La disfunción del suelo pélvico es un término utilizado para una variedad de trastornos que ocurren cuando los músculos y ligamentos del suelo pélvico están dañados. La afección afecta hasta al 50 por ciento de las mujeres que han dado a luz. [2] Aunque esta afección afecta predominantemente a las mujeres, hasta el 16 por ciento de los hombres también se ven afectados. [3] Los síntomas pueden incluir dolor pélvico , presión, dolor durante las relaciones sexuales , incontinencia urinaria (IU), vejiga hiperactiva , incontinencia intestinal , vaciado incompleto de las heces, estreñimiento , dolor pélvico miofascial y prolapso de los órganos pélvicos . [4] [5] Cuando se produce un prolapso de los órganos pélvicos, puede haber una protrusión visible del órgano o un bulto que se siente en la vagina o el ano. [5] [6] La investigación realizada en el Reino Unido ha demostrado que los síntomas pueden restringir la vida cotidiana de las mujeres. Sin embargo, a muchas personas les resultó difícil hablar de ello y buscar atención, ya que experimentaron vergüenza y estigma. [7] [8]
Los tratamientos comunes para la disfunción del suelo pélvico son la cirugía, la medicación, la fisioterapia y las modificaciones del estilo de vida. [2]
El término “disfunción del suelo pélvico” ha sido criticado porque no representa un trastorno específico del suelo pélvico. [9] Por lo tanto, se ha recomendado que el término no se utilice en la literatura médica sin una aclaración adicional. [9]
La disfunción del suelo pélvico se define como una hernia de los órganos pélvicos a través de las paredes de los órganos pélvicos y el suelo pélvico. La afección es generalizada y afecta hasta al 50 por ciento de las mujeres en algún momento de su vida. [10] Alrededor del 11 por ciento de las mujeres se someterán a una cirugía por incontinencia urinaria o prolapso de órganos pélvicos antes de los 80 años. [11] Las mujeres que experimentan disfunción del suelo pélvico tienen más probabilidades de informar problemas con la excitación combinados con dispareunia . Para las mujeres, existe un riesgo del 20,5 % de tener una intervención quirúrgica relacionada con la incontinencia urinaria de esfuerzo . La literatura sugiere que las mujeres blancas tienen un mayor riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo. [12]
Aunque se cree que la disfunción del suelo pélvico afecta más comúnmente a las mujeres, se ha identificado que el 16% de los hombres padecen disfunción del suelo pélvico. [13] La disfunción del suelo pélvico y sus múltiples consecuencias, incluida la incontinencia urinaria, es un problema de salud preocupante que se hace más evidente a medida que aumenta la población de individuos de edad avanzada.
Desde el punto de vista mecanístico, las causas de la disfunción del suelo pélvico son dos: ensanchamiento del hiato del suelo pélvico y descenso del suelo pélvico por debajo de la línea pubococcígea, con prolapso de órganos específicos, graduado en relación con el hiato. [10] Las personas con una deficiencia hereditaria en su tipo de colágeno pueden tener más probabilidades de desarrollar disfunción del suelo pélvico. Además, las personas con tejido conectivo y fascia congénitamente débiles tienen un mayor riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo y prolapso de órganos pélvicos. [10] La literatura reciente demuestra que los defectos en la fascia endopélvica y la función comprometida del músculo elevador del ano se han categorizado como factores etiológicos importantes en el desarrollo de la disfunción del suelo pélvico. Algunas circunstancias están claramente asociadas con defectos de colágeno. Estas incluyen el parto vaginal, la posmenopausia y la edad avanzada. [13]
Algunos hábitos de vida pueden provocar disfunción del suelo pélvico. Entre ellos se encuentran evitar orinar o defecar, la obesidad, el uso de relajantes musculares o narcóticos y el uso de antihistamínicos o anticolinérgicos. El uso de relajantes musculares o narcóticos puede provocar una mayor relajación de los músculos lisos y esqueléticos, potencialmente relacionada con la incontinencia urinaria. Los antihistamínicos y los anticolinérgicos pueden tener efectos aditivos que provoquen vacilación y retención urinaria, lo que en última instancia conduce a una disfunción del suelo pélvico. La incontinencia urinaria también puede afectar a los deportistas, especialmente a los que practican deportes que requieren un alto impacto, como el salto. [13] Los gimnastas, por ejemplo, informan de una alta prevalencia de incontinencia urinaria. Los estudios muestran que los deportistas que practican deportes que requieren una gran estabilidad espinal también pueden padecer esta afección, ya que la activación de los músculos de la pared abdominal puede provocar alteraciones urinarias durante las actividades. [14] En algunos casos, el abuso sexual también puede estar asociado a dolor pélvico crónico y disfunción del suelo pélvico. [13]
La disfunción del suelo pélvico puede ser consecuencia de la radioterapia pélvica, así como de otros tratamientos para cánceres ginecológicos . [15]
La disfunción del suelo pélvico se puede evaluar con una historia clínica completa y un examen físico , aunque a menudo se necesitan imágenes para el diagnóstico. Como parte de la historia clínica, un proveedor de atención médica puede preguntar sobre los antecedentes obstétricos, incluyendo cuántos embarazos y partos, qué modo de parto y si hubo alguna complicación durante el parto. [5] Los proveedores también preguntarán sobre la presencia y gravedad de síntomas como dolor o presión pélvica, problemas para orinar o defecar, relaciones sexuales dolorosas o disfunción sexual . El examen físico puede incluir tanto un examen con un espéculo para visualizar el cuello uterino y verificar si hay inflamación, como un examen manual con los dedos del proveedor para evaluar el dolor y la fuerza de la contracción muscular del suelo pélvico. [13]
Las imágenes proporcionan una imagen más completa del tipo y la gravedad de la disfunción del suelo pélvico que la historia clínica y el examen físico por sí solos. Históricamente, se utilizaba la fluoroscopia con defecografía y cistografía . Más recientemente, se ha utilizado la resonancia magnética para complementar y, a veces, reemplazar la evaluación fluoroscópica del trastorno. Esta técnica es menos invasiva y permite una menor exposición a la radiación y una mayor comodidad del paciente, aunque se requiere un enema la noche anterior al procedimiento. Tanto la fluoroscopia como la resonancia magnética evalúan el suelo pélvico en reposo y durante el esfuerzo máximo utilizando vistas coronales y sagitales . [17]
Al clasificar la gravedad del prolapso de un órgano individual, se evalúan individualmente el recto, la vejiga y el útero. El prolapso del recto se denomina rectocele , el prolapso de la vejiga a través de la pared vaginal anterior se denomina cistocele y el prolapso del intestino delgado es un enterocele . [17] Para evaluar el grado de disfunción, se tienen en cuenta tres mediciones. Primero, se debe determinar un punto de referencia anatómico conocido como línea pubococcígea , que es una línea recta que conecta el margen inferior de la sínfisis púbica en la línea media con la unión del primer y segundo elemento coccígeo en una imagen sagital . Después de esto, se evalúa la ubicación de la eslinga del músculo puborrectal y se dibuja una línea perpendicular entre la línea pubococcígea y la eslinga muscular. Esta línea proporciona un punto de referencia para la medición del descenso del suelo pélvico. Un descenso mayor de 2 cm por debajo de esta línea se considera leve y un descenso mayor de 6 cm se considera grave. Por último, se traza una línea desde la sínfisis púbica hasta la eslinga del músculo puborrectal, que es una medida del hiato del suelo pélvico. Las medidas mayores de 6 cm se consideran leves y mayores de 10 cm, graves. El grado de prolapso de órganos se evalúa en relación con el hiato.
La clasificación del prolapso de órganos en relación con el hiato es más estricta. Cualquier descenso por debajo del hiato se considera anormal y un descenso mayor de 4 cm se considera grave. [6]
La ecografía también se puede utilizar para diagnosticar la disfunción del suelo pélvico. La ecografía transabdominal , transvaginal , transperineal y endoanal (EUS) son herramientas importantes para diagnosticar la disfunción del suelo pélvico. Para la EUS, se inserta una sonda de ultrasonido en el canal anal y se puede utilizar para visualizar y evaluar la anatomía y la función del suelo pélvico. [18] La ecografía es de fácil acceso y no invasiva; sin embargo, puede comprimir ciertas estructuras, no produce imágenes de alta calidad y no se puede utilizar para visualizar todo el suelo pélvico. [19]
Existen varios enfoques para el tratamiento de la disfunción del suelo pélvico y, a menudo, se utilizan varios enfoques en combinación.
El entrenamiento de los músculos del suelo pélvico (SSP) es vital para tratar diferentes tipos de disfunción del suelo pélvico. Dos problemas comunes son el prolapso uterino y la incontinencia urinaria, ambos derivados de la debilidad muscular. La terapia de los músculos del suelo pélvico es la primera línea de tratamiento para la incontinencia urinaria y, por lo tanto, debe considerarse antes de procedimientos más invasivos como la cirugía. [20] Ser capaz de controlar los músculos del suelo pélvico es vital para un buen funcionamiento del suelo pélvico. Sin la capacidad de controlar los músculos del suelo pélvico, el entrenamiento del suelo pélvico no se puede realizar con éxito. La terapia de los músculos del suelo pélvico fortalece los músculos del suelo pélvico a través de contracciones repetidas de fuerza variable. [20] A través de exámenes de palpación vaginal y el uso de biofeedback , se pueden determinar las acciones de tensión, elevación y compresión de estos músculos. La biofeedback se puede utilizar para tratar la incontinencia urinaria, ya que registra las contracciones de los músculos del suelo pélvico y puede ayudar a los pacientes a tomar conciencia del uso de sus músculos. [14] El entrenamiento PFM también puede aumentar la satisfacción sexual femenina al mejorar la función sexual y la capacidad de alcanzar el orgasmo. [21] En los hombres, los ejercicios PFM también pueden ayudar a mantener una erección fuerte. [22]
Además, se ha demostrado que el entrenamiento de los músculos abdominales mejora la función muscular del suelo pélvico. [23] Al aumentar la fuerza y el control de los músculos abdominales, a una persona le puede resultar más fácil activar los músculos del suelo pélvico en sincronía con los músculos abdominales. Muchos fisioterapeutas están especialmente capacitados para abordar las debilidades musculares asociadas con la disfunción del suelo pélvico y pueden tratar eficazmente la disfunción del suelo pélvico mediante ejercicios de fortalecimiento. [24] En general, la fisioterapia puede mejorar significativamente la calidad de vida de las personas con disfunción del suelo pélvico al aliviar los síntomas.
La vejiga hiperactiva se puede tratar con medicamentos, incluidos los de la clase de antimuscarínicos y agonistas beta 3. Los antimuscarínicos son los más utilizados, sin embargo, los agonistas beta 3 se pueden utilizar para aquellos que no pueden tomar antimuscarínicos debido a efectos secundarios u otras razones. [4]
Un pesario es un dispositivo de plástico o silicona que se puede utilizar en mujeres con prolapso de órganos pélvicos. Los pesarios vaginales pueden aliviar de inmediato el prolapso y los síntomas relacionados con el mismo. [25] Este tratamiento es útil para las personas que no desean someterse a una cirugía o que no pueden hacerlo debido al riesgo del procedimiento. Algunos pesarios tienen una perilla que también puede tratar la incontinencia urinaria. Para que sean eficaces, los pesarios deben ser ajustados por un proveedor médico y se debe utilizar el dispositivo más grande que se ajuste cómodamente. [26]
Otros dispositivos entrenan el suelo pélvico mediante ejercicios internos con mecanismos de biorretroalimentación . [27]
El tratamiento de la disfunción del suelo pélvico, especialmente el síntoma de incontinencia urinaria, es esencial, pero también lo es la prevención. Por lo general, se anima a los pacientes a cambiar su estilo de vida; intervenciones como reducir el peso corporal, limitar el uso de estimulantes, dejar de fumar, limitar los esfuerzos extenuantes, prevenir el estreñimiento y aumentar la actividad física pueden ayudar a prevenir la disfunción del suelo pélvico. [14] Para aquellos que ya tienen una disfunción del suelo pélvico diagnosticada, los síntomas pueden aliviarse con actividad física, especialmente ejercicios abdominales y ejercicios del suelo pélvico ( Kegels ) que fortalecen el suelo pélvico. Los síntomas de la incontinencia urinaria también pueden reducirse haciendo cambios en la dieta, como limitar la ingesta de alimentos ácidos y picantes, alcohol y cafeína. [13]
La cirugía se realiza cuando el paciente lo desea o cuando los tratamientos menos invasivos, como la modificación del estilo de vida y la fisioterapia, no son efectivos. [28] Existen varios procedimientos utilizados para abordar el prolapso. Los cistoceles se tratan con un procedimiento quirúrgico conocido como colposuspensión de Burch , con el objetivo de suspender la uretra prolapsada para que la unión uretrovesical y la uretra proximal se reemplacen en la cavidad pélvica. El prolapso uterino se trata con histerectomía y suspensión uterosacra. Con enteroceles, el intestino delgado prolapsado se eleva a la cavidad pélvica y se reaproxima la fascia rectovaginal. Los rectoceles, en los que la pared anterior del recto sobresale hacia la pared posterior de la vagina, requieren colporrafia posterior , también conocida como reparación de la pared vaginal. [29] Aunque la disfunción del suelo pélvico es más común en mujeres, también existen métodos probados para ayudar a los hombres. En casos graves de disfunción del suelo pélvico que causa incontinencia urinaria, una prostatectomía radical seguida de terapia muscular del suelo pélvico posoperatoria es una opción. [30]