La leucemia linfoblástica aguda ( LLA ) es un cáncer de la línea linfoide de células sanguíneas caracterizado por el desarrollo de una gran cantidad de linfocitos inmaduros . [1] Los síntomas pueden incluir sensación de cansancio, piel pálida, fiebre , sangrado o moretones fáciles, ganglios linfáticos agrandados o dolor de huesos. [1] Como leucemia aguda , la LLA progresa rápidamente y generalmente es fatal en semanas o meses si no se trata. [11]
En la mayoría de los casos, se desconoce la causa. [2] Los factores de riesgo genéticos pueden incluir el síndrome de Down , el síndrome de Li-Fraumeni o la neurofibromatosis tipo 1 . [1] Los factores de riesgo ambientales pueden incluir una exposición significativa a la radiación o quimioterapia previa . [1] La evidencia sobre campos electromagnéticos o pesticidas no está clara. [4] [6] Algunos plantean la hipótesis de que una respuesta inmune anormal a una infección común puede ser un desencadenante. [4] El mecanismo subyacente implica múltiples mutaciones genéticas que resultan en una rápida división celular . [2] El exceso de linfocitos inmaduros en la médula ósea interfiere con la producción de nuevos glóbulos rojos , glóbulos blancos y plaquetas . [1] El diagnóstico suele ser leucemia linfoblástica aguda y se basa en análisis de sangre y exámenes de médula ósea . [3]
La leucemia linfoblástica aguda generalmente se trata inicialmente con quimioterapia destinada a lograr la remisión . [2] A esto le sigue luego quimioterapia adicional, por lo general durante varios años. [2] El tratamiento generalmente también incluye quimioterapia intratecal, ya que la quimioterapia sistémica puede tener una penetración limitada en el sistema nervioso central y el sistema nervioso central es un sitio común de recaída de la leucemia linfoblástica aguda. [12] [13]
El tratamiento también puede incluir radioterapia si se ha producido diseminación al cerebro . [2] Se puede utilizar el trasplante de células madre si la enfermedad reaparece después del tratamiento estándar. [2] Se están utilizando y estudiando más a fondo tratamientos adicionales, como la inmunoterapia de células T con receptor de antígeno quimérico . [2]
La leucemia linfoblástica aguda afectó a unas 876.000 personas en todo el mundo en 2015 y provocó unas 111.000 muertes. [14] [10] Ocurre con mayor frecuencia en niños, particularmente aquellos entre las edades de dos y cinco años. [15] [4] En los Estados Unidos es la causa más común de cáncer y muerte por cáncer entre los niños. [2] La leucemia linfoblástica aguda se destaca por ser el primer cáncer diseminado que se cura. [16] La supervivencia de los niños aumentó de menos del 10% en la década de 1960 al 90% en 2015. [2] Las tasas de supervivencia siguen siendo más bajas para los bebés (50%) [17] y los adultos (35%). [8]
Los síntomas iniciales pueden ser inespecíficos, especialmente en niños. Más del 50% de los niños con leucemia tenían una o más de cinco características: un hígado que se puede sentir (64%), un bazo que se puede sentir (61%), tez pálida (54%), fiebre (53%) y hematomas. (52%). [18] Además, las infecciones recurrentes, la sensación de cansancio, el dolor en los brazos o las piernas y el agrandamiento de los ganglios linfáticos pueden ser características destacadas. Los síntomas B , como fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso, también suelen estar presentes. [19]
Los síntomas del sistema nervioso central (SNC), como las neuropatías craneales debidas a la infiltración meníngea, se identifican en menos del 10% de los adultos y en menos del 5% de los niños, en particular la LLA de células B maduras (leucemia de Burkitt) en el momento de la presentación. [20]
Los signos y síntomas de la leucemia linfoblástica aguda son variables e incluyen: [21]
La célula cancerosa en la LLA es el linfoblasto. Los linfoblastos normales se convierten en células B o células T maduras que combaten infecciones, también llamadas linfocitos . Las señales en el cuerpo controlan la cantidad de linfocitos para que no se produzcan ni muy pocos ni demasiados. En la LLA, tanto el desarrollo normal de algunos linfocitos como el control sobre la cantidad de células linfoides se vuelven defectuosos. [4] [24]
La leucemia linfoblástica aguda surge cuando un solo linfoblasto adquiere muchas mutaciones en genes que afectan el desarrollo y la proliferación de las células sanguíneas . En la LLA infantil, este proceso comienza en el momento de la concepción con la herencia de algunos de estos genes. Estos genes, a su vez, aumentan el riesgo de que se produzcan más mutaciones en las células linfoides en desarrollo. Ciertos síndromes genéticos, como el síndrome de Down , tienen el mismo efecto. También se necesitan factores de riesgo ambientales para ayudar a crear suficientes mutaciones genéticas como para causar enfermedades. Se observa evidencia del papel del medio ambiente en la LLA infantil entre gemelos, donde sólo entre el 10 y el 15% de ambos gemelos genéticamente idénticos padecen LLA. Dado que tienen los mismos genes, diferentes exposiciones ambientales explican por qué un gemelo padece TODO y el otro no. [4]
La LLA infantil es una variante poco común que ocurre en bebés menores de un año. Los reordenamientos del gen KMT2A (anteriormente MLL ) son los más comunes y ocurren en el embrión o el feto antes del nacimiento. [4] Estos reordenamientos dan como resultado una mayor expresión de genes de desarrollo de células sanguíneas al promover la transcripción genética y mediante cambios epigenéticos . [25] [26] A diferencia de la LLA infantil, no se cree que los factores ambientales desempeñen un papel importante. Aparte del reordenamiento KMT2A , normalmente sólo se encuentra una mutación adicional. [4] Las exposiciones ambientales no son necesarias para ayudar a crear más mutaciones.
Los factores de riesgo heredados comunes incluyen mutaciones en ARID5B , CDKN2A / 2B , CEBPE , IKZF1 , GATA3 , PIP4K2A y, más raramente, TP53 . Estos genes desempeñan funciones importantes en el desarrollo, la proliferación y la diferenciación celular. [6] [4] [2] Individualmente, la mayoría de estas mutaciones tienen un riesgo bajo de LLA. Se produce un riesgo significativo de enfermedad cuando una persona hereda varias de estas mutaciones juntas. [4]
La distribución desigual de los factores de riesgo genéticos puede ayudar a explicar las diferencias en las tasas de enfermedad entre los grupos étnicos. Por ejemplo, la mutación ARID5B es menos común en poblaciones étnicas africanas. [4]
Varios síndromes genéticos también conllevan un mayor riesgo de LLA. Estos incluyen: síndrome de Down , anemia de Fanconi , síndrome de Bloom , agammaglobulinemia ligada al cromosoma X , inmunodeficiencia combinada grave , síndrome de Shwachman-Diamond , síndrome de Kostmann , neurofibromatosis tipo 1 , ataxia-telangiectasia , hemoglobinuria paroxística nocturna y síndrome de Li-Fraumeni . [16] Menos del 5% de los casos están asociados con un síndrome genético conocido. [8]
Mutaciones raras en ETV6 y PAX5 se asocian con una forma familiar de LLA con patrones de herencia autosómico dominante . [2]
Las exposiciones ambientales que contribuyen al surgimiento de TODOS son polémicas y un tema de debate continuo. [6] [4]
Los altos niveles de exposición a la radiación debido a la lluvia radiactiva son un factor de riesgo conocido para desarrollar leucemia. [27] La evidencia de que una menor radiación, como la de las imágenes de rayos X durante el embarazo, aumenta el riesgo de enfermedad aún no es concluyente. [6] Los estudios que han identificado una asociación entre las imágenes de rayos X durante el embarazo y la LLA encontraron solo un riesgo ligeramente mayor. [4] La exposición a una fuerte radiación electromagnética de líneas eléctricas también se ha asociado con un riesgo ligeramente mayor de LLA. Este resultado se cuestiona ya que no se conoce ningún mecanismo causal que vincule la radiación electromagnética con el cáncer. [6] [4]
El alto peso al nacer (más de 4000 g o 8,8 libras) también se asocia con un pequeño aumento del riesgo. Tampoco se conoce el mecanismo que relaciona el alto peso al nacer con la LLA. [6]
La evidencia sugiere que se puede desarrollar leucemia secundaria en personas tratadas con ciertos tipos de quimioterapia, como epipodofilotoxinas y ciclofosfamida . [6] [28]
Existe cierta evidencia de que una infección común, como la influenza , puede promover indirectamente la aparición de ALL. [6] [4] La hipótesis de la infección retardada establece que la LLA resulta de una respuesta inmune anormal a la infección en una persona con factores de riesgo genéticos. El retraso en el desarrollo del sistema inmunológico debido a una exposición limitada a la enfermedad puede provocar una producción excesiva de linfocitos y un aumento de la tasa de mutación durante una enfermedad. Varios estudios han identificado tasas más bajas de LLA entre los niños con mayor exposición a enfermedades en las primeras etapas de la vida. Los niños muy pequeños que asisten a guarderías tienen tasas más bajas de ALL. La evidencia de muchos otros estudios que analizan la exposición a enfermedades y la LLA no es concluyente. [6] Algunos investigadores han vinculado la hipótesis de la higiene . [29]
Varios cambios genéticos característicos conducen a la creación de un linfoblasto leucémico. Estos cambios incluyen translocaciones cromosómicas , reordenamientos intracromosómicos , cambios en la cantidad de cromosomas en las células leucémicas y mutaciones adicionales en genes individuales. [2] Las translocaciones cromosómicas implican mover una gran región de ADN de un cromosoma a otro. Este movimiento puede resultar en la colocación de un gen de un cromosoma que promueve la división celular en un área que se transcribe más activamente en otro cromosoma. El resultado es una célula que se divide con más frecuencia. Un ejemplo de esto incluye la translocación de C-MYC , un gen que codifica un factor de transcripción que conduce a una mayor división celular, junto a los potenciadores del gen de cadena pesada o ligera de inmunoglobulina , lo que conduce a una mayor expresión de C-MYC y una mayor división celular. . [2] Otros cambios importantes en la estructura cromosómica pueden resultar en la colocación de dos genes directamente uno al lado del otro. El resultado es la combinación de dos proteínas normalmente separadas en una nueva proteína de fusión . Esta proteína puede tener una nueva función que favorezca el desarrollo del cáncer. Ejemplos de esto incluyen el gen de fusión ETV6 - RUNX1 que combina dos factores que promueven el desarrollo de las células sanguíneas y el gen de fusión BCR - ABL1 del cromosoma Filadelfia . BCR : ABL1 codifica una tirosina quinasa siempre activada que provoca una división celular frecuente. Estas mutaciones producen una célula que se divide con más frecuencia, incluso en ausencia de factores de crecimiento . [4] [2]
Otros cambios genéticos en la LLA de células B incluyen cambios en la cantidad de cromosomas dentro de las células leucémicas. La adquisición de al menos cinco cromosomas adicionales, lo que se denomina hiperdiploidía alta, ocurre con mayor frecuencia. Con menos frecuencia, se pierden cromosomas, lo que se denomina hipodiploidía , lo que se asocia con un peor pronóstico. Otros cambios genéticos comunes en la LLA de células B implican mutaciones no hereditarias en PAX5 e IKZF1 . [2] En la LLA de células T, pueden ocurrir reordenamientos de LYL1 , TAL1 , TLX1 y TLX3 . [4]
La leucemia linfoblástica aguda se produce cuando una cantidad suficiente de estos cambios genéticos están presentes en un solo linfoblasto. En la LLA infantil, por ejemplo, a menudo se encuentra una translocación de un gen de fusión junto con otros seis a ocho cambios genéticos relacionados con la LLA. [4] El linfoblasto leucémico inicial se copia a sí mismo en una cantidad excesiva de linfoblastos nuevos, ninguno de los cuales puede convertirse en linfocitos funcionales. Estos linfoblastos se acumulan en la médula ósea y pueden diseminarse a otros sitios del cuerpo, como los ganglios linfáticos , el mediastino , el bazo , los testículos y el cerebro , lo que provoca los síntomas comunes de la enfermedad. [2]
El diagnóstico de ALL comienza con una historia médica completa, un examen físico , un hemograma completo y frotis de sangre. Si bien muchos síntomas de ALL se pueden encontrar en enfermedades comunes, los síntomas persistentes o inexplicables hacen sospechar de cáncer. Debido a que muchas características del historial médico y del examen no son específicas de ALL, a menudo se necesitan más pruebas. Una gran cantidad de glóbulos blancos y linfoblastos en la sangre circulante pueden ser sospechosos de LLA porque indican una producción rápida de células linfoides en la médula. Cuanto más altos estos números suelen indicar un peor pronóstico. [30] Si bien los recuentos de glóbulos blancos en la presentación inicial pueden variar significativamente, en la mayoría de los casos se observan células linfoblásticas circulantes en frotis de sangre periférica. [5]
Una biopsia de médula ósea proporciona pruebas concluyentes de LLA, generalmente con más del 20% de todas las células siendo linfoblastos leucémicos. [31] Una punción lumbar (también conocida como punción lumbar) puede determinar si la columna vertebral y el cerebro han sido invadidos. La afectación del cerebro y la columna vertebral se puede diagnosticar mediante la confirmación de células leucémicas en la punción lumbar o mediante signos clínicos de leucemia del SNC como se describió anteriormente. Las pruebas de laboratorio que pueden mostrar anomalías incluyen hemograma, función renal, pruebas de electrolitos y enzimas hepáticas. [21]
El examen patológico , la citogenética (en particular la presencia del cromosoma Filadelfia ) y el inmunofenotipado establecen si las células leucémicas son mieloblásticas (neutrófilos, eosinófilos o basófilos) o linfoblásticas ( linfocitos B o linfocitos T ). Las pruebas citogenéticas en muestras de médula pueden ayudar a clasificar la enfermedad y predecir qué tan agresivo será su curso. Diferentes mutaciones se han asociado con una supervivencia más corta o más larga. Las pruebas inmunohistoquímicas pueden revelar antígenos TdT o CALLA en la superficie de las células leucémicas. TdT es una proteína expresada tempranamente en el desarrollo de las células pre-T y pre-B, mientras que CALLA es un antígeno que se encuentra en el 80% de los casos de ALL y también en la "crisis blástica" de la CML .
Las imágenes médicas (como la ecografía o la tomografía computarizada ) pueden encontrar invasión de otros órganos , comúnmente los pulmones , el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, el cerebro, los riñones y los órganos reproductivos. [32]
Además de la morfología y la citogenética celular, el inmunofenotipado , una técnica de laboratorio utilizada para identificar proteínas que se expresan en su superficie celular, es un componente clave en el diagnóstico de ALL. El método preferido de inmunofenotipado es mediante citometría de flujo . En los linfoblastos malignos de la LLA, la expresión de la desoxinucleotidil transferasa terminal (TdT) en la superficie celular puede ayudar a diferenciar los linfocitos malignos de los linfocitos reactivos , glóbulos blancos que reaccionan normalmente a una infección en el cuerpo. Por otro lado, la mieloperoxidasa (MPO), un marcador del linaje mieloide , normalmente no se expresa. Debido a que las células B precursoras y las células T precursoras tienen el mismo aspecto, el inmunofenotipado puede ayudar a diferenciar el subtipo de LLA y el nivel de madurez de los glóbulos blancos malignos. Los subtipos de LLA determinados por el inmunofenotipo y según las etapas de maduración. [5]
Para clasificar las células por linaje se utiliza un amplio panel de anticuerpos monoclonales contra marcadores de la superficie celular, en particular CD o grupos de marcadores de diferenciación. A continuación se muestran marcadores inmunológicos asociados con la LLA de células B y T. [33]
El análisis citogenético ha mostrado diferentes proporciones y frecuencias de anomalías genéticas en casos de LLA de diferentes grupos de edad. Esta información es particularmente valiosa para la clasificación y puede explicar en parte los diferentes pronósticos de estos grupos. En lo que respecta al análisis genético, los casos se pueden estratificar según la ploidía , una cantidad de conjuntos de cromosomas en la célula y anomalías genéticas específicas, como las translocaciones . Las células hiperdiploides se definen como células con más de 50 cromosomas, mientras que las hipodiploides se definen como células con menos de 44 cromosomas. Los casos hiperdiploides tienden a tener un buen pronóstico, mientras que los casos hipodiploides no. [33] Por ejemplo, la anomalía específica más común en la LLA-B infantil es la translocación t(12;21) ETV6 – RUNX1 , en la que el gen RUNX1 , que codifica una proteína involucrada en el control transcripcional de la hematopoyesis , ha sido translocado y reprimido. por la proteína de fusión ETV6 - RUNX1 . [34]
A continuación se muestra una tabla con las frecuencias de algunas translocaciones citogenéticas y anomalías genéticas moleculares en ALL.
franco-estadounidense-británico
Históricamente, antes de 2008, la LLA se clasificaba morfológicamente utilizando el sistema franco-estadounidense-británico (FAB) que dependía en gran medida de la evaluación morfológica. El sistema FAB tiene en cuenta información sobre el tamaño, el citoplasma , los nucléolos , la basofilia (color del citoplasma) y la vacuolación (propiedades similares a las de una burbuja). [42] [43]
Si bien algunos médicos todavía utilizan el esquema FAB para describir la apariencia de las células tumorales, gran parte de esta clasificación se ha abandonado debido a su impacto limitado en la elección del tratamiento y el valor pronóstico. [44] : 491
Organización Mundial de la Salud
En 2008, la clasificación de la leucemia linfoblástica aguda de la Organización Mundial de la Salud se desarrolló en un intento de crear un sistema de clasificación que fuera más clínicamente relevante y pudiera producir decisiones significativas de pronóstico y tratamiento. Este sistema reconocía diferencias en características genéticas, inmunofenotípicas , moleculares y morfológicas encontradas mediante pruebas de diagnóstico citogenético y molecular . [45] : 1531–1535 [33] Esta subtipificación ayuda a determinar el pronóstico y el tratamiento más adecuado para cada caso específico de LLA.
Los subtipos de la OMS relacionados con TODOS son: [46]
El objetivo del tratamiento es inducir una remisión duradera , definida como la ausencia de células cancerosas detectables en el cuerpo (normalmente menos del 5% de células blásticas en la médula ósea) o la ausencia de residuos mínimos de la enfermedad.
En las últimas décadas, se han logrado avances para aumentar la eficacia de los regímenes de tratamiento, lo que ha resultado en mayores tasas de supervivencia. Los posibles tratamientos para la leucemia aguda incluyen quimioterapia , esteroides , radioterapia , tratamientos combinados intensivos (incluidos trasplantes de médula ósea o células madre ), terapia dirigida y/o factores de crecimiento. [7] [47]
La quimioterapia es el tratamiento inicial de elección y la mayoría de las personas con LLA reciben una combinación de medicamentos. No existen opciones quirúrgicas debido a la distribución de las células malignas en todo el cuerpo . En general, la quimioterapia citotóxica para la LLA combina múltiples fármacos antileucémicos adaptados a cada persona. La quimioterapia para ALL consta de tres fases: inducción de la remisión, terapia de intensificación y mantenimiento.
Los regímenes de quimioterapia para adultos imitan los de la LLA infantil; sin embargo, están relacionados con un mayor riesgo de recaída de la enfermedad con la quimioterapia sola. Dos subtipos de LLA (LLA de células B y LLA de células T) requieren consideraciones especiales cuando se trata de seleccionar un régimen de tratamiento adecuado en adultos con LLA. La LLA de células B a menudo se asocia con anomalías citogenéticas (específicamente, t(8;14), t(2;8) yt(8;22)), que requieren una terapia agresiva que consiste en regímenes breves de alta intensidad. La LLA de células T es la que más responde a los agentes que contienen ciclofosfamida. [49]
La radioterapia (o radioterapia) se utiliza en áreas óseas dolorosas, en casos de alta carga de enfermedad o como parte de los preparativos para un trasplante de médula ósea (irradiación corporal total). En el pasado, los médicos utilizaban comúnmente radiación en forma de radiación de todo el cerebro para la profilaxis del sistema nervioso central, para prevenir la aparición y/o recurrencia de leucemia en el cerebro. Estudios recientes demostraron que la quimioterapia del SNC proporcionó resultados favorables pero con menos efectos secundarios en el desarrollo. Como resultado, el uso de radiación a todo el cerebro ha sido más limitado. La mayoría de los especialistas en leucemia en adultos han abandonado el uso de radioterapia para la profilaxis del SNC y han utilizado en su lugar quimioterapia intratecal. [53] [8]
La selección de objetivos biológicos en función de sus efectos combinatorios sobre los linfoblastos leucémicos puede conducir a ensayos clínicos para mejorar los efectos del tratamiento de LLA. [54] Los inhibidores de la tirosina quinasa (TKI), como el imatinib , a menudo se incorporan al plan de tratamiento para personas con LLA Bcr-Abl1+ (Ph+) . Sin embargo, este subtipo de LLA suele ser resistente a la combinación de quimioterapia y TKI y, a menudo, se recomienda el alotrasplante de células madre en caso de recaída. [53]
Blinatumomab no sólo es un complemento prometedor a la quimioterapia en la LLA infantil, [55] sino que también es una terapia independiente prometedora en niños. [56]
Los receptores de antígenos quiméricos (CAR) se han desarrollado como una inmunoterapia prometedora para la LLA. Esta tecnología utiliza un fragmento variable de cadena única (scFv) diseñado para reconocer el marcador de superficie celular CD19 como método para tratar la LLA.
CD19 es una molécula que se encuentra en todas las células B y puede usarse como medio para distinguir la población de células B potencialmente maligna. En esta terapia, los ratones se inmunizan con el antígeno CD19 y producen anticuerpos anti-CD19. Los hibridomas desarrollados a partir de células de bazo de ratón fusionadas a una línea celular de mieloma pueden desarrollarse como fuente para el ADNc que codifica el anticuerpo específico de CD19. [57] Se secuencia el ADNc y la secuencia que codifica las cadenas pesada y ligera variables de estos anticuerpos se clona juntas utilizando un pequeño conector peptídico . Esta secuencia resultante codifica el scFv. Este se puede clonar en un transgén , codificando lo que se convertirá en el endodominio del CAR. Diversas disposiciones de subunidades sirven como endodominio, pero generalmente consisten en la región bisagra que se une al scFv, una región transmembrana, la región intracelular de una molécula coestimuladora como CD28 y el dominio intracelular de CD3 -zeta que contiene repeticiones ITAM . Otras secuencias frecuentemente incluidas son: 4-1bb y OX40 . [58] La secuencia transgénica final, que contiene las secuencias de scFv y endodominio, luego se inserta en células efectoras inmunes que se obtienen de la persona y se expanden in vitro . En los ensayos se ha encontrado que son un tipo de células T capaces de producir citotoxicidad . [59]
La inserción del ADN en la célula efectora se puede lograr mediante varios métodos. Lo más habitual es que esto se haga utilizando un lentivirus que codifica el transgén. Los lentivirus autoinactivantes pseudotipados son un método eficaz para la inserción estable de un transgén deseado en la célula diana. [60] Otros métodos incluyen la electroporación y la transfección , pero su eficacia es limitada ya que la expresión transgénica disminuye con el tiempo. [ cita médica necesaria ]
Luego, las células efectoras genéticamente modificadas se trasplantan nuevamente a la persona. Normalmente, este proceso se realiza junto con un régimen de acondicionamiento como la ciclofosfamida , que se ha demostrado que potencia los efectos de las células T infundidas. Este efecto se ha atribuido a crear un espacio inmunológico dentro del cual se pueblan las células. [58] El proceso en su conjunto da como resultado una célula efectora , típicamente una célula T, que puede reconocer un antígeno de célula tumoral de una manera independiente del complejo mayor de histocompatibilidad y que puede iniciar una respuesta citotóxica. [ cita médica necesaria ]
En 2017, la FDA aprobó tisagenlecleucel como terapia CAR-T para personas con leucemia linfoblástica aguda de células B que no respondieron adecuadamente a otros tratamientos o han recaído. [61] En un proceso de 22 días, el "fármaco" se personaliza para cada persona. Las células T purificadas de cada persona son modificadas por un virus que inserta genes que codifican un receptor de antígeno quimérico en su ADN, uno que reconoce las células leucémicas. [62]
Por lo general, las personas que experimentan una recaída en su LLA después del tratamiento inicial tienen un peor pronóstico que aquellas que permanecen en remisión completa después de la terapia de inducción. Es poco probable que la leucemia recurrente responda favorablemente al régimen de quimioterapia estándar que se implementó inicialmente y, en cambio, estas personas deberían someterse a prueba con quimioterapia de reinducción seguida de un alotrasplante de médula ósea . Estas personas en recaída también pueden recibir blinatumomab , ya que se ha demostrado que aumenta las tasas de remisión y las tasas de supervivencia general, sin aumentar los efectos tóxicos. [63]
La radiación paliativa en dosis bajas también puede ayudar a reducir la carga del tumor dentro o fuera del sistema nervioso central y aliviar algunos síntomas. [ cita médica necesaria ]
También ha habido evidencia y aprobación del uso de dasatinib , un inhibidor de la tirosina quinasa . Ha demostrado eficacia en casos de personas con LLA Ph1 positiva y resistente a imatinib , pero es necesario realizar más investigaciones sobre la supervivencia a largo plazo y el tiempo hasta la recaída. [49]
Las quimioterapias o los trasplantes de células madre pueden requerir una transfusión de plaquetas para prevenir el sangrado. [64] [65] Además, los pacientes sometidos a un trasplante de células madre pueden desarrollar una enfermedad de injerto contra huésped (EICH). Se evaluó si las células estromales mesenquimales se pueden utilizar para prevenir una GvHD. La evidencia es muy incierta sobre el efecto terapéutico de las células estromales mesenquimales para tratar las enfermedades de injerto contra huésped después de un trasplante de células madre sobre la mortalidad por todas las causas y la desaparición completa de las enfermedades de injerto contra huésped crónicas agudas. Las células estromales mesenquimales pueden producir poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas, la recaída de enfermedades malignas y la incidencia de enfermedades de injerto contra huésped agudas y crónicas si se utilizan con fines profilácticos. [66]
Agregar ejercicios físicos al tratamiento estándar para pacientes adultos con neoplasias hematológicas como la LLA puede resultar en poca o ninguna diferencia en la mortalidad, la calidad de vida y el funcionamiento físico. Estos ejercicios pueden resultar en una ligera reducción de la depresión. Además, los ejercicios físicos aeróbicos probablemente reducen la fatiga. La evidencia es muy incierta acerca del efecto sobre la ansiedad y los eventos adversos graves. [67]
Brexucabtagene autoleucel (Tecartus) fue aprobado para el tratamiento de adultos con leucemia linfoblástica aguda de precursores de células B en recaída o refractaria en octubre de 2021. [68] [69]
Cada dosis de brexucabtagene autoleucel es un tratamiento personalizado creado utilizando el propio sistema inmunológico del receptor para ayudar a combatir el linfoma. [70] Las células T del receptor , un tipo de glóbulo blanco, se recolectan y modifican genéticamente para incluir un nuevo gen que facilita la localización y destrucción de las células del linfoma. [70] Estas células T modificadas luego se infunden nuevamente en el receptor. [70]
Antes del desarrollo de los regímenes de quimioterapia y el trasplante de células madre hematopoyéticas, los niños sobrevivían una media de tres meses, en gran parte debido a infección o hemorragia. Desde la llegada de la quimioterapia, el pronóstico de la leucemia infantil ha mejorado enormemente y se estima que los niños con LLA tienen una probabilidad del 95 % de lograr una remisión exitosa después de 4 semanas de iniciar el tratamiento. Las personas con LLA que reciben atención pediátrica en los países desarrollados tienen una tasa de supervivencia a cinco años superior al 80%. Se estima que entre el 60% y el 80% de los adultos sometidos a quimioterapia de inducción logran la remisión completa después de 4 semanas, y los mayores de 70 años tienen una tasa de curación del 5%. [48] [71]
Sin embargo, existen diferentes pronósticos para la LLA entre las personas dependiendo de una variedad de factores:
La citogenética, el estudio de los grandes cambios característicos en los cromosomas de las células cancerosas , es un importante predictor del resultado. [76] Algunos subtipos citogenéticos tienen un peor pronóstico que otros. Estos incluyen: [21]
Se considera que la LLA no clasificada tiene un riesgo de pronóstico intermedio, [77] en algún lugar entre las categorías de riesgo bueno y malo.
La leucemia linfoblástica aguda afectó a alrededor de 876 000 personas y provocó 111 000 muertes en todo el mundo en 2015. [14] [10] Ocurre tanto en niños como en adultos, con las tasas más altas observadas entre las edades de tres y siete años. Alrededor del 75% de los casos ocurren antes de los 6 años, con un aumento secundario después de los 40 años. [48] Se estima que afecta a 1 de cada 1500 niños. [9]
Teniendo en cuenta los amplios perfiles de edad de los afectados, TODO ocurre recientemente en aproximadamente 1,7 por 100.000 personas por año. [5] La leucemia linfoblástica aguda representa aproximadamente el 20% de las leucemias adultas y el 80% de las leucemias infantiles, lo que la convierte en el cáncer infantil más común. [5] Aunque entre el 80 y el 90% de los niños tendrán una respuesta completa a largo plazo con el tratamiento, [45] : 1527 sigue siendo la principal causa de muertes relacionadas con el cáncer entre los niños. [78] El 85% de los casos son de linaje de células B y tienen el mismo número de casos tanto en hombres como en mujeres. El 15% restante del linaje de células T tiene predominio masculino.
A nivel mundial, la LLA suele ocurrir con más frecuencia en caucásicos, hispanos y latinoamericanos que en africanos. [79] : 1617 [80] En los EE. UU., la LLA es más común en niños de ascendencia caucásica (36 casos/millón) e hispana (41 casos/millón) en comparación con aquellos de ascendencia africana (15 casos/millón). [81]
La leucemia rara vez se asocia con el embarazo y afecta sólo a aproximadamente 1 de cada 10.000 mujeres embarazadas. [82] El tratamiento de la leucemia en una mujer embarazada depende principalmente del tipo de leucemia. Las leucemias agudas normalmente requieren un tratamiento rápido y agresivo, a pesar de los riesgos significativos de pérdida del embarazo y defectos de nacimiento , especialmente si la quimioterapia se administra durante el primer trimestre, sensible al desarrollo . [82]
{{cite book}}: Mantenimiento CS1: otros ( enlace ){{cite book}}: Mantenimiento CS1: falta el editor de la ubicación ( enlace )[ página necesaria ]{{cite book}}: Mantenimiento CS1: falta el editor de la ubicación ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace ){{cite journal}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace ) Mantenimiento CS1: nombres numéricos: lista de autores ( enlace )
Este artículo incorpora texto de esta fuente, que se encuentra en el dominio público .Este artículo incorpora texto de esta fuente, que se encuentra en el dominio público .{{cite book}}: Mantenimiento CS1: falta el editor de la ubicación ( enlace )