluten". [130]
La dieta sin gluten mejora la calidad de vida relacionada con la atención sanitaria , y el cumplimiento estricto de la dieta aporta más beneficios que el cumplimiento incompleto. Sin embargo, una dieta sin gluten no normaliza completamente la calidad de vida. [131]
Aunque no está claro si los pacientes celíacos tienen un riesgo generalmente mayor de enfermedades infecciosas, en general se les debe alentar a recibir todas las vacunas comunes contra las enfermedades prevenibles mediante vacunación (EPV) como la población general. Además, algunos patógenos podrían ser perjudiciales para los pacientes celíacos. Según la Sociedad Europea para el Estudio de la Enfermedad Celíaca (ESsCD), la enfermedad celíaca puede estar asociada con hipoesplenismo o asplenia funcional, lo que podría provocar una alteración de la inmunidad a las bacterias encapsuladas, con un mayor riesgo de este tipo de infecciones. Por esta razón, a los pacientes con hipoesplenia conocida se les debe administrar al menos la vacuna neumocócica. [132] Sin embargo, el ESsCD afirma que no está claro si la vacunación con la vacuna conjugada es preferible en este entorno y si se debe considerar la vacunación adicional contra Haemophilus , meningococo e influenza si no se ha administrado previamente. [133] Sin embargo, Mårild et al. sugirieron considerar la vacunación adicional contra la influenza debido al mayor riesgo observado de ingreso hospitalario por esta infección en pacientes celíacos. [134]
Entre el 0,3% y el 10% de las personas afectadas tienen enfermedad refractaria, lo que significa que tienen atrofia vellosa persistente con una dieta sin gluten a pesar de no haber estado expuestos al gluten durante más de 12 meses. [112] Sin embargo, la exposición inadvertida al gluten es la causa principal de atrofia vellosa persistente y debe descartarse antes de realizar un diagnóstico de enfermedad refractaria. [112] Las personas con una educación básica deficiente y una comprensión deficiente de la dieta sin gluten a menudo creen que están siguiendo estrictamente la dieta, pero cometen errores con regularidad. [13] [112] [135] Además, la falta de síntomas no es un indicador confiable de la recuperación intestinal. [112]
Si se han eliminado causas alternativas de atrofia de las vellosidades, en este escenario se pueden considerar esteroides o inmunosupresores (como la azatioprina ). [40]
La enfermedad celíaca refractaria no debe confundirse con la persistencia de síntomas a pesar de la abstinencia del gluten [112] causada por condiciones transitorias derivadas del daño intestinal, [109] [110] [113] que generalmente revierten o mejoran varios meses después de iniciar una dieta sin gluten. dieta, [114] [115] como crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado , intolerancia a la lactosa , fructosa , [108] sacarosa , [109] y sorbitol [110] malabsorción, insuficiencia pancreática exocrina , [111] [112] y colitis microscópica [112 ] entre otros.
A nivel mundial la enfermedad celíaca afecta entre 1 de cada 100 y 1 de cada 170 personas. [14] [136] Sin embargo, las tasas varían entre diferentes regiones del mundo, desde tan solo 1 en 300 hasta 1 en 40. [14] En los Estados Unidos se cree que afecta a entre 1 en 1750 (definido como enfermedad clínica que incluye dermatitis herpetiforme con síntomas limitados en el tracto digestivo) a 1 en 105 (definido por la presencia de IgA TG en donantes de sangre). [137] Debido a los signos y síntomas variables, se cree que alrededor del 85% de las personas afectadas no están diagnosticadas. [138] El porcentaje de personas con una enfermedad clínicamente diagnosticada (síntomas que requieren pruebas de diagnóstico) es de 0,05 a 0,27 % en varios estudios. Sin embargo, estudios de población de partes de Europa, India, América del Sur, Australasia y Estados Unidos (utilizando serología y biopsia) indican que el porcentaje de personas con la enfermedad puede estar entre el 0,33 y el 1,06% en niños (pero el 5,66% en un estudio de niños del pueblo saharaui predispuesto [139] ) y 0,18-1,2% en adultos. [28] Entre aquellos en poblaciones de atención primaria que informan síntomas gastrointestinales, la tasa de enfermedad celíaca es aproximadamente del 3%. [88] En Australia, aproximadamente 1 de cada 70 personas padece la enfermedad. [140] La tasa entre los donantes de sangre adultos en Irán, Israel, Siria y Turquía es del 0,60%, 0,64%, 1,61% y 1,15%, respectivamente. [39]
Rara vez se diagnostica a las personas de ascendencia africana, japonesa y china; [141] esto refleja una prevalencia mucho menor de los factores de riesgo genéticos , como el HLA-B8 . [142] Las personas de ascendencia india parecen tener un riesgo similar al de las de ascendencia caucásica occidental. [39] Los estudios de población también indican que una gran proporción de celíacos permanecen sin diagnosticar; Esto se debe, en parte, a que muchos médicos no están familiarizados con la afección y también al hecho de que puede ser asintomática. [143] La enfermedad celíaca es ligeramente más común en mujeres que en hombres. [32] Un gran estudio multicéntrico en los EE. UU. encontró una prevalencia del 0,75% en grupos que no están en riesgo, aumentando al 1,8% en personas sintomáticas, al 2,6% en familiares de segundo grado (como abuelos, tíos, nietos, etc. .) de una persona celíaca y el 4,5% en familiares de primer grado (hermanos, padres o hijos). [39] Este perfil es similar a la prevalencia en Europa. [39] Otras poblaciones con mayor riesgo de enfermedad celíaca, con tasas de prevalencia que oscilan entre el 5% y el 10%, incluyen personas con síndrome de Down y Turner , diabetes tipo 1 y enfermedad tiroidea autoinmune, incluido el hipertiroidismo ( tiroides hiperactiva ) y el hipotiroidismo ( tiroides poco activa). [144]
Históricamente, se pensaba que la enfermedad celíaca era rara, con una prevalencia de alrededor del 0,02%. [144] El motivo de los recientes aumentos en el número de casos reportados no está claro. [136] Puede deberse, al menos en parte, a cambios en la práctica de diagnóstico. [145] También parece haber un aumento real de aproximadamente 4,5 veces que puede deberse a una menor exposición a bacterias y otros patógenos en ambientes occidentales. [136] En los Estados Unidos, la edad promedio en el momento del diagnóstico es 38 años. [146] Aproximadamente el 20 por ciento de las personas con enfermedad celíaca son diagnosticadas después de los 60 años de edad. [146]
El término celíaco proviene del griego κοιλιακός ( koiliakós ) 'abdominal' y fue introducido en el siglo XIX en una traducción de lo que generalmente se considera una descripción griega antigua de la enfermedad realizada por Areteo de Capadocia . [147] [148]
Los seres humanos comenzaron a cultivar cereales en el período Neolítico (que comenzó alrededor del 9500 a. C.) en la Media Luna Fértil de Asia occidental y, probablemente, la enfermedad celíaca no se produjo antes de esa época. Areteo de Capadocia , que vivió en el siglo II en la misma zona, registró un síndrome de malabsorción con diarrea crónica, que provocaba un debilitamiento de todo el cuerpo. [147] Su "Afecto celíaco" ganó la atención de la medicina occidental cuando Francis Adams presentó una traducción del trabajo de Aretaeus en la Sociedad Sydenham en 1856. El paciente descrito en el trabajo de Aretaeus tenía dolor de estómago y estaba atrofiado, pálido, débil e incapaz. de trabajo. La diarrea se manifestaba como heces blandas, blancas, malolientes y flatulentas, y la enfermedad era intratable y propensa a reaparecer periódicamente. Areteo creía que el problema era la falta de calor en el estómago, necesario para digerir los alimentos, y una capacidad reducida para distribuir los productos digestivos por todo el cuerpo; esta digestión incompleta provocaba diarrea. Consideró esto como una aflicción de los ancianos y que afectaba más comúnmente a las mujeres, excluyendo explícitamente a los niños. La causa, según Areteo, a veces era otra enfermedad crónica o incluso el consumo de "un trago abundante de agua fría". [147] [148]
El pediatra Samuel Gee dio la primera descripción moderna de esta afección en niños en una conferencia en el Hospital for Sick Children, Great Ormond Street , Londres, en 1887. Gee reconoció descripciones y términos anteriores para la enfermedad y adoptó el mismo término que Aretaeus. (enfermedad celíaca). Declaró perspicazmente: "Si es posible curar al paciente, será mediante la dieta". Gee reconoció que la intolerancia a la leche es un problema entre los niños celíacos y que se deben evitar los alimentos con alto contenido de almidón. Sin embargo, prohibió el arroz, el sagú, las frutas y las verduras, que habrían sido seguros para comer, y recomendó carne cruda, así como finas rebanadas de pan tostado. Gee destacó un éxito particular con un niño "que se alimentaba diariamente con un litro de los mejores mejillones holandeses ". Sin embargo, el niño no pudo soportar esta dieta durante más de una temporada. [148] [149]
Christian Archibald Herter , médico estadounidense, escribió en 1908 un libro sobre los niños celíacos, al que llamó " infantilismo intestinal ". Observó que su crecimiento estaba retardado y que las grasas se toleraban mejor que los carbohidratos. En ocasiones se utilizó el epónimo enfermedad de Gee-Herter para reconocer ambas contribuciones. [150] [151] Sidney V. Haas , un pediatra estadounidense, informó los efectos positivos de una dieta a base de plátanos en 1924. [152] Esta dieta permaneció de moda hasta que se determinó la causa real de la enfermedad celíaca. [148]
Si bien se sospechaba un papel de los carbohidratos, el pediatra holandés Dr. Willem Karel Dicke no estableció la relación con el trigo hasta la década de 1940 . [153] Es probable que la mejora clínica de sus pacientes durante la hambruna holandesa de 1944 (durante la cual la harina era escasa) haya contribuido a su descubrimiento. [154] Dicke notó que la escasez de pan condujo a una caída significativa en la tasa de mortalidad entre los niños afectados por la enfermedad celíaca de más del 35% a prácticamente cero. También informó que una vez que el trigo volvió a estar disponible después del conflicto, la tasa de mortalidad se disparó a los niveles anteriores. [155] El vínculo con el componente gluten del trigo fue establecido en 1952 por un equipo de Birmingham , Inglaterra. [156] La atrofia de las vellosidades fue descrita por el médico británico John W. Paulley en 1954 en muestras tomadas en cirugía. [157] Esto allanó el camino para las muestras de biopsia tomadas mediante endoscopia. [148]
A lo largo de la década de 1960, se aclararon otras características de la enfermedad celíaca. Su carácter hereditario fue reconocido en 1965. [158] En 1966, la dermatitis herpetiforme se relacionó con la sensibilidad al gluten . [148] [44]
Mayo ha sido designado como el "Mes de la Concienciación Celíaca" por varias organizaciones celíacas. [159] [160]
En términos generales, las distintas denominaciones cristianas celebran una Eucaristía en la que se bendice y luego se come una hostia o un pequeño trozo de pan sacramental elaborado con pan de trigo. Una oblea típica pesa alrededor de medio gramo. [161] La harina de trigo contiene entre un 10% y un 13% de gluten, por lo que una sola oblea de comunión puede tener más de 50 mg de gluten, una cantidad que perjudica a muchas personas celíacas, especialmente si se consume todos los días (ver Dieta más arriba). [ cita necesaria ]
Muchas iglesias cristianas ofrecen a sus comulgantes alternativas sin gluten, generalmente en forma de galleta a base de arroz o pan sin gluten. Estas incluyen la Iglesia Metodista Unida , la Cristiana Reformada , la Episcopal , la Iglesia Anglicana (Iglesia de Inglaterra, Reino Unido) y la Luterana . Los católicos pueden recibir hostias del Cáliz únicamente o pedir hostias sin gluten; Sin embargo, los que no contienen gluten no se consideran pan de trigo y, por tanto, no son válidos. [162]
La doctrina católica romana establece que para que una Eucaristía sea válida , el pan que se utilizará en la Misa debe estar elaborado con trigo. Las hostias bajas en gluten cumplen con todos los requisitos de la Iglesia Católica, pero no están completamente libres de gluten. Se han denegado las solicitudes para utilizar obleas de arroz. [163]
La cuestión es más compleja para los sacerdotes. Como celebrante, el sacerdote, para la plenitud del sacrificio de la Misa, está absolutamente obligado a recibir bajo ambas especies. El 24 de julio de 2003, la Congregación para la Doctrina de la Fe declaró: "Dada la centralidad de la celebración de la Eucaristía en la vida de un sacerdote, se debe proceder con gran cautela antes de admitir a las Sagradas Órdenes a aquellos candidatos que no pueden ingerir gluten o alcohol sin causar daños graves." [164]
En enero de 2004, las hostias extremadamente bajas en gluten aprobadas por la Iglesia estaban disponibles en los Estados Unidos, Italia y Australia. [165] En julio de 2017, el Vaticano todavía prohibía el uso de pan sin gluten para la Sagrada Comunión. [166]
La fiesta judía de Pesaj (Pascua) puede presentar problemas con su obligación de comer matzá , que es pan sin levadura elaborado de forma estrictamente controlada a partir de trigo, cebada, espelta , avena o centeno. Esto descarta muchos otros cereales que normalmente se utilizan como sustitutos para las personas con sensibilidad al gluten, especialmente para los judíos asquenazíes , que también evitan el arroz. Muchos productos kosher para Pesaj evitan los cereales por completo y, por lo tanto, no contienen gluten. El almidón de patata es el almidón principal que se utiliza para reemplazar los granos. [ cita necesaria ]
La enfermedad celíaca es la ortografía preferida en inglés británico , mientras que la enfermedad celíaca se usa típicamente en inglés norteamericano . [167] [168]
La búsqueda de factores ambientales que podrían ser responsables de que las personas genéticamente susceptibles se vuelvan intolerantes al gluten ha dado lugar a un aumento de la actividad investigadora sobre las infecciones gastrointestinales. [169] Una investigación publicada en abril de 2017 sugiere que una infección a menudo asintomática por una cepa común de reovirus puede aumentar la sensibilidad a alimentos como el gluten. [170]
Se están estudiando varios enfoques de tratamiento, incluidos algunos que reducirían la necesidad de hacer dieta. Todos todavía están en desarrollo y no se espera que estén disponibles para el público en general por un tiempo. [28] [171] [172]
Se han propuesto tres enfoques principales como nuevas modalidades terapéuticas para la enfermedad celíaca: desintoxicación del gluten, modulación de la permeabilidad intestinal y modulación de la respuesta inmune. [173]
El uso de especies de trigo genéticamente modificadas , o especies de trigo que han sido seleccionadas selectivamente para que sean mínimamente inmunogénicas, puede permitir el consumo de trigo. Sin embargo, esto podría interferir con los efectos que tiene la gliadina sobre la calidad de la masa. Alternativamente, la exposición al gluten se puede minimizar mediante la ingestión de una combinación de enzimas ( prolil endopeptidasa y una cisteína endopeptidasa específica de glutamina de cebada ( EP-B2 )) que degradan el supuesto péptido de 33 unidades en el duodeno . [28]
Los tratamientos alternativos que se están investigando incluyen la inhibición de la zonulina , una proteína de señalización endógena relacionada con una mayor permeabilidad de la pared intestinal y, por lo tanto, una mayor presentación de gliadina al sistema inmunológico. Un inhibidor de esta vía es el acetato de larazotida , que actualmente está programado para ensayos clínicos de fase 3. [174] Otros modificadores de otros pasos bien comprendidos en la patogénesis de la enfermedad celíaca, como la acción de HLA-DQ2 o transglutaminasa tisular y la interacción MICA/NKG2D que pueden estar implicados en la destrucción de enterocitos. [28]
Los intentos de modular la respuesta inmune relacionada con la enfermedad celíaca se encuentran en su mayoría todavía en la fase I de pruebas clínicas; Un agente (CCX282-B) ha sido evaluado en un ensayo clínico de fase II basado en biopsias del intestino delgado tomadas de personas con enfermedad celíaca antes y después de la exposición al gluten. [173]
Aunque se utiliza popularmente como un tratamiento alternativo para las personas con autismo, no hay pruebas sólidas de que una dieta sin gluten sea beneficiosa en el tratamiento del autismo. [175] [176] [177] En el subconjunto de personas que tienen sensibilidad al gluten hay evidencia limitada que sugiere que una dieta libre de gluten puede mejorar algunos comportamientos autistas. [175] [178] [179]
La enfermedad celíaca ocurre en aproximadamente el 1% de la población mundial, aunque la mayoría de las personas que la padecen no están diagnosticadas. Puede causar una amplia variedad de síntomas, tanto intestinales como extraintestinales porque es una enfermedad autoinmune sistémica desencadenada por el gluten de la dieta. Los pacientes con enfermedad celíaca tienen un mayor riesgo de cáncer, incluido un riesgo dos o cuatro veces mayor de linfoma no Hodgkin y un riesgo más de 30 veces mayor de adenocarcinoma de intestino delgado, y tienen un riesgo 1,4 veces mayor de muerte.
La respuesta inmunológica anormal provocada por las proteínas derivadas del gluten puede conducir a la producción de varios autoanticuerpos diferentes, que afectan diferentes sistemas.
Varios estudios adicionales en series extensas de pacientes celíacos han demostrado claramente que la sensibilidad de TG2A varía dependiendo de la gravedad del daño duodenal, y alcanza casi el 100% en presencia de atrofia vellositaria completa (más común en niños menores de tres años), 70 % para atrofia subtotal, y hasta 30 % cuando solo hay un aumento en los IEL.
(IEL: linfocitos intraepiteliales)
Desde 1990, la comprensión de los procesos patológicos de la EC ha aumentado enormemente, lo que ha llevado a un cambio en el paradigma clínico de la EC de una enteropatía crónica dependiente del gluten de la infancia a una enfermedad sistémica con características inmunes crónicas que afectan a diferentes sistemas orgánicos. (...) los síntomas atípicos pueden ser considerablemente más comunes que los síntomas clásicos
Además, la presencia de linfocitosis intraepitelial y/o atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas de la mucosa del intestino delgado, y la remisión clínica después de la retirada del gluten de la dieta, también se utilizan para el diagnóstico, los títulos de anticuerpos antitransglutaminasa (tTGA) y el grado de las lesiones histológicas se correlacionan inversamente con la edad. Así, a medida que aumenta la edad del diagnóstico, los títulos de anticuerpos disminuyen y el daño histológico es menos marcado. Es frecuente encontrar adultos sin atrofia vellositaria mostrando únicamente un patrón inflamatorio en las biopsias de mucosa duodenal: enteritis linfocítica (Marsh I) o hiperplasia de criptas añadida (Marsh II)
La falta de síntomas y/o marcadores serológicos negativos no son indicadores fiables de la respuesta de la mucosa a la dieta. Además, hasta el 30% de los pacientes continúan teniendo síntomas gastrointestinales a pesar de una DSG estricta.122,124 Si se cuestiona el cumplimiento, una entrevista estructurada realizada por un dietista calificado puede ayudar a identificar fuentes de gluten tanto intencionales como inadvertidas.
La presentación de EC con síntomas de malabsorción o desnutrición es ahora la excepción y no la regla.
Es necesario considerar que la avena incluye muchas variedades, que contienen varias secuencias de aminoácidos y muestran diferentes inmunorreactividades asociadas con prolaminas tóxicas. Como resultado, varios estudios han demostrado que la inmunogenicidad de la avena varía según el cultivar consumido. Por ello, es fundamental estudiar en profundidad la variedad de avena utilizada en un ingrediente alimentario antes de incluirla en una dieta sin gluten.
Además, la seronegatividad es más común en pacientes con enfermedad celíaca sin atrofia de las vellosidades (lesiones de Marsh 1-2), pero estas formas "menores" de enfermedad celíaca pueden tener manifestaciones clínicas similares a las de aquellos con atrofia de las vellosidades y pueden mostrar síntomas similares. Remisión clínico-histológica con reversión de alteraciones hematológicas o bioquímicas con una dieta sin gluten (DLG).
El gluten comprende dos tipos de proteínas diferentes, gliadinas y gluteninas, capaces de desencadenar enfermedades.
Existen proteínas similares a la gliadina que se encuentran en el trigo como secalina en el centeno, hordeína en la cebada y aveninas en la avena y se denominan colectivamente "gluten". Los derivados de estos cereales como el triticale y la malta y otras variedades antiguas de trigo como la espelta y el kamut también contienen gluten. El gluten que se encuentra en todos estos cereales ha sido identificado como el componente capaz de desencadenar el trastorno inmunomediado, la enfermedad celíaca.
La mayoría de los estudios utilizaron criterios histológicos similares para diagnosticar la enfermedad celíaca (grado Marsh ≥III), pero el nivel de daño puede variar entre las poblaciones. Sólo 4 estudios presentaron la proporción de pacientes en los que sólo se encontró atrofia parcial de las vellosidades (grado IIIA de Marsh), que osciló entre el 4% y el 100%. Se ha demostrado que la presencia de anticuerpos séricos positivos se correlaciona con el grado de atrofia de las vellosidades, y los pacientes con enfermedad celíaca que tienen daño histológico menos grave pueden tener hallazgos seronegativos. Esto podría ser importante, especialmente en atención primaria, donde los niveles de daño de la mucosa pueden ser más bajos y, en consecuencia, es posible que se pasen por alto a más pacientes con enfermedad celíaca.
Inicialmente, los niveles reducidos de actividades de lactasa y sacarasa pueden requerir mayores restricciones dietéticas hasta que las vellosidades hayan sanado y esos azúcares se toleren mejor.
Como uno de los criterios para utilizar la afirmación "sin gluten", la FDA está estableciendo un límite de gluten de menos de 20 ppm (partes por millón) en los alimentos que llevan esta etiqueta. Este es el nivel más bajo que se puede detectar consistentemente en los alimentos utilizando herramientas analíticas científicas válidas. Además, la mayoría de las personas celíacas pueden tolerar alimentos con cantidades muy pequeñas de gluten. Este nivel es consistente con los establecidos por otros países y organismos internacionales que establecen estándares de seguridad alimentaria.
En este momento, los estudios que intentan tratar los síntomas del autismo con dieta no han sido suficientes para respaldar la institución general de una dieta sin gluten o de otro tipo para todos los niños con autismo.
Se ha planteado la hipótesis de que los trastornos del espectro autista (TEA) están asociados con el NCGS [47,48]. En particular, una dieta libre de gluten y caseína podría tener un efecto positivo en la mejora de la hiperactividad y la confusión mental en algunos pacientes con TEA. Esta asociación tan interesante entre NCGS y TEA merece más estudio antes de que se puedan sacar conclusiones firmes.
