Sistema médico para clasificar las heces humanas
La escala de heces de Bristol es una herramienta médica de diagnóstico diseñada para clasificar la forma de las heces humanas en siete categorías. [4] Se utiliza tanto en el ámbito clínico como en el experimental . [5] [6] [7]
Fue desarrollado en el Bristol Royal Infirmary como una herramienta de evaluación clínica en 1997, [8] y se utiliza ampliamente como una herramienta de investigación para evaluar la efectividad de los tratamientos para diversas enfermedades del intestino, así como una ayuda de comunicación clínica; [9] [10] incluyendo ser parte de la tríada diagnóstica para el síndrome del intestino irritable . [11]
Interpretación
Los siete tipos de heces son: [12]
- Tipo 1: Pedazos duros y separados, como nueces (difíciles de evacuar)
- Tipo 2: En forma de salchicha, pero con grumos
- Tipo 3: Como una salchicha pero con grietas en su superficie.
- Tipo 4: Como una salchicha o una serpiente, lisa y suave (heces promedio)
- Tipo 5: Manchas suaves con bordes bien definidos
- Tipo 6: Trozos esponjosos con bordes irregulares, heces blandas (diarrea)
- Tipo 7: Acuoso, sin trozos sólidos, completamente líquido (diarrea)
Los tipos 1 y 2 indican estreñimiento , siendo 3 y 4 las heces ideales ya que son fáciles de defecar y no contienen exceso de líquido, y 6 y 7 indican diarrea. [13]
En el estudio inicial, en la población examinada en esta escala, las heces de tipo 1 y 2 fueron más prevalentes en mujeres, mientras que las de tipo 5 y 6 fueron más prevalentes en hombres; además, el 80% de los sujetos que refirieron tenesmo rectal (sensación de defecación incompleta) tenían tipo 7. Estos y otros datos han permitido validar la escala. [12] La investigación inicial no incluyó un cuadro pictórico, que se desarrolló en un momento posterior. [8]
La escala de heces de Bristol también es muy sensible a los cambios en el tiempo de tránsito intestinal causados por medicamentos, como la loperamida antidiarreica , la sena o la antraquinona con efecto laxante . [14]
Usos
Diagnóstico del síndrome del intestino irritable
Las personas con síndrome del intestino irritable (SII) suelen referir que sufren calambres abdominales y estreñimiento . En algunos pacientes, el estreñimiento crónico se intercala con breves episodios de diarrea ; mientras que una minoría de pacientes con SII presentan únicamente diarrea. La presentación de los síntomas suele durar meses o años y es común que los pacientes consulten a diferentes médicos, sin gran éxito, y realicen diversas investigaciones especializadas. Se advierte una fuerte correlación de los síntomas referidos con el estrés ; de hecho, las descargas diarreicas se asocian a fenómenos emocionales . La sangre en el SII está presente únicamente si la enfermedad está asociada a hemorroides . [15]
Las investigaciones realizadas sobre el síndrome del intestino irritable en la década de 2000, [16] [17] la incontinencia fecal [18] [19] [20] [21] y las complicaciones gastrointestinales del VIH [22] han utilizado la escala de Bristol como una herramienta diagnóstica fácil de usar, incluso en investigaciones que duraron 77 meses. [23]
Históricamente, esta escala de evaluación de las heces ha sido recomendada por el grupo de consenso del Programa de Atención Médica de Kaiser Permanente ( San Diego , California, EE. UU.) para la recopilación de datos sobre la enfermedad intestinal funcional (EFI). [15]
Más recientemente, según la última revisión de los Criterios de Roma III , se pueden identificar seis manifestaciones clínicas del SII: [24] [25] [26] [27] [28]
Estos cuatro subtipos identificados se correlacionan con la consistencia de las heces, que se puede determinar mediante la escala de heces de Bristol. [15]
En 2007, la Facultad de Medicina de Mayo Clinic en Rochester, Minnesota , Estados Unidos, informó sobre un estudio epidemiológico realizado en una población de 4.196 personas que vivían en el condado de Olmsted, Minnesota , en el que se pidió a los participantes que completaran un cuestionario basado en la escala de heces de Bristol . [30]
Los resultados de la investigación (ver tabla) indican que aproximadamente 1 de cada 5 personas tiene un tránsito lento (heces de tipo 1 y 2), mientras que 1 de cada 12 tiene un tránsito acelerado (heces de tipo 5 y 6). Además, la naturaleza de las heces se ve afectada por la edad, el sexo, el índice de masa corporal , si se ha realizado o no una colecistectomía y los posibles componentes psicosomáticos ( somatización ); no hubo efectos de factores como el tabaquismo , el alcohol , el nivel de educación, los antecedentes de apendicectomía o la familiaridad con enfermedades gastrointestinales, el estado civil o el uso de anticonceptivos orales .
Evaluación terapéutica
Varias investigaciones correlacionan la escala de heces de Bristol en respuesta a medicamentos o terapias, de hecho, en un estudio también se utilizó para titular la dosis de forma más fina que un fármaco ( colestiramina ) en sujetos con diarrea e incontinencia fecal. [31]
En un estudio controlado aleatorizado , [32] se utilizó la escala para estudiar la respuesta a dos laxantes: Macrogol ( polietilenglicol ) y psyllium ( Plantago psyllium y otras especies del mismo género ) de 126 pacientes masculinos y femeninos durante un período de 2 semanas de tratamiento; no logrando demostrar la respuesta más rápida y mayor eficacia del primero sobre el segundo. En el estudio se midieron como resultados primarios : el número de deposiciones semanales, la consistencia de las heces según los tipos de la escala de heces de Bristol , el tiempo hasta la defecación, la eficacia global, la dificultad para defecar y la consistencia de las heces. [32]
A partir de 2010, varios estudios han utilizado la escala como una herramienta diagnóstica validada para el reconocimiento y evaluación de la respuesta a diversos tratamientos, como los probióticos , [33] [34] moxicombustión , [35] laxantes en ancianos, [36] preparación de polifitoterapia ayurvédica presentada en TLPL/AY, [37] psyllium, [38] mesalazina , [39] metilnaltrexona , [40] y oxicodona / naloxona , [41] o para evaluar la respuesta a la actividad física en deportistas. [42]
Historia
Desarrollado y propuesto por primera vez en Inglaterra por Stephen Lewis y Ken Heaton en el Departamento de Medicina de la Universidad, Bristol Royal Infirmary , fue sugerido por los autores como una herramienta de evaluación clínica en 1997 en el Scandinavian Journal of Gastroenterology [14] después de que un estudio prospectivo previo , realizado en 1992 en una muestra de la población (838 hombres y 1.059 mujeres), había mostrado una prevalencia inesperada de trastornos de la defecación relacionados con la forma y el tipo de heces. [43] Los autores del artículo anterior concluyeron que la forma de las heces es una medida sustitutiva útil del tiempo de tránsito del colon . Esa conclusión ha sido cuestionada desde entonces por tener una validez limitada para los tipos 1 y 2; [44] sin embargo, sigue utilizándose como una herramienta de investigación para evaluar la eficacia de los tratamientos para varias enfermedades del intestino, así como una ayuda de comunicación clínica. [9] [10]
Versiones
La misma escala ha sido validada en versiones en español [45] [20], portugués brasileño [46] y polaco . [47] También se ha diseñado y validado una versión para niños. [48] [49] Más recientemente, en septiembre de 2011, se validó una versión modificada de la escala utilizando un criterio de autoevaluación para edades de seis a ocho años. [50]
Gary Kahan, del Hospital Presbiteriano de Nueva York, desarrolló una versión de la escala en un gráfico adecuado para su uso en la televisión estadounidense . [51]
Referencias
- ↑ Amarenco G (2014). "Gráfico de heces de Bristol: estudio prospectivo y monocentrique de" l'introspection fécale "chez des sujets volontaires" [Gráfico de heces de Bristol: estudio prospectivo y monocéntrico de la 'introspección de heces' en sujetos sanos]. Progrès en Urologie (en francés). 24 (11): 708–13. doi :10.1016/j.purol.2014.06.008. PMID 25214452.
- ^ Gut Sense ¿Qué son exactamente las heces normales?, Konstantin Monastyrsky. Consultado en julio de 2015
- ^ Qué saber sobre la escala de heces de Bristol o tabla de heces de Bristol. Np: Dr.Hakim Saboowala, 2022.
- ^ Harvey S, Matthai S, King DA (27 de septiembre de 2022). "Cómo utilizar la tabla de heces de Bristol en el estreñimiento infantil". Archivos de enfermedades en la infancia: Edición de educación y práctica . 108 (5): 335–339. doi :10.1136/archdischild-2022-324513. PMID 36167665. S2CID 252567021.
- ^ Koh H, Lee MJ, Kim MJ, Shin JI, Chung KS (febrero de 2010). "Enfoque diagnóstico simple para la retención fecal infantil utilizando la escala Leech y la escala de forma de heces de Bristol en la práctica médica". J Gastroenterol Hepatol . 25 (2): 334–8. doi :10.1111/j.1440-1746.2009.06015.x. PMID 19817956. S2CID 46258249.
- ^ Corsetti M, De Nardi P, Di Pietro S, Passaretti S, Testoni P, Staudacher C (diciembre de 2009). "Distensibilidad rectal y síntomas después de la operación con grapas y Milligan-Morgan para hemorroides". J Gastrointest Surg . 13 (12): 2245–51. doi :10.1007/s11605-009-0983-7. PMID 19672663. S2CID 30157677.
- ^ Wang HJ, Liang XM, Yu ZL, Zhou LY, Lin SR, Geraint M (2004). "Una comparación controlada y aleatorizada de polietilenglicol 3350 en dosis bajas más electrolitos con cáscara de ispágula en el tratamiento de adultos con estreñimiento funcional crónico". Clin Drug Investig . 24 (10): 569–76. doi :10.2165/00044011-200424100-00002. PMID 17523718. S2CID 29204976.
- ^ ab Lewis, Heaton (1997). "Escala de forma de las heces como una guía útil para el tiempo de tránsito intestinal". Scand. J. Gastroenterol . 32 (9): 920–924. doi :10.3109/00365529709011203. PMID 9299672. S2CID 32196954.
- ^ ab Ackley BJ, Ladwig GB (2013). Manual de diagnóstico de enfermería, una guía basada en evidencia para la planificación de la atención, 10: Manual de diagnóstico de enfermería . Elsevier Health Sciences. pág. 240. ISBN 9780323085496.
- ^ Escala de Bristol en heces. Una ayuda aún válida en la práctica médica y la investigación clínica G Riegler, I Esposito – Técnicas en coloproctología , 2001 – Springer
- ^ Centro Colaborador Nacional para Enfermería y Cuidados de Apoyo (febrero de 2008). Síndrome del intestino irritable en adultos: diagnóstico y tratamiento del síndrome del intestino irritable en atención primaria (informe). Guías clínicas del NICE. PMID 21656972. N.º 61. Consultado el 17 de noviembre de 2015 .
- ^ ab Mínguez Pérez M, Benages Martínez A (mayo de 2009). "La escala de Bristol: ¿un sistema útil para evaluar la forma de las heces?". Rev Esp Enferm Dig . 101 (5): 305–11. doi : 10.4321/s1130-01082009000500001 . PMID 19527075.
- ^ Lacy BE, Patel NK (2017). "Criterios de Roma y un enfoque diagnóstico del síndrome del intestino irritable". J Clin Med (Revisión). 6 (11): 99. doi : 10.3390 /jcm6110099 . PMC 5704116. PMID 29072609.
- ^ ab Lewis S, Heaton K (septiembre de 1997). "Escala de forma de las heces como una guía útil para el tiempo de tránsito intestinal". Scand J Gastroenterol . 32 (9): 920–4. doi :10.3109/00365529709011203. PMID 9299672. S2CID 32196954.
- ^ abc Longstreth G, Thompson W, Chey W, Houghton L, Mearin F, Spiller R (abril de 2006). "Trastornos funcionales del intestino". Gastroenterología . 130 (5): 1480–91. doi :10.1053/j.gastro.2005.11.061. PMID 16678561.
- ^ Yilmaz S, Dursun M, Ertem M, Canoruc F, Turhanoğlu A (marzo de 2005). "Los aspectos epidemiológicos del síndrome del intestino irritable en el sudeste de Anatolia: un estudio estratificado, aleatorizado y basado en la comunidad". Int J Clin Pract . 59 (3): 361–9. doi : 10.1111/j.1742-1241.2004.00377.x . PMID 15857337. S2CID 25617758.
- ^ Adibi P, Behzad E, Pirzadeh S, Mohseni M (agosto de 2007). "Valores de referencia y anomalías del hábito intestinal en adultos jóvenes iraníes sanos". Dig Dis Sci . 52 (8): 1810–3. doi :10.1007/s10620-006-9509-2. PMID 17410463. S2CID 23444977.
- ^ Macmillan A, Merrie A, Marshall R, Parry B (octubre de 2008). "Diseño y validación de un cuestionario integral sobre incontinencia fecal". Dis Colon Rectum . 51 (10): 1502–22. doi :10.1007/s10350-008-9301-9. PMID 18626716. S2CID 24237764.
- ^ Chung J, Lee S, Kang D, Kwon D, Kim K, Kim S, Kim H, Moon dG, Park K, Park Y, Pai K (julio de 2010). "Estudio epidemiológico de los hábitos de micción e intestinales en niños coreanos: un estudio multicéntrico a nivel nacional". Urología . 76 (1): 215–9. doi :10.1016/j.urology.2009.12.022. PMID 20163840.
- ^ ab Maestre Y, Parés D, Vial M, Bohle B, Sala M, Grande L (junio de 2010). "Prevalencia de incontinencia fecal y su relación con el hábito intestinal en pacientes atendidos en atención primaria". Med Clin (Barc) . 135 (2): 59–62. doi :10.1016/j.medcli.2010.01.031. PMID 20416902.
- ^ El-Gazzaz G, Zutshi M, Salcedo L, Hammel J, Rackley R, Hull T (diciembre de 2009). "Neuromodulación sacra para el tratamiento de la incontinencia fecal y la incontinencia urinaria en pacientes femeninas: seguimiento a largo plazo". Int J Colorectal Dis . 24 (12): 1377–81. doi :10.1007/s00384-009-0745-8. PMID 19488765. S2CID 23151233.
- ^ Tinmouth J, Tomlinson G, Kandel G, Walmsley S, Steinhart H, Glazier R (2007). "Evaluación de la frecuencia y la forma de las heces como medidas de la diarrea relacionada con el VIH". HIV Clin Trials . 8 (6): 421–8. doi :10.1310/hct0806-421. PMID 18042507. S2CID 7464234.
- ^ Zutshi M, Tracey T, Bast J, Halverson A, Na J (junio de 2009). "Resultados a diez años después de la reparación del esfínter anal por incontinencia fecal". Dis Colon Rectum . 52 (6): 1089–94. doi :10.1007/DCR.0b013e3181a0a79c. PMID 19581851. S2CID 31730098.
- ^ Park J, Choi M, Cho Y, Lee I, Kim J, Kim S, Chung I (julio de 2011). "Trastornos gastrointestinales funcionales diagnosticados mediante el cuestionario Roma III en Corea". J Neurogastroenterol Motil . 17 (3): 279–86. doi :10.5056/jnm.2011.17.3.279. PMC 3155064 . PMID 21860820.
- ^ Dong Y, Zuo X, Li C, Yu Y, Zhao Q, Li Y (septiembre de 2010). "Prevalencia del síndrome del intestino irritable en estudiantes universitarios chinos evaluados utilizando los criterios de Roma III". World J Gastroenterol . 16 (33): 4221–6. doi : 10.3748/wjg.v16.i33.4221 . PMC 2932929 . PMID 20806442.
- ^ Sorouri M, Pourhoseingholi M, Vahedi M, Safaee A, Moghimi-Dehkordi B, Pourhoseingholi A, Habibi M, Zali M (2010). "Trastornos funcionales intestinales en la población iraní utilizando los criterios de Roma III". Saudi J Gastroenterol . 16 (3): 154–60. doi : 10.4103/1319-3767.65183 . PMC 3003223 . PMID 20616409.
- ^ Miwa H (2008). "Prevalencia del síndrome del intestino irritable en Japón: encuesta por Internet utilizando los criterios de Roma III". Patient Prefer Adherence . 2 : 143–7. PMC 2770425 . PMID 19920955.
- ^ Engsbro A, Simren M, Bytzer P (febrero de 2012). "Estabilidad a corto plazo de los subtipos en el síndrome del intestino irritable: evaluación prospectiva utilizando la clasificación de Roma III". Aliment Pharmacol Ther . 35 (3): 350–9. doi : 10.1111/j.1365-2036.2011.04948.x . PMID 22176384. S2CID 205247214.
- ^ Ersryd A, Posserud I, Abrahamsson H, Simrén M (2 de julio de 2007). "Subtipificación del síndrome del intestino irritable según el hábito intestinal predominante: Roma II frente a Roma III". Farmacología y terapéutica alimentaria . 26 (6): 953–961. doi : 10.1111/j.1365-2036.2007.03422.x . PMID 17767480.
- ^ ab Choung R, Locke G, Zinsmeister A, Schleck C, Talley N (octubre de 2007). "Epidemiología del tránsito colónico lento y rápido utilizando una escala de forma de las heces en una comunidad". Aliment Pharmacol Ther . 26 (7): 1043–50. doi : 10.1111/j.1365-2036.2007.03456.x . PMID 17877511. S2CID 46578969.
- ^ Remes-Troche J, Ozturk R, Philips C, Stessman M, Rao S (febrero de 2008). "Colestiramina: un complemento útil para el tratamiento de pacientes con incontinencia fecal". Int J Colorectal Dis . 23 (2): 189–94. doi :10.1007/s00384-007-0391-y. PMID 17938939. S2CID 23544857.
- ^ ab Wang H, Liang X, Yu Z, Zhou L, Lin S, Geraint M (2004). "Una comparación controlada y aleatorizada de polietilenglicol 3350 en dosis bajas más electrolitos con cáscara de ispágula en el tratamiento de adultos con estreñimiento funcional crónico". Clin Drug Investig . 24 (10): 569–76. doi :10.2165/00044011-200424100-00002. PMID 17523718. S2CID 29204976.
- ^ Sakai T, Makino H, Ishikawa E, Oishi K, Kushiro A (junio de 2011). "La leche fermentada que contiene la cepa Shirota de Lactobacillus casei reduce la incidencia de heces duras o grumosas en la población sana". Int J Food Sci Nutr . 62 (4): 423–30. doi :10.3109/09637486.2010.542408. PMID 21322768. S2CID 35206888.
- ^ Riezzo G, Orlando A, D'Attoma B, Guerra V, Valerio F, Lavermicocca P, De Candia S (febrero de 2012). "Ensayo clínico aleatorizado: eficacia de las alcachofas enriquecidas con Lactobacillus paracasei en el tratamiento de pacientes con estreñimiento funcional: un estudio cruzado, controlado y doble ciego". Aliment Pharmacol Ther . 35 (4): 441–50. doi : 10.1111/j.1365-2036.2011.04970.x . PMID 22225544. S2CID 26673737.
- ^ Park J, Sul J, Kang K, Shin B, Hong K, Choi S (2011). "La eficacia de la moxibustión para el tratamiento del estreñimiento funcional: un ensayo clínico piloto aleatorizado, controlado con placebo y ciego para el paciente". BMC Complement Altern Med . 11 : 124. doi : 10.1186/1472-6882-11-124 . PMC 3248868 . PMID 22132755.
- ^ Fosnes G, Lydersen S, Farup P (2011). "Eficacia de los laxantes en ancianos: un estudio transversal en residencias de ancianos". BMC Geriatr . 11 : 76. doi : 10.1186/1471-2318-11-76 . PMC 3226585 . PMID 22093137.
- ^ Munshi R, Bhalerao S, Rathi P, Kuber V, Nipanikar S, Kadbhane K (julio de 2011). "Un estudio clínico prospectivo abierto para evaluar la eficacia y seguridad de TLPL/AY/01/2008 en el tratamiento del estreñimiento funcional". J Ayurveda Integr Med . 2 (3): 144–52. doi : 10.4103/0975-9476.85554 . PMC 3193686 . PMID 22022157.
- ^ Pucciani F, Raggioli M, Ringressi M (diciembre de 2011). "Utilidad del psyllium en la rehabilitación de la defecación obstruida". Tech Coloproctol . 15 (4): 377–83. doi :10.1007/s10151-011-0722-4. hdl : 2158/596461 . PMID 21779973. S2CID 7425517.
- ^ Bafutto M, Almeida J, Leite N, Oliveira E, Gabriel-Neto S, Rezende-Filho J (2011). "Tratamiento del síndrome del intestino irritable postinfeccioso y del síndrome del intestino irritable no infeccioso con mesalazina". Arq Gastroenterol . 48 (1): 36–40. doi : 10.1590/s0004-28032011000100008 . PMID 21537540.
- ^ Michna E, Blonsky E, Schulman S, Tzanis E, Manley A, Zhang H, Iyer S, Randazzo B (mayo de 2011). "Metilnaltrexona subcutánea para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes con dolor crónico no maligno: un estudio controlado aleatorizado". J Pain . 12 (5): 554–62. doi :10.1016/j.jpain.2010.11.008. PMID 21429809.
- ^ Clemens K, Quednau I, Klaschik E (abril de 2011). "Función intestinal durante la terapia del dolor con comprimidos de liberación prolongada de oxicodona/naloxona en pacientes con cáncer avanzado" (PDF) . Int J Clin Pract . 65 (4): 472–8. doi :10.1111/j.1742-1241.2011.02634.x. PMID 21401835. S2CID 34503182.
- ^ Strid H, Simrén M, Störsrud S, Stotzer P, Sadik R (junio de 2011). "Efecto del ejercicio intenso sobre el tránsito gastrointestinal en atletas de resistencia". Scand J Gastroenterol . 46 (6): 673–7. doi :10.3109/00365521.2011.558110. PMID 21366388. S2CID 5466967.
- ^ Heaton K, Radvan J, Cripps H, Mountford R, Braddon F, Hughes A (junio de 1992). "Frecuencia y momento de la defecación, y forma de las heces en la población general: un estudio prospectivo". Gut . 33 (6): 818–24. doi :10.1136/gut.33.6.818. PMC 1379343 . PMID 1624166.
- ^ Rao SS, Camilleri M, Hasler WL, Maurer AH, Parkman HP, Saad R, Scott MS, Simren M, Soffer E, Szarka L (2011). "Evaluación del tránsito gastrointestinal en la práctica clínica: documento de posición de las Sociedades de Neurogastroenterología y Motilidad de Estados Unidos y Europa" (PDF) . Neurogastroenterol. Motil . 23 (1): 8–23. doi : 10.1111/j.1365-2982.2010.01612.x . hdl :2027.42/79321. PMID 21138500. S2CID 10026766.
- ^ Parés D, Comas M, Dorcaratto D, Araujo M, Vial M, Bohle B, Pera M, Grande L (mayo de 2009). "Adaptación y validación de la escala de heces de Bristol traducida al español entre profesionales sanitarios y pacientes". Rev Esp Enferm Dig . 101 (5): 312–6. doi : 10.4321/s1130-01082009000500002 . PMID 19527076.
- ^ Martinez AP, de Azevedo G (2012). "La Escala de Forma de Heces de Bristol: su traducción al portugués, adaptación cultural y validación". Rev Lat Am Enfermagem . 20 (3): 583–589. doi : 10.1590/S0104-11692012000300021 . PMID 22991122.
- ^ Wojtyniak K, Szajewska H, Dziechciarz P (2018). "Traducción al polaco, adaptación transcultural y validación de la Escala de Forma de Heces de Bristol entre profesionales sanitarios y pacientes". Prz Gastroenterol . 13 (1): 35–39. doi :10.5114/pg.2017.70610. PMC 5894444 . PMID 29657609. Figura 1: BSFS polaco (CC BY-NC-SA 4.0)
- ^ Chumpitazi B, Lane M, Czyzewski D, Weidler E, Swank P, Shulman R (octubre de 2010). "Creación y evaluación inicial de una escala de forma de heces para niños". J Pediatr . 157 (4): 594–7. doi :10.1016/j.jpeds.2010.04.040. PMC 2937014 . PMID 20826285.
- ^ Candy D, Paul S (2011). "Déjate llevar: en el estreñimiento infantil". J Fam Health Care . 21 (5): 35, 37–8, 40–1 passim. PMID 22132564.
- ^ Lane M, Czyzewski D, Chumpitazi B, Shulman R (septiembre de 2011). "Fiabilidad y validez de una Escala de Forma de Heces de Bristol modificada para niños". J Pediatr . 159 (3): 437–441.e1. doi :10.1016/j.jpeds.2011.03.002. PMC 3741451 . PMID 21489557.
- ^ Líder L, Líder S, Líder G (2009). Colaboración médica para terapeutas nutricionales. Denor Press. p. 56. ISBN 9780952605652.
Bibliografía
- Lewis SJ, Heaton KW (septiembre de 1997). "Escala de forma de las heces como una guía útil para el tiempo de tránsito intestinal". Scand. J. Gastroenterol . 32 (9): 920–4. doi :10.3109/00365529709011203. PMID 9299672. S2CID 32196954.
- E South-Paul J, C Matheny S, L Lewis E (4 de septiembre de 2007). McGraw-Hill (ed.). Diagnóstico y tratamiento actuales en medicina familiar. McGraw-Hill Companies, Incorporated. ISBN 978-0-07-146153-5.
- Marie Borgelt L, Beth O'connell M, Ann Smith J, Anton Calis K (2010). ASHP (ed.). Salud de la mujer a lo largo de la vida: un enfoque farmacoterapéutico. pp. 513–. ISBN 978-1-58528-194-7.
- J Greenberger N, Blumberg R, Burakoff R (23 de abril de 2009). McGraw Hill Professional (ed.). Diagnóstico y tratamiento actuales en gastroenterología, hepatología y endoscopia. McGraw Hill Professional. págs. 282–. ISBN 978-0-07-149007-8.
- Bs Jd Cnc Roy Mankovitz (enero de 2009). Montecito Wellness LLC (ed.). Plan de desintoxicación de la naturaleza: un programa para la desintoxicación física y emocional. Montecito Wellness LLC. pp. 29–. ISBN 978-0-9801584-8-9.
- Jeanette M. Potts (19 de marzo de 2008). Springer (ed.). Dolor e inflamación genitourinarios: diagnóstico y tratamiento. Springer. pp. 121–. ISBN 978-1-58829-816-4.
- Zderic S, Platcher N, Kirk J (15 de septiembre de 2008). SLACK Incorporated (ed.). Urología pediátrica para el proveedor de atención primaria. SLACK Incorporated. pp. 22–. ISBN 978-1-55642-785-5.